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Examen Neurológico

Es sumamente importante seguir un orden lógico para encontrar datos importantes.

Se empieza observando la marcha del paciente.

        •   Marcha con ausencia de movimiento en un hemicuerpo (mitad lateral del
            cuerpo).

               o Hemiplejia.

                         Consecuencia de ACV.

        •   Marcha con movimiento involuntario.

               o   Se denomina Corea.

                         Puede deberse a lesiones Cerebelosas.

Escala de Glasgow.

Esta se utiliza para estudiar el estado de conciencia en los pacientes. En ella se valoran
3 parámetros:

   I.       Apertura Ocular.

 II.        Respuesta Verbal.

 III.       Respuesta Motora (Movimiento del Paciente).

La escala va de 0 a 15. (0/15 – 15/15)

Es útil en pacientes con Trauma Craneal, para clasificarlo en Leve, Moderado o Severo.

        •   De 15 a 13: Trauma Craneal Leve.

        •   De 12 a 9: Trauma Craneal Moderado.

        •   ≤ 8: Trauma Craneal Severo.

Capacidad de Orientación.

Se le realizan preguntas al paciente:

        1) Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año?
           ¿Qué día de la semana es hoy?...
        2) Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital?
           ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
3) Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si
           está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?




Evaluación de los Pares Craneales.

Son 12.

      I.      Nervio Olfatorio (I par).

Habitualmente no se explora y sólo se investiga cuando la sintomatología lo amerita.

       o      En el Ex se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes.
       o      Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estén permeables y se le
              pide al paciente que cierre los ojos.
       o      Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan
              un olor característico: café, tabaco, naranja, menta, jabón, pasta dental,
              etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal.
       o      La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma.
       o      La pérdida del olfato se llama Anosmia.
                  a. Puede deberse a: congestión nasal, traumatismo del cráneo que
                      compromete la lámina cribosa, el fumar y el uso de cocaína.
       o      La distorsión de los olores se llama Cacosmia.
                  a. Suele deberse a un Tumor en la Lamina Cribosa.

Al disminuir el olfato, también se siente menos el sabor de los alimentos.

     II.      Nervio Óptico (II par).

En relación a este nervio se explora:

       a) Agudeza visual.
             a. Se evalúa:
                     i. Visión cercana. (Lectura).
                    ii. Visión lejana. (Tabla de Snellen).
       b) Campo visual.
       c) Fondo de ojo.




    III.      Nervio Oculomotor (III par). Nervio Troclear o Patético (IV par).
              Nervio Abducent o Motor Ocular Externo (VI par).

Son los responsables de los movimientos de los ojos.
Los musculos del ojo son invervados por los siguientes nervios craneanos:
o   III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:
                    Recto interno.
                    Recto superior.
                    Recto inferior.
                    Oblicuo inferior.

          o   IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.
          o   VI par (nervio abducent o motor ocular externo): inerva el músculo recto
              externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

•   El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
•   El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o motor
    ocular externo (6º par)
•   El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)
•   El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
•   El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músc oblicuo superior; nervio troclear (4º par).
•   El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músc oblicuo inferior; N.oculomotor (3er. par)

Una ptosis palpebral se puede ver:

    o En la parálisis del tercer nervio craneal.
    o En el síndrome de Horner.
    o En la miastenia gravis.



    IV.       Nervio Trigémino (V par).

Inerva la sensitivamente la caray da inervación motora a los músculos de la
masticación. Está formado por las ramas oftálmicas, maxilar superior y mandibular.

Se investiga la sensación al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con una
tórula de algodón o un dedo, y la sensación térmica con tubos que contengan agua fría
y caliente.

El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los
maseteros, pidiéndose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandíbula
hacia los lados contra resistencia.

     V.       Nervio Facial (VII par).

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la mitad de la lengua. Inerva la musculatura de la frente, el orbicular de
los párpados y la musculatura peribucal.

Cuando se explora, se le solicita al paciente que:
o Eleve las cejas.
    o Cierre los ojos con fuerza.
    o Muestre los dientes o las encías.

 Cuando el séptimo par se paraliza, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma
voluntaria ni al parpadear.

•   Parálisis facial periférica: Se produce cuando el nervio mismo esta comprometido.
    Todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo,
    ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desvía hacia el
    lado sano).
•   Parálisis facial central: Se debe a una lesión encefálica que afecta la vía entre la
    corteza cerebral y el núcleo del séptimo par. En estos casos se compromete sólo la
    musculatura peribucal, ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los
    párpados recibe inervación de ambos lóbulos frontales. De este modo, el paciente
    puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desvía hacia el
    lado sano.

En la periférica no se pueden levantar las cejas mientras que en la central si.

    VI.    Nervio Auditivo o del Vestíbulo Coclear.

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audición y la
segunda en el equilibrio.
Para evaluar la audición se recomienda la prueba de Weber y de Rinne que permite
diferenciar entre:

•   Hipoacusia de conducción o transmisión: Problema en el oído externo. El sonido
    esta lateralizado al lado enfermo. Rinne negativo y weber del lado afectado.
•   Hipoacusia de percepción o neural: Problema en el oído interno. El sonido esta
    lateralizado al lado sano. Rinner positivo y webber del lado sano.

Tinitus: Un zumbido permanente que escuchan algunas personas. Puede deberse a
una lesión del oído mismo o la rama coclear del VIII par.

El equilibrio depende del sistema vestibular, pero también del cerebelo, la sensibilidad
postural (que va por los cordones posteriores de la médula espinal) y la visión.

Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad,
vértigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.

La alteración del equilibrio se evidencia pidiéndole a la persona que trate de caminar
normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas
(marcha en Tandem).

Otra forma de explorar el equilibrio es pidiéndole al paciente que se ponga de pie con
ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene
un signo de Romberg positivo.
Vértigo: Una ilusión de movimiento. El paciente nota que todo gira a su alrededor.
Suele acompañarse de vomito y mareo.

Mareo: Sensación inespecífica y que los pacientes describen como "sensación de
inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en
distintas circunstancias.

Nistgamo: Movimiento involuntario e incontrolable de los ojos.



    VII.    Nervio Glosofaríngeo (IX par).

Inerva los 2/3 post. De la lengua.

    VIII.   Nervio Vago (X par).

Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por
parálisis del velo del paladar se favorece la regurgitación de líquidos por la nariz. Si se
afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfonía.

Habitualmente se examina el noveno y el décimo par en conjunto. Se le solicita al
paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un
bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del
paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la úvula se tiende a desviar
hacia el lado sano. También es posible investigar el reflejo faríngeo estimulando la
pared posterior de la faringe.

     IX.    Nervio Hipogloso (XI par).

Participa en la protrusión de la lengua. Cuando ocurre una parálisis de este nervio, la
lengua sale de la boca desviándose hacia el mismo lado de la lesión; esto se debe a las
inserciones que presenta el músculo en su base. Después de un tiempo, se puede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede
ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un déficit del
nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razón que la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).

Fuerza muscular.

Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente
que efectúe determinados movimientos mientras se le opone resistencia. También,
que mantenga una posición contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una
fuerza externa.

•   Miopatía: Debilidad simétrica de la musculatura proximal, es una alteración de los
    músculos.
•   Polineuropatía: Debilidad simétrica distal, es una alteración de nervios periféricos.
•   Paresia: Disminución de fuerzas.
•   Parálisis: falta completa de fuerzas.
•   Monoparesia o Monoplejía: Si se compromete una extremidad.
•   Hemiparesia o Hemiplejía: Si la parálisis afecta la extremidad superior e inferior de
    un lado.
•   Paraparesia o Paraplejía: Si se comprometen ambas extremidades inferiores.
•   Cuadriparesia: Si son las cuatro extremidades.

Una extremidad paralizada tiende a caer más rápido, al dejarla caer, que una que tiene
algo de fuerza.

 La escala de la fuerza muscular va de 0 a 5.
Para examinar la fuerza muscular se pide al Px que levante ambos brazos:

    •    Si uno de los brazos cae: Perdida Parcial de Fuerza Muscular.
    •    Si no los levantan: Perdida Total de Fuerza Muscular.

Tono muscular.

En condiciones normales, los músculos del segmento a examinar mantienen un tono
muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo. Con
la práctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy
importante que el paciente sea capaz de relajar los músculos del segmento que se está
examinando.

Existen varios tipos de aumento del tono muscular:

•   Rigidez espástica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el
    movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la vía piramidal.
•   Rigidez plástica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a
    lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de
    Parkinson).
•   Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeñas
    sacudidas sucesivas, como si la articulación estuviera reemplazada por una rueda
    dentada (p.ej.: también se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Reflejos.

Una resistencia disminuida corresponde a una hipotonía. Un aumento de la resistencia
corresponde a una hipertonía.
La escala va de 0 a 5.

    0.   No hay reflejos. (Arreflexia)
    1.   Ligero reflejo.
    2.   Reflejo normal.
    3.   Hiperreflexia.
    4.   Hiperreflexia con clonus no sostenido.
    5.   Hiperreflexia con clonus sostenido.
Hiperreflexia: Exageración de los reflejos.
Clonus: Contracciones involuntarias de los músculos.

Los reflejos más estudiados son los siguientes (con las raíces que los integran):

   •   Reflejo bicipital (C5 - C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente
       flexionado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o índice)
       sobre el tendón del bíceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente
       su dedo el que transmite el golpe al tendón del bíceps.
   •   Reflejo tricipital (C6 - C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se
       tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendón por encima
       del codo. Se observa la contracción muscular y la extensión del codo.
   •   Reflejo braquioradial o supinador (C5-C6): el antebrazo debe estar
       parcialmente pronado y el golpe sobre el tendón se aplica unos 3 a 5 cm por
       encima de la muñeca. Se observa la flexión y supinación del antebrazo.
   •   Reflejo rotuliano ( L2, L3, L4 ): el paciente debe estar sentado con las piernas
       colgando, o si está en decúbito, el examinador toma las piernas y las flecta un
       poco. El golpe se aplica en el tendón rotuliano. Se observa la contracción de los
       cuádriceps.
   •   Reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decúbito
       dorsal, la extremidad se gira en rotación externa, la rodilla se flecta, y el pie se
       hiperextiende un poco para estirar los músculos gastronemios. El golpe se
       aplica sobre el tendón de Aquiles. Se observa la contracción muscular y la
       flexión plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajación lenta del
       músculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajación es sacando el
       reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le
       flecta el pie hacia dorsal.

Otros reflejos.

   •   Cutáneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisináptico que se
       estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermátomos D8 a D10 y
       bajo el ombligo, D10 a D12. El estímulo se aplica con un objeto romo desde el
       borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los
       músculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del
       encéfalo y cuando existe una lesión de la vía piramidal se comprometen. En
       personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores,
       pierden significado.
   •   Reflejo plantar (L5, S1): el estímulo se aplica con un objeto romo por el borde
       lateral de la planta del pie, desde el talón hacia arriba, tomando una curva
       hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los
       dedos se flecten. Cuando existe una lesión de la vía piramidal el reflejo se altera
       y ocurre una dorsiflexión del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar
       una separación como abanico. Esta alteración se conoce como signo de
       Babinski. Puede también ocurrir en otras condiciones como intoxicación
       medicamentosa o por alcohol, o después de una convulsión epiléptica.
Sistema sensorial.

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

   •   Dolor y temperatura.
   •   Posición y vibración.
   •   Tacto superficial.
   •   Discriminación de distintos estímulos.

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos.

Estímulos dolorosos: se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas
estériles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de
transmisión de infecciones de un paciente a otro. También conviene alternar entre un
objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine.

Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes modos
de sensibilidad; es equivalente a anodinia.

Hipoalgesia: es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hipoestesia dolorosa.

Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente
a hiperestesia dolorosa.

Disestesia: es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa
por un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón.

Parestesias: son sensaciones espontáneas           en   la   forma    de    hormigueos,
adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.

Sensibilidad térmica: se examina con un tubo que contenga agua fría y otro con agua
caliente, o un diapasón que se calienta o enfría con agua.

Tacto superficial o fino: se examina con una mota de algodón o con el pulpejo de un
dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son
estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cuándo siente y
cuándo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en
ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estímulo real
y la respuesta del paciente.

Sensación vibratoria: se examina con un diapasón de baja frecuencia, entre 128 Hz y
256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias óseas (articulaciones
interfalángicas, metatarsofalángica del primer dedo, maléolos de los tobillos, la
muñeca, el codo, etc.).

Sensibilidad propioceptiva: se relaciona con la capacidad de reconocer en qué
posición están segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos
cerrados (p.ej.: un lápiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, según sea "cara" o
"sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla deastereognosis (o astereognosia).

Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un número
que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra
parte del cuerpo.

Discriminación entre dos puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona
de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separación entre los estímulos y se
ve la mínima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de
5 mm en el dedo).

Reconocer dónde se aplicó un estímulo determinado: estando con los ojos cerrados.

Fenómeno de extinción: según el cual cuando se aplican dos estímulos en zonas
correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un déficit, el paciente reconoce
el estímulo del lado que siente mejor.

Signos meníngeos.

Cuando existe una irritación de las meninges por una infección (meningitis) o un
sangramiento subaracnoídeo, pueden aparecer signos específicos que orientan a esta
condición.

Estos son:

    •   Rigidez de nuca.
    •   Signo de Brudzinski.
    •   Signo de Kernig.

Rigidez de nuca:

El paciente debe estar en decúbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene
explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no esté con temor. Se toma su
cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente
está relajado. Se flecta la cabeza poniendo mucha atención en la resistencia que existe
para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresión.
Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una
idea de cuándo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritación meníngea, la
resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no
se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y
no se está seguro de la estabilidad de la columna cervical.

Signo de Brudzinski:
Se flexiona la cabeza con un poco de mayor energía, pero sin exagerar, y se observa si
tiende a ocurrir una flexión de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las
rodillas. En condiciones normales no debería ocurrir.

Signo de Kernig:

Existen dos alternativas:

   1) Levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flexionarse a nivel de las
        caderas y las rodillas.
   2) Flexionar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver
        si existe resistencia o dolor. Después se repite con la otra extremidad. Cuando
        el fenómeno es bilateral, sugiere una irritación meníngea. Cuando es unilateral,
        puede corresponder a una lumbociática.

El aliento podría delatar un paciente con:

   •    Fétor hepático: Px con intoxicación etílica.
   •    Fétor urémico: Px con insuficiencia Hepática.

Reflejos oculocefálicos (ojos de muñeca).

Estos consisten en que cuando el examinador hace girar la cabeza del paciente hacia
uno y otro lado, manteniéndole sus ojos abiertos, éstos tienden a quedarse en la
posición que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de una muñeca. Estos
reflejos se pierden cuando existe una lesión en el mesencéfalo, en la protuberancia o
el coma es muy profundo.

NOTA:

Signo de Laségue:

Paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en
extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con el
hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se
tracciona la raíz nerviosa.

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Examen neurologico lab.

  • 1. Examen Neurológico Es sumamente importante seguir un orden lógico para encontrar datos importantes. Se empieza observando la marcha del paciente. • Marcha con ausencia de movimiento en un hemicuerpo (mitad lateral del cuerpo). o Hemiplejia.  Consecuencia de ACV. • Marcha con movimiento involuntario. o Se denomina Corea.  Puede deberse a lesiones Cerebelosas. Escala de Glasgow. Esta se utiliza para estudiar el estado de conciencia en los pacientes. En ella se valoran 3 parámetros: I. Apertura Ocular. II. Respuesta Verbal. III. Respuesta Motora (Movimiento del Paciente). La escala va de 0 a 15. (0/15 – 15/15) Es útil en pacientes con Trauma Craneal, para clasificarlo en Leve, Moderado o Severo. • De 15 a 13: Trauma Craneal Leve. • De 12 a 9: Trauma Craneal Moderado. • ≤ 8: Trauma Craneal Severo. Capacidad de Orientación. Se le realizan preguntas al paciente: 1) Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?... 2) Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
  • 2. 3) Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? Evaluación de los Pares Craneales. Son 12. I. Nervio Olfatorio (I par). Habitualmente no se explora y sólo se investiga cuando la sintomatología lo amerita. o En el Ex se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. o Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estén permeables y se le pide al paciente que cierre los ojos. o Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor característico: café, tabaco, naranja, menta, jabón, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. o La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. o La pérdida del olfato se llama Anosmia. a. Puede deberse a: congestión nasal, traumatismo del cráneo que compromete la lámina cribosa, el fumar y el uso de cocaína. o La distorsión de los olores se llama Cacosmia. a. Suele deberse a un Tumor en la Lamina Cribosa. Al disminuir el olfato, también se siente menos el sabor de los alimentos. II. Nervio Óptico (II par). En relación a este nervio se explora: a) Agudeza visual. a. Se evalúa: i. Visión cercana. (Lectura). ii. Visión lejana. (Tabla de Snellen). b) Campo visual. c) Fondo de ojo. III. Nervio Oculomotor (III par). Nervio Troclear o Patético (IV par). Nervio Abducent o Motor Ocular Externo (VI par). Son los responsables de los movimientos de los ojos. Los musculos del ojo son invervados por los siguientes nervios craneanos:
  • 3. o III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:  Recto interno.  Recto superior.  Recto inferior.  Oblicuo inferior. o IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior. o VI par (nervio abducent o motor ocular externo): inerva el músculo recto externo Resumen sobre los movimientos de los ojos: • El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par) • El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6º par) • El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par) • El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par) • El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músc oblicuo superior; nervio troclear (4º par). • El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músc oblicuo inferior; N.oculomotor (3er. par) Una ptosis palpebral se puede ver: o En la parálisis del tercer nervio craneal. o En el síndrome de Horner. o En la miastenia gravis. IV. Nervio Trigémino (V par). Inerva la sensitivamente la caray da inervación motora a los músculos de la masticación. Está formado por las ramas oftálmicas, maxilar superior y mandibular. Se investiga la sensación al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con una tórula de algodón o un dedo, y la sensación térmica con tubos que contengan agua fría y caliente. El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros, pidiéndose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandíbula hacia los lados contra resistencia. V. Nervio Facial (VII par). Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva la musculatura de la frente, el orbicular de los párpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que:
  • 4. o Eleve las cejas. o Cierre los ojos con fuerza. o Muestre los dientes o las encías. Cuando el séptimo par se paraliza, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear. • Parálisis facial periférica: Se produce cuando el nervio mismo esta comprometido. Todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desvía hacia el lado sano). • Parálisis facial central: Se debe a una lesión encefálica que afecta la vía entre la corteza cerebral y el núcleo del séptimo par. En estos casos se compromete sólo la musculatura peribucal, ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los párpados recibe inervación de ambos lóbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desvía hacia el lado sano. En la periférica no se pueden levantar las cejas mientras que en la central si. VI. Nervio Auditivo o del Vestíbulo Coclear. Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audición y la segunda en el equilibrio. Para evaluar la audición se recomienda la prueba de Weber y de Rinne que permite diferenciar entre: • Hipoacusia de conducción o transmisión: Problema en el oído externo. El sonido esta lateralizado al lado enfermo. Rinne negativo y weber del lado afectado. • Hipoacusia de percepción o neural: Problema en el oído interno. El sonido esta lateralizado al lado sano. Rinner positivo y webber del lado sano. Tinitus: Un zumbido permanente que escuchan algunas personas. Puede deberse a una lesión del oído mismo o la rama coclear del VIII par. El equilibrio depende del sistema vestibular, pero también del cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la médula espinal) y la visión. Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vértigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado. La alteración del equilibrio se evidencia pidiéndole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem). Otra forma de explorar el equilibrio es pidiéndole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo.
  • 5. Vértigo: Una ilusión de movimiento. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Suele acompañarse de vomito y mareo. Mareo: Sensación inespecífica y que los pacientes describen como "sensación de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias. Nistgamo: Movimiento involuntario e incontrolable de los ojos. VII. Nervio Glosofaríngeo (IX par). Inerva los 2/3 post. De la lengua. VIII. Nervio Vago (X par). Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por parálisis del velo del paladar se favorece la regurgitación de líquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfonía. Habitualmente se examina el noveno y el décimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la úvula se tiende a desviar hacia el lado sano. También es posible investigar el reflejo faríngeo estimulando la pared posterior de la faringe. IX. Nervio Hipogloso (XI par). Participa en la protrusión de la lengua. Cuando ocurre una parálisis de este nervio, la lengua sale de la boca desviándose hacia el mismo lado de la lesión; esto se debe a las inserciones que presenta el músculo en su base. Después de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un déficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razón que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo). Fuerza muscular. Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efectúe determinados movimientos mientras se le opone resistencia. También, que mantenga una posición contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa. • Miopatía: Debilidad simétrica de la musculatura proximal, es una alteración de los músculos. • Polineuropatía: Debilidad simétrica distal, es una alteración de nervios periféricos.
  • 6. Paresia: Disminución de fuerzas. • Parálisis: falta completa de fuerzas. • Monoparesia o Monoplejía: Si se compromete una extremidad. • Hemiparesia o Hemiplejía: Si la parálisis afecta la extremidad superior e inferior de un lado. • Paraparesia o Paraplejía: Si se comprometen ambas extremidades inferiores. • Cuadriparesia: Si son las cuatro extremidades. Una extremidad paralizada tiende a caer más rápido, al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. La escala de la fuerza muscular va de 0 a 5. Para examinar la fuerza muscular se pide al Px que levante ambos brazos: • Si uno de los brazos cae: Perdida Parcial de Fuerza Muscular. • Si no los levantan: Perdida Total de Fuerza Muscular. Tono muscular. En condiciones normales, los músculos del segmento a examinar mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo. Con la práctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los músculos del segmento que se está examinando. Existen varios tipos de aumento del tono muscular: • Rigidez espástica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la vía piramidal. • Rigidez plástica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson). • Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeñas sacudidas sucesivas, como si la articulación estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: también se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson). Reflejos. Una resistencia disminuida corresponde a una hipotonía. Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertonía. La escala va de 0 a 5. 0. No hay reflejos. (Arreflexia) 1. Ligero reflejo. 2. Reflejo normal. 3. Hiperreflexia. 4. Hiperreflexia con clonus no sostenido. 5. Hiperreflexia con clonus sostenido.
  • 7. Hiperreflexia: Exageración de los reflejos. Clonus: Contracciones involuntarias de los músculos. Los reflejos más estudiados son los siguientes (con las raíces que los integran): • Reflejo bicipital (C5 - C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flexionado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o índice) sobre el tendón del bíceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendón del bíceps. • Reflejo tricipital (C6 - C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendón por encima del codo. Se observa la contracción muscular y la extensión del codo. • Reflejo braquioradial o supinador (C5-C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendón se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la muñeca. Se observa la flexión y supinación del antebrazo. • Reflejo rotuliano ( L2, L3, L4 ): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si está en decúbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendón rotuliano. Se observa la contracción de los cuádriceps. • Reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decúbito dorsal, la extremidad se gira en rotación externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los músculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendón de Aquiles. Se observa la contracción muscular y la flexión plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajación lenta del músculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajación es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal. Otros reflejos. • Cutáneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisináptico que se estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermátomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estímulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los músculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encéfalo y cuando existe una lesión de la vía piramidal se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado. • Reflejo plantar (L5, S1): el estímulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el talón hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesión de la vía piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexión del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separación como abanico. Esta alteración se conoce como signo de Babinski. Puede también ocurrir en otras condiciones como intoxicación medicamentosa o por alcohol, o después de una convulsión epiléptica.
  • 8. Sistema sensorial. Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones: • Dolor y temperatura. • Posición y vibración. • Tacto superficial. • Discriminación de distintos estímulos. Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Estímulos dolorosos: se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estériles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisión de infecciones de un paciente a otro. También conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesia: es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia: es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa por un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón. Parestesias: son sensaciones espontáneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc. Sensibilidad térmica: se examina con un tubo que contenga agua fría y otro con agua caliente, o un diapasón que se calienta o enfría con agua. Tacto superficial o fino: se examina con una mota de algodón o con el pulpejo de un dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cuándo siente y cuándo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estímulo real y la respuesta del paciente. Sensación vibratoria: se examina con un diapasón de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias óseas (articulaciones interfalángicas, metatarsofalángica del primer dedo, maléolos de los tobillos, la muñeca, el codo, etc.). Sensibilidad propioceptiva: se relaciona con la capacidad de reconocer en qué posición están segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades.
  • 9. Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lápiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, según sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla deastereognosis (o astereognosia). Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un número que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Discriminación entre dos puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separación entre los estímulos y se ve la mínima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Reconocer dónde se aplicó un estímulo determinado: estando con los ojos cerrados. Fenómeno de extinción: según el cual cuando se aplican dos estímulos en zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un déficit, el paciente reconoce el estímulo del lado que siente mejor. Signos meníngeos. Cuando existe una irritación de las meninges por una infección (meningitis) o un sangramiento subaracnoídeo, pueden aparecer signos específicos que orientan a esta condición. Estos son: • Rigidez de nuca. • Signo de Brudzinski. • Signo de Kernig. Rigidez de nuca: El paciente debe estar en decúbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no esté con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente está relajado. Se flecta la cabeza poniendo mucha atención en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresión. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cuándo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritación meníngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se está seguro de la estabilidad de la columna cervical. Signo de Brudzinski:
  • 10. Se flexiona la cabeza con un poco de mayor energía, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexión de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debería ocurrir. Signo de Kernig: Existen dos alternativas: 1) Levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flexionarse a nivel de las caderas y las rodillas. 2) Flexionar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Después se repite con la otra extremidad. Cuando el fenómeno es bilateral, sugiere una irritación meníngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbociática. El aliento podría delatar un paciente con: • Fétor hepático: Px con intoxicación etílica. • Fétor urémico: Px con insuficiencia Hepática. Reflejos oculocefálicos (ojos de muñeca). Estos consisten en que cuando el examinador hace girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado, manteniéndole sus ojos abiertos, éstos tienden a quedarse en la posición que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de una muñeca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesión en el mesencéfalo, en la protuberancia o el coma es muy profundo. NOTA: Signo de Laségue: Paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.