6. historia clinica parte ii (3)

EXAMEN FISICO
GENERAL
PARTE II
DR. OSCAR PABLO TORO V.
MEDICINA INTERNA
1

HISTORIA CLINICA
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2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
2.1. Examen Físico General.
• 2.1.1. Impresión general.
• 2.1.2. Signos vitales.
• 2.1.3. Estado de Conciencia.
• 2.1.4. Orientación temporo – espacial.
• 2.1.5. Actitud o postura.
• 2.1.6. Decúbito.
• 2.1.7. Hábito consitutcional.
2.1.8. Facies.
• 2.1.9. Estado de nutrición.
• 2.1.10. Estado de hidratación.
• 2.1.11. Sistema tegurmentario.
• 2.1.12. Sistema celular subcutáneo.
• 2.1.13. Sistema linfático.
• 2.1.14. Sistema venoso superficial.
• 2.1.15. Sistema osteoarticulomuscular.
• 2.1.16. Marcha.
2. 2. Examen Físico Regional.

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2.1. EXAMEN FÍSICO GENERAL.
2.1.8. FACIES:
Definición:
• Características externas del semblante, que
revela alguna alteración o enfermedad del
organismo.
• Corresponde a la gestualidad, color y simetría
del rostro.
EXAMEN FISICO GENERAL

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2.1.8. FACIES:
Otra definición:
• Denomínese con este nombre al conjunto dado por la
configuración anatómica, los rasgos expresivos de la coloración
de la cara, por tanto hablaremos de una facies compuesta
cuando en ella se traduzca un bienestar armónico entre lo
somático y lo psíquico (no expresa enfermedad), de facies
descompuesta, cuando una de las partes somáticas o psíquica a
dejado de estar en lo que se llama estado de salud, la facies
descompuesta pueden en muchos casos ser lo suficientemente
expresiva para orientar al clínico al diagnóstico.

2.1. EXAMEN FÍSICO
GENERAL.
2.1.8. FACIES:
Elementos a valorar en la
facies:
• Simetría
• Movimientos
• Pliegues
• Presencia de pigmentación, edema…
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2.1.8. FACIES:
Metodología para seleccionar a la Facies:
• Cuando se observa la facies de un paciente debemos tratar de identificar
los razgos característicos del sujeto asociados a las diferentes patologías,
si no existiera una específica se deberá interpretar el estado anímico del
paciente o probable estado de intoxicación:
TIPOS DE FACIES:
1. ENFERMEDADES
• Hipocrática,
• Ictérica,
• Anémica,
• Tiroidea,
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2.1.8. FACIES:
TIPOS DE FACIES:
2. ESTADO ANIMICO
• Es una actitud o disposición emocional en un momento
determinado.
• No es una situación emocional transitoria.
• Es un estado, una forma de permanecer, de estar, cuya duración
es prolongada y destiñe sobre el resto del mundo psíquico.
3. POSIBLES INTOXICACIONES
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2.1.8. FACIES:
Tipos de facies según las enfermedades:
• Hipocrática,
• Ictérica,
• Anémica,
• Tiroidea,
• Cushingoide,
• Acromegalica,
• Mixedematosa, etc.
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2.1.8. FACIES:
Facies hipocrática:
• En afecciones peritoneales agudas y en el shock.
• Se define por la nariz y demás rasgos fisonómicos
afilados, los ojos hundidos en las orbitas y rodeados de
un halo oscuro, la piel de color terroso pálido, cubierta de
sudor frió y pegajoso, cianosis de las mucosas y partes
distales, la lengua seca y cubierta de una capa de sa-
burra pardo negruzca, y los labios, a su vez, secos y con
múltiples grietas.
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2.1.8. FACIES:
Facies ictérica:
• Color amarillento de la piel de la cara y mucosas.
• En el coma hepático, aparte de su tinte ictérico, es
inexpresiva; los ojos permanecen semicerrados y la boca
entreabierta por hipotonía muscular.
• Las encías suelen sangrar y los dientes aparecen sucios,
con fuligo; la lengua es de color rojo vivo (lengua de Pagel)
y el aliento tiene un olor sui generis (foetor hepaticus) que
puede saturar la habitación donde permanece el paciente.
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2.1.8. FACIES:
Facie acromegálica:
• Se caracteriza por la prominencia de la mandíbula,
protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento
de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia).
• Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de
hormona de crecimiento.
Facie cushingoide:
• La cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se
aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar
mayor cantidad de vellos y lesiones de acné.
• Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
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2.1.8. FACIES:
Facie hipertiroídea:
• Se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada
por una ligera retracción del párpado superior; en algunos
pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares).
• La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de
hormona tiroídea.
• Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del
examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la
esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del
párpado superior. Este es el signo de Graefe.
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2.1.8. FACIES:
Facie hipotiroídea o mixedematosa:
• Destaca la poca expresividad del rostro, asociado a
rasgos abotagados (viene de "hinchazón"), aspecto
pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso,
edema periorbitario y macroglosia; con alguna
frecuencia se pierden las cejas en los lados externos.
• Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de
hormona tiroídea.
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2.1.8. FACIES:
Facie mongólica (del síndrome de Down).
• Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos,
con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que
cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos),
puente nasal aplanado, implantación baja de las
orejas y macroglosia.
Facie parkinsoniana:
• Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson.
Se caracteriza porque tienen muy poca
expresividad (hipomimia), pestañean poco, y puede
escurrirse un poco de saliva por las comisuras
labiales.
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2.1.8. FACIES:
Facie mitrálica:
• Se observa en algunos enfermos con estenosis mitral.
Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.
Facies esclerodermica:
• Enfermedad sistémica donde se da atrofia y restiramiento
de la piel , de manos , pies , extremidades y cara (piel
tensa y brillosa). Además el paciente presenta:
• Nariz comprimida.
• Piel alrededor de la boca restirada.
• Descubre los dientes y la cara se vuelve rígida e
inexpresiva .
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2.1.8. FACIES:
Facies de la parálisis facial
• Se caracteriza por la desviación que experimenta la boca hacia el
lado sano en los estadios iniciales, con descenso de la comisura
labial y ausencia de los pliegues faciales en la mitad paralizada de
la cara.
• En la parálisis facial periférica se observa, además, la imposibilidad
de cerrar el ojo del lado enfermo, por falta de descenso del párpado
superior, lo que determina un aspecto especial del ojo que recuerda
el de las estatuas.
• Esto se conoce con el nombre de signo de Bell, que es útil como
elemento diagnóstico diferencial con la parálisis facial de origen
central, en la que ese signo no se observa.
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2.1.8. FACIES:
Facies tetánica:
• Se destaca la existencia de una expresión de risa
permanente en la boca (risa sardónica), con contractura
de los músculos de la cara, y, con frecuencia, de los
maseteros, lo que impide la abertura de la boca (trismo).
• El cuadro se completa con las convulsiones, tónicas
fundamentalmente, que conducen con frecuencia a la
adopción de actitudes especiales, opistótonos por
ejemplo.
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Facies dolorosa :
Puede ser con rasgos desencajados y mirada vaga por hipotonía, si
hay inhibición (dolor profundo),o bien, rasgos acentuados con boca
contraída, descenso de las comisuras labiales, dientes bapretados,
párpados contraídos o abiertos, cuando hay hipertonía asociada a
excitación (dolor somático).
http://darkdissolution.blogspot.com/2011/01/facies-dolorosa.html

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Rubicunda o Eritrósica :
comprende desde la coloración rosada hasta eritrósica con tintes
progresivos del rojo. Puede ser normal, de acuerdo a factores
familiares, raciales, edad, exposición al color y al sol, emociones,
fiebre, alcoholismo , por vasodilatación . etc. En las eritrodermias,
medicamentosas, físicas, infecciosas, etc. En las poliglobulias
primarias o secundarias.
http://www.clinicascatedrauno.com.ar/imagenes/cara-facies/facies-

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Cianótica :
la cara toma una coloración
violácea especialmente en las
zonas más prominentes: mentón,
lóbulo de la nariz, orejas y labios;
fístulas arteriovenosas pulmonares;
enfermedades que cursan con
trastornos de la Hematosis
(bronconeumonias, cor pulmonale
crónico, TBCP); enfermedades que
cursan con éstasis sanguíneo
capilar como en la Insuficiencia
ventricular derecha, oclusión de la
http://clinicascatedrauno.com.ar/imagenes/cara-facies/facies-

HISTORIA CLINICA
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2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.8. Facies.
2.1.9. Estado de nutrición.
• 2.1.16. Marcha.

2.1.9. ESTADO DE NUTRICION.
• Estado nutricional es la situación en la que se encuentra una
persona en relación con la ingesta y adaptaciones fisiológicas que
tienen lugar tras el ingreso de nutrientes.
• Es de difícil evaluación clínica y no puede inferirse solo del peso
corporal o la magnitud del panículo adiposo.
• Requiere una cuidadosa anamnesis alimentaria, el uso de
parámetros antropométricos (p. ej.: el índice de masa corporal),
estudios inmunológicos (poblaciones linfocitarias) y otros exá-
menes de laboratorio (albúmina, tiempo de protrombina).
• La estatura y el peso se determina mediante una báscula de pie
provista de un tallímetro.
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Se puede calcular: Indice de Masa Corporal (
IMC )
• IMC: Peso ( Kg )/ ( Talla m )2
• Talla 1.69 x 1.69 = 2,85
• IMC= 80 / 2,85= 28
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BALANZA Y TALLIMETRO
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Valoración del estado de nutrición
• Estudio de la alimentación
• Examen clínico-nutricional
• Antropometría
• Exámenes bioquímicos
• Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y
distribución).
• Estado de la piel (turgor, elasticidad y humedad).
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Alteraciones más comunes:
Obesidad:
• Aumento anormal del tejido adiposo, la mayoría de las veces es por
mayor ingesta calórica.
• También afectan factores hereditarios, malos hábitos alimentarios
familiares y, rara vez, trastornos endocrinos.
• Además del menoscabo estético y limitación física, es importante
prevenirla por la exposición a diabetes, HTA, enf. coronaria, gota,
artrosis de rodillas y caderas, pie plano, etc.
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Flacura o Delgadez:
• Disminución relativa del tejido adiposo. Relación peso actual/ peso ideal
es menos de 0,90.
• Cuando es constitucional y permanente, generalmente con factores
hereditarios.
• Otras veces obedece a ingesta insuficiente, por miseria o enfermedades
acompañadas de anorexia, excepto la diabetes, hipertiroidismo y
síndrome de malabsorción, que se acompañan de enflaquecimiento a
pesar de conservar el apetito y tener una buena ingesta calórica.
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Caquexia:
• Compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de grasa,
musculatura, y por ende, de peso corporal.
• Habitualmente representa la etapa terminal de enfermedades consuntivas
crónicas, como: cáncer o algunas endocrinopatías no tratadas o descuidadas
(enf. de Addison, síndrome de Sheehan, enf. de Simonds).
• También la insuficiencia cardíaca crónica, tratada por años con dieta
hiposódica y diuréticos, así como la ateroesclerosis cerebral avanzada,
terminan frecuentemente en caquexia.
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ESTADO NUTRICIONAL
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HISTORIA CLINICA
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2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.8. Facies.
2.1.10. Estado de hidratación.
• 2.1.16. Marcha.

2.1.10. ESTADO DE HIDRATACION.
• El volumen del agua corporal (45 a 75% del peso), al igual que su
distribución compartimental y su composición iónica, se mantienen
notablemente constantes a pesar de variaciones significativas de la
ingesta de líquidos.
• Su desequilibrio hacia la deshidratación o la sobre hidratación requiere
alteraciones patológicas manifiestas.
• Se evalúa mediante la inspección y la palpación.
• Son signos de deshidratación el signo del pliegue y la lengua y las axilas
secas.
• Son evidencias de sobre hidratación el signo de la fovea (godet) que pone
de manifiesto la presencia de edema, la quemosis y los derrames en
cavidades.
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• El estado de hidratacion debe ser clasificado
en:
• Deshidratado.
• Hidratado.
• Sobrehidratado y/o edema.
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SIGNOS DE DESHIDRATACION
SIGNOS SINTOMAS
Axilas secas Postracion
Piel poco turgente (signo del
pliegue)
Astenia
Lengua rojiza y Seca Apatia
Tension ocular disminuida Anorexia
Taquicardia Nauseas
Taquipnea Mareos ortostaticos
Hipotension ortostatica Ansiedad
Oliguria
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Deshidratación:
• La deshidratación es la disminución del agua corporal,
acompañada la mayoría de las veces proporcionalmente por el
sodio.
• Debe recordarse que el volumen hídrico depende en realidad
del contenido de sodio del organismo (alrededor de 4.200
mEq); el agua mantiene la osmolalidad (280 a 295 mOsm/kg
de H20), y para hacerlo debe disminuir en forma proporcional
toda vez que se pierde la sal.
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HISTORIA CLINICA
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2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.8. Facies.
2.1.11. Sistema tegumentario.
• 2.1.16. Marcha.

2.1.11. SISTEMA TEGUMENTARIO (PIEL Y
FANERAS)
• La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al
examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:
• a) Color.
• b) Humedad y untuosidad.
• c) Turgor y elasticidad.
• d) Temperatura.
• e) Lesiones (primarias y secundarias).
• f) Anexos de la piel: pelos y uñas.
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2.1.11. SISTEMA TEGUMENTARIO (PIEL Y FANERAS)
a) Color:
• Depende del grado de transparencia de la epidermis y capas
superficiales de la dermis, de la cantidad y color de la sangre
contenida en los vasos cutáneos y de la presencia de
pigmentos.
Colores normales de piel:
• Blanca.
• Negra.
• Amarilla,.
• Cobriza., etc.
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a) Color:
La coloración de la piel depende de varias características:
• a) Cantidad de pigmento melánico (melanina): Esto depende de la
raza, la herencia y la exposición al sol.
• Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de
orificios naturales.
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a) Color:
• b) Riqueza de capilares sanguíneos, perfusión tisular, cantidad de
hemoglobina, oxigenación y grosor de la piel. Según esto se puede
observar un tono rosado, rubicundo, pálido, cianótico.
• Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos
oxigenados, produce una coloración rosada; en anemia, se aprecia
palidez; en poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un
aspecto rubicundo; una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de
niveles de hemoglobina reducida, se asocia a cianosis (lechos
ungueales, orejas, labios, lengua, mucosas en general), etc.
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a) Color:
• c) La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta
naturaleza. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en
ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocurre en bebés con alta
ingesta de zanahorias, da lugar a una coloración amarillenta.
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a) Color:
• d) Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la
piel. En hemocromatosis (depósitos aumentados de hierro), insuficiencia
suprarrenal (enfermedad de Addison), cirrosis hepática, insuficiencia
renal crónica, la piel se oscurece.
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a) Color.
Decoloración:
• Puede ser de dos tipos la circunscrita y la generalizada:
Circunscrita:
• Localizada en las partes distales, como ser en el lóbulo de la oreja, punta de
la nariz, etc., estando presente en ciertas patologías como el vitíligo.
Generalizada:
• Crisis hipertensiva, choque, anemia crónica, valvulopatías aórtica, etc.
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b) Humedad y untuosidad.
• Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las
glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
• La humedad depende de la perspiración insensible ajena a las
glándulas sudoríparas y casi sin pérdida de electrolitos, y del
sudor, producto de la secreción de las glándulas sudoríparas, que
se encuentran en todas partes, excepto en los labios, lecho de las
uñas y glande.
• La sudación normal, se localiza en la región infraorbitaria, labio superior,
punta de la nariz, frente, cuello, hombros y axilas.
• La cantidad normal oscila de 500 a 1500 ml día.
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Hasta aqui
grupo 2

b) Humedad y untuosidad.
• Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de
las glándulas sebáceas.
Definiciones:
• Hiperhidrosis: Piel húmeda por exceso de sudor.
• Bromhidrosis: Sudor con olor fétido, diferente, acompañado generalmente
de una sudoración excesiva.
• Piel seca: Piel sin sudoración, presente en la ictiosis, diabetes mellitus, etc.
• Anhidrosis: falta de secreción sudoral, como ocurre en la agenesia
congénita de glándulas sudoríparas, ictiosis, etc.
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c) Temperatura
• La temperatura guarda relación con la cantidad de sangre que circula en unidad
de tiempo.
Los diferentes tipos de temperatura identificadas son las siguientes:
• Caliente y seca: Fiebre en ascenso
• Caliente y ligeramente húmeda: Tirotoxicosis
• Caliente y Mojada: Fiebre en desfervecencia
• Fría y seca: Insuficiente riego
• Fría, seca y descamada: Mixedema
• Fría, húmeda y viscosa: Shock
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d) Turgor (turgencia) y elasticidad.
• Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel
(p.ej.: en el antebrazo, en el área bajo la clavícula). Se relaciona con
la hidratación de la persona. El turgor disminuye en personas
deshidratadas.
• Capacidad que tiene la piel que al producírsele un pequeño
pellizca miento, recobra su forma original en menos de 2
segundos, denominándose “Signo del Pliegue”, cuando la piel
tarda más de 3 segundo en recuperar su forma original.
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FANERAS)
d) Turgor (turgencia) y elasticidad.
• Consistencia y/o Elasticidad: Se refleja en la rapidez del
pliegue en desaparecer al separar los dedos. Depende de
la cantidad de tejido elástico. En los ancianos, disminuye.
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e) Lesiones y cicatrices:
Lesiones primarias:
• Macula. Constituye una mancha cutánea circunscrita sin elevación ni
depresión.
• Pápula. Es una formación cutánea patológica, sólida y elevada, no
mayor que un guisante.
• Vesícula. Es una formación cutánea patológica y elevada, del mismo
tamaño que Ia pápula y que contiene un líquido seroso.
• Pústula. Es una formación cutánea patológica y elevada que contiene
pus.
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Lesiones primarias:
• Ampolla. Es una elevación de la piel mayor que medio guisante (1
cm), que contiene líquido libre.
• Nódulo. Es una formación cutánea patológica y sólida cuyo tamaño
varia entre el de medio guisante y el de una avellana.
• Tumor. Es una formación patológica sólida de la piel mayor que una
avellana (1cm).
• Roncha. Es una elevación cutánea transitoria y circunscrita producida
por edema del corion.
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Lesiones secundarias:
• Exfoliación. Está constituida por una masa de epidermis descamada
o en descamación.
• Costra. Es una masa que se forma sobre la superficie de la piel,
debida a la acumulación de exudados desecados o de otros restos
patológicos.
• Excoriación. Es una abrasión superficial de la piel.
• Fisura. Es una grieta de la piel que se extiende por la epidermis hasta
el seno del corion.
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secundarias:
• Ulcera. Es una pérdida cutánea de sustancia, circunscrita, que se
extiende desde la epidermis hasta el corion; tiene por causa un
proceso patológico.
• Cicatriz. Es una formación de tejido conjuntivo que sustituye a una
pérdida anterior de sustancia del corion.
• Queloide. Es una cicatriz exuberante y patologica.
• Mancha. Es un depósito anómalo, de sustancia colorante, como
resultado de un proceso patológico.
• Erupción. Es el resultado de la combinación de algunas de estas
lesiones elementales.
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Descripción de la morfología de las lesiones primarias y secundarias identificadas:
• Localizacion
• Numero.
• Forma
• Color
• Tamaño
• Superficie
• Bordes y Limites
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f) Alteraciones Vasculares de la piel
Arañas Vasculares o nevos aracniformes:
• Variedad de telangiectasias que afecta a una pequeña arteriola
dilatada en un punto (cuerpo central), de donde irradian pequeños
vasos, cubriendo un área de 1 cm. de diámetro.
• Preferentemente en: cara, cuello, miembros superiores, tórax.
• Característicos de cirrosis hepática (alcohólica o posnecrótica).
• También en embarazo, tratamiento con progestágenos, artritis
reumatoidea, tirotoxicosis y también en algunos individuos
aparentemente normales.
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Púrpura:
• Extravasaciones de sangre a nivel de capilares cutáneos que
conjuncionan.
• Petequias (puntiformes) o Equimosis (más extensas).
• Causas: trombocitopenia, púrpura senil, vasculitis secundaria a sepsis,
meningococemia, gonacocemia, amiloidosis, etc.
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FANERAS)
Circulación Colateral:
• Desarrollo anormal de circulación venosa superficial que
aparece por dificultad al retorno venoso.
• Se ve en obstrucción de vena cava superior (generalmente
secundaria a compresión tumoral); la circulación colateral se
distribuye en la parte superior del tórax, se acompaña de edema
"en esclavina" y el sentido de la corriente sanguínea es
descendente.
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CIRCULACION COLATERAL
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FANERAS)
g) Higiene.
• Las prácticas higiénicas asociadas con la piel varían
grandemente.
• El baño frecuente está determinado fisiológicamente,
social y culturalmente.
• La piel limpia está habitualmente saludable.
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h) Anexos de la piel: pelos y uñas.
• En la exploración del pelo deben evaluarse sistemáticamente
las características siguientes:
• Color,
• Pigmentación,
• Cantidad,
• Textura,
• Distribución e
• Higiene.
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Elementos a valorar en el pelo:
1. Color y pigmentación.
• Natural: negro, rubio, castańo, entrecano, canoso (gris, blanco).
• El cabello teńido, aunque debe especificarse, no tiene ninguna significación
patológica y puede enmascarar sus alteraciones.
2. Distribución.
• De acuerdo con el sexo.
3. Cantidad.
• Aumenta después de la pubertad.
• Disminuye con la edad.
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Pelo:
4. Textura y grosor.
• Ensortijado, crespo (espirotrico), lacio (lisotrico).
• Grueso o fino.
• Un pelo quebradizo puede tener significación clínica.
5. Implantación.
• El pelo normal generalmente tiene buena implantación.
• El pelo que se cae con facilidad, puede tener significado clínico.
6. Higiene.
• El pelo descuidado y con poca higiene es más propenso a estar asociado a
enfermedades de la piel (bacterianas y por ácaros).
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Uñas
• Las uñas están representadas por las placas córneas del
dorso de las falangetas de los dedos, que se forman
debido a una especial queratinización de la piel de las
mismas.
• En ellas se debe estudiar su forma, aspecto,
resistencia, crecimiento y color, que pueden presentar
alteraciones en las más diversas enfermedades internas,
particularmente en las de orden metabólico, infeccioso,
neurovegetativo, etcétera.
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Uñas. Elementos a valorar en el examen de las uñas
Forma y superficie dorsal:
• a) Redondeada en su dorso.
• b) Superficie dorsal ligeramente convexa.
• c) Espesor 0,3-0,65 mm.
• d) Ángulo de la base de la uńa a la interfase piel uńa: 160°.
Color.
• Uniforme, excepto la diferencia entre la lúnula y el resto. Aparecen
rosadas en individuos blancos y pueden ser azuladas en negros.
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Uñas
Elementos a valorar en el examen de las uñas
Consistencia:
• Elástica.
Longitud:
• Es variable dependiendo del cuidado de la uña realizada por el paciente. La uńa normal crece
alrededor de 0,5 mm por semana; es de color rosado, de superficie lisa y consistencia elástica.
Tiempo de llenado capilar.
• Menor que 3 s. Apriete la uńa entre su pulgar y el índice; cuando se suelta la
presión aparecerá blanquecina. Es el lapso de tiempo en que el lecho
ungueal recobra su color de base.
Simetría:
• El dorso de la uña debe ser simétrico, alterándose en algunas patologías.
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Definiciones:
Platoniquia:
• Uña plana.
Coiloniquia:
• Uña cóncava, en cuchara. Asociada a déficit de hierro.
Uña en vidrio de reloj:
• Ángulo mayor que 160°. Asociada a hipoxia tisular crónica. Exageramiento de convexidad, borrándose el
ángulo falgounguel, además de producirse a la vez un engrosamiento de la extremidad distal formándose los
llamados "dedos hipocráticos" o " Acropaquia".
Onicorrexis:
• Uñas frágiles, partidas, con borde irregular. Uña con estrías longitudinales con o sin fisura.
Onicomicosis:
• Lesiones blanquecinas irregulares, producidas por hongos.
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Definiciones:
Onichauxis:
• Hipertrofia de la uña.
Anoniquia:
• Ausencia de uñas.
Onicogrifosis:
• Uña en zarpa.
Onicofagia:
• Habito de comerse las uñas.
Onicolisis:
• Uñas gastadas y pulidas por el uso exagerado o violento.
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HISTORIA CLINICA
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2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.8. Facies.
2.1.12. Sistema celular subcutáneo.
• 2.1.16. Marcha.

2.1.12. SISTEMA CELULAR
SUBCUTANEO.
• Está constituido por el tejido adiposo que se
encuentra en todo el espacio subdérmico.
• Su signo patológico más conspicuo es el edema, (que
aparece en los miembros inferiores en los pacientes
ambulatorios y debe buscarse en la región sacra en los
enfermos que están en cama, ya que ocupa las zonas
declives.
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2.1.12. SISTEMA CELULAR SUBCUTANEO.
Elementos a valorar en el tejido celular subcutáneo:
A) Trofismo.
• La cantidad de tejido adiposo, varia según las distintas
regiones del cuerpo, la edad, el sexo y Ia constitución del
individuo y, en especial, según su estado de nutrición.
• Es exagerada en la obesidad y disminuye con el adelgazamiento.
• El adelgazamiento o delgadez implica una disminución
generalizada del TCS.
• Se denomina emaciación al adelgazamiento marcado (mas del
25% del peso teórico), consunción a la emaciación más pérdida de
fuerza, y caquexia al adelgazamiento extremo terminal.
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B) Signos de inflamación.
• La inflamación del tejido celular subcutáneo se debe casi siempre a
procesos infecciosos y se denomina celulitis.
• Existen formas localizadas y auto limitadas, como en el caso de
una herida en la piel o la picadura de un insecto y otras de mayor
magnitud y gravedad, como la erisipela o la celulitis por clostridios.
75
75

C) Edema
• La presencia de edema en el TCS se pone de manifiesto mediante la
busqueda del signo de la fovea o del "godet".
• El edema se valora realizando una presión con el pulpejo de un dedo
sobre la cara anterior de la tibia, formándose una depresión
denominada fovea o godet, debiendo clasificarse por la profundidad de
la fovea en +, ++ o +++,. su vez, hay que clasificar la altura del edema.
• Anasarca: Termino utilizado para indicar edema generalizado del
paciente.
76
76

Elementos a valorar en el tejido celular
subcutáneo:
D) Nódulos
• En general se palpan más de lo que se ven. Son lesiones sólidas,
circunscriptas, mayores de 1 cm, y pueden ser superficiales o no.
Pueden tener características de flogosis (eritema nudoso) o no
(nódulo reumatoide).
F) Enfisema subcutaneo
• Es la presencia de un gas (habitualmente, aire) en el tejido celular
subcutáneo. La palpación revela la sensación de crepitación o de un
burbujeo.
77
77

HISTORIA CLINICA
79
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.8. Facies.
2.1.13. Sistema linfático.
• 2.1.16. Marcha.

2.1.13. SISTEMA LINFATICO.
• Son estructuras nodulares que forman
parte del sistema linfático y forman
agrupaciones en forma de racimos.
• Son una parte importante del
sistema inmunitario, ya que ayudan
al cuerpo a reconocer y combatir
gérmenes, infecciones entre otras
sustancias extrañas.
81
81

• Los nodos linfáticos actúan como
filtros, al poseer una estructura
interna de tejido conectivo fino, en
forma de red, relleno de linfocitos que
recogen y destruyen bacterias y virus,
por lo que los nodos linfáticos también
forman parte del sistema inmunitario.
82
82

• Funciones del Sistema Linfático
• 1. Transporte y renovación del líquido intersticial y
linfa hacia el Sistema Circulatorio mediante un sistema
de conductos que se denomina vasos linfáticos.
• 2. Filtra la sangre para limpiar los desechos, toxinas
y microorganismos patógenos el cuerpo humano.
• 3. Función inmunológica debido a su alta carga en
glóbulos blancos, trascendental para combatir las
infecciones del organismo.
83
83

• Los grupos ganglionares más accesibles
son: los de la cadena carotidea, en el
cuello, los de la nuca, los
supraclaviculares, los axilares, los
epitrocleares y los inguinales.
• La patología que pueden presentar es
tumoral o inflamatoria infecciosa.
84
84

Los más significativos son:
Ganglios de la cabeza y el cuello
• El cuerpo humano tiene aproximadamente 600 ganglios linfáticos, el 30%
de los cuales están situados en la cabeza y el cuello.
• Estos grupos ganglionares se encuentran distribuidos a manera de collar
en la base de la cabeza y en cadenas verticales que siguen el trayecto del
musculo esternocleidomastoideo y se describen a continuación.
Ganglios occipitales
• Se encuentran entre la protuberancia occipital externa y la apófisis
mastoides por fuera de las masas musculares; reciben aferencias del cuero
cabelludo.
85
85
1. Occipitales.
2. Retroauriculares o mastoideos.
3. Preariculares.
4. Submentonianos.
5. Submaxilares.
6. Cervicales posteriores.
7. Cervicales anteriores, superficiales y profundos.

Ganglios posauriculares o mastoideos:
• Están ubicados por detrás de la oreja, sobre la apófisis mastoides a nivel de la
inserción del musculo esternocleidomastoideo; reciben aferencias del pabellón
auricular, el conducto auditivo externo y la región temporal del cuero cabelludo.
Ganglios preauriculares:
• Se ubican por delante del trago del pabellón auricular; reciben aferencias de la piel y
las conjuntivas de los parpados, la piel de la región temporal, el conducto auditivo
externo y el pabellón auricular.
Ganglios submaxilares:
• Se hallan por debajo del maxilar inferior; reciben afluencia de la lengua, la glándula
submaxilar, los ganglios submentonianos, la mucosa de los labios, la mucosa yugal y
las encías.
86
86
1. Occipitales.
3. Preariculares.
4. Submentonianos.
5. Submaxilares.

Ganglios submentoniano
• Se ubican por debajo de la unión de las maxilares inferiores; reciben aferencias del la-
bio inferior, el piso de la boca, la punta de la lengua y la piel de las mejillas.
Ganglios yugulares o cervicales anteriores:
• Se ubican a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ángulo
del maxilar inferior hasta la clavícula; reciben aferencias de los 2/3 posteriores de la
lengua, las amígdalas, el pabellón auricular y la parótida.
Ganglios cervicales posteriores:
• Se encuentran a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y por
delante del trapecio; reciben afluencias del cuero cabelludo y el cuello, de los ganglios
axilares, de los miembros superiores y de la región pectoral.
87
87
1. Occipitales.
3. Preariculares.
4. Submentonianos.
5. Submaxilares.

HISTORIA CLINICA
88
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.8. Facies.
2.1.14. Sistema venoso superficial.
• 2.1.16. Marcha.

2.1.14. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL.
• Se inspeccionara el trayecto de las venas superficiales se
prestará especial atención a Ia búsqueda de dilataciones
(varices), trombosis y signos de inflamación (flebitis), así como
también a la presencia de trayectos venosos anómalos
(circulación colateral).
A) Circulación venosa subcutánea.
• Circulación superficial. Es aquella que se observa en los
pacientes delgados, donde el sistema venoso puede ser
visualizado, siendo las características principal que sus
vasos sanguíneos son rectos.
90
90

2.1.14. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL.
B) Circulación colateral.
• Circulación en “cabeza de medusa”. Presente en la
hipertensión portal, donde las venas se dirigen hacia fuera
(dirección centrifuga) en forma radial a partir del ombligo
• Circulación colateral de la vena cava inferior. La red
venosa es mas manifiesta en la raíz de los miembros y a
los lados de la pared abdominal, sobre todo en posición
vertical y con los esfuerzos.
• Circulación colateral de la vena cava superior. La red
venosa es más manifiesta a nivel de las últimas costillas y
parte superior del abdomen.
91
91

HISTORIA CLINICA
93
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.8. Facies.
2.1.15. Sistema osteoarticulomuscular.
• 2.1.16. Marcha.

2.1.15. SISTEMA OSTEOMUSCULAR.
• En los huesos se deben observar
modificaciones de la forma y asimetrías, así
como la sensibilidad a la presión.
• En las articulaciones deberá evaluarse su
movilidad activa y pasiva y la presencia de dolor
y deformaciones.
95
95

Elementos a valorar:
• a) Estructura y alineacion.
• b) Facilidad y amplitud de movimiento
• c) Masa muscular
• d) Tono muscular
• e) Fuerza muscular:
96
96

a) Estructura y alineacion.
• Observe aparentes deformidades durante la inspección en el
examen físico general (durante la marcha, la estación de pie,
alineación corporal inapropiada) y hagale las siguientes
preguntas:
• ¿Tiene algún dolor o inflamación en alguna extremidad o
cuando se mueve?
• ¿Este dolor afecta sus actividades diarias?
• ¿Tiene historia de lesiones en algún músculo, hueso o
articulaciones?
97
97

b) Rangos de movimiennto.
• Todas las articulaciones tienen un rango de
movimiento, el cual debe determinarse en base
a los grados de movimiento.
• Debe ser catalogado como:
• Motilidad conservada , disminuida o aumentada.
98
98

c) Masa muscular.
• El volumen muscular o trofismo depende de la
actividad fisica desarrolada por el paciente, el paciente
segun su volumen debe ser catalogada como:
• Normotrofico: volumen conservado.
• Hipertrofico: volumen aumentado.
• Hipotrofico: volumen disminuido.
100
100

d) Tono muscular.
• Se refiere al estado de semicontraccion semipermante
que normalmente presenta todos los musculos, pudiendo
alterarse por alteraciones musculares y nerviosas.
• Se debe catalogar a los musculos en:
• Normotonicos: tono muscular conservado.
• Hipertonicos: tono muscular aumentado.
• Hipotonico: tono muscular disminuidado.
101
101

e) Fuerza muscular:
• Evaluar cada grupo muscular.
• Sostener la articulación y hacer resistencia a un
movimiento de flexión o extensión que el paciente
haga.
• Comparar la fuerza de ambos lados.
• Existen tablas que valoran la fuerza muscular.
102
102

Fuerza muscular:
103
103
NIVEL DE FUNCION MUSCULAR GRADO NORMA
L
Sin evidencia de contractibilidad
Contractibilidad normal, sin movimiento
Rango total de movimiento, eliminando gravedad
Rango total de movimiento, con gravedad.
Rango total de movimiento, contra gravedad y cierta
resistencia
Rango total de movimiento contra gravedad y total
resistencia
0
1
2
3
4
5

HISTORIA CLINICA
104
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.8. Facies.
2.1.16. Marcha.

2.1.16. MARCHA.
• La marcha es la resultante de una serie de actos
coordinados de iniciación voluntaria, y que se realizan
posteriormente de forma automática.
• Requiere, por tanto, un elemento determinativo y un
elemento cerebrospinal ejecutivo y coordinador.
• Estudiar el paso de una persona consiste en examinar, en
el plano sagital y en el plano frontal, al sujeto que
evoluciona, es decir, visto de perfil o viniendo de frente,
pero también en observar ciertos movimientos giratorios del
busto y de la pelvis que se verifican en el plano horizontal.
106
106

2.1.16. MARCHA.
• El primero de los datos que recogemos por la inspección
general es si el individuo deambula más o menos
libremente, o si por el contrario, está limitado, en mayor o
menor grado, u obligado a permanecer sentado o en cama,
cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital.
• Observe los movimientos de la persona, desde su entrada
en la habitación, para evaluar los movimientos groseros de
la marcha y la postura.
• Usted debe evaluar, además, si la persona experimenta
dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o
no posteriormente un examen más específico.
107
107

2.1.16. MARCHA.
Sus técnicas de exploración
• La marcha normal es suave, usualmente acompañada de
balanceo simétrico de los brazos.
• Cuando el caminar es normal, el talón debe tocar gentilmente
el suelo con la rodilla extendida.
• El paso debe entonces transferirse armónicamente a lo largo
del pie hacia el metatarso.
• Con la rodilla ligeramente flexionada, el pie debe levantarse
del suelo.
• Los movimientos al caminar deben ser coordinados.
108
108

2.1.16. MARCHA.
Tres sistemas conjugados participan en la marcha según Ducroquet.
1. Sistema de paso sagital.
• Las articulaciones de amplía movilidad (tibiotarsiana, rodilla, cadera) son impulsadas hacia la
progresión por los músculos más importantes de la economía por su fuerza y volumen, así el tríceps,
cuádriceps, glúteo mayor.
2. Sistema de paso lateral.
• Necesario en la marcha bípeda, por desplazarse alternativamente de derecha a izquierda y de
izquierda a derecha el centro de gravedad del cuerpo. Participan las articulaciones de la pronación
subastragalina y cadera (músculos, glúteo mediano y menor), con exclusión de la rodilla.
3. Sistema giratorio en e! plano horizontal.
• Animado por los músculos de orientación en el plano horizontal (fibras superiores del glúteo mayor,
transverso y oblicuo del abdomen, retromaleolares) precisa el viraje astragalino por encima del
calcáneo, un avance pelviano oblicuo alrededor de la cabeza femoral y un giro de la cintura escapular
inverso al de la pelvis.
109
109

La marcha
Debe ser
suave,
regular,
rítmica,
simétrica en
cuanto a la
longitud de
las zancadas,
La posición
del tronco
debe
adaptarse a
la fase de la
marcha y el
braceo debe
ser suave y
simétrico.
110

MARCHA O
AMBULACION
1. PARKINSON: postura inclinada y cuerpo
rígido hacia delante pasos cortos y
arrastrados, sin braceo, con vacilación al
inicio y dificultad para detener la marcha.
2.HEMIPLEJICO ORGANICO: al caminar
describe un circulo semiexterno con el pie
afectado.
3.HEMIPLEJICO HISTERICO: arrastra
linealmente el pie.
4.PARAPLEJICO ESPASTICO: pasos pequeños
debido a contractura.
111

Ataxia sensitiva:
Amplia base
de sustentación
pies se lanzan
hacia delante y
afuera, apoyando
primero los talones
y luego los dedos,
mira el suelo antes
de apoyar el pie
existe un signo de
Romberg +
5. ATAXICA: incoordinación, irregularidad de pasos.
112

Hemiparesia espástica:
Pierna afectada esta rígida y
extendida, con flexión
plantar del pie, produce el
movimiento por lateralización
de la cadera hacia arriba en
el lado afectado, el pie se
arrastra a menudo sobre
los dedos, gira rígidamente
hacia fuera y adelante
(circunducción), el brazo
afectado permanece en flexión y
aducción y no se balancea
113

HISTORIA CLINICA
114
2.EXAMEN FISICO.
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