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Dr Pierre Troisfontaines
Centre de l’Insuffisance cardiaque
CHR de Liège
La Carence martiale
dans l'insuffisance cardiaque
1. Hentze et al. Cell 2004;117:285-297 ; 2. Rooijen K.L. et al. N.T.V.G. 2010; 154 (22) 1061-1066
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Via peau, sang, selles
Le fer est essentiel pour la fonctionnement et la
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Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986-95.
Cairo G, et al. Genes Nutr 2006; 1:25-39.
Zimmermann MB, Hurrell RF. Lancet 2007;370:511-20.
Iron is particularly important for cells of high mitogenic
potential and high energy demand
(e.g. skeletal myocytes and cardiomyocytes)
• Mitochondrial dysfunction
• Deranged enzyme activity
• Abnormal transport and
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mortality
CELLS TISSUES ORGANS BODY POPULATION
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• Design
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• Main inclusion criteria
– NYHA class II / III, LVEF ≤45%
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• Primary endpoint
– Exercise capacity: change in 6MWT distance from baseline at week 24
• Secondary endpoints
– Change in biomarkers for iron deficiency, cardiac biomarkers, NYHA functional class,
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n=300
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R
D0
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6MWT, NYHA, PGA, QoL and Fatigue
Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.
PGA
NYHA
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Fatigue
Secondary endpoint:
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Placebo 151 138 127 117 78
FCM 150 140 131 126 77
10
20
30
Cumulative Hospitalization
Rate (in %)
0
180 270 360900
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Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.
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Effets néfastes de la carence martiale sur le plan
clinique et sur le plan cellulaire
P. Martens & W. Mullens; JDC 28, N° 1, FÉVRIER 2016
Prise en charge de la Carence Martiale
* Causes d’anémie:
• Perte occultes, néoplasies
• Causes rénales: érythropoïétine
• Autres carences e.g. Vitamine B12, acide folique
• Autres: hémoglobinopathies e.g. thalassémie,
CONCLUSIONS
• LA CARENCE MARTIALE EST FRÉQUENTE DANS L’IC
• ELLE EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE
• ELLE EST UN FACTEUR PRONOSTIQUE INDÉPENDANT
• LA CARENCE MARTIALE EST UNE NOUVELLE CIBLE THÉRAPEUTIQUE
• LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE & TRAITEMENT ACTUEL BIEN CODIFIÉS
• L’INTERET DU FER IV COMME CARBOXYMALTOSE FERRIQUE EST BIEN
DÉMONTRÉ
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La Carence martiale dans l'insuffisance cardiaque

  • 1. Dr Pierre Troisfontaines Centre de l’Insuffisance cardiaque CHR de Liège La Carence martiale dans l'insuffisance cardiaque
  • 2. 1. Hentze et al. Cell 2004;117:285-297 ; 2. Rooijen K.L. et al. N.T.V.G. 2010; 154 (22) 1061-1066 Métabolisme du fer 2.5 à 4 g de fer dans le corps _ Protéine de stockage: ferritine _ Protéine de transport: transferrine _ Fer fonctionnel BE/INF/15/0022a jul 2015 Via peau, sang, selles
  • 3. Le fer est essentiel pour la fonctionnement et la croissance cellulaire Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986-95. Cairo G, et al. Genes Nutr 2006; 1:25-39. Zimmermann MB, Hurrell RF. Lancet 2007;370:511-20. Iron is particularly important for cells of high mitogenic potential and high energy demand (e.g. skeletal myocytes and cardiomyocytes) • Mitochondrial dysfunction • Deranged enzyme activity • Abnormal transport and structural proteins • Apoptosis • Tissue remodelling • Impaired organ efficacy • Impaired exercise capacity • Reduced work efficiency • Impaired cognitive performance and behaviour • Increased morbidity and mortality CELLS TISSUES ORGANS BODY POPULATION IRON
  • 4. Système nerveux central _ Fatigue _ Sensation d'étourdissement _ Dépression _ Fonction cognitive diminuée Système gastro-intestinal _ Anorexie _ Nausée Système vasculaire _ Température cutanée plus basse _ Pâleur Système immunitaire _ Fonction réduite des lymphocytes T et des macrophages Système cardio-respiratoire _ Dyspnée d'effort _ Tachycardie, palpitations _ Hypertrophie _ Risque d'insuffisance cardiaque Système génital _ Problèmes menstruels _ Baisse de libido Conséquences cliniques de l'anémie et de la carence en fer 1. Ludwig et al. Semin Oncol 1998;25:35
  • 6. Causes possibles de l’anémie dans l'insuffisance cardiaque
  • 8. La Carence martiale est la principale cause d’anémie dans l’IC
  • 9. La Carence martiale est fréquente dans l’IC Anaemic Non-Anaemic Whole population HF PATIENTS N= 1506 Iron deficiency definition used: − Serum ferritin <100 µg/L or − Serum ferritin 100-299 µg/L with TSAT <20% “Disease severity, assessed by NYHA class and NT-proBNP levels, proved to be powerful and independent predictors of a disordered iron status” ID/Anaemia ID/No-Anaemia No-ID/Anaemia No-ID/No-Anaemia Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.
  • 10. Effets néfastes de la carence martiale sur le plan clinique et sur le plan cellulaire P. Martens & W. Mullens; JDC 28, N° 1, FÉVRIER 2016
  • 11. Causes de la Carence martiale dans l’IC Malnutrition • Loss of appetite: <50% intake Malabsorption: • GI oedema • PPI, PO4 binders (calcium based) GI blood losses • Anti-platelets • Anti-coagulants • NSAIDs • Mucosal integrity Inflammation Cytokines, IL-6, IL-1, TNF-α • Blunted responses to EPO • Apoptosis of erythroid progenitors • Hepcidin-mediated malabsorption and RES pooling Réserves de fer épuisées: Carence en fer absolue Disponibilité insuffisante des réserves de fer : Carence en fer fonctionnelle Jankowska EA, et al. Eur. Heart J 2013;34:816-29.
  • 12. Mécanisme de la Carence martiale dans l’IC
  • 13. Impact de la carence en fer sur l'intolérance à l'exercice
  • 14.
  • 15. Double effet de la carence martiale: Défaut de délivrance de l’oxygène et de l’utilisation Anker SD, et al. Eur J Heart Fail 2009;11:1084-91. Haas JD, et al. Nutr 2001;131:676S–90S. Dallman PR. J Intern Med 1989;226:367-72. pVO2 ATPO2 Hb Iron deficiency Mitochondrion ATP synthesis Aerobic enzymes O2 utilisationO2 delivery Defective oxygen delivery (erythropoiesis) Defective oxygen utilization (energy metabolism)
  • 16. Carence en fer associée à un mauvais pronostic
  • 17. La carence en fer est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité également en absence d'anémie
  • 18. La carence en fer mais pas l'anémie est associée à un faible résultat chez les patients atteints de CHF *P <0.01 †P< 0.001 Mortality increases when ID is present Iron deficiency is a negative prognostic factor stronger than anaemia N= 1506 Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.
  • 20. Diagnostic de la carence en fer Paramètres Pertinence pour le diagnostic du fer Hémoglobine (Hb) - g/dl La valeur de l'hémoglobine est une mesure pour l'anémie, pas pour la carence en fer Ferritine sérique - µg/l (attention inflammation) Fournit des informations sur les réserves de fer Saturation de la transferrine - % (Formule : Fer sérique/TIBC [Total iron binding capacity]) Information sur le fer transporté (lié à la transferrine) CRP (protéine C réactive) (mg/l) Marqueur d'inflammation Raymakers, Kreutzer & Schneeberger, 2006 BE/INF/15/0022a jul 2015 Fer sérique - µmol/l µmol/l Moins utilisable pour déterminer une carence en fer
  • 21. Approche diagnostique chez les patients avec IC Biologie Sanguine
  • 23.
  • 24.
  • 25. Traitement de la carence en fer & de l'anémie ferriprive Fer par voie orale (carence martiale/anémie) Fer par voie IV (carence martiale/anémie) EPO (seulement en cas d’anémie) Transfusion sanguine (seulement en cas d’anémie) L'administration de fer intramusculaire est obsolète1 BE/INF/15/0022a jul 2015 Dignass - Gassche et al 2015 - ECCO guideline on IDA in IBD
  • 26.
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  • 29.
  • 30.
  • 31. CONFIRM-HF Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency La déficience en fer : 20% de la population générale 50% des patients insuffisants cardiaques. Facteur pronostique indépendant de décès Définie par Ferritine < 100 ng/mL, ou Ferritine entre 100 - 300 ng/mL et saturation transferrine [TSAT] < 20%. CONFIRM-HF, 304 insuffisants cardiaques stables symptomatiques. aveugle du sérum physiol ou du carboxymaltose ferrique (Ferinject) Test de marche de 6 minutes, NYHA, questionnaires de QOL
  • 32. • Design – Multicentre, randomized (1:1), double-blind, placebo-controlled • Main inclusion criteria – NYHA class II / III, LVEF ≤45% – BNP > 100 pg/mL or NT-proBNP > 400 pg/mL – Iron deficiency: serum ferritin <100 µg/L or <300 µg/L, if TSAT <20% – Hb≤ 15 g/dL • Primary endpoint – Exercise capacity: change in 6MWT distance from baseline at week 24 • Secondary endpoints – Change in biomarkers for iron deficiency, cardiac biomarkers, NYHA functional class, PGA and QoL – Overall safety over the treatment period Placebo n=300 Screening R D0 1°EP: 6MWT W6 W12 W24 W36 W52 Safety EP FCM up to 2000mg (2x1000mg) Treatment continues if ID is not corrected Ponikowski P et al. (2014) CONFIRM-HF
  • 33. 6MWT (Primary EP at Week 24) 6MWT over time Improvement of 6MWT, NYHA, PGA, QoL and Fatigue Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015;36:657-68. PGA NYHA KCCQ Fatigue
  • 34. Secondary endpoint: First hospitalization due to worsening HF No. of subjects at risk Placebo 151 138 127 117 78 FCM 150 140 131 126 77 10 20 30 Cumulative Hospitalization Rate (in %) 0 180 270 360900 Time (days) Placebo FCM Log–rank test P=0.009 Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.
  • 35.
  • 36. Directives en cardiologie: ESC HF GUIDELINES 2012
  • 37. Effets néfastes de la carence martiale sur le plan clinique et sur le plan cellulaire P. Martens & W. Mullens; JDC 28, N° 1, FÉVRIER 2016
  • 38. Prise en charge de la Carence Martiale * Causes d’anémie: • Perte occultes, néoplasies • Causes rénales: érythropoïétine • Autres carences e.g. Vitamine B12, acide folique • Autres: hémoglobinopathies e.g. thalassémie,
  • 39. CONCLUSIONS • LA CARENCE MARTIALE EST FRÉQUENTE DANS L’IC • ELLE EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE • ELLE EST UN FACTEUR PRONOSTIQUE INDÉPENDANT • LA CARENCE MARTIALE EST UNE NOUVELLE CIBLE THÉRAPEUTIQUE • LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE & TRAITEMENT ACTUEL BIEN CODIFIÉS • L’INTERET DU FER IV COMME CARBOXYMALTOSE FERRIQUE EST BIEN DÉMONTRÉ www.escardio.org www.bwghf.be www.escardio.org
  • 40. Merci de votre attention