xancroid

1. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Xancroid O XANCRE TOU
Autor principal:
• Dra. R Nonell
Autors col·laboradors:
• Dr.X. Bosch
• Dr.P. Fuste
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

2. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Introducció
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
El xancroid és una infecció poc comuna als països desenvolupats, però
segueix sent una causa important de la malaltia d'úlcera genital en moltes
parts del tercer món, com ara el sud-est d’Àsia i l'Àfrica sub-sahariana.
Microbiologia i patogènia
Causat per Haemophilus ducreyi (HDucreyi), un bacil petit gram-negatiu altament
infecciós.
Es contagia a través de microabrasions a la pell o mucoses genitals i provoca un
exsudat purulent superficial a l'epidermis, amb infiltrat perivascular intersticial de
cèl·lules mononuclears a la dermis. En la majoria dels pacients els neutròfils son
prominents però amb menys freqüència en els VIH-positius. L'infiltrat de cèl·lules
mononuclears conté molts CD4 i limfòcits.

3. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Epidemiologia
• Epidemiologia poc documentada per la gran dificultat en obtenir
un diagnòstic microbiològic confirmatiu. Reducció dràstica actual
de la seva prevalença en molts països abans endèmics (3)
• Els europeus es poden contagiar en les zones endèmiques o per
parelles sexuals procedents d’aquestes zones.
• Més freqüent a l'home que a la dona (10:1). La circumcisió redueix
el risc de contagi.
• Factor de risc en la transmissió i adquisició de HIV (2) . La infecció
per H. Ducreyi facilita la porta d’entrada del HIV, promou la mutació viral i
el reclutament de macròfags i CD4 a la pell (8) .
• Actualment es reconeix com a principal causant de les úlceres
cutànies no genitals en nens i adults en les regions prevalents (4) .
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

4. 4
Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
Clínica
 Manifestacions Clíniques
• Pàpules eritematoses i toves, generalment múltiples. En la dona a vulva i zona
perianal. Alguns casos poden passar sense diagnosticar amb lesions vaginals o
cervicals. En l’home predominen al prepuci i frenillo.
• Progressió ràpida a pústules que es trenquen formant úlceres doloroses,
superficials, amb marges irregulars i poc nítids i base granulomatosa amb exsudat
purulent, gris o groc, que sagna al raspar-lo.
• En la meitat dels casos apareix una limfadenitis inguinal dolorosa, més freqüent
en els homes que en les dones, unilateral, amb possible evolució en una o dos
setmanes a bubons fluctuants, dolorosos, que poden drenar espontàniament.
• La co-infecció per VIH pot donar lloc a manifestacions atípiques de xancroid amb
lesions extragenitals i manca de resposta al tractament.
 Periode d´incubació
Aparició de lesions als 4 - 10 dies (rang 1-35 dies) desprès de la relació sexual.

5. 5
Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Diagnòstic
Diagnòstic definitiu amb l’aïllament del H. Ducreyi a la lesió.
 Criteris Clínics
Acceptats en les diferents guies (1,2,5)
• Presència d’una o més úlceres genitals doloroses exsudatives.
• Característiques de l’úlcera típiques de xancroid i presència de
limfadenopaties.
• Exclusió d´ infecció per Treponema Pallidum (examen en camp obscur o
serologia a partir del sèptim dia de l’aparició de l’úlcera)
• Detecció negativa de HSV en el exsudat de l’úlcera.
 Proves de Laboratori
• Examen microscòpic: tinció de Gram:
Poc sensible. Cocobacils Gram negatius en files (en “banc de peix”).
• Cultiu:
Haemophilus ducreyi creixement lent (5 dies) a 30-36ºC. Cultiu difícil que
requereix medis selectius, enriquits i combinació de més d’un medi amb
una sensibilitat entre 40 i 80%.
• Tècniques d'amplificació d'àcids nucleics. PCR:
Son les tècniques d’elecció. N'hi ha de PCR múltiple (T. Pallidum, H. ducreyi i
serotipus L de Chlamydia trachomatis).

6. 6
Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Diagnòstic diferencial
Herpes genital Sífilis primària Xancroid LGV Donovanosis
Agent etiològic HSV 1 I 2 T. Pallidum H. Ducreyi C.Tracomatis Klebsiella Gr.
Període
d’incubació
2-7 dies 10-90 dies (mitja
21)
3-10 dies (promig
4-7)
3 dies a 6
setmanes
7dies a 12 setmanes
Lesions inicials Pàpula- vesícula Pàpula Pàpula o pústula Pàpula,pútsula o
vesícula
Pàpula vermella, tova
que s’ulcera
Lesions posteriors Vesícules Xancre Úlcera/ bubó Úlcera/ bubó Nòduls de teixit de
granulació ulcerats
Nº i distribució de
les lesions
Múltiples, coalescents,
unilateral en primoinf. I
bilat. en recurrències
Una Única o múltiple Sovint única i
transitòria
Extensió amb gran
destrucció tissular
Diàmetre 1-2 mm 5-15 mm Variable 2-10 mm Variable
Marges Eritematosos Marcats I elevats,
rodons o
ovalats
Poc definits,
irregulars
Elevats , irregulars Serpiginosos, infiltrant
teixits veïns
Profunditat Superficial Superficial o
profund
Excavat, profund Superficial o
profund
Superficial, subcutani
Base Serosa, eritematosa, no
vascular
Llisa, no
purulenta,
poca
vascularitz.
Necròtica.
Purulenta,
sagna fàcil
Variable, no
vascularitzada
Carnosa, supurativa
Induració No Normalment si No Present en
ocasions
No
Dolor Freqüent, sovint amb
formigueig prodròmic
Infreqüent Freqüent i intens Variable No
Limfadenopaties Presents en infecció primària
Absent en recurrències
Firmes,bilaterals Toves, fluctuants,
poden
supurar,
sovint
bilaterals
Tova, pot
supurar,sovint
unilateral
No
Modificat de
Ballard R. (5)

7. 7
Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
• Diagnòstic diferencial amb úlceres infeccioses no de transmissió sexual :
fongs, lladelles (Phthirus pubis), sarna (Sarcoptes scabiei) o infeccions
estafilocòccies.
• Altres úlceres no infeccioses : carcinoma, traumatismes, aftes, al·lèrgia i
psoriasi.
Tractament
• Sovint es tracta sense confirmació analítica per reduir els símptomes i la
possibilitat de transmissió (5).
• Si no es possible un diagnòstic de laboratori adequat la OMS recomana
tractament antibiòtic sindròmic segons la prevalença local de la malaltia
ulcerosa i els patrons de susceptibilitat als antibiòtics (6) (Xancre + T. Pallidum).
• Drenar els bubons sota cobertura antibiòtica, amb punció-aspiració o cirurgia.
Primera línia: Monodosi
Ceftriaxona 250 mg. IM dosi única
o Azitromicina VO 1 g dosi única.
Segona línia:
Ciprofloxacino 500mg /8 h. VO x 3 dies (no en nens)
o Eritromicina 500 mg/6-8 hores x 7 dies

8. 8
Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
 Casos especials
• Pacients infectats pel VIH: seguiment estricte per augment de la
possibilitat de fracàs del tractament. Es questiona l’eficàcia de la monodosi
d’Azitromicina o Ceftriaxona (9,11) . Únicament la guia britànica (2013)
recomana utilitzar Eritromicina (10) .
• Les dones embarassades : tenir en compte les recomanacions en l’ús
dels antibiòtics: Com a primera opció Ceftriaxona. (Ceftriaxona, Azitromicina i
Eritomicina son medicaments grup B de la FDA)
Ciprofloxacino no s’ha de donar durant la gestació (grup C de la FDA)
 Recomanacions
• Informació al pacient:
Malaltia es de transmissió sexual, curable, augmenta el risc d’adquisició i
transmissió d´HIV, abstenció de relacions sexuals fins a completar tractament.
Se li practicaran test per detectar HIV i sífilis.
• Les parelles sexuals
Han de ser examinats i tractats si han tingut contacte sexual amb el pacient dins
dels deu dies previs a la presentació dels símptomes encara que romanguin
asimptomàtics

9. 9
Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Seguiment
• Seguiment clínic als 3 -7 dies.
• Millora clínica ràpida amb el tractament: alleujament del dolor en 48 h.
i millora objectiva en les úlceres a les 72 hores.
• Freqüent curació més lenta en pacients immuno deprimits, HIV o
barons no circumcidats.
• La resposta de la limfadenitis associada pot tardar més. Si fluctua
requereix aspiració amb agulla o drenatge.
• Amb test de sífilis i HIV inicialment negatius, repetir-los als 3 mesos.
• En els casos sense millora clínica evident cal considerar si (2) :
• El diagnòstic pot ser incorrecte
• El pacient està co-infectat amb una altra MTS (especialment la sífilis)
• El pacient està co-infectat pel VIH
• El pacient no acompleix amb els medicaments (si va ser receptat un règim
de dosi múltiple)
• El cep H. ducreyi és resistent als medicaments usats

10. 10
Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
Bibliografia
• (1) Kemp M,. Christensen JJ, Lautenschlager S, Vall-Mayans M, Moi H. European guideline for the
management of chancroid, 2011. International Journal of STD & AIDS 2011; 22: 241-44
• (2) 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines MMWR. 2015; 64 (3): 26-27
• (3) González-Beiras C, Marks M. Chen CY, Roberts S, Mitjà O. Epidemiology of Haemophylus Ducreyi.
Emerging Infectious Diseases. 2016 Jan; 22(1): 52-7
• (4) Lewis DA, Mitjà O. Haemophilus ducreyi: from sexually transmitted infection to skin ulcer pathogen. Curr
Opin Infect Dis. 2016 Feb; 29(1): 52-7.
• (5) National Network of STD/HIV Prevention Training Centers. Syndromic Approach to Sexually Transmitted
Genital Ulcer Disease (GUD) October 2011
• (6) apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2942e/3.2.html :Guidelines for the Management of Sexually Transmitted
Infections
• (7) Annan N.T., Lewis D.A. Treatment of Chancroid in ResourcePoor Countries. Expert Rev Anti Infec Ther
2005;3(2):295306.
• (8) Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, Malisa W, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Single dose azithromycin for
the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis. 1994 Jul-
Aug;21(4):231-4.
• (9) Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, Maclean I, Omar S, MacDonald KS, Perriens J, Orle K,
Plummer FA, Ronald AR, Moses S. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose
ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis. 1999
Dec;180(6):1886-93.
• (10) Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr et al. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment
of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21: 409– 14
• (11) Belda Jr W, Di Chiacchio NG, Di Chiacchio N, Romiti R, Criado PR, Velho PE.A comparative study of
single-dose treatment of chancroid using thiamphenicol versus Azithromycin. Braz J Infect Dis. 2009
Jun;13(3):218-20.
• (12) Tripathi P, Chaudhary R, Singh A. Virtual screening of phytochemicals to novel targets in Haemophilus
ducreyi towards thetreatment of Chancroid. Bioinformation. 2014 Aug 30;10(8):502-6.
• (13) Clinical Effectiveness Group (British Association for Sexual Health and HIV).Draft UK national guideline for
the management of chancroid; 2013. Available from: www.bashh.org/documents/Chancroid
• (14) Charles B Hicks, MD . Chancroid. UpToDate