Valancogne JFK2011

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Conférence invitée Valancogne

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Valancogne JFK2011

  1. 1. Place et intérêts de la rééducation périnéologique dans la prise en charge de l’incontinence anale Guy Valancogne - Lyon
  2. 2. Prévalence G Valancogne JFK 2011
  3. 3. Prévalence de l’ Incontinence anale = 5 % (étude ORALIA Lyon ) P.DENIS et col Gastro-entérol. Clin. Biol.1992 G Valancogne JFK 2011
  4. 4. * G Valancogne JFK 2011
  5. 5. LES DIFFERENTS TYPES D ’ INCONTINENCE ANALE <ul><li>L’incontinence congénitale = 2 % </li></ul><ul><li>L’incontinence traumatique = 44 % </li></ul><ul><li>Traumatismes accidentels </li></ul><ul><li>Traumatismes obstétricaux ( 37 % lésions) </li></ul><ul><li>Traumatismes opératoires </li></ul><ul><li>L’incontinence idiopathique = 54 % </li></ul><ul><li>Associée à un trouble de la statique rectale </li></ul><ul><li>Isolée : le descending perineum syndrom </li></ul>G Valancogne JFK 2011
  6. 6. Anatomie-physiologie ano-rectale : binôme fonctionnel Système Capacitif Rectum Revêtement Muqueux Système Résistif Canal anal Revêtement Cutané G Valancogne JFK 2011
  7. 7. <ul><li>INCONTINENCE d’origine ANALE Insuffisance sphinctérienne ANATOMIQUE Malformations Congénitales Lésions Sphinctériennes (traumatique, chirurgicale, obstétricale) Insuffisance sphinctérienne RÉFLEXE réflexe recto sphinctérien strié Insuffisance sphinctérienne FONCTIONNELLE Maladies Dégénératives nerveuses ou musculaires Syndrome du Périnée Descendant </li></ul>G Valancogne JFK 2011
  8. 8. rééducation de l’incontinence fécale les techniques <ul><li>la kinésithérapie </li></ul><ul><li>Contractions : </li></ul><ul><ul><li>fibres toniques type1 </li></ul></ul><ul><li>50 –75 % intensité max. </li></ul><ul><li>4 - 10 secondes </li></ul><ul><ul><li>fibres phasiques type 2 </li></ul></ul><ul><li>intensité max. </li></ul><ul><li>1 – 3 sec. </li></ul><ul><li>Exercices à domicile </li></ul><ul><li>La non participation est une des principales contre-indications </li></ul>
  9. 9. rééducation de l’incontinence fécale techniques (3) <ul><li>Biofeedback </li></ul><ul><li>Electrostimulation </li></ul>
  10. 10. Qu’est-ce qu’on enregistre ?
  11. 11. INCONTINENCE d’origine RECTALE Le plus souvent liée à une DIMINUTION de la COMPLIANCE RECTALE Anastomose colo ou iléo-anale Radiothérapie Maladie inflammatoire Plus rarement, hyperactivité contractile du rectum « rectum irritable » G Valancogne JFK 2011
  12. 12. N = 20/10 Incontinence d’origine rectale G Valancogne JFK 2011 6 11 16 21 26 31 0 100 200 300 contrôles incontinents Pression rectale (mmHg) Volume rectal max (ml)
  13. 13. les techniques (5) rééducation capacité et compliance rectales Matériel : ballonnet rectal + BFB <ul><li>dilatations progressives </li></ul><ul><li>gain : 10 – 15 ml / séances </li></ul><ul><li>200 ml </li></ul>
  14. 14. rééducation de l’incontinence fécale <ul><li>Faut-il demander une exploration fonctionnelle ? </li></ul><ul><li>Pas nécessaire quand Inc . d’origine sphinctérienne : </li></ul><ul><li>bonne corrélation examen clinique et exploration fonct. </li></ul><ul><li>Keating : l’examen clinique permet à lui seul d’orienter le traitement de l’incontinence anale </li></ul><ul><li>Felt-Bersma : La mesure de la compliance rectale donne 1 bonne impression de la contribution du rectum dans les pathologies ano-rectales . </li></ul><ul><li>Hallan RI,Marzouk DEMM,Waldron DJ & all : .Br J Surg 1989;76: 973-5 </li></ul><ul><li>Hill J, Corson RJ, Brandon H, Redford J &all : Dis ColRect 1994; 37: 473-7 </li></ul><ul><li>Keating JO,Stewart PJ,Eyers AA& all : Dis Col rectum 1997; 40 : 486-901 </li></ul><ul><li>Felt-Bersma RJF, Sloots CEJ & all. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 1732-1738. </li></ul>G Valancogne JFK 2011
  15. 15. Nécessaire quand neuropathie, rupture sphinctérienne <ul><li>Echographie </li></ul><ul><li>Electromyogramme </li></ul>G Valancogne JFK 2011
  16. 16. Résultats de la rééducation <ul><li>Comment les évaluer ? </li></ul><ul><li>Revue de la littérature </li></ul><ul><li>Facteurs prédictifs </li></ul><ul><li>Recommandations </li></ul>G Valancogne JFK 2011
  17. 17. Résultats <ul><li>Comment les évaluer ? </li></ul><ul><li>Interroger et écouter le patient </li></ul><ul><li>Gravité et vécu très différents selon âge, activité … </li></ul><ul><li>Bilan clinique </li></ul><ul><li>Bilan emg ( BFB) </li></ul><ul><li>et manométrique </li></ul>
  18. 18. Score d’incontinence de Jorge et Weixner exemple cotation 14 / 20 G Valancogne JFK 2011 fréquence Jamais Rarement < 1 /mois Quelquefois <1/sem >1/mois Couramment<1/j >1/sem Toujour> 1/j Type d’incontinence Solide 0 1 2 3 4 liquide 0 1 2 3 4 gazeux 0 1 2 3 4 Port de protections 0 1 2 3 4 Altération qualité de vie 0 1 2 3 4
  19. 19. rééducation de l’incontinence fécale résultats <ul><li>Beaucoup de publications ….. </li></ul><ul><li>Rééducation améliore l’incontinence dans 70 % des cas </li></ul><ul><li>Étude avec 18 patients en gériatrie : amélioration 50% </li></ul><ul><li>Norton & Kamm 100 patients </li></ul><ul><ul><ul><li>taux moyen d’amélioration : 66 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 sphincters intacts : 80 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sph.externe sph.endommagé : 79 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sph.interne endommagé : 64 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sph.externe & internes endommagés : 44 % </li></ul></ul></ul>G Valancogne JFK 2011
  20. 20. Heymen 2003, 2006 : Revue littérature ( 35 articles dont 10 pédiatriques) sur l’efficacité du BFB dans l’incontinence fécale. Renforcement musculaire et Entraînement à la coordination (réflexe recto-sphinctérien strié) Même efficacité (70 % vs 74 %). . S.Heymen, K. Jones, WE Whitehead . A critical review .Dis.colon Rectum 2003;46:1208-1217 G Valancogne JFK 2011
  21. 21. <ul><li>Norton et Kamm 1999 : Revue littérature 46 études (1364 cas) sur </li></ul><ul><li>le BFB et l’incontinence fécale. </li></ul><ul><li>72 % guéris ou améliorés </li></ul><ul><li>49 % de guéris </li></ul><ul><li>Mais déplorent </li></ul><ul><li>- les variations méthodologiques (peu d’études randomisées), </li></ul><ul><li>- la variation des techniques utilisées </li></ul><ul><li>EMG anal, électrodes de surface, manométrie </li></ul><ul><li>- les différentes modalités de travail </li></ul><ul><li>force et/ou durée de contraction, </li></ul><ul><li>réflexe recto-sphinctérien strié, </li></ul><ul><li>travail sur le seuil de sensibilité </li></ul><ul><li>- la non-définition des facteurs prédictifs d’efficacité. </li></ul>Norton C, Kamm MA. Outcome of biofeedback for faecal incontinence. Br J Surg 1999; 86:1159-1163
  22. 22. <ul><ul><ul><li>Biofeedback and/or sphincter exercices for treatment of faecal incontinence in adults. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Norton C et al. 2000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Peu de conclusions </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mais : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Meilleure efficacité avec rééducation </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>de la sensibilité rectale que de la force et endurance sphinctérienne </li></ul></ul></ul></ul>G Valancogne JFK 2011
  23. 23. Rééducation incontinence fécale Résultats <ul><li>Rao SC, Welcher KD. 1996 </li></ul><ul><li>Le BFB améliore la clinique et la fonction rectale : </li></ul><ul><li>- améliore l’amplit.et la durée de la contraction </li></ul><ul><li>- diminue le B1 ( 68% d’anomalies) </li></ul><ul><li>- améliore la coordination ano-rectale (63% d’anomalies) </li></ul><ul><li>- augmente capacités de retenue liquidienne </li></ul>Rao SC, Welcher KD, Happel J. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2360-6 Enck P, Däublin G, Lübke HJ, Strhmeyer G. Dis Col Rectum 1994; 37 : 997-1001 G Valancogne JFK 2011
  24. 24. Enk 1994: 80 % (50-90) d’amélioration + maintien dans le temps Efficacité à Long terme ? G Valancogne JFK 2011
  25. 25. 1. Score d ’incontinence Efficacité à Long terme ? Etude de Ryn 2000 : n = 39 malades suivis 44 mois (12-59 mois) après rééducation Ryn AK, Morren Gl & al. Dis colon Rectum 2000 ; 43 : 1262-6 G Valancogne JFK 2011
  26. 26. 2 . EVA d ’insatisfaction Ryn AK, Morren Gl & al. Dis colon Rectum 2000 ; 43 : 1262-6 G Valancogne JFK 2011
  27. 27. <ul><li>Efficacité à long terme? </li></ul>G Valancogne JFK 2011 n Type étude Effet à « long » terme Durée suivi (mois) Enck 1994 24 Contrôlée Maintien 60 à 72 Guillemot 1995 16 Contrôlée Dégradation 30 Ryn 2000 37 Rétrospective Dégradation 44 (12-59) Ferrara 2001 36 Rétrospective Dégradation 12 ou 35 Pager 2002 83 Rétrospective Maintien 42 (26-56) Jundt 2002 36 Rétrospective Dégradation 26 (12-49) Ozturk 2004 105 Prospective Maintien 12
  28. 28. Le pavé dans la mare ! <ul><li>Essai randomisé, 4 groupes: </li></ul><ul><ul><li>Conseils médicaux </li></ul></ul><ul><ul><li>Conseils + exercices sphinctériens </li></ul></ul><ul><ul><li>BFB à l’hôpital </li></ul></ul><ul><ul><li>BFB à l’hôpital + BFB à domicile (EMG) </li></ul></ul><ul><ul><li>Réponse non différente quelque soit le groupe: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Groupe 1: 54% Groupe 2: 53% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Diminution score médian de continence (8 vs 11) </li></ul></ul><ul><ul><li>Amélioration de la qualité de vie </li></ul></ul><ul><ul><li>Amélioration des pressions (base et CV) dans les 4 groupes se maintenant avec 1 an de recul. </li></ul></ul>G Valancogne JFK 2011
  29. 29. Pavé ?… ou Ricochet ? … <ul><li>A Randomized Controlled Trial of Biofeedback That Does Not Have the Power to Conclude . </li></ul><ul><li>AM Schott, H Damon, F Mion, L Siproudhis. </li></ul><ul><li>Letter to the Editor. Gastroenterology; May 2004. </li></ul><ul><li>Etude ORALIA Lyon </li></ul>G Valancogne JFK 2011
  30. 30. message <ul><li>Pour parler d’échec, il faut s’assurer que les moyens rééducatifs ont été mis en œuvre. </li></ul><ul><li>Il existe des éléments sémiologiques ou d’explorations qui peuvent faire craindre un échec de la rééducation… </li></ul><ul><li>Mais ce sont souvent les mêmes éléments pronostiques qui sont retenus pour les autres procédures thérapeutiques… </li></ul>G Valancogne JFK 2011
  31. 31. <ul><li>Facteurs n’influençant pas la réponse </li></ul><ul><ul><li>Parité </li></ul></ul><ul><ul><li>Existence d’une rupture sphinctérienne </li></ul></ul><ul><ul><li>Ancienneté de l’IF </li></ul></ul><ul><ul><li>Sévérité de l’IF/ Scores de continence? </li></ul></ul><ul><ul><li>Norton 2003 </li></ul></ul><ul><ul><li>Norton C et al. Gastroenterology 2003;125:1320-29 </li></ul></ul>Facteurs prédictifs de l’efficacité de la rééducation dans l’incontinence fécale sont encore mal connus. G Valancogne JFK 2011
  32. 32. <ul><li>Facteurs de bon pronostic </li></ul><ul><ul><li>Âge > 60 ans </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Norton C 2003 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fernandez-Fraga X 2003 </li></ul></ul></ul><ul><li>La sensibilité rectale semble importante. </li></ul><ul><li>( diminution du seuil de sensibilité ) </li></ul><ul><ul><ul><li>Norton C et al. Gastroenterology 2003;125:1320-29 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fernandez-Fraga X et al. Dis Col Rect 2003; 46: 1218-1225 </li></ul></ul></ul>G Valancogne JFK 2011
  33. 33. <ul><li>Rôles péjoratifs: </li></ul><ul><li>Hypotonie anale </li></ul><ul><ul><li>Norton C et al. Br J Surg. 1999 ;86:1159-63 . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>55% de Résultats + pour IA active vs 23% pour IA passive </li></ul></ul></ul><ul><li>De la dépression </li></ul><ul><ul><li>Heymen S et al. AGA 2004 </li></ul></ul><ul><ul><li>Norton C et al. Gastroenterology 2003;125:1320-29 </li></ul></ul><ul><ul><li>Wald A et al. Ann Intern Med 1981;95:148-9 </li></ul></ul><ul><li>Petite capacité rectale </li></ul><ul><li>Glia 1998 </li></ul>G Valancogne JFK 2011
  34. 34. <ul><li>Rôle péjoratif: </li></ul><ul><li>4. De l’existence de difficultés d’évacuation imposant des manœuvres défécatoires Fernandez-Fraga X 2003 </li></ul><ul><li>5 . De la neuropathie pudendale? ..pas de consensus </li></ul><ul><ul><ul><li>Van Tets 1996 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerulli 1979 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leroi AM et al. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>L’existence d’une neuropathie pudendale sévère est un facteur prédictif de mauvaise réponse manométrique sinon clinique. </li></ul></ul></ul><ul><li>Scheuer M, Kuijpers HC, Bleijenberg G. 1994   </li></ul><ul><li>L’existence d’1 neuropathie est 1 cause d’échec de la rééducation par électrostimulation. </li></ul><ul><ul><li>Fernandez-Fraga X et al. Dis Col Rect 2003; 46: 1218-1225 </li></ul></ul><ul><ul><li>Van Tets 1996 Dis Colon Rectum. 1996 ;39:992-4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Cerulli 1979 Gastroenterology. 1979 ;76:742-6. </li></ul></ul><ul><ul><li>Leroi AM et al. Dis Colon Rectum 1999; 42:762-69 </li></ul></ul><ul><ul><li>Van tets W, Kuijpers J, Bleijenberg G . . Dis Colon rectum 1996; 39 : 992-996   </li></ul></ul><ul><li>Scheuer M, Kuijpers HC, Bleijenberg G. Dis Colon rectum 1994; 37 : 590-593   </li></ul>G Valancogne JFK 2011
  35. 35. Prise en charge globale <ul><li>Régulariser le transit </li></ul><ul><ul><li>Diarrhée ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Constipation </li></ul></ul><ul><li>Conseils diététiques </li></ul><ul><li>Motivation </li></ul><ul><ul><li>Du rééducateur </li></ul></ul><ul><ul><li>Du patient </li></ul></ul><ul><li>Psychologique </li></ul><ul><li>Séances de « rappel » </li></ul><ul><ul><li>Guillemot 1995 </li></ul></ul>G Valancogne JFK 2011
  36. 36. Customized biofeedback therapy improves results in fecal incontinence. <ul><li>N = 53 patients </li></ul><ul><li>Protocole de rééducation adapté à chaque cas </li></ul>. Int J Colorectal Dis 2004;19:210-4 . G Valancogne JFK 2011

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