1. Lesiones De La Vesícula Biliar
Anatomía
La vesícula biliar es un saco con forma de pera que mide de 7-10cm de largo, con una
capacidad de almacenamiento de 30-60cc. Esta cubierta en el fondo y en su superficie inferior
por la misma capa que recubre al hígado. En su interior tiene un recubrimiento de epitelio
cilíndrico, alto, muy plegado, que en sus
pliegues contiene colesterol y lobulillos
de grasa. Posee una capa muscular con
fibras longitudinales, circulares y
oblicuas.
La vesícula tiene un recubrimiento
seroso excepto en el área que se adosa
al hígado. Histológicamente se
diferencia de todo el tubo digestivo
porque en su capa submucosa y mucosa
no posee una capa muscular.
La vesícula tiene un fondo, cuerpo y
cuello, en el que se encuentra una
dilatación de nominada bolsa de Hartman. La vesícula se conecta con el conducto hepático
común por medio del conducto cístico formando en conjunto el conducto colédoco.
La vesícula esta irrigada por la arteria cística rama de la arteria hepática derecha (hepática
propia). Esta arteria atraviesa el espacio denominado triangulo cístico de Callot limitado en los
laterales por el conducto cístico y el hepático común y superiormente formando su base el
reborde hepático (reborde inferior del lóbulo derecho del hígado). Aquí también se encuentra
el ganglio cístico de Callot. Normalmente encontramos la arteria por detrás, un poco por
debajo del conducto cístico.
El retorno venoso va dado por venas pequeñas que penetran directamente hacia el hígado. A
veces hay una vena cística que desemboca a nivel de la vena porta hepática. La inervación esta
dada por el nervio vago y por el sistema simpático por medio del plexo nervioso celiaco. Los
vasos linfáticos drenan en ganglios linfáticos localizados en el cuello del órgano.
El conducto hepático común mide de 1-4cm, con un diámetro de unos 4mm. El conducto
colédoco mide de 7-10cm de longitud con un diámetro 5-10mm (el conducto colédoco tiene
cuatro porciones que son: supraduodenal, infraduodenal, intrapancreática y una
intraduodenal que drena en la ampolla de Batter) este ultimo drena mediante un esfínter, el
esfínter de Oddie (el esfínter de Oddie tiene la función abrir para drenar la bilis y cerrar para
evitar el reflujo duodenal hacia el árbol biliar) que tiene un diámetro que va de 4-6mm. Todos
los conductos extrahepáticos están irrigados por las arterias hepática derecha (hepática
común) y gastroduodenal.

2. Fisiología
El hígado produce bilis de forma continua, liquido tal que se excreta a los canalículos biliares. El
adulto promedio tiene una excreción de bilis de entre 500 y 1000cc de bilis al día. La bilis esta
compuesta por H2O, electrolitos, sales biliares (de las cuales las principales son Colanto y el
Quenodesoxicolanto los cuales se sintetizan a partir del colesterol, estos se conjugan con
taurina y glicina para actuar en la bilis como ácidos biliares que van a sintetizar los fosfolípidos
y el colesterol en el hígado), proteínas lípidos y pigmentos biliares.
El color de la bilis se debe a la presencia de pigmentos Diglucoronido de bilirrubina que es el
producto metabólico de la degradación de hemoglobina.
La vesícula tiene la función de almacenar y concentrar la bilis hasta que hace su vaciamiento
en respuesta a una comida.
Absorción y Secreción
En ayuna la vesícula almacena el 80% de la bilis secretada por el hígado, absorbe con rapidez el
sodio, cloruro y el agua.
Actividad Motora
El llenado de la vesícula biliar se facilita por la contracción del esfínter de Oddie. La vesícula
biliar vacía el 50-70% de su capacidad en un tiempo aproximado de 30-40 minutos y se llena en
un tiempo de 60-90minutos.
Dentro de la actividad neuronal tenemos que el nervio vago estimula la contracción de la
vesícula y la inervación simpática impide la actividad motora.
Cálculos Biliares
De 20 a 25 millones de habitantes en estados unidos tiene un cálculo en la vesícula. Se habla
que un 11% de la población padece o padecerá cálculos biliares.
Factores De Riesgo
• Obesidad
• Embarazo
• Operaciones Gástricas
• Enfermedad De Células Falciformes
• Recesión Ileal Terminal
La relación mujer-hombre va de un 3-1, aunque se cree más. Existen cuatro F´s que se
utilizan para calificar una dama con cálculos biliares que son:
F= Female
F= Fertility F´s de la Colecistitis
F= Forty

3. F= Fat
La evolución de la enfermedad en la mayoría de los pacientes no presenta sintomatología
cuando hay un cálculo biliar. Muchas veces los hallazgos son casuales. Hay libros que señalan
que un 30% de la población tiene cálculos biliares, de estos solo un 5% de los pacientes
presenta sintomatología para cálculos biliares.
Algunas personas progresan a un estado sintomático con un cólico biliar. Este cólico viene con
la obstrucción de los conductos, principalmente del cístico.
Formación De Cálculos Biliares
Los cálculos biliares resultan de la falta de solución de sólidos y se clasifican por su contenido
de colesterol o de pigmentos. En los países occidentales el 80% son de colesterol y el 20% de
pigmentos.
De los cálculos de colesterol solo el 10% son puros, el 90% son mixtos (poseen colesterol,
pigmentos y calcio). Los cálculos de colesterol suelen ser duros, múltiples, irregulares y de un
color que varía entre amarillo blanquecino a verde y se deben a la saturación de la bilis con
colesterol.
Dentro de los cálculos de pigmento tenemos dos que son los negros (son pequeños, frágiles,
casi siempre se forman en la vesícula biliar) y los pardos (normalmente miden menos de 1cmm
su coloración es amarilla parda y se forman principalmente en los conductos y se deben
muchas veces a infecciones bacteriana).
Admirand y Small
Las primeras teorías sobre la patogénesis de los cálculos biliares se centraron sobre la vesícula biliar como el sitio primario
de la alteración patológica. Este concepto se aceptó hasta 1924, año en que Findlay emitió el nuevo concepto de que el
factor crítico que iniciaba la formación de los cálculos de colesterol era la incapacidad de esa sustancia para conservarse
en solución. Admirand y Small aclararon este concepto al describir, en 1968, la naturaleza crítica de la relación entre las
concentraciones biliares relativas de fosfolípidos, sales biliares y colesterol. En 1980 Small postuló que la formación de los
cálculos ocurre en tres estadios:
1- Formación de bilis saturada y microcristales.
2- Nucleación: El moco que se produce en el epitelio vesicular atrapa microcristales de colesterol formando un núcleo.
3- Crecimiento: Alrededor del núcleo continúan acumulándose microcristales de colesterol, hasta que el cálculo es de un
tamaño detectable y no pasa por el conducto cístico hacia el conducto colédoco y el duodeno.
La vesícula biliar proporciona en la mayoría de los cálculos el medio ideal para la formación de los microcristales, la
nucleación y el crecimiento de éstos.
Los cálculos biliares son cuerpos cristalinos o amorfos formados a partir de constituyentes de la bilis. Hay dos tipos
predominantes: cálculos de colesterol y cálculos de pigmento. Los llamados cálculos mixtos tienen cantidades apreciables
de pigmento y colesterol, pero habitualmente, contienen más del 50% de colesterol y se consideran una variante de los
cálculos de colesterol.
Los cálculos de colesterol son lisos o facetados, tienen un diámetro de 2 a 40 mm, son de color amarillo claro, laminados
y/o cristalinos. En un corte transversal tienen un centro oscuro evidente.
Los cálculos de pigmento habitualmente son múltiples, de 2 a 5 mm de diámetro, irregulares a lisos, de color negro a
castaño y amorfos o cristalinos en un corte trasversal.
De los cálculos vesiculares solamente el 20% son radioopacos. Se estima que los cálculos de pigmento constituyen el 60%
de los radioopacos.

4. Los cálculos del colédoco se pueden clasificar como primarios, los cuales se forman en el propio conducto; y secundarios,
que se originan en la vesícula biliar y pasan por el conducto cístico para situarse en el colédoco. En nuestro medio la
mayoría de los cálculos que encontramos en el colédoco son secundarios.
En 1923, Aschoff describió los cálculos primarios de colesterol como de color amarillo amarronado, “terrosos”, blandos,
frecuentemente laminados y fácilmente aplastables. Se han identificado diversos factores importantes en la patogenia de
estos cálculos, entre ellos, la infección bacteriana biliar, estasis de bilis en el colédoco y, posiblemente, actividad anormal
del complejo muscular de Boyden.
Colecistitis Crónica
Colecistitis es la inflamación propia de la vesícula biliar. Esta se caracteriza por ataques
recurrentes de dolor que se presenta cuando un cálculo obstruye el drenaje biliar (el conducto
cístico) e induce un progresivo aumento de la distención de la pared de la vesícula.
Clínicamente se manifiesta por:
• Dolor que puede ir desde 1-5 horas promedio en hipocondrio derecho y epigastrio,
irradiado a la parte superior de la espalda (el dolor se irradia de la vesícula hacia el
hombro derecho). Normalmente se presenta en la noche y luego de una comida con
abundante grasa.
• Sensación de plenitud.
• Nauseas, vomito.
El diagnostico se hace por:
• Historia Clínica
• Sonografía, en esta veremos engrosamiento de la pared de la vesícula, podemos
encontrar una vesícula hidrópica (tiene agua).
El tratamiento se hace con:
• Control de la dieta:
o Disminución de la ingesta de grasas.
o Disminución del volumen de ingesta.
• Quirúrgica (no todas las colecistitis necesitan un tratamiento quirúrgico, solo se opera
si hay mucha sintomatología y porque si estos cálculos descienden hacia el colédoco es
una emergencia quirúrgica):
o Colecistectomía preferiblemente laparoscópica.
Colecistitis Aguda
Manifestaciones:
• El dolor en la colecistitis aguda es un dolor que aparece, progresa, y puede durar varios
días con las mismas características del crónico. Puede haber irradiación hacia el
hombro derecho. En colecistitis, cual que sea, se irradia el dolor.
• Fiebre
• Anorexia
• Nauseas y Vómitos

5. • Hipersensibilidad en hipocondrio derecho.
• Signo de Murphy +, en este se le pide al paciente que espire se dirige la mano hacia el
hipocondrio derecho y luego se le pide al paciente que inspire, si es positivo el
paciente va a detener bruscamente la respiración por el dolor que siente.
• Leucocitosis, que puede ir entre 12-15,000 células/mm3.
• Ictericia, secundaria a la obstrucción.
• Acolia, que es la producción de las heces blanquecinas.
• Coluria, orina muy amarilla.
El diagnostico se hace por:
• Historia Clínica
• Sonografía
El tratamiento se hace con:
• Antibióticos
• Analgésicos
• Control de la dieta:
o Disminución de la ingesta de grasas.
o Disminución del volumen de ingesta.
Quirúrgico
o Colecistectomía, esta puede hacerse tanto abierta como laparoscópica.
Colédoco Litiasis (colelitiasis)
Representan el 95% de los problemas biliares son por colelitiasis, el
5% restante son colecistitis alitiásica (hay factores a los que se
puede atribuir a pacientes falcémicos y los diabéticos, estos últimos
cuando se operan, muchos pueden aparecer con la vesícula
perforada esto porque los tienen dañada la microcirculación, por
esto mismo aparecen las neuropatías y la lentitud de la
cicatrización, por esto se inhibe la microcirculación y se perfora la
vesícula, esto no es tan frecuente). Estos se encuentran en una
proporción de un 6 a un 12% de los pacientes que tienen cálculos
en la vesícula.
Las manifestaciones clínicas son:
• Dolor igual al de la colecistitis aguda.
• Nauseas y vómitos
• Ictericia
• Aumento de la bilirrubina sérica.
• Aumenta la fosfatasa alcalina.
• Aumentan las transaminasas séricas.
El diagnostico se hace por:
• Historia Clínica

6. • Sonografía
• ERCP (Pancreato-Colédoco Retrograda Endoscópica), este estudio da el mejor
diagnostico para el calculo de colédoco que puede ser tratamiento también.
El tratamiento se hace con:
• Hidratación
• Antibióticos
• Esfinterotomía (con el ERCP)
• Colecistectomía. Si el colédoco está muy dilatado o cuando hay muchos cálculos en
colédoco se hace una de las siguientes cirugías:
o Coledocoduodenostomía. Se anastomosa más superficie del colédoco al
duodeno de modo que se puede corregir la obstrucción y se previenen a
futuro más obstrucciones.
o Derivación En Y De Roux con asa desfuncionalizada. Solo se utiliza yeyuno para
hacer la cirugía y se utiliza el asa
desfuncionalizada para drenar por ella
la bilis.
o Exploración De Colédoco. Se abre el colédoco, se
sacan los cálculos con pinzas especiales y se deja un
drenaje (drein) hacia afuera, el llamado tubo en T.
Este Tubo se deja para que el paciente no haga una
fuga (liqueo) de la bilis por la sutura.
Colangitis
Es la infección bacteriana ascendente vinculada a la
obstrucción parcial o total de los conductos biliares.
Puede ser secundario en muchos casos a la conexión de
las vías biliares extrahepáticas con el asa
desfuncionalizada en a Y de Roux.
Los microorganismos más frecuentemente encontrados
en la colangitis son:
• Echerichia Coli
• Bacteroides Fragilis
• Estreptococo Fecalis
La enfermedad puede actuar como una simple, leve o
grave como para llevar al paciente a una septicemia. El
paciente presentara:
• Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio.
• Fiebre
• Ictericia
• Los mismos síntomas de colédoco litiasis.
Estos pacientes pueden presentar la triada de Charcot formada por:
1. Dolor en hipocondrio derecho.
2. Fiebre

7. 3. Ictericia
Se puede llegar hasta lo que se llama Penta de Reynolds o signo de Reynolds, que a esta triada
se le agregan dos:
1. Dolor en hipocondrio derecho.
2. Fiebre
3. Ictericia
4. Hipotensión (puede ser secundario a una septicemia).
5. Síntomas neurológicos, como desorientación.
El diagnostico se hace por:
• Historia clínica.
• Angiografía endoscópica retrograda
• Angiografía Transhepática Cutánea
• Conteo Leucocitario
• Fosfatasa Alcalina, Transaminasas, bilirrubina, etc., que se presentaran elevadas.
Tratamiento:
• Hidratación
• Antibióticos
• Eliminar la causa (el cálculo), con colecistectomía, colecistostomía (se comunica la
vesícula a través de un drein con el exterior) y esfinterotomía con ERCP.
Nota: en vías biliares las obstrucciones no solo se pueden dar intraluminales; fuera de la luz de los
conductos, las estructuras que se relacionan con estos pueden ser las fuentes de obstrucción, en este
caso extraluminal.