El documento describe los principios básicos de bioseguridad en odontología, incluyendo el uso de barreras universales, esterilización, desinfección y asepsia. Explica la importancia de medidas como el lavado de manos quirúrgico, el uso de equipo de protección como guantes, mascarillas y delantales, y la correcta disposición de desechos contaminados.
indicadores para el proceso de esterilización de ceye .pdf
Bioseguridad en odontología 1era parte.
1. La bioseguridad se ha
constituido en una nueva área
de la odontología que tiene la
particularidad de ser una norma
de conducta profesional, que
debe ser practicado por todos
en todo momento y con todos
los pacientes.
2. BIOSEGURIDAD
CONCEPTO:
Es el conjunto de medidas preventivas que tienen como
objeto proteger la salud y seguridad personal de los
profesionales de salud y pacientes frente a los diferentes
riesgos producidos por agentes biológicos, físicos,
químicos y mecánicos.
Estas normas nos indican cómo hacer para cometer
menos errores y sufrir pocos accidentes y si ellos
ocurren, cómo debemos minimizar sus consecuencias.
3. Bioseguridad
Debe entenderse como una doctrina de
comportamiento encaminada a lograr
actitudes y conductas que disminuyan el
riesgo del trabajador de la salud de adquirir
infecciones en el medio laboral. Compromete
también a todas aquellas otras personas que
se encuentran en el ambiente asistencial, éste
ambiente debe estar diseñado en el marco de
una estrategia de disminución de riesgos.
4. Para evitar la propagación de las enfermedades
o contagiarnos debemos interrumpir el proceso
de transmisión de las mismas.
Entonces es preciso tomar medidas protectoras
tanto para protegernos como para proteger a
las personas que están bajo nuestro cuidado.
Durante el trabajo es esencial tener en cuenta los
principios básicos de bioseguridad.
Bioseguridad
5. LOS PRINCIPIOS DE BIOSEGURIDAD
A) Universalidad
B) Uso de barreras
C) Medios de eliminación de material contaminado
6. A) Universalidad
Implica considerar que toda persona
puede estar infectada. Asimismo,
considerar todo fluido corporal como
potencialmente contaminante. Las
medidas deben involucrar a todos los
pacientes de todos los servicios,
independientemente de conocer o no
su serología.
7. A) Universalidad
Todo el personal debe seguir las
precauciones estándares rutinariamente
para prevenir la exposición de la piel y
de las membranas mucosas, en todas
las situaciones que puedan dar origen a
accidentes, estando o no previsto el
contacto con sangre o cualquier otro
fluido corporal del paciente.
8. A) Universalidad
Estas precauciones, deben ser aplicadas
para TODAS las personas sin excepción ni
distinción, independientemente de
presentar o no patologías.
9. B) Uso de barreras:
Comprende el concepto de evitar la
exposición directa a sangre y otros fluidos
orgánicos potencialmente contaminantes,
mediante la utilización de materiales
adecuados que se interpongan al contacto
de los mismos.
10. C) Medios de eliminación de material
contaminado:
Comprende el conjunto de dispositivos y
procedimientos adecuados a través de los cuales los
materiales utilizados en la atención de pacientes, son
depositados y eliminados sin riesgo de contagio por
mal manejo de estos.
11. Los principios de bioseguridad tienen su
basamento en el uso de tres medidas:
13. Valoración de riesgos
Una vez que se detecta un peligro, se asocian
sus consecuencias o la posibilidad de que este
se produzca
14. Gestión de riesgo
Cuyo producto es el resultado de
acciones, una vez realizado el análisis
por medio de controles adecuados,
dirigidos a disminuir los riesgos o
procesos peligrosos y que conforman
planes y proyecto respectivos, de un
modo organizado.
15. NORMAS EN BIOSEGURIDAD.
Conjunto de reglas establecidas para conservar
al salud y seguridad del personal paciente y
comunidad frente a los riesgos de infección.
18. Infección.
Cruzada: El agente infeccioso es
transmitido de un paciente a otro por
medio de las manos del profesional o del
asistente; o debido al equipamiento o
instrumental contaminado.
Infección directa: El agente infeccioso es
transmitido del odontólogo o el asistente al
paciente por medio de sus manos,
instrumentos contaminados o viceversa.
Vale destacar que también se puede
establecer la contaminación mediante
secreciones orgánicas.
19. Desinfección.
Tratamiento físico o químico que destruye
las formas vegetativas microbianas -pero no
las esporas- que se encuentran en los
objetos o sobre estos. Por lo general incluye
agentes químicos. Constituye el
procedimiento a seguir en artículos que no
requieran necesariamente un proceso de
esterilización tales como las superficies de
trabajo de la unidad dental.
20. Esterilización.
Término genérico que significa la eliminación de
todas las formas de material viviente incluyendo
bacterias, virus, hongos, tanto en su forma
vegetativa como esporulada. Por lo general
incluyen sistemas físicos de calor o radiación.
Constituye el procedimiento a seguir con los
instrumentos críticos (instrumental quirúrgico y
material que va a ser introducido al cuerpo del
paciente.
21. Germicidas
Sustancias letales para los gérmenes. Según su
actuación se clasifican en:
Bactericidas: eliminan bacterias
Bacteriostáticos: inhiben el crecimiento de
las bacterias.
Fungicidas: actúan sobre los hongos
Virucidas: actúan sobre los virus
22. Riesgo:
Probabilidad de ocurrencia de un
accidente de trabajo o de una
enfermedad profesional asociado a la
prevención o disminución de la
posibilidad de aparición de ese peligro.
23. Vulnerabilidad:
Susceptibilidad o condición de defensa
o de respuesta de un sujeto cuya
capacidad para enfrentar peligros está
disminuida o estos son de mayor
dimensión, que rebasan sus recursos de
protección.
25. Diseño del establecimiento
odontológico
1. La formación de aerosoles.
2. El trabajo con altas concentraciones de
microorganismos.
3. La falta de personal auxiliar.
4. La contaminación de residuos sólidos e
infecciones .
26. Características de diseño.
1. Se dispondrá de espacio suficiente para realizar
el trabajo odontológico en condiciones de
seguridad y para la limpieza y el
mantenimiento.
2. Las paredes, los techos y los suelos serán lisos,
fáciles de limpiar, impermeables a los líquidos y
resistentes a los productos químicos y
desinfectantes normalmente utilizados en el
laboratorio.
27. 3. La iluminación será adecuada para todas las
actividades. Se evitarán los reflejos y brillos
molestos.
5. El mobiliario debe ser apropiado y funcional y
debe quedar espacio para la libre evacuación, así
como debajo de los mismos, a fin de facilitar la
limpieza.
33. a) Nivel de riesgo 1
(Recepción y pasillo) Exposición y
contaminación de riesgo escaso o nulo con
microorganismos escaso.
34. b) Nivel de riesgo 2
(Clínica dental, Rayos X) Exposición y contaminación de
riesgo moderado con microorganismos infecciosos que
provocan enfermedades.
35. c) Nivel de riesgo 3
(Centro de esterilización - subárea de
descontaminación - lavado). Exposición y
contaminación de mayor riesgo con
microorganismos infecciosos, que provocan
graves enfermedades.
36. d) Nivel de riesgo 4
(Quirófano). Exposición y contaminación de
alto y mayor riesgo con microorganismos
infecciosos, que provocan graves
enfermedades.
39. B) Área de Administración.
Amplia lo suficiente como para permitir libre tránsito sin
inconveniente para la instalación de un escritorio y el
sistema de archivo o gaveteros (2, 5 metros de diámetro)
40. C) Área de Atención Odontológica.
Sillón odontológico
Gaveteros de instrumental
Material e insumos
Dos piletas
(3 metros de diámetro)
41. D) Área de Central de Esterilización.-
Ambiente independiente de (3, metros de diámetro) tiene
sub- áreas delimitadas:
42. d.l) Sub-área de descontaminación y
prelavado.-
Soluciones descontaminantes
Remoción de partículas
Disminuye el nivel de riesgo en el lavado. (1 metro de
diámetro).
43. d.2) Sub-área de lavado.-
Mesón (2 metro de diámetro), con lavamanos y
abundante abastecimiento de agua, conectado
a la red pública del alcantarillado sanitario
44. d.3) Sub-área de secado y empaque.-
Mesón de (1 metro de diàmetro)
45. d.4) Sub-área de esterilización.
Mesón de (2 metros de diàmetro)
46. d.5) Sub-área de almacenamiento del
instrumental.
Área de temperatura seca donde no exista mucha
corriente de aire.
47. e) Área de rayos X.
Compuesta solo por muebles y equipamiento necesario
(3 metros de diámetro)
Paredes plomadas
49. g) Área de equipo de contingencia.
(1,5 metros de diámetro)
Ventilación,
Iluminación de uso exclusivo “equipamiento
de aseo y de contingencia”
50. A. Zona de transferencia:
El área limitada por el círculo de 0,5 m. de
radio o 1 metro de diámetro en esta zona
estará ubicado todo lo que se transferirá a
la boca del paciente.
51. B. Espacio máximo de aprehensión:
El área limitada por el círculo de 1 m. de
radio a 2 metros de diámetro en esta zona
estará ubicado las mesas auxiliares, el
cuerpo del equipo y de la unidad auxiliar,
en el que se puede alcanzar objetos con
movimientos de brazo extendido.
54. • Cuidado de la planta física de los consultorios.
• Protección de los ambientes de trabajo.
• Higiene de las manos.
• Uso medios de protección individual
Uso de anteojos
Uso de mascarilla, gorro, mandil, zapatones
Uso de guantes
Uso de diques de goma
• Material descartable, Depósito para desperdicios
Barrera
62. ASEPSIA.
Ausencia de infección.
Como asepsia se entiende a los métodos empleados para
impedir que el determinado medio sea contaminado. Cuando
este medio se encuentra exento de bacterias, se le llama
¨aséptico¨ .
La asepsia y la aplicación constante de métodos de control de
infecciones. Será una norma regular a ser cumplida por todo el
personal del consultorio odontológico, que irá en favor de la
protección del paciente y en salvaguarda de nuestra propia
salud.
63. ANTISEPSIA
Inhibición patogénica de los microorganismos para
evitar infección.
Eliminación de formas vegetativas de
bacterias patógenas y de gran parte de
la flora residente en la piel y mucosas,
mediante la aplicación de sustancias
químicas.
65. El factor más contaminante de cada uno de
los integrantes del equipo quirúrgico estéril
son las manos.
El primer paso que se ha de seguir para hacer
una buena técnica estéril; es el lavado
quirúrgico de manos.
El objetivo principal es: el conseguir que las
manos estén limpias y tan libres como sea
posible de gérmenes, ya que no se puede
conseguir su esterilización.
67. FLORA RESIDENTE:
Organismos que viven y se multiplican en la piel y
varían de una persona a otra, son por lo general,
de baja virulencia y en raras ocasiones causan
infecciones localizadas en la piel. La mayoría de
los organismos residentes se encuentran en las
capas superficiales de la piel, aproximadamente
del 10% al 20% viven en las capas epidérmicas
profundas y por lo general no son patógenos.
68. FLORA TRANSITORIA:
Organismos que se han adquirido
recientemente por el contacto con otra
persona u objeto. Se adquieren a través del
contacto con los pacientes o personal
infectados o colonizados o con las superficies
contaminadas. Los organismos varían y
dependen de su origen. E coli, Pseudomonas,
Serratia, Staphylococcus aureus, Bacillus gram
negativos, Klebsiella pneumoniae y enterococci
se encuentran temporalmente en manos de los
trabajadores de la salud. Estos organismos
sobreviven en la piel por varios periodos (desde
unos minutos hasta varias horas o días)
69. El lavado quirúrgico de las manos
consiste en eliminar mecánicamente
la flora transitoria arrastrándola y
disminuir en lo posible la
concentración de la flora residente
dependiente de las estructuras
profundas.
70. Recomendaciones
El cepillo que se utilice, no debe ser muy
agresivo y será de cerdas de plástico.
También se pueden utilizar esponjas.
Un lavado de manos de más de 10 minutos en
total aumenta la salida de la flora residente e
irrita la piel.
Promedio de 3 a 5 min,
Cuando se realizan varias cirugías al día y se
emplea clorexidina, se puede durar solo de 1
a 2min.
71. Recomendaciones
Se dice que el agua y el jabón
corriente es aceptable pero el uso de
jabones adicionados con antisépticos
no irritan la piel, es mejor ya que tiene
un efecto acumulativo y duradero
sobre la flora bacteriana de la piel.
72. LAVADO DE MANOS CLÍNICO
El lavado de manos con agua y jabón
remueve los microorganismos de la flora
transitoria. Es adecuado para maniobras
odontológicas como exámenes clínicos y
otros procederes no quirúrgicos. Se prefiere
jabón líquido neutro.
73. LAVADO QUIRÚRGICO
El lavado quirúrgico consiste en el cepillado
de las manos con agua y jabón y el
empleo de una solución antiséptica. Es el
indicado en los procedimientos quirúrgicos,
pues logra remover y destruir la flora
transitoria y reduce la flora residente.
74. FINALIDAD
Inhibir la proliferación de microorganismos.
Evitar la contaminación microbiana durante
la intervención quirúrgica.
75. Lavado de manos.
Una vez retirados los guantes deben
protegerse las manos con cremas
hidratantes y dermoprotectoras
77. Los lavabos se encontraran adyacentes
a la sala de operaciones, serán de
agua corriente y de ser posible que se
accionen con los pies o rodillas para
evitar el uso de las manos al abrir la
llave; hay también llaves que se
accionan con los codos. La jabonera se
accionará con los pedales, o si no el
jabón será dado por un ayudante.
81. Cubrebocas ajustados para que no
empañen los cristales de los anteojos y
cubriendo la nariz y la boca.
No se dejan anillos ni pulseras en las manos.
83. En el caso de tener dermatitis o manos
agrietadas, unas normas recomiendan
“no” participar en el procedimiento
quirúrgico ya que se deja expuesto la
flora residente.
84. Técnica
Lavado general de manos, antebrazos y
codo.
Se toma el cepillo estéril.
Con el cepillo en la mano se le pone jabón
accionando el pedal de la jabonera.
Se inicia el cepillado primero de las uñas en un
solo sentido de arriba hacia abajo y de una
en una
85. Cara palmar de la mano y de los dedos
borde cubital y radial. (CEPILLO)
La cara dorsal de la mano.
La cara anterior, posterior y bordes del
antebrazo hasta llegar 5 cm arriba del
codo.
Técnica
86. Cuando termina el enjabonado se enjuaga el
cepillo; este último se cambia de mano y se inicia
la misma maniobra, con el otro brazo.
Todo lo anterior constituye el primer tiempo, el
segundo llega hasta el pliegue del codo. El
tercero hasta el tercio superior de los antebrazos,
de modo que las manos se lavan 3 veces, los
antebrazos dos veces y los codos solo una vez.
Técnica
87. Al terminar cada uno de los tiempo de
lavado se deben de enjuagar ambas
extremidades con agua corriente
manteniendo las manos en alto y
favoreciendo el flujo hacia el codo.
Los movimientos siempre serán cortos y con
un solo sentido en forma lineal de arriba
hacia abajo, no en vaivén.
El tiempo de lavado de ambas
extremidades será de 3 minutos,
realizándose 3 veces. O en 3 tiempo con
total de 9-10 minutos.
Técnica
88. Una vez lavadas las manos y
extremidades no deberán de tocar
ninguna superficie u objeto.
Se mantendrán las manos a la altura
del pecho y sin tocar el cuerpo con los
codos ligeramente flexionados.
Al entrar al quirófano las puertas se
abrirán con el cuerpo.
Se secan las manos con una toalla
estéril.
Técnica
89. Secado
El circulante puede proporcionar la toalla
estéril con una pinza de transferencia o se
toma el bulto estéril abierto, por el mismo
instrumentista.
La toalla solo debe hacer contacto con las
manos de la persona que la usa.
90. En 1978 se publicó un estudio prospectivo de
la Facultad de Medicina Bowman Gray,
Universidad de Wane Forest de Carolina del
Norte, donde se comprobó que es
innecesario el uso del cepillo, los hallazgos
sugieren que una hora después del lavado de
manos, un procedimiento corto de lavado sin
cepillo de 5 minutos con Isodine es tan
efectivo en cuanto a reducir el crecimiento
bacteriano como el lavado estándar de 10
minutos con dos cepillos.
97. Desinfección
Se define por esto todos los procedimientos que
permiten la higiene de los elementos inanimados
(instrumentos, materiales y equipos). Esta consiste en la
eliminación de los microbios patógenos sin destruir las
formas vegetativas llamadas esporas.
98. Desinfección
1.Desinfección de las escupideras y la unidad dental
2.Desinfección de las superficies
3.Desinfección del instrumental y equipos.
4.Desinfección de las fresas
99. La limpieza del instrumental es un proceso, mediante el cual se
elimina la suciedad visible de una superficie u objeto. Consiste
en la eliminación de todo resto orgánico, sangre, pus,
secreciones, moco etc. mediante agua y detergente,
produciéndose al mismo tiempo una reducción considerable
del número de gérmenes, no por inactivación, si no por
arrastre de los mismos, a través de las distintas fases de que
consta el proceso de limpieza.
LIMPIEZA PREVIA.
100. La limpieza es el paso previo imprescindible en todo proceso
de desinfección y esterilización, de manera que si el
instrumental no está perfectamente limpio, no habrá una
desinfección ni esterilización eficaz, pues la suciedad impedirá
el contacto de la superficie del instrumental con el agente
desinfectante o esterilizante, quedando las bacterias
protegidas por esa capa de suciedad, produciéndose además
una corrosión del mismo por este punto, que lo acabará
inutilizando.
LIMPIEZA PREVIA.
101. La limpieza puede realizarse de dos formas distintas
1. Manual.
2. Mecánica, mediante lavadoras eléctricas o bien
mediante ultrasonidos.
LIMPIEZA PREVIA.
102. Consta de cuatro fases:
A.- Enjabonado del instrumental, mediante el detergente
elegido para ablandar y disolver la suciedad.
B.- Fricción con un cepillo de cerdas no metálicas (las
cerdas metálicas pueden dañar el acero) tiene por
finalidad desprender la suciedad.
Limpieza manual
103. Consta de cuatro fases:
C.- Aclarado con agua desmineralizada (las aguas muy duras pueden producir
manchas en el instrumental y posteriormente una picadura por corrosión del mismo)
el aclarado se realizará de forma minuciosa y con abundante agua, para arrastrar los
restos orgánicos y del detergente. No existe una buena limpieza sin un aclarado
perfecto ya que cualquier resto de detergente actuará como barrera, impidiendo la
acción del agente esterilizante.
D.- Secado que se realizará inmediatamente después del aclarado, para evitar la
formación de manchas en la superficie del instrumental que acabarán produciendo
una corrosión del mismo. Un secado defectuoso con gotas de agua puede llevarnos a
una esterilización incorrecta, ya que las gotas de agua puede actuar como barrera
protectora sobre las bacterias.
Limpieza manual
104. Limpieza manual
Una vez limpio el instrumental se procederá a la
desinfección, del mismo para evitar el contagio por
el virus de la hepatitis B, C, V I H etc. Pues se podría
producir por un pinchazo por parte del personal que
lo manipula, al montarlo en los contenedores
quirúrgicos.
105. Limpieza mecánica eléctrica (lavadoras)
Las lavadoras eléctricas constan generalmente de varios
programas:
Prelavado.
Lavado.
Aclarado.
Secado del material.
Hoy en día se tiende a limpiar el máximo posible de instrumental
con este medio por su rapidez y eficacia, además el personal de
enfermería apenas manipula el instrumental contaminado.
106. Limpieza mecánica por ultrasonidos
Es un método rápido para la limpieza del instrumental, en
pocos minutos éste queda perfectamente limpio para
esterilizar.
Las ondas sonoras de alta frecuencia son convertidas en
vibraciones mecánicas que eliminan la suciedad. La
temperatura de la solución de la cámara debe ser de 40º pues
a una temperatura inferior el efecto del lavado se aminora y a
mayor temperatura se producirá una coagulación de las
albuminas. En la práctica se ha comprobado que una duración
del tiempo de lavado de 3’ a 5’ minutos, con una frecuencia
de 35 Klz. es suficiente para la limpieza del instrumental.
107. Niveles de Desinfección.
Este proceso se divide en tres niveles:
-Desinfección de Bajo Nivel: No elimina esporas bacterianas ni al
Mycobacterium tuberculosis.
-Desinfección del Nivel Intermedio: Elimina al Mycobacterium
pero no las esporas bacterianas.
-Desinfección de Alto Nivel (D.A.N.): Elimina al Mycobacterium
tuberculosis virus, hongos y algunas esporas.
108. Los desinfectantes han sido catalogados de
la siguiente manera:
-De bajo nivel biocida: Poca capacidad bactericida, aquellas sustancias que
eliminan las formas vegetativas de microorganismos patógenos pero que no
tienen efecto sobre virus o gérmenes resistentes , como el virus de la hepatitis
B o al mycobacterium tuberculosis. en este grupo se encuentran los
compuestos de amonio cuaternario.
-De mediano nivel biocida: Eliminan algunas formas bacterianas, no consiguen
matar las esporas. Destruyen a la mayoría de los hongos y virus y al
mycobacterium tuberculosis. Es este grupo se encuentran los compuestos
clorados yodoformos y fenoles. Hipoclorito de sodio al 5 %., alcohol al 70 %.
-De alto nivel biocida: Eliminan toda forma de vida vegetativa o esporulada
(dependiendo del tiempo de exposición). Pueden usarse en la desinfección o
esterilización, en este grupo se encuentran el glutaraldehído al 2%.
109. Clasificación de los desinfectantes de
acuerdo con su mecanismo de acción
-Agentes que dañan la membrana celular.
-Agentes desnaturalizantes de proteínas.
-Agentes modificadores de grupos funcionales de
proteínas y ácidos nucleicos.
110. Clasificación del instrumental y
procedimientos de riesgo de
contaminación según Spaulding
-Críticos.
-Semicríticos.
-No críticos
111. 111
Críticos
Penetran tejidos estériles del cuerpo, blandos u óseos Ej.
Instrumental quirúrgico y de curación, odontológico
(Exodoncia, endodoncia, periodoncia) prótesis vasculares,
esqueléticas, catéteres, agujas de jeringas, fórceps
CLASIFICACIÓN INSTRUMENTAL
112. 112
Semi-críticos
Entran en contacto con mucosas (oral, nasal, ocular.)
Ej. Equipos de anestesia, asistencia respiratoria, endoscopios,
laparoscopios, broncoscopios, cánulas endotraqueales,
sondas, tubos de aspiración.
(Turbina, cubetas de impresión)
CLASIFICACIÓN INSTRUMENTAL
113. 113
No críticos
Entran en contacto con piel intacta del paciente
Ej. Fonendoscopios, muebles de unidad odontológica,
objetos de uso del paciente ( vasos, loza, cubiertos, orinal,
ropa de cama, muebles )
CLASIFICACIÓN INSTRUMENTAL
114. Representa el escalón mas alto en el cual se consigue
la eliminación absoluta de cualquier microorganismo. A
veces se habla de esterilización cuando se destruyen
los microorganismo con procedimientos físicos.
Los procedimientos más utilizados para la
esterilización son:
1.Por calor
2.Por agentes químicos
3.Por radiaciones
Esterilización
115. Cualquier procedimiento que utilicemos
requerirá de una limpieza minuciosa previa,
además los instrumentos deben seguir siendo
considerados contaminados después de tal
limpieza, por lo tanto deben ser manipulados con
guantes gruesos durante el secado y
empaquetado.
Esterilización
117. Control de la esterilización
Indicadores físicos
Indicadores químicos
Indicadores biológicos
Los IB miden letalidad del proceso, no
miden parámetros. Por esa razón solo los
IB son los que realmente pueden
determinar la efectividad del proceso.
118. Próxima clase.
Presentación
Medios de esterilización
Físicos
• Calor
-Seco
-Húmedo
• Radiaciones
• Plasma de peróxido de hidrógeno
Agentes químicos
• Líquidos (Detergentes enzimáticos)
• Gases
Manejo de los desechos contaminantes.
119. Bibliografía.
Texto Principal
Bascones, Antonio (2010). Medicina Bucal. España. Segunda Edición. Ediciones
avances Médicos-Dentales.
Sole Besoaín, F. (2012). Cirugía bucal para el pregrado y el odontólogo general:
bases de la cirugía bucal. Primera edición. Amolca
Gay Escoda, C. (2003) Cirugía Bucal. Barcelona. Ed. Ocean.
Complementaria
Cawson (2009). Fundamentos de Medicina y Patología Oral. Barcelona España.
Octava Edicion. Editorial Elsevier.
Sapp, J. (2005). Patología oral y maxilo facial. Génova España. Segunda
Edición. Editorial Elsevier.
Langlais, Robert P. (2011). Atlas a color de enfermedades bucales. México.
Cuarta Edición. Editorial Elsevier.
Lobos, N (1995). Patología de la mucosa Oral. Santiago de Chile. 1ra. Edición
Editorial Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda.