Dra.
C.
Arana
Dra.
M.
Blanco
21
de
marzo
de
2012

CASO
CLÍNICO
1
 Niño
de
3
años
que
consulta
por
presentar
estreñimiento
asociado
a
retención
voluntaria
de
las
heces
y
conductas
de
evitación.
 El
cuadro
comenzó
hace
9
meses,
coincidiendo
con
el
intento
de
retirada
del
pañal.
Hasta
entonces
hacía
deposición
cada
3-­‐4
días,
de
gran
tamaño
y
con
esfuerzo,
sin
sangre.
Tuvo
una
fisura
anal
hace
3
meses.
Come
bien,
una
dieta
variada,
y
no
vomita.
No
otros
síntomas.
 AP:
meconiorrexis
en
las
primeras
24
horas.
AF:
madre
colon
irritable.
 EF:
peso
y
talla
en
p50.
Abdomen
blando,
depresible,
no
doloroso,
se
palpan
heces
en
marco
cólico
izdo,
con
dolor
a
ese
nivel.
No
signos
de
irritación
peritoneal
ni
otras
masas
ni
megalias.
Resto
sin
hallazgos
significativos.

¿Es
necesario
hacer
un
tacto
rectal?
 Exploración
desagradable
para
el
niño.
Es
imprescindible
contar
con
su
colaboración.
 Permite:
 Excluir
la
estenosis
anal.
 Valorar
el
tono
del
esfínter.
 Comprobar
la
presencia
o
no
de
heces
en
ampolla.
 En
nuestro
caso
se
intentó
realizar
sin
conseguirlo
por
la
no
colaboración
del
niño

¿Hay
algún
síntoma
o
signo
de
alarma?

SÍNTOMAS
Y
SIGNOS
DE
ALARMA
 Comienzo
en
edades
muy
precoces
 Escasa
ganancia
ponderal
 Distensión
abdominal
 Fiebre
(enterocolitis
como
complicación
de
la
enfermedad
de
Hirschprung,
asociado
a
diarrea
sanguinolenta)
 Vómitos
biliosos
 Anomalías
en
la
exploración
física
 Ampolla
rectal
vacía
 Síndrome
de
Down

¿Cumple
criterios
de
estreñimiento
funcional?

ESTREÑIMIENTO
FUNCIONAL
(Criterios
Roma
III)
 Debe
cumplir
durante
1
mes
al
menos
2
de
estos
criterios:
 Dos
o
menos
defecaciones
por
semana
 Un
mínimo
de
1
episodio
por
semana
de
incontinencia
después
de
haberla
logrado
 Historia
de
retención
excesiva
de
las
heces
 Historia
de
evacuaciones
intestinales
dolorosas
o
difíciles
 Presencia
de
gran
masa
fecal
en
el
recto
 Historia
de
deposiciones
de
gran
tamaño
que
pueden
obstruir
el
WC

¿HABRÍA
QUE
REALIZAR
ALGUNA
PRUEBA
COMPLEMENTARIA?
 De
entrada
no
estarían
indicadas,
ya
que
cumple
los
criterios
de
estreñimiento
funcional.
 ¿Ni
una
Rx
simple
de
abdomen?
 Puede
ser
útil
en
niños
en
los
que
la
EF
haya
sido
incompleta:
palpación
abdominal
díficil,
tacto
rectal
no
realizado.
 En
nuestro
caso
no
hicimos
tacto
rectal,
pero
se
palpaban
heces
en
marco
cólico
izdo,
con
dolor
a
ese
nivel.

¿Cuándo
sería
necesaria
la
derivación
a
Gastroenterología?
 Falta
de
respuesta
al
tratamiento.
 Aparición
de
algún
síntoma
o
signo
sospechoso
de
organicidad.
 Algunos
casos
de
manejo
“dificultoso”:
problemas
psicológicos,
demanda
paterna
…

Para
iniciar
el
tratamiento:
 La
primera
cuestión
que
nos
debemos
plantear:
¿Existe
impactación?

DESIMPACTACIÓN
 MENORES
DE
UN
AÑO:
 glicerol
rectal
(cánulas
rectales
unidosis:
Paidolax®)
 enemas
de
citrato
sódico
(Micralax®
cánulas
unidosis)
 sonda
rectal
y
lubricante

DESIMPACTACIÓN
EN
MAYORES
DE
1
AÑO
• VÍA
ORAL:
– Solución
de
polietilenglicol
(PEG
3350
con
electrolitos:
Movicol
pediátrico®,
1
sobre
en
150
ml
de
agua)
en
mayores
de
5
años:
4
sobres
al
día
e
ir
aumentando
2
sobres
cada
día
hasta
tener
respuesta
(máximo
7
días)
– Aceite
de
parafina
(Hodernal®
solución:
15-­‐30
ml
al
día
por
año
de
edad,
máx
240
ml)
• VÍA
RECTAL:
enemas
de
fosfato
hipertónico
(Casen®
a
3-­‐5
ml/kg,
máx
250
ml,
en
mayores
de
6
años)

¿TRATAMIENTO
DIETÉTICO/FIBRA?
 FIBRA:
mínimo
de
(edad
niño+5)
gramos
al
día,
y
máximo
de
(edad+10)
gramos
al
día
 Evitar
el
exceso
de
lácteos
y
aconsejar
el
aumento
de
la
ingesta
de
líquidos
 Administrar
preparados
de
fibra
cuando
la
ingesta
de
ésta
sea
insuficiente:
controvertido

RECOMENDACIONES
 MEDIDAS
CONDUCTUALES:
FUNDAMENTAL
 Postura,
intentos
tras
las
comidas
 Apoyo
psicológico
si
hay
problemas
asociados
 EXPLICAR
MECANISMO
ESTREÑIMIENTO/
LAXANTE
 LAXANTES:
 Adecuado
cumplimiento:
puede
durar
meses
 No
suspender
sin
indicación
médica

DE
ELECCIÓN:
OSMÓTICOS
• Lactulosa
(Duphalac®):
1-­‐3
ml/k/día
en
2
dosis
• Carbonato
magnésico
(Eupeptina
polvo®):
<
1
año:
3-­‐6
cucharadas
rasas
de
café,
>
1
año:
3-­‐12
cucharadas
rasas
café
al
día.
• Polietilenglicol:
– 3350
con
electrolitos
(Movicol
y
Movicol
pediátrico®)
– 4000
sin
electrolitos
(Casenlax®
sobres)

¿Cuánto
Zempo
lo
mantendría?

 HAY
QUE
MANTENER
EL
TRATAMIENTO
MESES:
 Hasta
que
las
deposiciones
se
normalicen
de
forma
mantenida
 Hábitos
dietéticos
y
de
conducta
adecuados

¿Qué
hacer
si
recae?


SI
RECAE:
 Asegurarse
del
buen
cumplimiento
del
tratamiento
 Iniciar
de
nuevo
la
pauta
(medidas
higiénico-­‐dietéticas,
desimpactación,
mantenimiento)

CASO
CLÍNICO
2
• Lactante
de
13
meses
remitido
para
estudio
por
presentar
estreñimiento
desde
el
nacimiento
asociado
a
fecalomas
que
han
precisado
extracción
manual
en
diferentes
ocasiones.
• AP:
parto
eutócico,
en
Marruecos,
a
las
38
semanas
de
gestación.
PRN
3000
gr.
Meconiorrexis
no
precisada.
La
madre
refiere
estreñimiento
severo
desde
el
nacimiento.
• EF:
peso
en
P3,
talla
en
P75.
Distensión
abdominal,
se
palpan
heces
en
marco
cólico
izdo.
Tacto
rectal
con
ampolla
vacía
y
estrecha.
Dudosa
ausencia
del
reflejo
rectoanal
inhibitorio
(difícil
valoración)
• Aporta
estudio
analítico
con
hemograma,
bioquímica
general,
hormonas
tiroideas
y
perfil
de
enfermedad
celiaca,
todo
normal.

¿QUÉ
PRUEBA
SOLICITARÍA?
 Con
la
sospecha
de
enfermedad
de
Hirschprung:
 ¿Enema
opaco?
 ¿Manometría
anorrectal?
 ¿Biopsia
rectal
por
aspiración?

ENEMA
OPACO
 Sensibilidad
y
especificidad
muy
variable
(65-­‐100%)
 Muchos
falsos
negativos
en
neonatos
y
lactantes
pequeños
 Importante
radiación

MANOMETRÍA
ANO-­‐RECTAL
• INDICADA:
si
sospecha
enfermedad
Hirschprung
– Estreñimiento
precoz
– Retraso
eliminación
meconio
– Ampolla
rectal
vacía
y
estrecha
– Ausencia
de
reflejo
rectoanal
inhibitorio:
difícil
• VENTAJAS:
– Poco
agresiva
– Alto
valor
predictivo
negativo
(cercano
al
100%)

MANOMETRÍA
ANORRECTAL
(II):
 INCONVENIENTES:
 No
disponible
en
todos
los
centros
 Operador-­‐dependiente
 DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO:
biopsia
por
aspiración

ENCONTRAMOS:
 Manometría
anorrectal
alterada
 Biopsia
por
aspiración
compatible
con
enfermedad
de
Hirschprung

ALGORITMO
PARA
EL
MANEJO
DEL
ESTREÑIMIENTO
EN
ATENCIÓN
PRIMARIA
Grupo Gastro sur-oeste, Guías conjuntas Primaria especializada, 2007.

ALGORITMO
PARA
EL
MANEJO
DEL
ESTREÑIMIENTO
EN
ATENCIÓN
PRIMARIA
Grupo Gastro sur-oeste, Guías conjuntas Primaria especializada. 2007