FPA Challenge 2022

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TITOLO DELLA SOLUZIONE : «Rete Aziendale di Servizi Integrati Ospedaliero-Territoriali di
Dietetica e Nutrizione Clinica (SDNC)» della ASL Lecce
DESCRIZIONE DELLA SOLUZIONE - PREMESSA
In un contesto socio-economico sempre più iso-risorse, la tipologia di produzione sanitaria da
garantire per dare risposta a bisogni assistenziali emergenti della popolazione deve prevedere
interventi di riorganizzazione che agiscano sull’intero sistema ospedaliero-territoriale. Interventi
mirati a garantire l’integrazione funzionale, strutturale e logistica dei servizi offerti, onde evitare che
il paziente debba cercare soluzioni in proprio per combinare le attività di competenza dei servizi
ospedalieri con quelle di competenza dei servizi territoriali.
L’integrazione ospedale-territorio, dunque, non può più essere un processo lineare e
monodirezionale che accompagni esclusivamente il percorso di deospedalizzazione del paziente, ma
deve diventare (sia ideologicamente, che operativamente) un processo circolare e multidirezionale,
capace di far interagire sinergicamente le due realtà ancor oggi divise da profonde differenze
culturali, professionali e organizzative.
Per far questo, si rende necessario generare una serie di percorsi preferenziali, che consentano di
gestire al meglio (secondo una logica di rete, strutturata per intensità di cura) le fasi sia di
ospedalizzazione, sia di deospedalizzazione del paziente cronico.
In logistica, quando i volumi di attività non consentono di saturare i mezzi nella configurazione a rete
completa (network), vengono utilizzate le reti Hub & Spoke (H&S).
Questo tipo di rete, applicato in sanità, consente di passare da forme di equicapacità produttiva, a
più opportune e moderne forme di equità di accesso a prestazioni di qualità uniforme.
L’utilizzo di questo modello gestionale contribuisce a: ridurre sensibilmente la congestione del
sistema e la ridondanza delle prestazioni; aumentare i livelli di specializzazione in relazione alla
casistica; moderare le forme di autoreferenzialità ormai connaturate al sistema, limitando le rivalità
di servizio; accrescere la tempestività di interazione tra i servizi centralizzati e la periferia.
Affinché una rete H&S funzioni è necessario definire, in relazione ad ogni singolo territorio: l’assetto
della rete, ovverosia la distribuzione territoriale dei centri; la gerarchica fra i diversi centri di
produzione; il sistema delle relazioni funzionali fra i centri (integrazione verticale); una metodologia
di lavoro condivisa; i bacini di popolazione di riferimento in relazione ai fabbisogni specifici e ai volumi
di attività relativi al mantenimento della clinical competence; le caratteristiche che devono avere i
vari nodi della rete; i criteri di riferimento dei vari servizi tra di loro; le modalità attraverso le quali
mantenere le competenze del centro leader e di quelle attraverso le quali renderle disponibili alla
periferia; le connotazioni del sistema informativo.
Ed è con l’obiettivo di dare risposta a queste molteplici necessità, che si è cominciato a lavorare alla
strutturazione della «Rete Aziendale di Servizi Integrati Ospedaliero-Territoriali di Dietetica e
Nutrizione Clinica (SDNC)», attualmente implementata a regime nella ASL Lecce.
DESCRIZIONE DELLA SOLUZIONE - LA RETE AZIENDALE DI SERVIZI INTEGRATI OSPEDALIERO-TERRITORIALI
DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA (SDNC) DELLA ASL LECCE
La ASL Lecce è divisa in 10 Distretti Socio Sanitari (DSS):
DSS Campi Salentina 8 Comuni

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Prima dell’istituzione della Rete di Dietetica e Nutrizione Clinica (SDNC) in ASL Lecce venivano
applicate procedure e protocolli differenti tra Area Sud e Area Nord, con conseguente difformità di
accesso alle cure da parte dei pazienti malnutriti e/o posti in regime di Nutrizione Artificiale
Domiciliare (NAD).
La frammentarietà delle prestazioni offerte nelle diverse aree territoriali ci ha spinti a impegnarci per
omogeneizzare la qualità e la tipologia del servizio in tutto il territorio di sua pertinenza.
Ne è risultata una riprogettazione complessiva del Servizio, finalizzata a rendere uniformi le modalità
organizzative e la qualità delle prestazioni erogate in tutta l’area di competenza della ASL Lecce.
Riorganizzazione che ha dato vita alla Rete Aziendale di Servizi Integrati Ospedaliero-Territoriali di
Dietetica e Nutrizione Clinica (SDNC), implementata su tutto il territorio (DDG 114 del 20 aprile 2016
e relativo ALLEGATO A) e che trova in questo processo d’integrazione funzionale delle risorse umane
e delle competenze clinico-assistenziali, nonché dell’accentramento logistico e strutturale la massima
espressione del proprio potenziale di attività.
La Rete si compone di un Centro Hub (allocato presso il P.O. “V. Fazzi”, Ospedale di 2° livello dotato
di tutte le specialità necessarie alla presa in carico di casistiche cliniche ad alta complessità
assistenziale) e di quattro Centri Spoke (con allocazione distrettuale), ciascuno con specifici requisiti
e competenze e individuato seguendo un criterio oggettivo, che tiene conto sia della estensione e
della logistica territoriale, sia del bacino d’utenza di riferimento.
Costruire un modello assistenziale omogeneo e valido per tutta la Provincia di Lecce, costituita da
una popolazione residente di 804.000 abitanti e distribuita in un territorio estremamente vasto e
popoloso, è stato tutt’altro che semplice.
A rendere il processo estremamente lungo e farraginoso è stata la presenza di due grossi ostacoli:
1) Omogeneizzare la normativa Ospedaliera con quella dei Distretti Socio Sanitari (DSS);
2) Organizzare un modello assistenziale che, mediante un team nutrizionale composto da un unico
staff di operatori, prendesse in carico tutte le problematiche nutrizionali del paziente (dalla
semplice necessità di redigere un piano dietetico per os, fino alla nutrizione artificiale parenterale
totale) sia per il paziente ambulatoriale, sia per il paziente in regime di ricovero ospedaliero, sia
per il paziente territoriale (dimorante presso il proprio domicilio oppure ospite in strutture socio-
assistenziali e sanitarie).
Un modello mai progettato in Italia e, quindi, non confortato dalla presenza di best practices cui fare
riferimento tanto da un punto di vista normativo, quanto di protocolli clinici ed organizzativi. Si è
infatti reso necessario codificare ex novo dei percorsi protetti e dedicati, atti a garantire la continuità
assistenziale e terapeutica nutrizionale per il paziente che dal proprio domicilio deve recarsi in
DSS Casarano 7 Comuni
DSS Gagliano del Capo 15 Comuni
DSS Galatina 6 Comuni
DSS Gallipoli 8 Comuni
DSS Lecce 10 Comuni
DSS Maglie 12 Comuni
DSS Martano 10 Comuni
DSS Nardò 6 Comuni
DSS Poggiardo 15 Comuni

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ospedale (per inserire ad esempio una PEG, piuttosto che un catetere venoso) e per il paziente
dimesso dopo un ricovero ospedaliero, che torna a casa e deve continuare la Nutrizione Artificiale.
I protocolli operativi relativi alle prestazioni per la Nutrizione Clinica vengono, infatti,
opportunamente inseriti in ogni delibera aziendale che veda coinvolta la Rete SDNC (ad esempio la
D.D.G. 277-2017 sulle Dimissioni Ospedaliere Protette, ecc.).
Dunque, la vera innovazione e la reale integrazione nel caso della Rete Aziendale di Servizi Integrati
Ospedaliero-Territoriali di Dietetica e Nutrizione Clinica della ASL Lecce sono rappresentate da una
attività clinico-assistenziale facente capo ad un unico team nutrizionale, pluridisciplinare e versatile,
capace di far fronte alle esigenze nutrizionali e alimentari di soggetti affetti da patologie,
indipendentemente dal fatto che essi si trovino in regime di ricovero o di assistenza domiciliare.
E in particolare, il gruppo di professionisti (Medici, Infermieri e Dietisti) è esclusivamente dedicato e
“mobile” all’interno della Rete SDNC.
Ciascun nodo della Rete è organizzato secondo un criterio che tiene conto sia della estensione e della
logistica territoriale, sia del bacino d’utenza ed ha competenza sui Distretti di riferimento e sui Presidi
Ospedalieri che insistono su quei Distretti.
› L’Hub della Rete ha una allocazione ospedaliera, P.O. “V. Fazzi” di Lecce, presidio ad alta intensità
assistenziale di II livello.
› Gli Spokes hanno un’allocazione territoriale presso i Distretti Socio Sanitari allocati nei PTA della
ASL Lecce (rispettivamente Nardò, Gallipoli, Gagliano e Poggiardo).
Requisiti e competenze del Centro Hub
Il centro Hub è allocato in una struttura ospedaliera ad alta intensità assistenziale (Ospedale di 2° livello “V.
Fazzi” di Lecce), al fine di poter assolvere al proprio compito di gestione dei casi più complessi, o che richiedano
sistemi produttivi più articolati. Il SDNC con funzione di Centro Hub ha valenza aziendale sovradipartimentale,
in virtù tanto della trasversalità delle proprie competenze, quanto della complessità delle interazioni con
ospedale, territorio e servizi assistenziali e di volontariato. È dotato di personale qualitativamente specializzato
e quantitativamente adeguato al bacino di popolazione assistita.
Esso ha la funzione di coordinamento delle attività di rete di tutti i centri a lui afferenti al fine di garantire la
uniformità dei protocolli diagnostico-terapeutici e di garantire tempestività nella diagnosi e appropriatezza
terapeutica.
Requisiti e competenze del Centro Spoke
Gli Spoke, ad allocazione distrettuale (ex Ospedali di base attualmente riconvertiti in Presidi Territoriali di
Assistenza - PTA), hanno il compito di fornire assistenza ai pazienti in tutte le fasi della malattia utilizzando
competenze interne ed esterne mediante rapporti di collaborazione strutturati e continuativi, in stretta
sinergia e in costante interazione con il coordinamento dell’Hub.
Essi provvedono a: gestire i percorsi assistenziali a livello locale, prevedendo, soprattutto per la NAD, lo
spostamento dello specialista e del team al domicilio del paziente; identificare e gestire, ove indispensabile, i
percorsi per la dimissione protetta, ovvero per il ricovero in ambiente ospedaliero; effettuare una diagnostica
di base per diagnosi e monitoraggio della terapia.
DESCRIZIONE DELLA SOLUZIONE - ATTIVITÀ DEL SERVIZIO DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA (SDNC)
Premesso che le attività di un SDNC non hanno mai carattere d’urgenza e che la mission del Servizio
è principalmente di natura compensatoria e preventiva, non v’è dubbio che le conseguenze di un
intervento intempestivo o parziale siano altrettanto gravi ed omissive, nonché nocive per il paziente.

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Pertanto, è fondamentale che un SDNC, che intenda davvero dare risposta a tutte le esigenze
diagnostico-terapeutiche dei pazienti che ad esso afferiscono, fornisca prestazioni multiple, che lo
rendano versatile e completo e che si compongono di: attività di consulenza ospedaliera; attività
ambulatoriale; attività di promozione di condotte alimentari corrette da seguire dopo la dimissione;
attività di gestione della dietetica ospedaliera; attività di consulenza territoriale e gestione della
Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD); attività di referenza Aziendale; attività di formazione.
TEAM NUTRIZIONALE E PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE
L’organico complessivo della Rete Ospedaliero-Territoriale SDNC, esclusivamente dedicato, è
costituito da 28 operatori: 7 Medici ( 3 nell’Hub e 1 in ciascuno Spoke ); 11 Infermieri ( 3 nell’Hub
e 2 in ciascuno Spoke ); 10 Dietisti ( 6 nell’Hub e 1 in ciascuno Spoke ), con specifiche funzioni
diversificate e interdipendenti (vedi DDG 114/2016 della ASL Lecce).
L’integrazione tra servizi ospedalieri e servizi territoriali in ambito di Nutrizione Artificiale (NA) è un
obiettivo primario dell’ASL Lecce, in quanto la mancata continuità assistenziale grava il paziente di un
abbandono (completo o parziale) rispetto alla gestione e al monitoraggio di quella che deve essere
ritenuta una vera e propria procedura terapeutica.
Presa in carico del paziente:
Regime di ricovero ospedaliero - La richiesta di consulenza nutrizionale e presa in carico del paziente in regime
di ricovero è presentata direttamente dal Medico Specialista di reparto al Centro (Hub o Spoke) di riferimento
a mezzo Edotto.
Regime di Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) - Più complesso è il caso dei pazienti assistiti in regime di
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), ovvero presi in carico dal Medico di Medicina Generale (MMG) o
Pediatra di Libera Scelta (PLS).
La segnalazione al Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica – Centro NAD può avvenire da parte di MMG/PLS
o altro Specialista; dei Servizi distrettuali e dipartimentali territoriali o Servizi sociali del Comune/Ambito
territoriale; del Medico della Struttura Residenziale Sanitaria o Socio Assistenziale (RSA/RSSA), ecc.; di un
familiare, parente o componente della rete informale (es.: vicinato) o singolo cittadino; del tutore giuridico,
curatore o amministratore di sostegno, ove esistenti; delle Associazioni di Volontariato, Cooperative Sociali.
(La presa in carico avviene secondo le modalità di attivazione declinate nella DDG 1664 del 12 luglio 2017 e
relativo ALLEGATO A e dà accesso alle prestazioni affidate al servizio.)
Al ricevimento della prescrizione nutrizionale dispositiva, proveniente direttamente dal Medico del SDNC a
mezzo fax, e-mail (o tramite Edotto limitatamente alla Nutrizione Parenterale - NP), la Farmacia provvede
all’erogazione dei prodotti prescritti (nutrienti, vitamine, oligoelementi, ecc.), che verranno ritirati dal
familiare/caregiver (già addestrato dal personale infermieristico all’utilizzo delle nutripompe e alla
somministrazione dei nutrienti) direttamente presso la Farmacia distrettuale di residenza del paziente.
Analogamente la Farmacia eroga, con le medesime modalità, la prescrizione dei devices e degli accessori per
la Nutrizione Artificiale.
DESTINATARI - PATOLOGIE AFFERENTI AL SERVIZIO SDNC, PER QUANTO DI COMPETENZA NUTRIZIONALE
Le patologie trattate all’interno del SDNC sono Obesità (obesità grave con BMI >40; obesità con BMI > 35
ma con altri fattori di rischio presenti; pazienti in attesa di interventi bariatrici o che si trovino nella fase post-
operatoria); Dislipidemie (ipercolesterolemie; ipertrigliceridemie; dislipidemie miste; sindrome metabolica, sia
come indicazioni specifiche per patologia, che per il controllo del peso); Diabete (iperglicemie a digiuno; ridotta

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tolleranza glucidica; diabete conclamato; ove sussistano collaborazioni con gli ambulatori diabetologici si può
impostare la sola prestazione del dietista per compilazione dieta o per educazione alimentare del diabetico in
incontri di gruppo; per indicazioni specifiche per la patologia e per il controllo del peso); Nefropatie
(insufficienza renale cronica o acuta, sindrome nefrosica, patologie congenite renali); Cardiopatie
(ipertensione arteriosa; infarto del miocardico; scompenso cardiaco cronico, sia come indicazioni specifiche per
patologia, che per il controllo del peso); Neuropatie (miastenia; sclerosi multipla; disfagie su base neurologica
quali ictus, sclerosi laterale amiotrofica, demenze, epilessia, patologie neuromuscolari congenite, encefalopatie
congenite o acquisite, esiti di traumi); Patologie neoplastiche (malnutrizione in corso di neoplasia: da
chemioterapia e radioterapia; da sede colpita: testa-collo, tratti del tubo digerente; da cachessia; modifiche
ponderali in postumi di mastectomia e successivo trattamento ormonale); Esiti di chirurgia del tratto
gastroenterico (gastroresezioni o gastrectomie; resezioni intestinali o intestino corto; pancreasectomie e
resezioni duodeno-cefalo-pancreatiche; esofagectomie), Malattie rare di pertinenza pediatrica (per quanto
di competenza).
Spesso, molte di queste tipologie di pazienti necessitano di un apporto nutrizionale artificiale
continuo, che richiede corretti e periodici monitoraggi clinico-laboratoristici, indispensabili al
mantenimento di un buon rapporto rischio/beneficio e finalizzati a individuare e prevenire le
eventuali complicanze, oltreché a consentire di mantenere il più possibile il paziente a domicilio,
evitando inutili e dispendiose fasi di riospedalizzazione.
L’intervento dei professionisti facenti parte del team nutrizionale, dunque, è da ritenersi
indispensabile nell’ambito di un gran numero di attività all’interno dell’Azienda Sanitaria Locale, sia
in formulazione disgiunta, che interrelata alle altre discipline e agli altri team aziendali.
Il Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica (SDNC), lavorando con un unico team nutrizionale
(funzionalmente, strutturalmente e logisticamente integrato), riesce a garantire a tutte queste
tipologie di pazienti la più alta specializzazione, l’accesso a servizi appropriati in relazione alla
complessità del proprio quadro clinico, la piena presa in carico e la reale continuità assistenziale.
CONCLUSIONI
L’implementazione della Rete Aziendale di Servizi Integrati Ospedaliero-Territoriali di Dietetica e
Nutrizione Clinica (SDNC), facente capo ad un unico team nutrizionale capace di far fronte alle
esigenze nutrizionali e alimentari di soggetti affetti da molteplici patologie, ha offerto alla ASL Lecce
l’opportunità di gestire e monitorare, prevenendone inutili e dispendiose riospedalizzazioni, circa
duemila pazienti l’anno in regime di NAD, cui si aggiungono le consulenze specialistiche effettuate
nei reparti ospedalieri. Negli ultimi 9 anni (2013-2021) il Servizio ha preso in carico e prestato
consulenze nutrizionali a più di 15.000 pazienti.
La pandemia ci ha consentito di dimostrare che, grazie a questo modello organizzativo integrato,
nessun paziente afferente al servizio (oncologici, neurologici, anziani fragili, pazienti con esiti di
chirurgia, pazienti pediatrici con malattie rare, ecc.) ha mai sofferto di una interruzione del servizio a
nessun livello assistenziale della rete.
Il prossimo step (già avviato) è pertanto quello di completare gli obiettivi secondari del progetto
deliberato dalla ASL Lecce, inserendo nel processo importanti strumenti di telemedicina, tele-
monitoraggio e informatizzazione delle procedure di presa in carico e gestione dei pazienti in
Nutrizione Artificiale Domiciliare.