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Programme d’apprentissage sur l’analyse des
incidents – module 6


Méthode d’analyse d’incidents multiples

9 avril 2013
Bienvenue




Tina Cullimore   Ioana Popescu   Paule Bernier   Pedro Villagran   Linda lessard
Certificats de participation

• Pour chaque module:
  • Inscription individuelle payée
  • Présence à la séance ( votre connexion webex nous
    donne les informations)
  • Évaluation complétée dans les délais prévus
     o Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de la
       séance dans un message courriel
Attestation d’achèvement du
               programme




• Une participation à ce programme (8 modules) par un
  membre certifié du Collège canadien des leaders en santé CHE
  / Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à l'égard
  de l'exigence du maintien de la certification à laquelle ceux-ci
  sont soumis.
Programme d’apprentissage
          QU’A-T-ON APPRIS?

          QUE PEUT-ON FAIRE?

      COMMENT ET POURQUOI?

          QUE S’EST-IL PASSÉ?




NOUVEAU     Incidents multiples

                  Concise


                 Exhaustive
Objectifs d’apprentissage

Comprendre la méthodologie de l’analyse d’incidents
  multiples. (Aisi que la logique qui soutend la
  méthodologie)

Décrire les étapes à faire lorsqu’une analyse d’incidents
  multiples doit être effectuée

Comprendre dans quelles situations une analyse d’incidents
  multiples est recommandée
  Programme
   Connaissances +                             Apprendre
                        Pratique + Q&R
        Q&R                                    ensemble
Introduction à WebEx




Soyez prêt(e) à utiliser :
 - Lever la main et cocher
 - Clavardage et Q + R
 - Pointeur & texte
      7
                                                    7
À propos de vous




0   Connaissance de l’analyse d’incidents multiples   10
Présentation




Pedro Villagran
Comparaison des méthodes
                  d’analyse




NB: La classification 1-3 utilisée dans le cadre canadien de l'ICPS provient du Dep.
of Veterans Affairs (USA).Il n'y a pas eu de travaux d'association entre la
nomencalture proposée (“1-3”) et les degrés de gravité (A-I) utilisés dans le cadre
des analyses d'événements au Québec.
Types d’incidents à patients
                  multiples
Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents /
   examens touchant un patient unique
    •    Incidents homogènes / examens sur une période de
         temps
    •    Incidents hétérogènes / examens sur une période de
         temps
         • Divers degrés de préjudice (y compris les incidents évités de
           justesse)
         • Synonymes ​: groupe, ensemble, méta-analyse


Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/
   auraient pu être touchés par un incident
        Divers degrés de préjudice (inconnu à grave)
        Synonyme : examen rétrospectif
Npc :type d’INCIDENT 1 et 2 vs Code sévérité 1,2,3
Pourquoi?
Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents /
   examens touchant un patient unique
     Pour identifier les thèmes, les fréquences relatives des
      incidents ou des facteurs contributifs; évaluer les
      tendances au fil du temps, évaluer la mise en œuvre des
      recommandations; avoir une perspective de recul
Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/
   auraient pu être touchés par un incident
     Pour déterminer si un préjudice est survenu
      (détermination de seuil essentiel), et si oui, qui a été
      impacté
     Puis, comme pour l’analyse unique (exhaustive), pour
      déterminer comment et pourquoi cela s'est produit et ce
      qui peut être fait pour réduire les risques
     Mène habituellement à la notification de plusieurs
      patients
Type 1 : exemples
Type 1 : exemples




http://www.ismp-canada.org/ISMPCSafetyBulletins.htm
Type 1 : exemple
Type 2 : les responsables habituels

1. Diagnostic (surtout pathologies)

2. Prévention des infections

3. Bris de la confidentialité
Type 2 : exemples

Toronto (1994)
      o Sang/processus rétrospectif    Québec (2009)
Toronto (2003)                               o Pathologie
      o Nettoyage du matériel          C.-B. (2011)
Terre-Neuve (2005)                           o Radiologie
      o Pathologie                     Alberta (2012)
Sud de l’Ontario (2010)                      o Pathologie, radiologie
      o Pathologie                     Partout (2010, 2011, 2012,
Coeur du Québec (2006)                 2013)
      o Infection C.difficile                o Perte de données
                                               personnelles de santé
Survol du processus




Page 55
Cadre
canadien
d'analyse
des
incidents
Se préparer (Type 1)
Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient
unique


1. Déterminer les critères d'inclusion et le thème
2. Recueillir des données
3. Convoquer une équipe interdisciplinaire
4. Revue de la documentation et obtenir des avis
   d'experts pour donner une perspective à l'analyse
5. Élaborer le plan de l'analyse et préparer les
   éléments
Se préparer (Type 2)
  Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un
                                   incident
1. Convoquer une équipe interdisciplinaire
2. Obtenir des avis d'experts
  •    clinique, épidémiologique, gestion des risques
3. Établir un plan rétrospectif et recueillir des
   données
  •    évaluer attentivement les taux de faux négatifs et
       positifs, en particulier lors de l'utilisation de
       nouvelles méthodes de test plus sensibles
4. Évaluer les résultats
5. Plan pour la divulgation (si nécessaire)
  •    clinique, épidémiologique, éthique,
       juridique/assureur(s), professionnels
Divulguer (Type 2)
Mise en garde -Québec
•   Divulgation et présentation d’excuses
•   Tout comme dans le cas de la publication des Lignes directrices canadiennes
    relatives à la divulgation, l’AQESSS et la DARSSS recommandent aux
    établissements d’être prudents dans l’interprétation des dispositions relatives à
    la divulgation d’informations aux usagers en cas d’accident. En effet, la
    divulgation est encadrée par des dispositions législatives et règlementaires
    différentes que celles en vigueur dans les autres provinces canadiennes. À ce
    chapitre, il importe de mentionner qu’il n’existe pas présentement au Québec de
    loi qui permet de différencier la présentation d’excuses et l’admission de
    responsabilité. Il importe donc d’éviter de tenir des propos qui pourraient être
    perçus comme une admission de responsabilité face à l’événement survenu. Cela
    ne veut cependant pas dire que l’établissement ne peut pas déplorer les
    conséquences d’un événement indésirable pour l’usager.
•   Également, contrairement à ce qui est proposé par le cadre canadien, les
    établissements n’ont pas à remettre à l’usager le rapport d’analyse de l’accident.
    L’établissement doit cependant s’assurer de noter au dossier de l’usager toute
    l’information transmise lors d’une divulgation et peut, pour cela, utiliser le
    Rapport de divulgation d’accident.

•   AQESSS ,décembre 2012
Quoi (Type 1)

• Examen des rapports d'incidents ou analyses et
  informations à l’appui
• Examen des informations complémentaires :
  politiques, procédures, documentation, analyse du
  milieu, incidents déjà signalés, analyses précédentes,
  consultations avec des collègues ou experts, etc.
• Comparer et contraster les rapports d'incidents ou
  analyses qui composent l'analyse thématique (peut
  utiliser la cartographie des processus)
• Achever l'analyse quantitative (statistiques
  descriptives)
Comment et pourquoi (Type 1)

• Achever une analyse qualitative :
  • Comparer et contraster les facteurs
    contributifs ou les actions recommandées
    pour cerner les tendances ou thèmes
    communs
• Résumer les résultats :
  • Inclure toutes les tendances, les récurrences
    de facteurs contributifs et toute autre
    conclusion
Que peut-on faire? (Type 1)

• Élaborer des recommandations
• Proposer un ordre de priorité
• Transmettre aux décideurs concernés pour
  soutenir les décisions finales et les mesures
Puis...

Suite
• Réaliser
• Surveiller
• Évaluer
Boucler la boucle
• Partager ce qu‘on a appris
  •   À l’interne
  •   À l’externe (publier?)
Questions?
Expérience vécue




Linda Lessard
Analyse d’incidents multiples

Une analyse des causes fréquentes identifiées dans la
          déclaration des échappées-belle
Patient Safety Incident


                        Incident lié à la sécurité des patients

                Atteint le patient                    N’atteint pas le patient




Incident avec préjudice              Incident sans préjudice                Échappée-belle




                                            Échappée-belle
                                            Évité de justesse
                                             Quasi-incident
Pourquoi les échappées-belle ?

Source précieuse de renseignements à propos du
  niveau de sécurité de votre système
Source de données pour l'élaboration de stratégies
  d'amélioration de la sécurité des patients
Aident à identifier les problèmes du système et des
  processus qui peuvent contribuer à des erreurs
  atteignant le patient
                         ___
Améliorez le taux de déclaration en fournissant une
 rétroaction utile au personnel
Favoriser l’amélioration

• Examen de l’ensemble des incidents sans préjudice
  et des échappées-belle
• Recherche de thèmes communs
• Compréhension des
vulnérabilités du système
0 % % de temps passé à examiner les échappées-belle 100 %
Se préparer à l’analyse

Déterminer un thème ou objectif de l'examen
Déterminer quel type de données vous avez ou avez
  besoin de collecter
Élaborer un cadre permettant d'enregistrer des
  informations
Analyse des causes communes

Outil de surveillance de causes communes élaboré
Erreurs évitées rapportées analysées pour événements
  médicamenteux/solutés et de chute du 1er juin 2011
  à juin 2012
Présence de facteurs à la fois du système, de l’individu
  et du patient identifiés
Médicaments/ solutés
Au total, 18 incidents évités qui ont été classés de
  type A ou B * :
     A = erreur potentielle du processus : le pharmacien a
      constaté que le mauvais médicament fut dispensé au
      patient avant qu’il ne quitte la pharmacie, ou que des
      médicaments au nom ou aspect semblables étaient
      entreposés côte à côte

     B = erreur détectée avant l'administration de la 1re
      dose, par exemple : erreur constatée par l'infirmière
      lors de la transcription de l’ordonnance; ou un
      médicament incorrect remarqué avant la première
      dose administrée au patient
* Système NCC MERP pour classer les erreurs médicamenteuses
Facteurs individuels et systémiques

              Individu                   Système
Inattention                  Information
                             manquante/incorrecte
Distraction                  Flux de travail
manque de judgment           Mauvaise transcription/manque
                             d’information
Mauvaise interprétation      Vérification/validation
Validation non faite         Politique/protocole
Raccourci emprunté           Technologie
Connaissance/compétences     Facteurs humains
                             Environnement/bruit
                             Culture/travail d’équipe
                             Charge de travail/degré de
                             contrôle
Ce que nous avons appris…

La non-validation était la première cause d'erreur
   potentielle
L’information manquante ou incorrecte
   principalement constatée dans le cadre du
   processus d'admission
  •   Le bilan comparatif des médicaments établi par le
      pharmacien a trouvé des erreurs avant que le patient
      soit atteint
Les erreurs de noms à consonance semblable se
  sont produites peu fréquemment
Chutes évitées

116 erreurs de risque de chutes évitées signalées
Facteurs contributifs principaux liés à des questions
  comportementales / cognitives résultant des
  facteurs suivants :
  •   Aucune demande d'aide avec les transferts ou autres
      mesures de confort
  •   Utilisation incorrecte des dispositifs de mobilité
La non-conformité au plan documenté de soins a été
  constatée à deux reprises
33 % des dossiers avaient des modifications
  documentées au plan de soins à la suite du rapport
Facteurs contributifs
   Une simple feuille de pointage est utilisée pour collecter tous les facteurs contributifs documentés
              Système                                Individu                                      Patient
Risque de trébucher/d’encombrement    Risques inconnus car l'évaluation n'est     N'a pas demandé de l'aide avec les
dans la chambre ou les couloirs       pas encore terminée ou refaite              transferts ou d’autres mesures de confort


Surfaces de plancher glissantes       Sonnettes d’appel / équipements ne sont     N'a pas de chaussures antidérapantes
/ inégales                            pas à la portée des patients                bien ajustées

Éclairage insuffisant                 Le plan de soins établi n’est pas           Patient ne suit / ne comprend pas les
                                      respecté par le personnel (par exemple,     instructions données pour éviter les
                                      alarme de lit, tapis au sol)                chutes

Défaillance de l'équipement           Lit pas laissé dans une position optimale   Famille ne suit / ne comprend pas les
                                      pour des transferts sécuritaires            instructions données pour éviter les
                                                                                  chutes

Équipement non disponible             Serrures lit /WC pas barrées                Facteurs cognitifs / comportementaux, p.
                                                                                  ex ne reconnaissant pas les contraintes,
                                                                                  la confusion

Personnel / manque de suivi des                                                   N’utilisent pas les dispositifs de mobilité
patients en fonction du niveau de                                                 de manière appropriée
risque
Environnement (salle de bain n'est                                                Facteurs de langue / de communication
pas sans obstacle / placement des
toilettes)
Boucler la boucle

Suivi auprès des gestionnaires où les informations
  portaient l'équipe à croire que les informations
  étaient liées à un incident réel et ne répondaient
  pas à la définition d'une échappée-belle
Ce qui peut être fait…

Présentation au groupe PCM
•   Réunions du personnel
•   Rassemblements de sécurité
Suivi de la direction passe de 61 % au 1er trimestre à
84 % au T2
Importance du bilan comparatif des médicaments et de
la vérification des informations sur les transitions de
soins
Partager ce qui a été appris

Prix annuel Good catch (erreurs évitées) 2009 - 2012
   1.   Pharmacien – ‘Le plus sérieux’ – ‘Sauveur de vies’
        o   Pompe à morphine / à l’hydromorphone

   2. PCM – meilleur suivi de la direction
   3. Unité ou service ayant les meilleurs scores
      rapportés.


            Utilisez le clavardage pour nous dire ce que vous
            faites pour partager les échappées-belle, pour
            encourager la déclaration
Partager ce qui a été appris

Bulletins destinés au personnel
  • The Point
  • Safe Med Times
Partager ce qui a été appris
Prochaines étapes

Fréquence des rapports : trimestrielle
Développer la participation de l'équipe
  interprofessionnelle
Diffuser l'information plus largement
Inclure les incidents sans préjudice ou à préjudices
  mineurs
Questions?
Apprendre ensemble :
période d’échange avec nos
conférenciers -experts
Résumé et prochaines étapes

Évaluation de fin de séance - demain
Sondage de suivi – 6 mois

• Suivi et partage de ce qui
  a été appris
   23 avril 2013

• Gestion des
  recommandations
   21 mai 2013
Ressources

Programme d’apprentissage –modules précédents :
 http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/news/incid
 entanalysislearningprogram/pages/session-recordings-
 and-documents.aspx
Outils d’analyse d’incidents
 http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresour
 ces/incidentanalysis/pages/tools.aspx
Merci




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Module 6 : Analyses multi-incidents

  • 1. Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents – module 6 Méthode d’analyse d’incidents multiples 9 avril 2013
  • 2. Bienvenue Tina Cullimore Ioana Popescu Paule Bernier Pedro Villagran Linda lessard
  • 3. Certificats de participation • Pour chaque module: • Inscription individuelle payée • Présence à la séance ( votre connexion webex nous donne les informations) • Évaluation complétée dans les délais prévus o Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de la séance dans un message courriel
  • 4. Attestation d’achèvement du programme • Une participation à ce programme (8 modules) par un membre certifié du Collège canadien des leaders en santé CHE / Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à l'égard de l'exigence du maintien de la certification à laquelle ceux-ci sont soumis.
  • 5. Programme d’apprentissage QU’A-T-ON APPRIS? QUE PEUT-ON FAIRE? COMMENT ET POURQUOI? QUE S’EST-IL PASSÉ? NOUVEAU Incidents multiples Concise Exhaustive
  • 6. Objectifs d’apprentissage Comprendre la méthodologie de l’analyse d’incidents multiples. (Aisi que la logique qui soutend la méthodologie) Décrire les étapes à faire lorsqu’une analyse d’incidents multiples doit être effectuée Comprendre dans quelles situations une analyse d’incidents multiples est recommandée Programme Connaissances + Apprendre Pratique + Q&R Q&R ensemble
  • 7. Introduction à WebEx Soyez prêt(e) à utiliser : - Lever la main et cocher - Clavardage et Q + R - Pointeur & texte 7 7
  • 8. À propos de vous 0 Connaissance de l’analyse d’incidents multiples 10
  • 10. Comparaison des méthodes d’analyse NB: La classification 1-3 utilisée dans le cadre canadien de l'ICPS provient du Dep. of Veterans Affairs (USA).Il n'y a pas eu de travaux d'association entre la nomencalture proposée (“1-3”) et les degrés de gravité (A-I) utilisés dans le cadre des analyses d'événements au Québec.
  • 11. Types d’incidents à patients multiples Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique • Incidents homogènes / examens sur une période de temps • Incidents hétérogènes / examens sur une période de temps • Divers degrés de préjudice (y compris les incidents évités de justesse) • Synonymes ​: groupe, ensemble, méta-analyse Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident  Divers degrés de préjudice (inconnu à grave)  Synonyme : examen rétrospectif Npc :type d’INCIDENT 1 et 2 vs Code sévérité 1,2,3
  • 12. Pourquoi? Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique  Pour identifier les thèmes, les fréquences relatives des incidents ou des facteurs contributifs; évaluer les tendances au fil du temps, évaluer la mise en œuvre des recommandations; avoir une perspective de recul Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident  Pour déterminer si un préjudice est survenu (détermination de seuil essentiel), et si oui, qui a été impacté  Puis, comme pour l’analyse unique (exhaustive), pour déterminer comment et pourquoi cela s'est produit et ce qui peut être fait pour réduire les risques  Mène habituellement à la notification de plusieurs patients
  • 13. Type 1 : exemples
  • 14. Type 1 : exemples http://www.ismp-canada.org/ISMPCSafetyBulletins.htm
  • 15. Type 1 : exemple
  • 16. Type 2 : les responsables habituels 1. Diagnostic (surtout pathologies) 2. Prévention des infections 3. Bris de la confidentialité
  • 17. Type 2 : exemples Toronto (1994) o Sang/processus rétrospectif Québec (2009) Toronto (2003) o Pathologie o Nettoyage du matériel C.-B. (2011) Terre-Neuve (2005) o Radiologie o Pathologie Alberta (2012) Sud de l’Ontario (2010) o Pathologie, radiologie o Pathologie Partout (2010, 2011, 2012, Coeur du Québec (2006) 2013) o Infection C.difficile o Perte de données personnelles de santé
  • 18. Survol du processus Page 55 Cadre canadien d'analyse des incidents
  • 19. Se préparer (Type 1) Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique 1. Déterminer les critères d'inclusion et le thème 2. Recueillir des données 3. Convoquer une équipe interdisciplinaire 4. Revue de la documentation et obtenir des avis d'experts pour donner une perspective à l'analyse 5. Élaborer le plan de l'analyse et préparer les éléments
  • 20. Se préparer (Type 2) Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident 1. Convoquer une équipe interdisciplinaire 2. Obtenir des avis d'experts • clinique, épidémiologique, gestion des risques 3. Établir un plan rétrospectif et recueillir des données • évaluer attentivement les taux de faux négatifs et positifs, en particulier lors de l'utilisation de nouvelles méthodes de test plus sensibles 4. Évaluer les résultats 5. Plan pour la divulgation (si nécessaire) • clinique, épidémiologique, éthique, juridique/assureur(s), professionnels
  • 22. Mise en garde -Québec • Divulgation et présentation d’excuses • Tout comme dans le cas de la publication des Lignes directrices canadiennes relatives à la divulgation, l’AQESSS et la DARSSS recommandent aux établissements d’être prudents dans l’interprétation des dispositions relatives à la divulgation d’informations aux usagers en cas d’accident. En effet, la divulgation est encadrée par des dispositions législatives et règlementaires différentes que celles en vigueur dans les autres provinces canadiennes. À ce chapitre, il importe de mentionner qu’il n’existe pas présentement au Québec de loi qui permet de différencier la présentation d’excuses et l’admission de responsabilité. Il importe donc d’éviter de tenir des propos qui pourraient être perçus comme une admission de responsabilité face à l’événement survenu. Cela ne veut cependant pas dire que l’établissement ne peut pas déplorer les conséquences d’un événement indésirable pour l’usager. • Également, contrairement à ce qui est proposé par le cadre canadien, les établissements n’ont pas à remettre à l’usager le rapport d’analyse de l’accident. L’établissement doit cependant s’assurer de noter au dossier de l’usager toute l’information transmise lors d’une divulgation et peut, pour cela, utiliser le Rapport de divulgation d’accident. • AQESSS ,décembre 2012
  • 23. Quoi (Type 1) • Examen des rapports d'incidents ou analyses et informations à l’appui • Examen des informations complémentaires : politiques, procédures, documentation, analyse du milieu, incidents déjà signalés, analyses précédentes, consultations avec des collègues ou experts, etc. • Comparer et contraster les rapports d'incidents ou analyses qui composent l'analyse thématique (peut utiliser la cartographie des processus) • Achever l'analyse quantitative (statistiques descriptives)
  • 24. Comment et pourquoi (Type 1) • Achever une analyse qualitative : • Comparer et contraster les facteurs contributifs ou les actions recommandées pour cerner les tendances ou thèmes communs • Résumer les résultats : • Inclure toutes les tendances, les récurrences de facteurs contributifs et toute autre conclusion
  • 25. Que peut-on faire? (Type 1) • Élaborer des recommandations • Proposer un ordre de priorité • Transmettre aux décideurs concernés pour soutenir les décisions finales et les mesures
  • 26. Puis... Suite • Réaliser • Surveiller • Évaluer Boucler la boucle • Partager ce qu‘on a appris • À l’interne • À l’externe (publier?)
  • 29. Analyse d’incidents multiples Une analyse des causes fréquentes identifiées dans la déclaration des échappées-belle
  • 30. Patient Safety Incident Incident lié à la sécurité des patients Atteint le patient N’atteint pas le patient Incident avec préjudice Incident sans préjudice Échappée-belle Échappée-belle Évité de justesse Quasi-incident
  • 31. Pourquoi les échappées-belle ? Source précieuse de renseignements à propos du niveau de sécurité de votre système Source de données pour l'élaboration de stratégies d'amélioration de la sécurité des patients Aident à identifier les problèmes du système et des processus qui peuvent contribuer à des erreurs atteignant le patient ___ Améliorez le taux de déclaration en fournissant une rétroaction utile au personnel
  • 32. Favoriser l’amélioration • Examen de l’ensemble des incidents sans préjudice et des échappées-belle • Recherche de thèmes communs • Compréhension des vulnérabilités du système
  • 33. 0 % % de temps passé à examiner les échappées-belle 100 %
  • 34. Se préparer à l’analyse Déterminer un thème ou objectif de l'examen Déterminer quel type de données vous avez ou avez besoin de collecter Élaborer un cadre permettant d'enregistrer des informations
  • 35. Analyse des causes communes Outil de surveillance de causes communes élaboré Erreurs évitées rapportées analysées pour événements médicamenteux/solutés et de chute du 1er juin 2011 à juin 2012 Présence de facteurs à la fois du système, de l’individu et du patient identifiés
  • 36. Médicaments/ solutés Au total, 18 incidents évités qui ont été classés de type A ou B * :  A = erreur potentielle du processus : le pharmacien a constaté que le mauvais médicament fut dispensé au patient avant qu’il ne quitte la pharmacie, ou que des médicaments au nom ou aspect semblables étaient entreposés côte à côte  B = erreur détectée avant l'administration de la 1re dose, par exemple : erreur constatée par l'infirmière lors de la transcription de l’ordonnance; ou un médicament incorrect remarqué avant la première dose administrée au patient * Système NCC MERP pour classer les erreurs médicamenteuses
  • 37. Facteurs individuels et systémiques Individu Système Inattention Information manquante/incorrecte Distraction Flux de travail manque de judgment Mauvaise transcription/manque d’information Mauvaise interprétation Vérification/validation Validation non faite Politique/protocole Raccourci emprunté Technologie Connaissance/compétences Facteurs humains Environnement/bruit Culture/travail d’équipe Charge de travail/degré de contrôle
  • 38. Ce que nous avons appris… La non-validation était la première cause d'erreur potentielle L’information manquante ou incorrecte principalement constatée dans le cadre du processus d'admission • Le bilan comparatif des médicaments établi par le pharmacien a trouvé des erreurs avant que le patient soit atteint Les erreurs de noms à consonance semblable se sont produites peu fréquemment
  • 39. Chutes évitées 116 erreurs de risque de chutes évitées signalées Facteurs contributifs principaux liés à des questions comportementales / cognitives résultant des facteurs suivants : • Aucune demande d'aide avec les transferts ou autres mesures de confort • Utilisation incorrecte des dispositifs de mobilité La non-conformité au plan documenté de soins a été constatée à deux reprises 33 % des dossiers avaient des modifications documentées au plan de soins à la suite du rapport
  • 40. Facteurs contributifs Une simple feuille de pointage est utilisée pour collecter tous les facteurs contributifs documentés Système Individu Patient Risque de trébucher/d’encombrement Risques inconnus car l'évaluation n'est N'a pas demandé de l'aide avec les dans la chambre ou les couloirs pas encore terminée ou refaite transferts ou d’autres mesures de confort Surfaces de plancher glissantes Sonnettes d’appel / équipements ne sont N'a pas de chaussures antidérapantes / inégales pas à la portée des patients bien ajustées Éclairage insuffisant Le plan de soins établi n’est pas Patient ne suit / ne comprend pas les respecté par le personnel (par exemple, instructions données pour éviter les alarme de lit, tapis au sol) chutes Défaillance de l'équipement Lit pas laissé dans une position optimale Famille ne suit / ne comprend pas les pour des transferts sécuritaires instructions données pour éviter les chutes Équipement non disponible Serrures lit /WC pas barrées Facteurs cognitifs / comportementaux, p. ex ne reconnaissant pas les contraintes, la confusion Personnel / manque de suivi des N’utilisent pas les dispositifs de mobilité patients en fonction du niveau de de manière appropriée risque Environnement (salle de bain n'est Facteurs de langue / de communication pas sans obstacle / placement des toilettes)
  • 41. Boucler la boucle Suivi auprès des gestionnaires où les informations portaient l'équipe à croire que les informations étaient liées à un incident réel et ne répondaient pas à la définition d'une échappée-belle
  • 42. Ce qui peut être fait… Présentation au groupe PCM • Réunions du personnel • Rassemblements de sécurité Suivi de la direction passe de 61 % au 1er trimestre à 84 % au T2 Importance du bilan comparatif des médicaments et de la vérification des informations sur les transitions de soins
  • 43. Partager ce qui a été appris Prix annuel Good catch (erreurs évitées) 2009 - 2012 1. Pharmacien – ‘Le plus sérieux’ – ‘Sauveur de vies’ o Pompe à morphine / à l’hydromorphone 2. PCM – meilleur suivi de la direction 3. Unité ou service ayant les meilleurs scores rapportés. Utilisez le clavardage pour nous dire ce que vous faites pour partager les échappées-belle, pour encourager la déclaration
  • 44. Partager ce qui a été appris Bulletins destinés au personnel • The Point • Safe Med Times
  • 45. Partager ce qui a été appris
  • 46. Prochaines étapes Fréquence des rapports : trimestrielle Développer la participation de l'équipe interprofessionnelle Diffuser l'information plus largement Inclure les incidents sans préjudice ou à préjudices mineurs
  • 48. Apprendre ensemble : période d’échange avec nos conférenciers -experts
  • 49. Résumé et prochaines étapes Évaluation de fin de séance - demain Sondage de suivi – 6 mois • Suivi et partage de ce qui a été appris 23 avril 2013 • Gestion des recommandations 21 mai 2013
  • 50. Ressources Programme d’apprentissage –modules précédents : http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/news/incid entanalysislearningprogram/pages/session-recordings- and-documents.aspx Outils d’analyse d’incidents http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresour ces/incidentanalysis/pages/tools.aspx