HỘI CHỨNG URE HUYẾT CAO: Hội chứng lâm sàng và CLS gây ra do sự tích tụ uré máu gây ra rối lọan chuyển hóa các cơ quan, gặp trong suy thận (cấp, mạn)

1. BỆNH THẬN MẠN:
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

2. MỤC TIÊU
1. Hiểu được sự khác nhau giữa suy thận mạn, bệnh
thận mạn.
2. Hiểu được cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn.
3. Nắm được các biểu hiện và cơ chế các rối loạn của
hội chứng urê huyết cao.
4. Xác định sự mạn tính, chẩn đoán suy thận mạn
phân biệt với suy thận cấp.
5. Chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng, và các yếu tố
nguy cơ làm nặng thêm bệnh thận

3. CÁC ĐỊNH NGHĨA
TÊN Tiếng Anh Định nghĩa
BỆNH THẬN
MẠN
Chronic Kidney
Disease
Giảm GFR ≤ 60ml/ph/1,73 ≥ 3 th
và/hoặc tổn thương thận ≥ 3 tháng
SUY THẬN
MẠN
Chronic Renal Failure
CRF
Giảm GFR chậm 3 tháng-nhiều
năm + triệu chứng LS của hội
chứng uré huyết cao
SUY THẬN
MẠN GIAI
ĐỌAN CUỐI
End Stage Renal
Disease
(ESRD)
Suy thận mân, bn sẽ không sống
nếu không điều trị thay thế thận
THIỂU
NĂNGTHẬN
Chronic Renal
Insufficiency
CRI
Giảm GFR chậm
Không triệu chứng LS
MẤT DỰ TRỮ
THẬN
Lost of Renal Reserve GFR bình thường
Giảm khi thử thách: thai kỳ, nhiều
protein

4.  HỘI CHỨNG TĂNG AZOT MÁU:
HC gây ra do sự gia tăng nồng độ các sản phẩm có nguồn
gốc nitrogen trong máu như protein, peptide, aa, créatinine,
uré, ammoniac, sản phẩm thóai hóa của acid nhân,…
HỘI CHỨNG URE HUYẾT CAO:
Hội chứng lâm sàng và CLS gây ra do sự tích tụ uré máu
gây ra rối lọan chuyển hóa các cơ quan, gặp trong suy thận
(cấp, mạn)
CÁC ĐỊNH NGHĨA

5. HỘI CHỨNG URE HUYẾT CAO
Bất
thường
Triệu chứng Bất
thường
Triệu chứng
Rối loạn
tiêu hóa
Chán ăn, buồn nôn, nôn,
XHTH
Tim mạch Tăng huyết áp
Bệnh cơ tim
Bệnh mạch vành
VMNT
Huyết học Thiếu máu
Rối loạn đông máu
Dễ bị NT
Da Xanh khô
Ngứa da
Rối loạn
nội tiết
Tăng axit uric
Tăng đường huyết
Tăng TG
Cường tuyến cận giáp
SDD- nhuyễn xương
Rối loạn
thần kinh
cơ
Mệt mỏi, trì trệ tinh
thần
Hội chứng chân
không yên
Bệnh TK ngoại biên
Yếu cơ

6. Thận nhân tạo
- Đường lấy máu
- Máy thận nhân tạo
-Trung tâm thận nhân tạo
Thẩm phân phúc mạc
- Hệ thống dịch lọc và
catheter
- Bn tự làm tại nhà
STM GIAI ĐOẠN CUỐI VÀ ĐIỀU
TRỊ THAY THẾ THẬN
Suy thận mạn giai đọan cuối là giai đọan nặng nhất của
suy thận mạn  phải điều trị thay thế thận
Ghép thận

7. TẠI SAO CẦN CHẨN ĐOÁN SỚM
BỆNH THẬN MẠN
• Thận có khả năng dự trữ lớn, nên hiếm khi có triệu chứng
lâm sàng.
• Một khi có triệu chứng lâm sàng thường đã trễ và trùng
lắp các triệu chứng
- Triệu chứng bệnh căn nguyên: THA, ĐTĐ
- Triệu chứng tại thận: tiểu máu, phù, đau hông lưng, tiểu
khó, tiểu gắt
- Triệu chứng của suy thận mạn giai đọan cúôi: thiếu máu,
nhức đầu, buồn nôn, nôn, chán ăn, tiểu ít, hơi thở có mùi
uré, khó thở ….

8. Chẩn đoán dựa vào những bất thường về cấu trúc thận xảy ra
trong ít nhất trong vòng 3 tháng :
1- Tổn thương thận kèm hay không kèm giảm độ lọc cầu thận
* Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)
* Dấu chứng tổn thương thận:
- Bất thường nước tiểu
- Bất thường sinh hóa thận
- Bất thường về hình ảnh
* Bn ghép thận (T)
2- Độ lọc cầu thận giảm < 60ml/phút/1,73m2 da trên 3 tháng
kèm hoặc không kèm tổn thương thận.
K-DODI 2002, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
KDIGO 2003 :Kidney Disease Improving Global Outcome
“BỆNH THẬN MẠN”
theo KDOQI & KDIGO

9. ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN
MẠN
Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc và
chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, ảnh hưởng lên
sức khỏe
Bệnh thận mạn được phân lọai theo CGA
Nguyên nhân (Cause)
Độ lọc cầu thận (GFR)
Albumine niệu (Albuminuria)
KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012

10. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Bệnh lý Lọai chính
Bệnh thận do
ĐTĐ
ĐTĐ Type 1 và type 2
Bệnh thận
không do
ĐTĐ
• Bệnh cầu thận (do bệnh tự miễn, thuốc, ung thư, nhiễm
trùng, nguyên phát)
• Bệnh mạch máu (THA, bệnh mạch máu lớn, vi mạch
• Bệnh ống thận mô kẽ (nhiễm trùng tiểu, sõi niệu, bệnh
thận tắc nghẽn, ngộ độc thuốc)
• Bệnh nang thận ( thận đa nang)
Bệnh thận
ghép
Thải ghép mạn
Ngộ độc thuốc ( ức chế calcineurin)
Bệnh thận tái phát ( bệnh cầu thận)
Bệnh thận ghép KDOQI 2002

11. Bệnh lý Lọai chính
Bệnh cầu thận Do đái tháo đường, bệnh tự miễn, thuốc, ung thư,
nhiễm trùng, nguyên phát
Bệnh ống thận mô
kẽ thận
Nhiễm trùng toàn thân, sarcoidosis, nhiễm trùng
tiểu, sõi niệu, bệnh thận tắc nghẽn, ngộ độc thuốc
Bệnh mạch máu THA, xơ vữa động mạch, bệnh mạch máu lớn, vi
mạch, viêm mạch máu, huyết khối vi mạch
Bệnh nang thận và
bệnh thận bẩm sinh
Thận đa nang, hội chứng Alport, bệnh Fabry
KDIGO 2012
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

12. CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH THẬN MẠN
 Không chờ bệnh nhân đến khám vì bn chỉ đến khám khi
bệnh đã tiến triển
 Cần tầm sóat bệnh thận trên những đối tượng có nguy cơ
cao bị bệnh thận để chẩn đóan sớm bệnh thận
 Tầm sóat ai? Đối tượng nguy cơ cao
1- Bn Đái tháo đường
2- Bn Tăng huyết áp
3- Bn có tìền căn gia đình bệnh thận

13. YẾU TỐ NGUY CƠ
 Đái tháo đường
 Tăng huyết áp
 Béo phì
 Bệnh tự miễn
 Nhiễm trùng toàn thân
 Nhiễm trùng tiểu
 Sỏi niệu
 Bế tắc đường tiểu
 Bướu hệ niệu
 suy thận cấp hồi phục
 Mất nephron
Thuốc độc thận
 Gia đình mắc bệnh thận
 Nhẹ cân lúc sanh
Taal M, Brenner BM, Kidney Intern. 2006; 70,1694-1705

14. LÀM SAO ĐỂ PHÁT HIỆN SỚM
BTM?
Xét nghiệm créatinine máu
Tổng phân tích nước tiểu,
albumin/ creatinine niệu
Siêu âm bụng

15. XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT BỆNH THẬN MẠN
1- Creatinin máu
2- Tìm albumin niệu
3- Xét nghiệm cặn lắng hay giấy nhúng phát hiện hồng cầu,
bạch cầu trong nước tiểu
4- Siêu âm khảo sát thận và hệ niệu

16. 3/7/2023 16

17. THU THẬP NƯỚC TIỂU-ALBUMIN NIỆU
Protein niệu 24h, Albumine niệu 24h
Protein niệu , Albumine niệu
Créatinine niệu créatinine niệu
Nước tiểu tại 1
thời điểm
Lưu giữ nước tiểu
Tiểu protein: protein >150mg/24h
Tiểu albumine: > 30mg/24h
Tiểu protein: Protein >200 mg/g
Créatinne
Tiểu albumine: Albumine > 30 mg/g
Créatinine
Mẫu đầu tiên buổi sáng, Mẫu bất kỳ,

18. ĐỊNH LƯỢNG ALBUMIN NIỆU
Nồng độ albumin niệu Tỷ lệ abumin niệu/creatinin
niệu
Thuật ngữ Nt 24h NT bất kỳ (NT bất kỳ)
mg/day mg/L mg/g mg/mmol
Bình thường <30 <20 <30
Nam <20
Nữ <30
<3.0
Nam <2.0
Nữ <3.0
Microalbumin niệu 30-300 20-200 30-300
Nam 20-200
Nữ 30-300
3-30
Nam 2-20
Nữ 3-30
Macroalbumin niệu >300 >200 >300
Nam>200
Nữ >300
>30
Nam>20
Nữ >30
•Albumine/creatinine >30mg/g x 3 tháng : bệnh thận mạn

19. VAI TRÒ CỦA ALBUMIN NIỆU
TRONG BỆNH THẬN MẠN
KDIGO 2012
• Có sự liên quan giữa albumine niệu và nguy cơ tử vong
chung và tử vong do bệnh tim mạch
• Albumin niệu là marker sớm nhất chứng tỏ có tổn thương
cầu thận
• Albumine niệu xuất hiện trước khi GFR giảm, nên có ý
nghĩa quan trọng trong chẩn đoán sớm tổn thương thận ở
bn ĐTĐ, THA, béo phì

20. CẶN LẮNG NƯỚC TIỂU

21. HÌNH ẢNH HỌC

22.  Chỉ phân lọai giai đoạn BTM khi bệnh ở giai đọan ổn
định ( créatinine HT ổn định trong nhiều tháng)
 Cần lọai bỏ các yếu tố ảnh hưởng gây suy thận cấp trên
bn BTM
 Việc phân giai đọan BTM giúp
- Đánh giá mức độ nặng nhẹ của BTM
- Theo dõi diễn tiến của BTM
- Thông báo về tình trạng của BTM cho bn
- Đề ra chiến lược điều trị BTM theo giai đọan
PHÂN GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN

23. Stage Độ lọc cầu thận
Ước đóan
Biểu hiện LS và CLS
G1 ≥90 Chức năng thận bình thường
G2 60-89 Giảm GFR nhẹ
G3a 45-59 Giảm GFR nhẹ- trung bình
G3b 30-44 Gỉảm GFR trung bình-nặng
G4 15-29 Giảm GFR nặng
G5 <15 Suy thận mạn
KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012
PHÂN GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN
Dựa vào: 1- Độ thanh lọc créatinine ước đóan hoặc GFR ước đóan
2- albumine niệu/créatinine niệu

24. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÒNG NGỪA
STC/STM
Naêm
1/creatinine HT 1- Giảm thể tích máu lưu thông
2- Sử dụng thuốc cản quang
3-Dùng kháng sinh độc thận
(aminoglycoside, amphotericine B)
4- NSAIDS
5- Cyclosporine, tacrolimus
6- Tắc nghẽn đường niệu
Suy thận cấp là một trong các nguyên nhân thúc đẩy suy thận tiến trỉên.
Bn suy thận cấp trên nền suy thận mạn có thể mất vĩnh viền chức năng
thận trong đợt STC

25. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN STC
 STC trên nền bn không bệnh thận
- Hồi phục hòan tòan chức năng thận
- Hồi phục một phần chức năng thận và bn có thể diễn
tiến sau đó đến suy thận mạn
 STC trên nền bệnh thận mạn đang tiến triển
- BN hồi phục chức năng thận một phần và diễn tiến
đến suy thận mạn và STM gđ cúôi
- BN không hồi phục chức năng thận và điều trị thay thế
thận vĩnh viễn
Okusa M et al, AKI Advisor group of ASN, Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: S20-S22

26. PHÂN BIỆT STC-STM
STM STC
TRIỆU CHỨNG BỆNH
THẬN : THA, NTT, VCT
có không
KÍCH THƯỚC HAI THẬN
GIẢM
có không
TRỤ RỘNG/ NƯỚC TiỂU có không
HỒI PHỤC CHỨC NĂNG
THẬN VỀ BT
không có
TĂNG KALI MÁU, HC
URE HUYẾT CAO
có có

27. ĐÁNH GIÁ TỐC ĐỘ DIỄN TIẾN BỆNH
THẬN MẠN  STM GIAI ĐOẠN CUỐI
to t1 t2
Kidney failure
D
C
B
A
The risks of developing kidney failure depends on
1- Level of Kidney function at the CKD discovery time
2- The rate of decline kidney function
Giảm nhanh: mất 5ml/phút/năm
KDIGO 2012
KDOQI 2002
Mục tiêu giảm 2ml/ph/năm ở bệnh nhân
BTM

28. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỐC ĐỘ DIỄN
TIẾN STM
2- Yếu tố có thể thay đổi được
Tiểu đạm
 Tăng huyết áp
Tăng đường huyết
 Giảm albumine máu
 Hút thuốc lá
3- Yếu tố không thay đổi
được
 Nam
 Ngừơi da đen
 Lớn tuổi
 ĐLCT cơ bản thấp
1- Bệnh căn nguyên
ĐTĐ, Bệnh cầu thận, thận đa nang, ghép thận, THA, bệnh
ống thận mô kẽ
KDOQI
Kiểm sóat tốc độ tiển triển suy thận
- Điều trị bệnh căn nguyên
- Điều trị các yếu tố thúc đẩy suy thận

29. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BTM THEO
GIAI ĐOẠN
GĐ GFR
ml/ph/
1.73
Biểu hiện LS Thái độ xử trí
1 >90 Tổn thương thận, HCTH,
VCT, rối loạn đi tiểu,
Chẩn đoán, điều trị căn nguyên
Điều trị bệnh kèm theo, làm
chậm tiến triển, phòng ngừa biến
chứng tim mạch
2 60-89 Biến chứng nhẹ Ước đoán tốc độ tiến triển
3 30-59 Biến chứng trung bình Đánh giá và điều trị biến chứng
4 15-29 Biến chứng nặng Chuẩn bị điều trị thay thế thận
5 <15 Hội chứng ure huyết cao
Bệnh tim mạch
Điều trị thay thế thận
Giai đọan sau tiếp tục làm viêc của giai đọan trước

30. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ BTM
1- Điều trị bệnh căn nguyên (giảm đạm niệu)
2- Điều trị bảo tồn chức năng thận
3- Nếu bệnh nhân suy thận :
- Làm chậm tiến triển không cho đến giai đoạn cuối
- Điều trị các biến chứng của suy thận mãn
4- Điều trị các biến chứng tim mạch
5- Chuẩn bị điều trị thay thế thận

31. ĐIỀU TRỊ BỆNH CĂN NGUYÊN
 Bệnh đái tháo đường: Ổn định đường huyết,
HbA 1C <7%
 Bệnh tăng huyết áp: Huyết áp 130/80mmHg
 Bệnh cầu thận : giảm đạm niệu <0,5g/24h

32. KIỂM SOÁT TỐC ĐỘ TIẾN TRIỂN
KDIGO 2012
KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012
1- Kiểm soát huyết áp sao cho đạt hiệu quả tối ưu
- HA mục tiêu tùy theo tuổi, bệnh tim mạch, bệnh đi kèm
- Tránh hạ huyết áp tư thế
- Nếu ACR< 30mg/g, HA mục tiêu ≤ 140/90 (1B)
- Nếu ACR ≥ 30mg/g, HA mục tiêu ≤ 130/80 (1B)
2- Dùng ACEI hoặc ARB
- Bn ĐTĐ, nếu ACR 30-300mg/g: ACEI or ARB (2B)
- Bn ĐTĐ or không ĐTĐ, nếu ACR ≥300mg/g, ACEI or
ARB (2D)
3- Kiểm sóat đường huyết : HbA 1C mục tiêu 7 % (1A)

33. KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012
4- Tiết chế protein:
- GFR <30m/ph/1,73, protein nhập 0,8g/Kg/ngày (2B)
- Nếu bn có nguy cơ bệnh thận tiến triển, Protein nhập
<1,3g/Kg/ngày (2C)
5- Tiết chế muối:Na < 2g/ngày tương ứng với NaCL 5g/ngày (1C)
6- Thay đổi lối sống (1D)
Tùy theo tình trạng tim mạch và khả năng dung nạp
- Vận động thể lực ít nhất 30 ph/lần x 5 lần/tuần
- BMI đạt lý tưởng theo vùng (20-25Kg/m2 )
- Bỏ hút thuốc lá
7- Chuyên gia dinh dưỡng tư vấn và điều chỉnh lượng muối Na, K,
Phosphor, và lượng protein nhập (1B)
KIỂM SOÁT TỐC ĐỘ TIẾN TRIỂN
KDIGO 2012

34. 1- Giảm muối NaCl <6g/ngày
2- Tăng muối Kali >4g/ngày
3- Tăng phosphate 1,7g/ngày
4- Nhiều rau, củ, trái cây, tăng chất xơ
5- Giảm Calci
6- Giảm thịt đỏ, tăng cá, tăng protein thực vật
7- Giảm béo, không transfat
Sack FM et al, N Engl. J Med, 2001, 344 (1),3-10
KHÔNG DÙNG cho CKD 4-5 ( GFR < 30ml/ph/1,73)
CHỂ ĐỘ ĂN DASH
Dietary Approaches to Stop Hypertension Diet

35. STENO-2 STUDY
DM2-Microalbuminuria
Gaede P et al,N Engl J Med, 2003, 348:383-393
THUOÁC ÖÙC CHEÁ HEÄ RENIN-ANGIOTENSIN
Captopril 100mg/ngaøy
Losartan 100mg/ngaøy
(hoaëc töông ñöông)

36. BỆNH THẬN MẠN – BỆNH TIM MẠCH
Bệnh thận Mạn
Xuất hiện bệnh lý
tim mạch
Mất dần không
hồi phục chức năng
thận
TỬ VONG
Đa số bn bệnh thận mạn tử vong trước khi vào STMgĐ cuối

37. YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
Yếu tố nguy cơ kinh điển
Tuổi
Nam giới
Da trắng
Tăng huyết áp
Tăng LDH
Giảm HDL
Đái tháo đường
Hút thuôc lá
Ít vận động thể lực
Mãn kinh
Stress
Tiền căn gia đình bị bênh TM
Yếu tố nguy cơ không kinh điển liên
quan BTM
Bệnh căn nguyên
Giảm GFR
Tiểu đạm
Tăng hoạt tính RAA
Quá tải tuàn hoàn
Bất thường chuyển hóa Ca-P
Rối loạn lipid máu
Thiếu máu
Suy dinh dưỡng
Nhiễm trùng
Stress oxid hóa
Tăng homocystein
Ngộ độc ure

38. Chẩn đóan nguyên
nhân thiếu máu
Hồng cầu lưới
Reticulocyte prodcution Index =
%Rt x (Hb bn/ Hb bình thường)
THIẾU MÁU TRONG SUY THẬN MẠN

39. CƠ CHẾ THIẾU MÁU TRONG
STM
 Giảm sản xuất erythropoietin tại tủy xương
 Tán huyết do hội chứng uré huyết cao
 Xuất huyết do hội chứng uré huyết cao, viêm loét đường
tiêu hóa
 Suy dinh dưỡng, thiếu đạm
Thiếu nguyên liệu: Fe, folic acid, vitamine B12
 Ngộ độc nhôm
 Suy tủy dòng hồng cầu do erythropoietin
Thiếu máu hồng cầu đằng sắc đẳng bào

40. PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN
Bình thường
Thiếu máu do thiếu sắt Thiếu máu trong suy thận mạn

41. Liều khởi đầu TDD 80-120u/kg/tuần)
Hb mục tiêu 11-12 g/l
Điều trị thiếu máu bằng erythropoietin
trên bn STM

42. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CA-P
TRONG STM

43. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG URE
HUYẾT CAO
• Tiết chế nước nhập= nước xuất +500ml
• Tiết chế NaCl 6g/ngy, Sodium 2,4g/24h
• Điều trị phù: Lợi tiểu furosemide 40-80 mg/ngày nếu GFR
<25ml/ph
• Điều trị tăng kali máu: tiết chế thực phẩm nhiều kali,
bicarbonate, lợi tiểu, kayexalate sodium…
• Chẩn đoán và điều trị hạ Calci máu, tăng phosphor máu:
phosphor nhập<1g/ngày ( trứng, sữa và chế phẩm từ sữa),
calcium carbonate, calcium citrate, sevelamer
• Chẩn đóan và điều trị toan chuyển hóa: bù bicarbonate khi
HCO3 <22mEq/L

44. ĐIỀU TRỊ THẬN THAY THẾ
• Trình bày, giáo dục, hướng dẫn bn chọn lựa biện pháp điều
trị thay thế thận thích hợp
• Thận nhân tạo: chuẩn bị đường lấy máu vĩnh viễn: Dò động
tĩnh mạch, mãnh ghép động tĩnh mạch
• Thẩm phân phúc mạc: đặt catheter Tenckhoff vào phúc
mạc, huấn luyện bn cách thay dịch thẩm phân
• Ghép thận: chuẩn bị người cho thận, người nhận thận, thuốc
ức chế miễn dịch

45. THỜI ĐIỂM KHÁM CHUYÊN
KHOA THẬN
“ Mọi bn bệnh thận mạn có GFR <30ml/min/1,73 m2,
cần phải được khám chuyên khoa thận”
KDOQI 2002

46. THỜI ĐIỂM THAY THẾ THẬN