El documento presenta información sobre la mortalidad materna en el Perú y los factores de riesgo asociados como la violencia contra la mujer, la desnutrición y la privación social y afectiva. Se detalla que la violencia durante el embarazo se asocia a mayores complicaciones maternas y perinatales, y que tener una talla menor a 156 cm también representa un factor de riesgo. Finalmente, se enfatiza que la predica no es suficiente para reducir la mortalidad materna, siendo necesarias medidas concretas que aborden estos determinantes.

1. Escuela de Obstetricia Facultad de Ciencias Medicas Universidad Cesar Vallejo Trujillo, 30 Noviembre - 2 Diciembre 2007 X Curso Regional de Salud Materno-Perinatal

2. La Predica No Basta Para Reducir La Muerte Materna Dr. Percy Pacora Portella Facultad de Medicina-Instituto de Patología Jefe de la Seccion de Obstetricia Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]

3. y tuvo un parto muy dificil, y cuando sus dolores eran mas intensos, la partera le dijo: “No tengas miedo,animo, que has dado a luz otro varón.” Pero ella se estaba muriendo...” Génesis 35: 8, 16-18 “ Entonces murio Debora, ama de Rebeca, y fue sepultada al pie de Betel. Después partieron de Betel , y había aun como media legua de tierra para llegar a Efrata, cuando dio a Luz Raquel Historia de la Humanidad : La mujer es fuente de vida pese a su muerte

4. Centers for Disease Control & Prevention. Achievements in Public Health 1900-1999: Healthier Mothers and Babies; 48(38):849-58; Atlanta, 1999. WHO Maternal Mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF & UNFPA; Geneva, 2002 La Agenda No Terminada de la Mortalidad Materna en Latino America y el Caribe 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Mortalidad naterbna (tasa por 100,000 nacidos vivos) Tendencia USA HAI BOLIVIA PERU BRA GUT NIC PAR PAN TRT DOR ELS COL ECU HON VEN BAR JAM MEX ARG BAH COR CUBA CHILE URUGUAY CAN LAC

5. La Mortalidad Materna es un Problema de Salud Publica y de Derechos Humanos

7. La Mujer Peruana Sufre de Privacion Social

8. Educación El 13,8% en mujeres y 4,7% en hombres mayores de 15 años son analfabetos, dando un índice de 2,94 mujeres analfabetas por cada hombre analfabeto. El 85,8% en mujeres y 92% en varones mayores de 15 años estan registrados en secundaria. Economía El 54% en mujeres y 74% en varones tienen actividad remunerada, dando un índice de 0,7 mujeres por cada varón. Solo 35% de las mujeres agrícola reciben remuneracion, este sueldo representa el 67% de los que recibe el hombre. Existe un indice de 2,4 mujeres por cada varón que no es remunerado Privación Social en la Mujer Peruana Censo del 2005: Resultados.Oficina Técnica de Difusión INEI N5 43 en http://www.educared.edu.pe/directivos/index.asp?id_articulo=851

9. Tasa de Fecundidad Global Deseada y Observada , Perú 2000 ENDES IV,2000 2.5/ 4.3 Deseada 1.8 Observada 2.9 1.9/ 3.2 2.2/ 3.5 2.0/ 3.8 2.1/ 4.0 1.5/ 2.2 2.4/ 4.2 1.5/ 2.1 2.2/ 3.4 1.9/ 2.6

10. 40.0% 25.0% 35.0% Nacimiento Deseado Nacimiento No deseado Aborto Final de 1’004,000 embarazos ocurrido en el Peru 2000 Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. 2002

12. 31.0% Violencia Física 69.0% Violencia Sicológica Violencia Familiar en el Perú ENDES 2000

15. Resultado del Embarazo en Mujeres Violentadas físicamente en 118, 579 embarazos en 26 Estados Norteamericanos, USA 2000-2003 Silverman JG, et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195 (1):140-148 Hipertensión arterial 1.3 1.37 - 1.40 Sangrado vía vaginal 1.6 1.54 - 1.66 Nauseas,vomitos, Deshidratacion 1.5 1.48 - 1.63 Infección urinaria 1.5 1.43 – 1.55 Nacimiento prematuro 1.3 1.31 – 1.32 Bajo peso al nacer 1.2 1.17 – 1.32 Neonato en UCIN 1.3 1.31 - 1.33 Complicaciones OR Ajustado IC 95%

17. Repercusiones Maternas y Perinatales de la Violencia Contra la Mujer en el Cono Sur de Lima, Marzo- Noviembre 2005 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

18. 31.0% Nunca sufrió Violencia 69.0% Ha sido victima de Violencia en algún momento Violencia en 733 Mujeres Entrevistadas Durante el Puerperio en Lima, 2005 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

19. Violencia en 733 Mujeres Entrevistadas Durante el Puerperio en Lima, 2005 Tipos de violencia Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Sicológica Física Sexual 26,2% 21,7% 30,3% 23,3% 9,4% 7,1% Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

20. Riesgo de violencia (OR) y atención prenatal en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Atencion Prenatal Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Presente Ausente 0,62 1,90 0,47 2,23 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

21. Violencia y riesgo de complicaciones (OR) maternas-fetales en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Complicaciones maternas-fetales Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Anemia Infección urinaria 0,76 1,06 3,57 3,03 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17 RPM Hemorragia 1er trimestre 1,44 3/0 4,50 12/0 Parto pretermino Preeclampsia 1,22 1,40 4,33 6,00 Infección trasmisión sexual Restriccion crecimiento fetal 2/0 1/0 6/0 4/0 Tuberculosis 1/0 5/0

22. Riesgo de violencia (OR) y modalidad del parto en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Modalidad del Parto Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Cesarea Forceps 0,97 0,0 3,30 1,90 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17 Vaginal espontáneo 1,00 0,87

23. Violencia y riesgo de complicaciones (OR) neonatales en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Complicaciones neonatales Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Morbilidad Depresión 1,10 1,44 2,56 3,33 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17 Asfixia Ictericia 1,44 3/0 4,50 5/0 Sindrome dificultad respiratoria Pequeño para edad gestación 0,77 0,40 1,44 2,33 Neumonía congénita Sepsis 0,80 0,80 2,50 1,80

24. Riesgo de violencia (OR) y muerte perinatal en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Mortalidad Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Fetal Neonatal 0,82 2,47 2,31 4,86 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17 Perinatal 1,09 2,72

25. Repercusiones Maternas y Perinatales de la Violencia Contra la Mujer en el Cono Sur de Lima, Marzo- Noviembre 2005 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17 Conclusiones La violencia contra la mujer ocurre en 69% de las mujeres entrevistadas en el puerperio en el sur de Lima. La violencia sicológica es la mas frecuente, seguida de la violencia sexual antes del embarazo. La violencia contra la mujer durante el embarazo se asocia a complicaciones maternas, enfermedad y muerte del niño

27. Fase Tipo de violencia Pre-natal Abortos selectivos según el sexo; efectos sobre el recién nacido de la violencia durante el embarazo. Infancia Infanticidio femenino; abuso físico, sexual y psicológico. Niñez Matrimonio infantil; mutilación genital femenina; abuso físico, sexual y psicológico; incesto; prostitución infantil y pornografía. Adolescencia y vida adulta Violencia durante el cortejo y el noviazgo sexo forzado por razones económicas incesto; abuso sexual en el sitio de trabajo; violaciones; acosamiento sexual; prostitución y pornografía forzada; tráfico de mujeres; violencia conyugal; violación marital; abuso y homicidio; homicidio conyugal; abuso psicológico; abuso de mujeres discapacitadas; embarazos forzados. Vejez “ Suicidio” forzado u homicidio de viudas por razones económicas; abuso físico, sexual y psicológico. Violencia contra la mujer a través del ciclo de vida

29. La Mujer Peruana Sufre de Desnutricion Infantil

30. La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal

31. Muerte fetal tardía 6,33 5,00 – 8,00 Muerte fetal 2,02 1,55 – 2,64 Muerte neonatal 9,00 7,47 – 10,84 Muerte perinatal 5,58 4,83 - 6,44 Hiperglicemia/ Diabetes mellitus 5,67 4,91 – 6,55 Desprop.feto-pélvica 1,68 1,39 - 2,04 Parto cesárea 1,27 1,21 - 1,33 RN Apgar bajo 1- min 1,29 1,20 - 1,39 RN pretérmino 1,39 1,30 - 1,48 RN PEG 1,33 1,24 - 1,42 Riesgo materno-perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único Odds Ratio IC 95% Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):46

32. El sindrome de preeclampsia-eclampsia se puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restricción del crecimiento fetal y oligoamnios) con hipertensión arterial y sin proteinuria Las gestantes con talla baja deben ser consideradas como gestantes de riesgo alto obstétrico y perinatal. Estas pacientes requieren consejo nutricional,apoyo social y familiar previo al embarazo Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):46 La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal

33. La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido

36. Ausencia cuidado prenatal 1,22 1.13 - 1.32 Desproporción F-P 1,49 1,11 – 2,02 Neonato PEG 1,29 1,17 – 1,42 Parto cesarea 1,28 1,19 – 1,38 Prematuridad neonatal 1,12 1,00 – 1,26 Parto inducido 1,10 1,02 – 1,19 Apgar bajo min 1 1,20 1,07 – 1,35 Riesgos de la salud de 35722 primigestas con talla menor de 160 cm comparado con 5264 primigestas con talla mayor de 159 cm. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1992-Diciembre 1999. Complicaciones OR IC 95% Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289

38. Privación Social Privación Afectiva Estrés Materno Epinefrina y Norepinefrina Exceso de Cortisol Placenta Sistema Nervioso Autonomico Eje hipotalamo- hipofisis-adrenal cardiovascular Metabolico Inmunologico Sistema Teratogenesis Crecimiento somático Defecto del desarrollo sistema neuro- endocrino Afectivo Cardiovascular Metabólico Inmunológico Feto Sistema Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289

39. Las mujeres con falta de apoyo social y afectivo, como son las madres solteras, las mujeres adolescentes sin cuidado prenatal y las mujeres de talla baja, presentan aumentados riesgos en la salud materna y perinatal. La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289

41. “ El riesgo de muerte materna en una región socialmente desarrollada es de 1 en 1,800. En cambio, el riesgo de muerte materna en una región no desarrollada es de 1 en 48.” El Desarrollo Social Disminuye el Riesgo de Muerte Materna WHO y UNICEF, 1990. Estimacion de la Muerte Materna

43. Privación Social 23.0% Deficiente Educación 40.0% Genético 9.0% Estado Mental 28.0% Factores de riesgo previos a la concepción Culpepper JBW, et al. J Fam Pract 1998;47(1):33-38

44. La Salud de La Madre y el Niño están Unidos Fuente: OMS 2000 Muerte fetal Muerte neonatal Muerte materna Africa Asia Latino América y el Caribe Paises Desarrollados 20 40 60 80 100 120 Muerte fetal y neonatal por 1,000 nacidos vivos 20 40 60 80 100 120 Muerte materna por 10,000 nacidos vivos

45. Relación de Mortalidad Materna y la Performance del Sistema de Salud

46. Servicios Obstétricos de Buena Calidad Disminuyen la Morbimortalidad Neonatal Fuente: OMS 2000 Atención obstétrica con experiencia Muerte neonatal Africa Asia Latino América y el Caribe Paises Desarrollados 20 40 60 80 100 Frecuencia de Obstetras con Experiencia en el parto (%) 10 20 30 40 50 Muerte neonatal por 10,000 nacidos vivos

47. CAUSAS DE MUERTE MATERNA 1997-2002 PERU Fuente: MINSA – DGSP. 2002

48. Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Muerte Materna SALUD Herencia Anatómico Vascular Infección Social Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos 64,3% 48,8% 89,7% 53,0% 30,9% 47,1% 0,3% 42,9% Factores Patogénicos en 12 Muertes Maternas en el Hospital San Bartolome, Lima 1991-1999

49. ¿Dónde se Brindan los Cuidados en el Embarazo y el Parto? Casa/Comunidad Atención 1er Nivel Hospital Mujeres en Edad Reproductiva Cuidados Especializados Equipamiento, suministros, personal capacitado WHO 2000. Department of Reproductive Health and Research.

50. Reconocimiento de problema y búsqueda de atención Referencia Oportuna Rapidez en recibir atención Enfoque Para la Reducción de Muerte Materna Familia saludable Comunidad Saludable Centro de Salud Responsable

51. Tareas Para la Reducción de Muerte Materna Reducción de muertes maternas Modificado de SEAR/WHO Julio 2002 Prevenir complicaciones Prevenir muertes si hay complicaciones Prevenir embarazos Promoción de Salud

52. “ El acompañamiento obra milagros”

53. y tuvo un parto muy dificil, y cuando sus dolores eran mas intensos, la partera le dijo: “ No tengas miedo,animo, que has dado a luz otro varón.Pero ella se estaba muriendo...” Génesis 35: 8, 16-18 “ Entonces murio Debora, ama de Rebeca , y fue sepultada al pie de Betel. Después partieron de Betel , y había aun como media legua de tierra para llegar a Efrata, cuando dio a Luz Raquel La ciencia nos dice que el desanimo, el descuido y la falta de fe ocasionan la muerte Tristeza Descuido Faltade fe

56. Aunque “el pelear o huir” es una caracteristica de la respuesta al estrés en el varon, la respuesta femenina al estrés es de un patrón de “ brindar cuidado o ser amigable” . El cuidado involucra actividades de cuidados y atención amorosa destinadas a protegerse a ella y a los hijos, lo que promueve seguridad y reduce el desequilibrio interno (distres); el ser amigable comprende la creación y el mantenimiento de redes sociales que pueden ayudar en este proceso. Psychol Rev. 2000 Jul;107(3):411-29 Taylor SE et al. Psychol Rev 2000;107(3):411-429 La conducta femenina al estrés es el cuidado y la amistad

57. El acompañamiento en la Estimulación Prenatal

59. El Acompañamiento en el Parto Vertical

60. El Acompañamiento Evita la Muerte Materna

61. El Acompañamiento en la Curación PARTOS EN POSICION VERTICAL P.S. PICHIHUA

62. El Acompañamiento en la Rehabilitación

63. Mortalidad Infantil y Educación Materna en los Diez Años Previos a la Encuesta ENDES IV, 2000 39 73 106 27 54 76 16 30 40 15 20 24 Neonatal Infantil Niñez Muerte 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Educación Materna Analfabeta Primaria Secundaria Superior Tasa x 1,000 nacimientos

64. Mortalidad Infantil y Educación Materna en Diez Años Previos en varias Encuesta 102 79 73 83 62 54 39 32 30 21 26 20 1991-1992 1996 2000 ENDES 0 20 40 60 80 100 120 Educación Materna Analfabeta Primaria Secundaria Superior Tasa x 1,000 nacimientos

65. Mortalidad Infantil y Autoestima Materna En los Diez Años Previos a la Encuesta ENDES IV, 2000 43 81 114 35 57 87 21 40 56 Neonatal Infantil Niñez Muerte 0 20 40 60 80 100 120 Razones para no RS Ninguna Una Más de dos Tasa x 1,000 nacimientos

66. Los Profesionales Responsables del Cuidado de la Salud Deben Ser Promotores de la Salud

67. La Sociedad Permite el Desarrollo Humano Niño Madre Padre Familia Comunidad Sociedad Politicas Publicas Saludables Salud Mental Y Cultura de Paz

68. Atencion integral de la Mujer embarazada y de su hijo Manejo de Guías de Atención del embarazo y parto, y los cuidados del post parto en los diferentes niveles Educación y Promoción de la Salud y actividades de apoyo a nivel comunitario Suministros y equipamiento Atención de la salud a nivel de redes y microredes Sistema de Salud desarrollado Protocolos y Guiás para la Atención de los Casos, capacitación Y seguimiento Intervenciones para Mejorar las practicas Saludables en la familia y la comunidad Habilidades proveedores de servicios Familia y communidad Sistema de Salud A T E N C I O N I N T E G R A L Modificado de WHO 2000. Department of Reproductive Health and Research.

69. Impacto de las Intervenciones Corto Plazo Mediano Plazo Largo plazo Impacto a Impacto a largo plazo largo plazo Impacto a Impacto a mediano plazo mediano plazo Impacto Impacto inmediato inmediato Promover la salud familiar, la cultura de paz , el buen trato y mejorar la situación social de la mujer defendiendo sus derechos para que haya equidad entre los géneros Mejorar la Educacion, la nutrición, la comunicación , el acceso al cuidado y el acompañamiento Atención de la enfermedad

70. Resultados Esperados Microredes mejoran su calidad de atención y su capacidad de respuesta Se concertan Planes de Salud, Educación Comunidades, barrios, escuelas, promueven conductas y entornos saludables Se desarrolla una estrategia de comunicación para la salud y la ciudadanía Mejoramiento de la Calidad de Vida Mesa de Concertacion Gobiernos locales, Provinciales y Distritales Comunidad Gobierno Regional Dirección Regional de Salud Cooperación Externa

72. Promoción de la Salud Distrito Saludable Empresas / Instituciones Saludables Establecimientos de Salud Saludables Escuelas / Centros de Enseñanza Saludables Medios de Comunicación Saludables Familias Saludables Barrios / Comunidades Saludables Padres, Madres y Miembros del Hogar Autoridades Locales y Comunidad organizada, Sectores Productivos y de Seguridad Ciudadana Directivos, Docentes, Alumnos y Padres de Familia de Centros de Enseñanza Públicos y Privados Empresarios, Comerciantes, Agricultores, Trabajadores y Directivos de Organizaciones Públicas y Privadas Trabajadores de Salud y Directivos del Sector Salud Público y Privado Directivos y Profesionales de los Medios de TV, Radio y Prensa Escrita Gobierno Regional y Gobiernos Locales

73. “ Si tenemos la esperanza en un mundo no violento donde el respeto y la bondad reemplace el temor y el odio, debemos empezar por cambiar nosotros mismos, en la forma como tratamos a otros al inicio de la vida. Porque es en ese momento donde se fundan nuestras raíces. De estas raíces crece el temor y el desprecio — o el amor y la confianza.” Suzanne Arms

74. Como ciudadanos responsables debemos promover la salud de nuestras familia, de nuestra comunidad y de la sociedad a fin de disminuir la muerte materna en nuestro pais