Clase ERC Ucsur

1. DR HERRERA AÑAZCO
NEFROLOGO HN2M
SPN - ISN

2. Fuciones Renales
• Eliminación : Productos finales de productos nitrogenados
• Regulación del metabolismo del água, electrolitos, estado
ácido-base, calcio y fósforo
• Producción de hormonas
• renina-angiotensina
• eritropoietina
• 1,25(oh)2 vit d3

3. DEFINICIÓN DE ERC (KDIGO)
Anormalidades estructurales o funcionales del
riñón presente durante mas de 3 meses y que
tengan implicaciones para la salud (marcador de
daño renal y TFG < 60 ml/min)
Marcadores de Daño Renal
Albuminuria ( > 30 mg/gr)
Anomalías de sedimentos de orina
Electrolitos y otras anomalías debidas a
trastornos tubulares
Las anomalías detectadas por la histología
Las anormalidades estructurales detectadas por
formación de imágenes
Historia del trasplante renal
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

4. • La ERC es frecuente y de prevalencia creciente.
• En el mundo el 8 – 13% de la población tiene ERC.
• En España incidencia de 125 pmp. USA: 296 pmp
.

5. 5
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Numberofpatients(inthousands)
0
100
200
300
400
500
600
700
Incidence
R2=99.8%
Point prevalence
R2=99.7%
Projection
Number of patients
95%Confidenceinterval
326,217
372,407
661,330
86,825
98,953
172,667
Estados Unidos: Proyecciones –
USRDS 2000

6. Terapia de Renal en el Mundo –
Año 2005
Fuente: Fresenius Medical Care

7. • En EE.UU., el gasto de la T.R.R el año 2010 fue de
28.000 millones de dólares.
– PPPY de CKD: 19,752 (2008)
– PPPY de CKD + DM2: 25,332
– PPPY de CKD + CHF: 35,000
• En Europa, la diálisis supone alrededor del 2% del
presupuesto sanitario destinado a una población
menor al 1%.

8. • EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo el
Perú.
• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y
6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.
• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5
(17,400).
• Costo de HD:
– Essalud 2010: 68’000000.
– MINSA : 12,852 USD.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
EL PERÚ

9. ¿Por que esta aumentando la ERC en
el mundo?
. Aumento de casos de
Diabetes Mellitus
. Aumento de casos de HTA
. Aumento de la edad de la
población.
. Aumento de obesos
.Transición epidemiológica

10. En el Perú La hipertensión arterial que tienen una
prevalencia 23.7%. El 55% de los hipertensos desconocían
que tenían la enfermedad y solo el 14.7% tenia controlada la
hipertensión .
La Diabetes Mellitus tipo 2 tiene una prevalencia de 7.6%,
siendo menor en áreas rurales y en ciudades de altura .
La obesidad se ha observado en 22.8%

11. ¿Cuales son las causas de daño renal?
- Existen factores de riesgo para producir ERC
- Factores de riesgo para la progresión o perpetuación de
la enfermedad

12. • Diabetes Mellitus.
• Hipertensión arterial.
• Antecedente de
enfermedad
cardiovascular.
• Mayores de 60 años.
• Enfermedades
inmunológicas.
• UPO.
• Obesidad.
• Infecciones crónicas.
• Uso de nefrotóxicos.
• Historia familiar de ERC.
• Ciertas neoplasias, etc.
GRUPOS DE RIESGO

13. FACTORES DE PROGRESION DE LA ERC
• HTA
• Proteinuria
• Hiperglucemia
• Dislipidemia
• Anemia
• Hiperuricemia
• Alt. Ca y P
• Hipercalcemia
• Alto consumo de
proteínas.
• Factores genéticos.
• Etc.

14. ¿Como es que se produce el
daño renal?

17. Sea cual sea la etiología, todos
tienen una historia natural común

19. • Desafortunadamente la ERC es asintomática.
• La mayoría de pacientes acude cuando la ERC es
avanzada.
• Los síntomas generalmente se presenta en el ultimo
estadio de la enfermedad.

20. Cuadro Clínico: Síntomas
• Generales:
– Fatiga, letargia, debilidad.
• Piel:
– Prurito, fragilidad dérmica,
decoloración, palidez o
hiperpigmentación.
• Cardiovasculares:
– Disnea, ortopnea, edema,
dolor torácico pericárdico.
• Gastrointestinales:
– Anorexia, náuseas
matutinas, vómitos,
disgeusia, respiración
urémica, llenura precoz,
hipo.
• Neuromusculares:
– Concentración disminuida,
parestesias, calambres
musculares, piernas
intranquilas y temblores.

21. Cuadro Clínico: Signos
• Generales:
– Adelgazamiento.
• Piel:
– Equimosis, escoriaciones,
– palidez, hiperpigmentación,
– hiperqueratosis.
• Oral:
– Aliento urémico y úlceras orales.
• Cardiovasculares:
– HTA con retinopatía,
galope ventricular, frote
pericárdico, edema, SS
– eyección.
• Neuromusculares:
– Neuropatía periférica,
sensorial y/o motora,
mareos, confusión mental,
mioclonías, asterixis,
convulsiones y coma.

22. Hallazgos de Laboratorio
• Aumento de la urea,
creatinina y disminución
de la FG.
• Acidosis Metabólica
(hiperclorémica o con
Anión Gap alto).
• Anemia Normocítica
Normocrómica.
• Hiperuricemia.
• Hiperfosfatemia y/o
hipocalcemia.
• Evidencia radiográfica de
riñones pequeños y/o
Osteodistrofia renal
temprana.
• Proteinuria.
• Cilindruria (céreos o
granulosos gruesos)

24. ¿QUE HACEMOS FRENTE UN
PACIENTE CON ERC?

25. Pasos a seguir ante un paciente con
ERC
1. Evaluar si estamos ante a un paciente con IRA o
ERC.
2. Determinar el estadio de la ERC.
3. Inferir el patrón estructural.
4. Determinar la etiología de la ERC.
5. Evaluar las complicaciones de la ERC.
6. Detectar factores de riesgo Cardiovascular.
7. Definir si el paciente tiene indicaciones de ingreso a
T.R.R.

26. • Ausencia de anemia.
• Tolerancia a la uremia.
• Tamaño renal.
DETERMINAR SI ESTAMOS ANTE UN
PACIENTE CON ERC

27. Estadios de la ERC

28. PACIENTES EN DIALISIS

30. • Patrón Glomerular ó Tubulointersticial.
• El patrón Glomerular es con proteinuria.
• Esta distinción funciona en los primeros estadíos de
la ERC.
• De acuerdo a la presentación estructural podemos
orientar el diagnóstico etiológico.
INFERIR EL PATRÓN ESTRUCTURAL

31. • GLOMERULARES:
– Nefropatía diabética.
– Enfermedad autoinmune
(LES, vasculitis, etc.).
– Amiloidosis.
– Infecciones crónicas
(VIH, hepatitis, sífilis,
etc.).
– Mieloma múltiple.
– GMN primarias.
• TUBULOINTERSTICIALES
:
– Nefroangioesclerosis.
– Uropatía obstructiva.
– Enfermedad renal
poliquística.
– Nefritis tubulointersticial
crónica.
DETERMINAR LA ETIOLOGÍA DE LA
ERC

32. • Conocer la clínica de las principales causas de la ERC
glomerular o tubulointersticial.
• La anamnesis y el examen clínico siguen siendo
pilares fundamentales en el diagnóstico.
• La analítica a solicitar debe ser racional a la patología
sospechada.

33. • Las complicaciones dependen del estadío de la ERC.
• Conforme avanza la ERC mayores son las
complicaciones que aumentan la mortalidad.
• Las complicaciones más reconocidas son:
– Anemia.
– Alteración hidro-electrolítica.
– Alteración de calcio y fósforo.
– Desnutrición.
– Alteración ácido-base.
DETERMINAR LAS COMPLICACIONES
DE LA ERC

34. FACTORES DE PROGRESIÓN DE LA
ERC

36. • A pesar del avance en el entendimiento de la ERC, la
mortalidad aún es alta.
• Mortalidad a los 5 años: 50% en pacientes de 60
años y de 75% en > 65 años.
• La principal causa de mortalidad son enfermedades
cardiovasculares (muerte súbita, ICC, stroke, IMA,
etc.).
• La mortalidad es alta inclusive en los primeros
estadíos de la ERC.
DETECTAR FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR

37. Mortalidad de la ERC en comparación
a otras enfermedades crónicas

38. ACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR EN ERC

39. • Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a:
– Síntomas de uremia, y/o
– Desnutrición, y/o
– Neuropatía urémica, y/o
– Anemia refractaria a eritropoyetina, y/o
– Sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos.
DETERMINAR SI EL PACIENTE
REQUIERE INICIO DE T.R.R.

40. • Encefalopatía Urémica.
• Gastropatía Urémica.
• Pericarditis Urémica.
• Edema Agudo de Pulmón.
• Acidosis metabólica refractaria a manejo médico.
• Hiperpotasemia refractaria a manejo médico.
• Diátesis hemorrágica urémica.
Criterios de Diálisis de
Emergencia

41. El futuro del riñón
artificial
El primer paciente
tratado con un
sistema de
ultrafiltración
portátil

43. Como la ERC es asintomática hasta
estados avanzados, la estrategia a
seguir es la prevención
.

45. GRUPOS POBLACIONALES EN LOS
QUE HACER TAMIZAJE
• DM2
• HTA
• Antecedente de ECV
• Ancianos
• Antecedente de ERC
• Nefrotoxicos
• Ciertos canceres
• Ciertas infecciones
• Otros factores de riesgo
CV

46. PRUEBAS DE TAMIZAJE EN ERC
• El cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular
• Medición de la Albuminuria

47. Causas de error en la medición de TFG con
Creatinina
Factores que afectan la generación de
Creatinina
Raza
Fisico culturistas
Obesos y Desnutridos
Dieta (Suplementos proteicos)
Enf. que afecten la masa muscular
Consumo de carne
Factores que afectan la secreción
tubular de Creatinina
Trimetropin, Cimetidina, Fenofibratos
Factores que afectan la eliminación
extra renal Creatinina
Diálisis
Grandes pérdidas de liquido extra celular
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

48. Ecuaciones Recomendadas
• Ecuación CKD – EPI (Creatinina)
K es 0,7 M y 0,9 para H y Alfa es 0.329 M y 0.411 H
• Ecuación CKD – EPI (Cistatina C)
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

49. • 1.4.4. Evaluación de la albuminuria.
• 1.4.4.1. Sugerimos las siguientes medidas (en
la orina de la mañana) (2B)
- Ratio Albumina Creatinina (ACR)
- Ratio Proteína Creatinina (PCR)
- Tira reactiva automatizada
- Tira reactiva Manual
• 1.4.4.3. Se debe evitar el término Micro
albuminuria (no graduado)
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

50. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

51. Factores que afectan el ACR
Elevación Transitoria de albumina Menstruación
ITU sintomática
Ejercicio
Ortostatismo
Sepsis
Variabilidad Intra individual Variabilidad biológica intrínseca
Variabilidad genética
Condiciones pre analíticas Degradación de la albumina antes del
análisis
Causas no renales de variación de
excreción de Creatinina
Edad
Masa Muscular
Raza
Género
Cambios en la excreción de Creatinina IRA
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

52. • La orina de 24 horas sigue siendo la
referencia.
• Problemas:
- Variación en la cantidad y composición de proteínas
- Concentraciones altas y variables de no proteicos sustancias
que interfieren en relación con la proteína concentración
- Alto contenido de iones inorgánicos
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

54. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NEFROLOGO
- IRA
- TFG < 30 ml/min
- ACR > 300 mg/gr
- Progresión de la ERC
- Cilindros hemáticos o hematies > 20/c sin explic
- HTA refractaria o HTA en ERC
- Hiperkalemia
- Enfermeddes hereditarias
- Nefrolitiasis recurrentes o extensas.

55. • 19/29 desconocían el nombre de la
enfermedad
• 25/29 no supieron las características de su
enfermedad
• 15/29 respondieron de manera inadecuada
con relación al pronóstico y 20/29 no supieron
la razón de su hospitalización.
• 25/29 pacientes desconocían su tratamiento