1. Dolor Abdominal
Yazmin Febres, M.D.
Catedratico Auxiliar UPR
Programa Medicina de Emergencia
Universidad de Puerto Rico
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2. Objetivos
§ Explicar las causas mas comunes de dolor
abdominal.
§ Discutir la patofisiologia de dolor abdominal.
§ Discutir la evaluación y tratamiento de los
pacientes.
§ Discutir la disposición de los pacientes.
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3. Epidemiología
§ Aproximadamente 5% de las visitas a SE.
§ Dolor abdominal no especifico: 5%.
§ Gastroenteritis: 6.9%.
§ Enfermedad Pelvica Inflamator: 6.7%.
§ Infección de Orina: 5.2%.
§ Piedra en la uretra: 4.3%
§ Apendicitis:4.3%.
§ Colecistitis Aguda: 2.5%.
§ Obstrucción Intestinal: 2.5%.
§ Constipación: 2.3%.
§ Ulcera duodenal: 2.0%.
§ Otras causas: 22.0%.
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4. www.
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5. Pacientes envejecientes
§ Causas quirúrgicas aumentan con la edad.
§ Alta incidencia de perforación.
§ Buscan ayuda medica mas tarde.
§ Tienen signos y síntomas inespecíficos.
§ Glóbulos blancos y temperatura puede estar
normal.
§ Se recomienda el uso de estudios específicos.
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6. Causas de Dolor Abdominal en
Pacientes Mayores de 70 Anos
§ Colecistitis aguda: 26%.
§ Malignidad: 13.2%.
§ Obstrucción Intestinal: 10.7%.
§ Dolor Abdominal No­Especifico: 9.6%
§ Ulcera Gastroduodenal: 8.4%.
§ Diverticulos: 7.0%
§ Hernia Incarcerada: 4.8%
§ Pancreatitis aguda: 4.1%
§ Apendicitis agudo: 3.5%
§ Otras causas: 12.7%
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7. Patofisiologia
§ Dolor visceral:
­ No­especifico.
­ Mecanismo ­ isquemia, inflamación o distensión.
­ Localizado en la línea media.
­ Aparece en etapas tempranas, asociado a nausea, vomito,
diarreas.
§ Dolor somático:
­ Especifico.
­ Mecanismo: inflamación quimica o bacteriana.
­ Aparece en etapas tardías, irritación peritoneal.
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8. Patofisiologia
§ Dolor referido
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9. Evaluación
§ Historial:
– Comienzo Enfermedad pasada
– Localización Cirugía
– Duración Patología abd. previa
– Migración Medicamentos
– Síntomas asociados Historial GYN
– Factores que agravan o mejoran
– Calidad y severidad
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10. Evaluación
§ Examen físico:
­ Apariencia general.
­ Signos vitales.
­ Temperatura: Es un parámetro no especifico.
­ Pulso & Presión sanguínea.
­ Taquicardia, hipotensión ~ sepsis, hipovolemia.
­ Respiraciones.
­ Taquipnea ~ acidosis, enfermedad cardiopulmonar.
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11. Evaluación
§ Examen abdominal:
­ Inspección
­ Auscultación
­ Percusión
­ Palpación
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12. Evaluación
§ Examen abdominal:
­ Inspección
­ Auscultación
­ Percusión
­ Palpación
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13. Evaluación
• Palpación:
“Guarding”:
Voluntario o
Involuntario.
• Signos peritoneales:
­ Dar palmaditas en los
tobillos.
­ Mover la camilla.
­ Percusión abdominal.
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14. Evaluación
§ Signos Especiales
– Ileopsoas
– Obturator
– Rovsing: palpar el
cuadrante inferior
izquierdo ® dolor referido
en cuadrante inferior Ileopsoas
derecho.
– Murphy: dolor a la
palpación en cuadrante
superior derecho que
arresta la inspiración.
– McBurney: dolor a la
palpación en cuadrante
inferior derecho con rebote.
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Obturator

15. Evaluación
§ Genitalia
– Inspección:
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16. Evaluación
§ Es importante hacer un examen
fisico completo para descartar
todas las posibles causas de dolor
abdominal.
§ Otros exámenes:
­ Rectal: Apendice retrocecal, cancer.
­ Pélvico: Enfermedad Pelvica
Inflamatoria, embarazo ectopico,
abceso tubo­ovariano.
­ Cardiaco: Infarto inferior.
­ Pulmonar: Pneumonias basales ®
irritación del diafragma.
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17. Evaluación
§ Laboratorios:
­ CBC ALP
­ AST, ALT AMYLASE, LIPASE
­ Electrolitos U/A
­ B­subunit EKG
­ Rayos X Sonograma, CT Scan
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18. § Sonograma:
­ Ayuda a visualizar:
Evaluación
­ Cuadrante derecho superior, inferior.
­ Evaluación de apendicitis, colelitiasis.
­ Estructuras pélvicas, renales.
Colelitiasis
Colelitiasis
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19. § CT Scan:
Evaluación
­ Visualización excelente de:
§ Víscera sólida
§ Órganos retroperitoneales
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Pancreatitis

20. Condiciones amenazantes a la vida…
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21. Pancreatitis Aguda
§ Predominancia : Adulto, masculino.
§ Etiología : Alcohol, Enfermedad biliar.
§ Presentación : Dolor epigástrico que irradia
hacia espalda asociado con nausea y
vómitos.
§ Aumenta amilasa y lipasa.
§ ARDS : Causa mas común de muerte.
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22. Pancreatitis Aguda
§ Criterios de Ranson :
­ Admisión:
§ Edad > 55 WBC > 16,000
LDH > 350
§ Gluc > 200 SGOT > 250
­ 48 horas:
§ Disminución Hct > 10%
§ PAO2 < 60
§ Aumento en BUN > 5mg/d
§ Déficit base > 4
§ Ca < 8 mg/dl
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§ Secuestro de Fluido > 6L
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23. Pancreatitis Aguda
§ Tratamiento
­ Lab. : CBC, BMP, amilasa, lipasa.
­ Fluidos Intravenosos.
­ Manejo dolor : Demerol, Morfina
­ Nada por boca.
­ Tubo Nasogastrico : Controversial
­ Todos los pacientes requieren admisión (excepto si
la pancreatitis es crónica).
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24. Pancreatitis Aguda
§ Tratamiento:
­ Antiácidos.
­ H2 Blockers: controversial. Pancreatitis Aguda
­ Gluconato de Calcio: para tratar Hipocalcemia.
Pancreatitis Cronica
(Calcificaciones L1­L2)
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25. Obstrucción intestinal
§ Predominancia en infantes y envejecientes
§ Etiología :
­ Intestino delgado : Adherencias, hernias, CA
­ Intestino grueso : Carcinoma, Diverticulosis,
Vólvulos, Impactación Fecal.
­ Impactación Fecal:
§ Envejecientes.
§ Abuso de narcóticos o laxantes.
§ Retardación mental.
§ Pacientes de “Nursing Home”.
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26. Obstrucción Intestinal
§ Presentación :
­ Dolor abdominal difuso con vómitos,
historial de estreñimiento.
§ Hallazgos físicos :
­ Distensión.
­ Sonidos hiperactivos o ausentes.
­ Dolor a la palpación difuso.
­ Signos peritoneales (bowel
strangulatión).
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27. Obstrucción Intestinal
Obstrucci
ó
§ Clasificación:
­ Mecánica: Obstrucción adentro o afuera del lumen.
­ No Mecánica: Disminución de la actividad
del intestino (Paralytic Ileus).
§ Tratamiento:
­ Labs: CBC, BMP, ABG, X­rays.
­ Fluidos Intravenosos.
­ Tubo Nasogastrico.
­ Foley catheter.
­ Antibióticos profilácticos: debido a edema de la pared
del intestino y translocación de bacterias.
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28. Obstrucción Intestinal
Obstrucci
ó
§ Consulta a servicio de Cirugía.
§ Complicaciones:
­ Peritonitis.
­ Estrangulación de intestino.
­ Perforación.
§ No tratar adecuadamente puede tener
mortalidad de 70%
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29. www.
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30. Obstrucción Intestinal
Obstrucci
ó
Obstruccion Intestinal
Intestino Delgado
Intestino Delgado
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31. Obstrucción Intestinal
Obstrucci
ó
Paralytic Ileus
Obstruccion Intestinal
Obstruccion Intestinal
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32. Aneurisma Abdominal Aortico
§ Mas común en hombres, edad > 65 anos.
§ Factores de riesgo :
­ Alta presión , Enfermedad de tejido conectivo.
§ Etiología :
­ Aterosclerosis (degeneración de la capa media
del vaso).
§ Presentación :
­ Paciente esta asintomático hasta la ruptura o
sangrado.
­ Dolor epigástrico o de espalda.
­ Sincope.
­ Puede asemejar cuadro clínico de cólico renal
­ Triada: Dolor, hipotensión (tardío),masa
abdominal pulsátil.
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33. Aneurisma Abdominal Aortico
§ Examen físico:
­ “Masa pulsatil” ( 80% ).
­ Pulso femoral disminuido
ipsilateral al aneurisma.
­ “Bruits”femorales o abdominales.
§ Pruebas útiles:
­ Sonograma, CT Scan.
Aneurisma
Aneurisma
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34. Aneurisma Abdominal Aórtico
Aneurisma Abdominal A
ó
Aneurisma
Aneurisma § Tratamiento:
­ ABC’s
­ Dos lineas intravenosas 0.9 nss / RL.
­ Oxigeno suplementario.
­ Type & cross para 10 unidades PRBC.
­ Monitor cardiaco.
­ Bloqueadores de receptores­b titulado a
60 /min.
­ Nitroprusiato titulado a una sistolica de
120 mmHg.
­ Narcoticos para el dolor.
­ Consulta inmediata a Cirugia toracica.
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35. § Hx de PUD, diverticulosis,
apendicitis, colitis, isquemia, CA, Perforación
cuerpo extraño.
§ Presentación: Dolor agudo
epigástrico asociado con vómitos,
signos peritoneales.
§ Signos: fiebre, taquicardia,
abdomen en tabla.
§ Rayos X (upright): aire libre
en 70­80% pacientes.
§ Sitio mas común: Ciego.
§ Tratamiento:
­ Consulta inmediata a cirugia.
­ Antibioticos de amplio espectro.
­ Tubo Nasogastrico.
Pneumoperitoneo
Pneumoperitoneo
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36. Isquemia Mesentérica
§ Mas común en los envejecientes; Mortalidad 70%
§ Etiología:
­ Oclusión arterial ( >= 50% )
­ Trombotica ( 20 ­ 25 %)
­ No oclusiva (20 ­ 25 %)
§ Presentación :
­ Dolor severo inicialmente periumbilical , luego
difuso, asociado con nausea, vomito y diarrea.
­ Sangre oculta en la evacuación.
­ Dolor fuera de proporción a los hallazgos físicos.
§ Hallazgos físicos:
­ Distensión, signos peritoneales ~ Infarto de Intestino.
§ Acidosis metabólica.
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37. Isquemia Mesenterica
§ Angiografía : Estudio de elección.
§ CT Scan:
­ Engrosamiento de pared intestinal.
­ Pneumatocis intestinalis – aire en la pared.
­ Aire en la vena porta.
§ Tratamiento:
­ Fluidos intravenosos.
­ Consulta inmediata a cirugia.
­ Tubo Nasogastrico.
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38. Sangrado Gastrointestinal
§ Predominancia 56­60 anos.
§ Hombre > Mujer.
§ Control de sangrado espontáneo ~ 80% pacientes
§ Condición de alta mortalidad.
§ Historial:
­ Hematemesis.
­ Vómitos como borra de café (coffee­ground).
­ Melena.
­ Hematoquesia.
­ Perdida de peso.
­ Medicamentos ~ esteroides, ASA, Nsaids, anticoagulantes.
­ Abuso de alcohol.
­ Ingestión de hierro o bismuth (Peptobismol) ~ puede dar guaiac+.
­ Historial previo de sangrado.
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39. Sangrado Gastrointestinal
§ Examen Físico:
­ Signos Vitales: Taquicardia, hipotensión.
­ Piel: Fría, clammy ~ shock, petequia, púrpura ~ coagulopatia
­ Ictericia, ginecomastia, Spider angiomata ~ CLD.
§ Laboratorios:
­ PRBC`s ~ Mas importante.
­ Otros: CBC, BMP, PT,PTT, LiverFT`S.
­ EKG ~ r/o isquemia silente
§ Tratamiento:
­ H2 Blockers: Cimetidina / Ranitidina (no disminuyen re­
sangramiento, cirugía o muerte).
­ Vasopresina: Se usa en sangrado de varices. Se usa con
cuidado en pacientes con enfermedad cardiaca ~ causa
espasmo coronario.
­ Sandostatina (Octeotride): para sangrado variceal.
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40. www.
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41. Sangrado Gastrointestinal
§ Endoscopia:
­ Sangrado varices: Sclerotherapy & Band
ligatión.
­ No Varices: Thermal coagulatión, laser,
injectión therapy.
§ Sigmoidoscopia.
§ Colonoscopia.
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42. Sangrado Gastrointestinal
§ Sangrado Gastrointestinal Alto:
­ Sangrado sobre el Ligamento de Treitz.
­ Ulcera Peptica: 50%.
­ Gastritis erosiva y Esofagitis 20%.
­ Varices esofageales: 10%.
­ Alta mortalidad y re­sangrado.
§ Causa mas común en US ~ Cirrosis.
§ Mallory Weiss syndrome: 10%.
§ Se debe a ruptura en la mucosa de la unión
gastroesofageal.
§ Después de vomito repetido.
§ Mas común en alcohólicos.
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43. Sangrado Gastrointestinal
§ Sangrado Gastrointestinal Bajo:
­ Mayoría se detiene solo.
§ Causa mas común (masivo) ~ Diverticulosis.
§ Envejecientes: Sangrado sin dolor.
§ Angiodisplasia:
­ Mas común de colon derecho y en envejecientes.
­ Tratamiento:
­ Colonoscopia.
­ Arteriografía con infusión de Vasopresina.
­ Cirugía ~ si no responde a terapia convencional.
§ Hemorroides:
­ Historial de estreñimiento.
­ Sangre asociada con evacuaciones normales
– Internas (cubiertas de mucosa) ~ sangrado sin dolor.
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– Externas (cubiertas de piel ) ~ sangrado con dolor.
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44. Sangrado Gastrointestinal
§ Sangrado Gastrointestinal Bajo:
­ Tratamiento
§ Baños con agua tibia
§ Ablandadores de escreta
§ Si las externas se trombosan
– Incisión y Drenaje para
evacuar el coagulo en SE.
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45. Sangrado Gastrointestinal
§ Causa mas común (Leve) ~ Fisuras.
­ Localizadas en línea media posterior (90%).
­ Tiras de sangre con escreta normal, con dolor.
­ Hemorragia masiva es rara.
§ Tratamiento:
­ Cuidado local
­ Medicamento para estreñimiento.
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46. Colecistitis
§ Triada ~ Femina, obesa,
> 40 anos.
§ Presentación
­ Dolor cuadrante superior
derecho, nausea, vomitos.
§ Fiebre, leucocitosis.
§ Sonograma: pared engrosada de
la vesicula, fluido peri­
colecistico, piedras.
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47. Colecistitis
§ Tratamiento
– Líquidos intravenosos
– NPO
– Demerol, Vistaril para dolor
– Labs : CBC, BMP, amilasa, lipasa, U/A
– Sonograma
– Consulta a Cirugía para admisión
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48. § Presentación:
Embarazo Ectópico
Embarazo Ect
ó
­ Amenorrea seguido por dolor pélvico y
sangrado vaginal.
§ Pruebas:
­ B­ hcg: positiva > 6000.
­ Tipo y grupo.
­ Ultrasonido: utero vacio.
§ Examen Físico:
­ Sangrado vaginal.
­ Masa Palpable en anejas.
­ Dolor a las palpación en las anejas (ovarios)
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49. § Causa mas común de dolor abdominal Apendicitis
quirúrgico:
­ Población general
­ Embarazo
§ Signos: Obturator, Rovsing,
Psoas, McBurneys.
§ Estudios diagnósticos:
­ Sonograma ~ no comprime,
inmobil, apendice > 6mm.
­ CT ~ mas útil en los adultos
§ Diagnostico ~ Clínico.
Apendicolito
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50. Ureterolitiasis
Ureterolitiasis
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51. Dolor Abdominal
§ Tratamiento:
– Líquidos intravenosos.
– Control de vómitos.
– Analgesia (controversial).
– Tubo Nasogastrico.
– Antibióticos:
§ Recomendado en perforación y peritonitis.
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52. Disposición
§ Guías para Consultar:
§ Abdomen “en tabla”.
§ Signos peritoneales.
§ Dolor reproducible a la palpación.
§ Dolor con fiebre, masas, vómitos incontrolables.
§ Sangrado gastrointestinal.
§ Sospecha de obstrucción, pancreatitis o isquemia
mesentérica.
§ Extremos de edad < 2 anos o > 65 anos).
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