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Objectifs d’apprentissageLes éléments de connaissance incluent de comprendre :• le continuum de gestion des incidents;• co...
Ordre du jour3 sections   • Leader de pratique   • Expert en la matière   • Discussion dirigée
Introduction à WebEx        Soyez prêts à utiliser:            • les outils d’annotation            • le clavardage, les Q...
D’où venez-vous?        International :        (Saisir l’info ici)        _______________        _______________
À propos de vous
PrésentationLucie Poirier   Linda Lessard
Processus d’analyse —Arbre de décision en cas d’incident
AVANT L’INCIDENT                        Apprendre des                      incidents antérieurs                  Soutien d...
INTERVENTION IMMÉDIATE•   Prendre soin des patients/des familles/des    prestataires•   Déclarer l’incident (rapport sur l...
DivulgationQuelque chose est arrivé. Maintenantquoi?Pourquoi divulguer avec efficacité etcompassion?Comment divulguer avec...
DivulgationPOURQUOI :La divulgation n’est pas un processus conçu que pour apaiser lespatients et de leur famille.Principes...
DivulgationCOMMENT• Que veulent entendre les patients?• Que doivent dire les prestataires de soins?   • Besoins cliniques ...
DivulgationET SI ON NE DISAIT RIEN?« Bien après avoir oublié vos paroles, on se souvient de  ce qu’on a ressenti en les en...
SE PRÉPARER POUR L’ANALYSE•   Enquête initiale : établissement des faits•   Choisir une méthode d’analyse•   Identifier l’...
Processus d’analyse – chronologie                des événements  Date et                 Description                      ...
PROCESSUS D’ANALYSEDiverses méthodes :   • Exhaustive   • Concise   • Incidents multiplesChacune des méthodes vise à déter...
Critères à considérer au moment dechoisir une méthode d’analyse desincidents
Page 42Cadre canadiend’analyse des incidents
Page 50Cadre canadiend’analyse desincidents          Mesures                   d’améliorationFaits recueillis   (le cas éc...
Page 52Cadre canadiend’analysedes incidents
Page 55Cadre canadiend’analyse des incidents
Actions recommandéesÉlaborer desrecommandations• Principales caractéristiques des   Page 62  recommandations efficaces• Hi...
Actions recommandéesGérer les recommandations• Valider les recommandations d’un point de vue  stratégique et opérationnel•...
SUIVI•   Recommandations mises en œuvre•   Surveiller et évaluer lefficacité des    recommandations    Boston Consulting G...
BOUCLER LA BOUCLE•       Partager les leçons retenues (à l’interne et à l’externe)    •      Rétroaction (des personnes ay...
Étude de cas – Exercice virtuel engroupe
ÉTUDE DE CAS -1ère partieMise en contexteLe seul obstétricien-gynécologue d’un hôpital ruralprend une semaine de congé. Ha...
Étude de cas –2e partieUne patiente en travail arrive à l’urgence.Le préposé à l’admission aiguille la patiente vers leper...
Activité en ateliersLa plupart desparticipants « serontdéplacés » par petitsgroupes vers des sallesd’ateliersQuelques part...
Questions-guidesY aurait-il lieu de mener une analyse d’incident?Examinez ce cas et choisissez la méthode d’analyse laplus...
Processus d’analyse —Arbre de décision en cas d’incident
Débreffage pour l’ensemble du            groupe5 minutes
Protocole obstétrical si aucun service d’obstétriqueLa patiente en travail se présente au service d’urgence ets’inscrit   ...
Fixer des objectifs : prochaines            étapesDemain je vais/nous allons...
Récapitulatif
Prochaines étapes• Évaluation postséance  attestation de participation• Sondage de suivi  nous apprenons de vousProgramm...
RessourcesEnregistrement module 1:    http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/news/IncidentAnalysisLearningProgram/Pag...
Mulţumesc  Thank You
Module 3 - L’analyse des incidents comme partie intégrante du continuum de gestion des incidents
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Module 3 - L’analyse des incidents comme partie intégrante du continuum de gestion des incidents

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Afin d’accroître l’efficacité de l’analyse des incidents dans l’amélioration des soins, l’analyse ne peut se concevoir isolément de la gestion des incidents (les multiples activités qui prennent place avant et après un incident). Ce module portera sur trois grands thèmes : les principales étapes du continuum de gestion des incidents; la distinction entre l’analyse des incidents (centrée sur l’amélioration du système) et l’examen de la reddition de comptes (centré sur la performance individuelle); et la sélection d’une méthode d’analyse des incidents.

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Module 3 - L’analyse des incidents comme partie intégrante du continuum de gestion des incidents

  1. 1. Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents - Module 3L’analyse des incidents comme partieintégrante du continuum de gestion desincidents29 jan. 2013
  2. 2. Bienvenue Tina CullimoreHélène Riverin Linda Lessard Lucie Poirier Ioana Popescu
  3. 3. Objectifs d’apprentissageLes éléments de connaissance incluent de comprendre :• le continuum de gestion des incidents;• comment l’analyse des incidents fait partie intégrante du continuum de gestion des incidents;• comment la divulgation s’insère dans le continuum.Les éléments de performance incluent la capacité de :• déterminer si le recours à l’arbre de décision en cas d’incident est pertinent dans l’analyse de l’incident à l’étude;• Choisir une méthode d’analyse des incidents.
  4. 4. Ordre du jour3 sections • Leader de pratique • Expert en la matière • Discussion dirigée
  5. 5. Introduction à WebEx Soyez prêts à utiliser: • les outils d’annotation • le clavardage, les Q-R • les outils interactifs • La loupe 518 déc. 2012 5
  6. 6. D’où venez-vous? International : (Saisir l’info ici) _______________ _______________
  7. 7. À propos de vous
  8. 8. PrésentationLucie Poirier Linda Lessard
  9. 9. Processus d’analyse —Arbre de décision en cas d’incident
  10. 10. AVANT L’INCIDENT Apprendre des incidents antérieurs Soutien du leadership ou partagés Culture et attributshttp://www.ihi.org/knowledge/Pages/IHIWhitePapers/RespectfulManagementSeriousClinicalAEsWhitePaper.aspx
  11. 11. INTERVENTION IMMÉDIATE• Prendre soin des patients/des familles/des prestataires• Déclarer l’incident (rapport sur la sécurité et l’apprentissage/rapport d’incident/documentation)• Sécuriser les objets/items liés à l’incident• Enclencher le processus de divulgation• Réduire le risque de récurrence imminente
  12. 12. DivulgationQuelque chose est arrivé. Maintenantquoi?Pourquoi divulguer avec efficacité etcompassion?Comment divulguer avec efficacité etcompassion?Qu’arrive-t-il si on ne fait aucunedivulgation?
  13. 13. DivulgationPOURQUOI :La divulgation n’est pas un processus conçu que pour apaiser lespatients et de leur famille.Principes directeurs• Soins centrés sur le patient• Autonomie des patients• Soins de santé sécuritaires• Soutien du leadership• La divulgation est la chose à faire• Honnêteté et transparenceQu’est-ce qu’une culture de divulgation?
  14. 14. DivulgationCOMMENT• Que veulent entendre les patients?• Que doivent dire les prestataires de soins? • Besoins cliniques • Besoins émotionnels • Besoin d’information
  15. 15. DivulgationET SI ON NE DISAIT RIEN?« Bien après avoir oublié vos paroles, on se souvient de ce qu’on a ressenti en les entendant. » G. Wallace, ACPMhttp://www.cmpa-acpm.ca
  16. 16. SE PRÉPARER POUR L’ANALYSE• Enquête initiale : établissement des faits• Choisir une méthode d’analyse• Identifier l’équipe et son approche• Organiser les réunions• Planifier et mener des entrevues• Chronologie finale des faits
  17. 17. Processus d’analyse – chronologie des événements Date et Description Source heure1er oct. Pt active sa sonnette d’appel. Entrevue/dossier du15:05 Demande un analgésique pour patient douleurs postopératoires15:10 Prise d’analgésique Rapport d’administration de médicament15:30 Le prestataire de soins se rend Dossier du patient vérifier si tout va bien avec le patient. Il trouve le patient sur le sol.15:31 Le prestataire de soins demande du Entrevue renfort. Le patient est évalué. Aucune blessure apparente.15:35 Le patient est remis au lit en utilisant Dossier du patient un lève-patient sur rail.
  18. 18. PROCESSUS D’ANALYSEDiverses méthodes : • Exhaustive • Concise • Incidents multiplesChacune des méthodes vise à déterminer : • Ce qui s’est passé • Comment et pourquoi c’est arrivé • Ce qu’il faut faire pour réduire la probabilité de récurrence et pour rendre les soins plus sécuritaires • Dégager les leçons apprises
  19. 19. Critères à considérer au moment dechoisir une méthode d’analyse desincidents
  20. 20. Page 42Cadre canadiend’analyse des incidents
  21. 21. Page 50Cadre canadiend’analyse desincidents Mesures d’améliorationFaits recueillis (le cas échéant) Facteurs contributifs et Évaluation les causes
  22. 22. Page 52Cadre canadiend’analysedes incidents
  23. 23. Page 55Cadre canadiend’analyse des incidents
  24. 24. Actions recommandéesÉlaborer desrecommandations• Principales caractéristiques des Page 62 recommandations efficaces• Hiérarchie de l’efficacité• Ordre de priorité des recommandations• Consulter au sujet des recommandations• Rédiger et remettre le rapport
  25. 25. Actions recommandéesGérer les recommandations• Valider les recommandations d’un point de vue stratégique et opérationnel• Déléguer et enclencher la mise en œuvre des recommandations
  26. 26. SUIVI• Recommandations mises en œuvre• Surveiller et évaluer lefficacité des recommandations Boston Consulting Group Tool http://dice.bcg.com/dice.html
  27. 27. BOUCLER LA BOUCLE• Partager les leçons retenues (à l’interne et à l’externe) • Rétroaction (des personnes ayant pris part au processus/des patients) • Communication (transmission des leçons retenues à l’externe — alertes, avis ou notes de service)• Examiner et évaluer le processus de gestion des incidents
  28. 28. Étude de cas – Exercice virtuel engroupe
  29. 29. ÉTUDE DE CAS -1ère partieMise en contexteLe seul obstétricien-gynécologue d’un hôpital ruralprend une semaine de congé. Habituellement, toutesles patientes dont la date d’accouchement est prochesont avisées de l’absence du médecin et avertiesqu’elles doivent se rendre à la ville (à une heure etdemie de route) si le travail commence. L’obstétricien-gynécologue du centre hospitalier urbain est avisé etdes notes de service sont envoyées.Si une patiente se présente à l’urgence de l’hôpitalrural, le personnel infirmier et le médecin la redirigentimmédiatement vers l’hôpital de la ville.
  30. 30. Étude de cas –2e partieUne patiente en travail arrive à l’urgence.Le préposé à l’admission aiguille la patiente vers lepersonnel infirmier du service d’obstétrique pour uneévaluation.L’infirmière et le médecin évaluent la patiente etcontactent le médecin patron sur appel pour l’informerque la patiente est dilatée à 8 cm et qu’elle devrait êtretransférée en ambulance.Résultat :La patiente doit subir une césarienne qui est effectuéepar le chirurgien général.
  31. 31. Activité en ateliersLa plupart desparticipants « serontdéplacés » par petitsgroupes vers des sallesd’ateliersQuelques participantsdemeureront dans la salleprincipaleCeux invités : cliquez OUIaux deux fenêtrescontextuelles pour changerde salle
  32. 32. Questions-guidesY aurait-il lieu de mener une analyse d’incident?Examinez ce cas et choisissez la méthode d’analyse laplus appropriée selon vous.Que feriez-vous pour gérer cet incident?
  33. 33. Processus d’analyse —Arbre de décision en cas d’incident
  34. 34. Débreffage pour l’ensemble du groupe5 minutes
  35. 35. Protocole obstétrical si aucun service d’obstétriqueLa patiente en travail se présente au service d’urgence ets’inscrit La patiente en travail se présente au service d’urgence et s’inscrit Patiente évaluée par l’urgentiste Patiente évaluée par l’urgentiste L’urgentiste appelle l’obstétricien de garde à St-Johns et lui donne son évaluation Critères pour les cas à risque élevé ET POUR LE TRANSFERT IMMÉDIAT À ST- JOHNS : •Naissance prématurée < 36 semainesL’obstétricien de garde à St-Johns recommande soit un accouchement à GBC •Rupture prématurée des membranes préterme ou un transfert à St-Johns •Rupture des membranes avant le travail •Pré-éclampsie •Hémorragie antepartum (mais pas une rupture) •Présentation du siège •Plusieurs grossesses •Césarienne antérieure et travail en cours •Patiente diabétique et travail en coursCritères pour l’accouchement à GBC :•Patiente complètement dilatée qui pousse et la tête du bébé est sur le périnée•Prolapsus du cordon ombilical•décollement placentaire•Grossesse extra-utérine rompue•Test de réactivité fœtale anormal (anciennement appelé détresse fœtale) L’urgentiste appelle l’obstétricien de garde à St-Johns et lui donne son évaluation de la patiente et lui annonce le transfert imminent Patiente admise à Patiente transférée à St-John’s, accompagnée d’une l’unité pour infirmière et du médecin de garde des patientes accouchement à GBC d’obstétrique Patiente transférée, accompagnée d’une infirmière et du médecin de garde des patientes en obstétrique Pédiatre et chirurgien de garde prévenus
  36. 36. Fixer des objectifs : prochaines étapesDemain je vais/nous allons...
  37. 37. Récapitulatif
  38. 38. Prochaines étapes• Évaluation postséance  attestation de participation• Sondage de suivi  nous apprenons de vousProgramme d’apprentissage sur l’analyse desincidents• M4:Analyse exhaustive – 19 février 2013• M5: Analyse concise – 19 mars 2013• M6: Analyse multi-incidents –9 avril 2013• M7: Gestion des recommandations – 23 avril 2013• M8: Suivi et partage des leçons retenues – 21 mai 2013
  39. 39. RessourcesEnregistrement module 1: http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/news/IncidentAnalysisLearningProgram/Pag es/Session-Recordings-and-Documents.aspxEnregistrement module 2 :http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/news/IncidentAnalysisLearningProgram/Pages/S ession-Recordings-and-Documents.aspxLignes directrices relatives à la divulgationhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/French/toolsResources/disclosure/Pages/default.aspxLignes directrices relatives au partage d’information avec les médias suite à un événement indésirable :http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/news/Documents/CPSI%20Best%20Practice%20 Guide.pdfDocument de l’IHI : Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events http://www.ihi.org/knowledge/Pages/IHIWhitePapers/RespectfulManagementSeriousClin icalAEsWhitePaper.aspxGuide des bonnes pratiques de l’ACPM : www.cmpa-acpm.ca/gpgDocument du HQCA (une autre façon de faire une analyse des incidents) http://www.hqca.ca/assets/files/HQCA%20SSA%20Patient%20Safety%20Reviews%20FI NAL%20June%202012.pdf
  40. 40. Mulţumesc Thank You

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