Khái niệm cơ bản về nhiễm trùng ngoại khoa Phân loại các nhiễm trùng ngoại khoa Các tổn thương cơ bản hay gặp trong nhiễm trùng ngoại khoa Cách xử trí những tổn thương nhiễm trùng ngoại khoa thường gặp Các vấn đề cơ bản về nhiễm trùng bệnh viện

1. NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA
DR. PLEDGER

2. ĐỊNH NGHĨA
• Theo vi trùng học, nhiễm trùng là quá trình phức tạp của 3 yếu tố:
• Vi sinh vật gây bệnh
• Cơ thể cảm thụ
• Hoàn cảnh khách quan (xã hội tự nhiên)
• Theo ngoại khoa: Nhiễm trùng là sự xâm nhập, phát triển và hoạt
động của vi sinh vật trong cơ thể.
• Là biến chứng thường xảy ra sau chấn thương, thương tích, can thiệp
phẫu thuật.
• Thường không khỏi tự nhiên và có thể gây biến chứng tại chỗ như:
Làm mủ, hoại tử hoặc hoại thư

3. ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA VI SINH VẬT VÀO CƠ
THỂ
• Qua đường da và niêm mạc bị tổn thương (vết thương thời bình hoặc vết
thương chiến tranh)
• Qua các ống bài tiết của cơ thể như đường mật, đường tiết niệu, đường
tiêu hóa hay đường hô hấp như vỡ ruột, thủng túi mật…
• Qua những động tác thăm khám hoặc điều trị: soi bàng quang, tiêm thuốc,
chọc dò dịch não tủy

4. ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA VI SINH VẬT VÀO CƠ
THỂ
• Thời gian từ khi vi sinh vật vào cơ thể đến khi có quá trình nhiễm
trùng gọi là thời kỳ ủ bệnh.
• Chỉ khi vi sinh vật bắt đầu phát triển tác động đến cơ thể mới coi là
thời kỳ nhiễm trùng. Friedrich qui định thời gian này từ 6-12h.

5. ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI
• Đặc điểm của vi sinh vật: Khả năng sinh sôi nảy nở, chất ngoại độc tố
hoặc nội độc tố.
• Tổ chức dập nát ở da và phần mềm nhiều hay ít.
• Vị trí nơi tổn thương: Tổn thương ở vùng tổ chức có nhiều cơ, vùng
bẩn thì quá trình nhiễm trùng nặng hơn vùng đầu và mặt
• Sức đề kháng của cơ thể: Nếu sức đề kháng của cơ thể yếu thì tình
trạng nhiễm trùng ngoại khoa nặng hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân
có bệnh tiểu đường, nhiễm HIV…

6. VI SINH VẬT GẶP TRONG NHIỄM TRÙNG
NGOẠI KHOA
• VI KHUẨN:
• Ái khí
• Kỵ khí
• Xoắn khuẩn
• Nấm
• Ký sinh trùng

7. VI KHUẨN ÁI KHÍ
• CẦU KHUẨN GRAM (+)
• Staphylocoque (vàng và trắng)
• Streptocoque (tan huyết và không tan huyết) + Pneumocoque (phế cầu)
• CẦU KHUẨN GRAM (-)
• Gonocoque (lậu cầu)
• Trực khuẩn gram (+)
• Anthrax (trực khuẩn than)
• Diphtheria (trực khuẩn bạch cầu)
• Tuberculosis (trực khuẩn lao)
• Trực khuẩn gram (-)
• E.coli
• Proteus
• Pyocyaninque (mủ xanh)
• Salmonella Typhique (thương hàn)
• Pfeiffer

8. VI KHUẨN KỴ KHÍ
• Cầu khuẩn gram (+)
• Streptocoque
• Trực khuẩn gram (+)
• Clostridium tetani (uốn ván)
• Perfringens (hoại thư)
• Clostrides
• Trực khuẩn gram (-)
• Trực khuẩn hình thoi
• Trực khuẩn hình cầu

9. XOẮN KHUẨN
• Leptospira

10. NẤM
• Actinomyces
• Blastomyces
• Aspergillus niger
• Candida albican

11. KÝ SINH TRÙNG
• Amip
• Giun đũa
• Giun kim

12. CÁC LOẠI NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA
• Nhiễm trùng khu trú
• Viêm tấy (phlegmon)
• Áp xe (abcès)
• Viêm lan tế bào (cellutie)
• Nhiễm trùng toàn thể
• Nhiễm trùng huyết
• Uốn ván
• Hoại thư sinh hơi
• Nhiễm trùng đặc hiệu
• Lao hạch
• Các bệnh do nấm

13. CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA
• Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.
• Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, tốc độ máu lắng…
• Xét nghiệm mủ và các chất dịch: soi tươi, nhuộm Gram hoặc nuôi cấy vi
khuẩn.
• Cấy máu: khi có nhiễm trùng lan rộng làm bệnh nhân sốt cao, rét run (phải
cấy máu trước khi dùng kháng sinh).
• Xquang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính … giúp bổ sung chẩn đoán.
• Sinh thiết khi quá trình nhiễm trùng làm biến đổi tổ chức: sùi, loét…
• Làm kháng sinh đồ: tìm loại kháng sinh thích hợp.
• Phản ứng ngưng kết đặc hiệu trong huyết thanh.

14. NHỮNG TỔN THƯƠNG THƯỜNG GẶP CỦA
NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA
• VIÊM TẤY
• ÁP XE
• VIÊM LAN TẾ BÀO
• VIÊM BẠCH MẠCH CẤP TÍNH (Lymphangite aigue)
• VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT CẤP
• NHỌT (Furoncle)

15. VIÊM TẤY
• Là loại nhiễm trùng tổ chức tế bào dưới da và thường thứ phát sau một
nhiễm trùng ngoài da.
• Có đủ các triệu chứng: sưng, nóng, đỏ, đau như Celse đã mô tả, đồng thời
có các biểu hiện toàn thân như sốt cao, rét run, chán ăn, mệt mỏi…
• Vùng tổn thương có giới hạn rõ ràng. Da vùng đỏ viêm, sưng nề, nóng đỏ,
đau tăng lên khi ấn tay vào, mật độ vùng viêm tấy khá chắc, không có dấu
hiệu lùng nhùng. Các hạch vùng lân cận phản ứng đau và to lên.
• Điều trị: Vùng viêm tấy phải được chỉ định tương đối, nếu ở chi thì chi đó
phải được để ở tư thế nghỉ ngơi. Không được xử trí ngoại khoa (chích,
rạch...). Dùng nước ấm để chườm và cho kháng sinh toàn thân, Ngoài ra,
có thể dùng thêm thuốc giảm đau, giảm phù nề và hạ sốt.

16. ÁP XE
• Áp xe nóng
• Áp xe lạnh

17. ÁP XE NÓNG
• Là hiện tượng khu trú viêm, và làm mủ sau một trường hợp viêm tấy.
• Các dấu hiệu tại chỗ về cơ bản cũng giống như một viêm tấy nhưng
giới hạn rõ ràng hơn và có dấu hiệu lùng nhùng. Khi ấn tay vào ổ áp xe
thấy tổ chức đó mềm, lõm và trắng. Khi bỏ tay ra phải chờ một lúc lâu
mới trở lại như ban đầu.
• Da ở vùng giữa ổ áp xe nóng có màu thâm hơn
• Vùng áp xe đau nhức, toàn thân có biểu hiện nặng nề hơn: sốt cao
dao động, có cơn rét run, đau đầu...
• Điều trị: phương pháp điều trị chủ yếu là chích rạch, dẫn lưu mủ.
Ngoài ra kết hợp với kháng sinh toàn thân và thay băng hằng ngày.

18. ÁP XE LẠNH
• Là một ổ mủ hình thành chậm và không có các triệu chứng: sưng,
nóng, đỏ, đau.
• Nguyên nhân thường do lao.

19. ÁP XE LẠNH
• Một áp xe lạnh thường có 3 giai đoạn:
• Giai đoạn đầu: Xuất hiện khối u nhỏ, cứng, không đau, di động, u này tồn tại nhiều tháng, ít
biến đổi và không có triệu chứng sưng, nóng, đỏ đau
• Giai đoạn có mủ: Khối u dần mềm đi và có dấu hiệu lùng nhùng, ấn không đau, chọc dò sẽ hút
được mủ loãng, có lợn cợn những chất như bã đậu (lưu ý chọc ở xa qua tổ chức lành để vào ổ
áp xe)
• Giai đoạn rò mủ: da trên ổ áp xe mỏng dần và chuyển màu tím, sau đó loét vỡ mủ và rò ra
ngoài. Khám thấy da trên vết loét không dính vào lớp cơ dưới. Bờ vết loét nham nhở tím
nhạt, ổ áp xe lạnh khi vỡ gây rò và dễ bị bội nhiễm bởi các khi khuẩn khác và trở thành một
áp xe nóng với đầy đủ các triệu chứng sưng nóng đỏ đau
• Một người bị áp xe lạnh trước tiên là người bị bệnh lao, do vậy nên cần phải khám toàn thân,
phổi, xương, khớp, các hạch...

20. ÁP XE LẠNH
• Điều trị: chủ yếu là nội khoa và bằng các thuốc chống lao đặc hiệu.
Đối với lao xương, khớp cần phải có các phương pháp điều trị phối
hợp. Không nên chích tháo mủ đối với những áp xe lạnh trừ những
trường hợp có chỉ định bắt buộc như lao cột sống có ổ áp xe lạnh
chèn ép thần kinh gây liệt.

21. VIÊM LAN TẾ BÀO
• Là một loại viêm của các tổ chức phần mềm không khu trú với xu
hướng lan rộng tới các tổ chức tế bào và tổ chức khe kẽ lành.
• Đây là thể nặng của áp xe với các dấu hiệu toàn thân trầm trọng: sốt
cao li bì (39-40oC), rét run, mê sảng, nôn và bạch cầu tăng rất cao.
• Tại chỗ: vùng giữa sưng đỏ, xung quanh phù nề và đau, da căng bóng
và ấn rất đau.
• Quá trình viêm lan nhanh, sau 3-7 ngày nơi bị sưng mềm đi và có xu
hướng làm mủ.
• Viêm lan tế bào thường không khu trú mà lại có hiện tượng hoại tử
lan rộng.

22. VIÊM LAN TẾ BÀO
• Vi khuẩn gây nên loại tổn thương này thường là liên cầu và tụ cầu
vàng. Ngoài ra, có thể do các loại tụ cầu khác và những vi khuẩn kỵ
khí.
• Điều trị:
• Tại chỗ: chườm nước ấm và bất động
• Toàn thân: nghỉ ngơi và dùng kháng sinh liều cao
• Khi có một số khu trú thành ổ mủ thì phải chích rạch và mở rộng nhiều chỗ,
đặt dẫn lưu lâu dài.

23. VIÊM BẠCH MẠCH CẤP TÍNH
(LYMPHANGITE AIGUE)
• Là nhiễm trùng cấp tính của các mạch bạch huyết thường thấy ở các
chi, nhất là chi dưới.
• Vi khuẩn gây viêm thường là liên cầu, tụ cầu, cá biệt có thể do vi
khuẩn kỵ khí.
• Vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống bạch mạch thường qua vết thương
ở da của ngón tay hoặc ngón chân
• Bệnh nhân thường có triệu chứng đau nhức ở một ngón tay hoặc
ngón chân, đau kiểu nóng bỏng và lan dọc lên theo chi.

24. VIÊM BẠCH MẠCH CẤP TÍNH
(LYMPHANGITE AIGUE)
• Toàn thân có dấu hiệu nhiễm trùng rầm rộ: Sốt 39-40oC, thậm chí tới
41oC, mệt mỏi, đau đầu, ớn lạnh.
• Tại chỗ: nơi có vết thương sưng nề, phía trên vết thương có một vùng
nóng đỏ với những làn chỉ đó kết thành mạng lưới, nắn rất đau. Nếu
nặng hơn, ở khúc chi trên có thể thấy những đường lằn đỏ sẫm,
thẳng song song với nhau, sờ cảm giác như những sợi dày cộm, cứng
và ấn rất đau. Hạch ở vùng phía trên (kheo, háng, nách...) sưng to và
đau.

25. VIÊM BẠCH MẠCH CẤP TÍNH
(LYMPHANGITE AIGUE)
• Điều trị:
• Bất động chi có tổn thương
• Kháng sinh toàn thân, an thần, hạ sốt

26. VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT CẤP
• Là nhiễm trùng cấp tính của hạch bạch huyết, thứ phát sau khi khu
vực bạch mạch bị xâm nhập với vi khuẩn.
• Bệnh nhân có hạch to lên, đau nhức ở vùng háng hoặc vùng nách, đi
lại hoặc cử động khó khăn. Da trên chỗ hạch viêm hơi đỏ, nắn vào
hạch rất đau.

27. VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT CẤP
• Khám có thể phát hiện được đường vào của vi khuẩn: vết xây xước da
của ngón tay, ngón chân hoặc núm vú. Vùng bạch mạch phía dưới
viêm lan đỏ.
• Toàn thân có dấu hiệu nhiễm trùng: Sốt 39 - 40oC, nhiều khi tới 42oC,
bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, đau đầu...
• Nếu không điều trị kịp thời, hạch viêm hóa mủ, khám thấy hạch mềm
đi, có dấu hiệu lùng nhùng, chọc hút có mủ.

28. VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT CẤP
• Điều trị:
• Kháng sinh toàn thân, an thần, hạ sốt
• Hạn chế vận động
• Khi có mủ, phải chích dẫn lưu

29. NHỌT (FURONCLE)
• Nhọt là nhiễm trùng da có giới hạn, thường do tụ cầu vàng gây nên
• Khởi đầu thường là do viêm một nang lông, sau đó làm mủ và hoại tử
tổ chức phần mềm cùng với một phần của da xung quanh.
• Nhọt có thể tử vỡ và khi nặn ép thấy có ngòi mủ (Bourbillon) bung ra.
• Nguyên nhân thường do kém vệ sinh ở da, những vết xước do ngứa,
gãi, da bị kích thích bởi hóa chất.

30. NHỌT ĐINH RÂU
• Là những nhọt ở vùng môi trên và cánh mũi. Nếu nặn non, nặn ép sẽ
phát triển to lên làm mặt sưng nề, bầm tím, mắt sưng híp lại và rất dễ
dẫn tới nhiễm khuẩn huyết, tỉ lệ tử vong cao.
• Ngoài ra còn có thể gây viêm tắc tĩnh mạch xoang hang dẫn tới phù mí
mắt, lồi nhãn cầu do ứ đọng máu ở tĩnh mạch mắt và liệt các dây thần
kinh vận nhãn chung và ngoài.

31. HẬU BỐI (NHỌT CHÙM - ANTHRAX)
• Đây là loại tổn thương do nhiều nhọt kết dính với nhau bởi tình trạng
làm mủ ở chân bì (do làm mủ ở xung quanh các nang lông lan ra mô
tế bào dưới da và tạo ra những ổ viêm tấy dưới cụm nhọt)
• Nhọt chùm có nhiều ngòi mủ lỗ chỗ như tổ ong và hay xuất hiện ở gáy
và ở lưng (hậu bối)
• Với loại nhọt này, điều trị ngoài dùng kháng sinh toàn thân còn phải
kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi tổ chức hoại tử của nó.

32. NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN
• Gần đây, người ta đề cập đến nhiều tới bệnh nhiễm trùng bệnh viện.
Trong khi nằm chữa bệnh ở bệnh viện, bệnh nhân có thể mắc một
bệnh nhiễm trùng khác với bệnh nhiễm trùng mà bệnh nhân có khi
nhập viện, hoặc là bị nhiễm trùng sau khi bệnh nhân vào viện điều trị
một bệnh khác mà không phải bệnh nhiễm trùng.
• Nhiễm trùng bệnh viện loại trừ trường hợp bệnh nhân bị nhiễm bệnh
nhưng đang trong thời kỳ ủ bệnh và nó bao hàm cả một số bệnh phát
ra sau khi xuất viện.

33. NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN
• Người ta chấp nhận một nhiễm khuẩn mủ phát bệnh trong 48 giờ sau
khi vào viện không phải là nhiễm khuẩn bệnh viện.
• Ngược lại, một số bệnh phát ra hàng tháng sau khi xuất viện vẫn là
nhiễm trùng bệnh viện vì một trường hợp viêm gan virus B chẳng hạn
có thời gian ủ bệnh là 3 tháng.
• Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng nặng thứ phát và rất khó
điều trị vì vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện kháng lại kháng sinh rất
mạnh.

34. NGUỒN VI KHUẨN GÂY NHIỄM TRÙNG BỆNH
VIỆN VÀ CÁCH LAN TRUYỀN
• Không khí: vi khuẩn lan truyền vào không khí rồi lắng đọng xuống các
đồ vật, các vết thương của bệnh nhân theo các hạt bụi.
• Da: là con đường lây truyền đặc biệt của các tụ cầu gây nhiễm trùng
như: mụn, nhọt, nhiễm trùng vết mổ, vết thương. Chính vì thế mà tay
của nhân viên y tế và của bệnh nhân phải được giữ vệ sinh.
• Chất thải của bệnh nhân: phân, nước tiểu, đờm, các ống dẫn lưu...
đây là nguồn chứa các loại vi trùng và ký sinh trùng, thậm chí cả virus.
Vì vậy, nhất thiết các loại bô, vịt, lọ đựng dẫn lưu phải được đậy kín,
cách ly và đổ thường xuyên.

35. Các yếu tố trung gian gây lây truyền
• Thầy thuốc khi làm thủ thuật: thay băng, tiêm truyền, hút đờm dãi
• Các dụng cụ y tế bị nhiễm bẩn: bơm kim tiêm, pince, cáng, máy thở,
các ống dẫn lưu, ống nội khí quản...
• Các buồng bệnh chật chội, không thông khí, chứa dụng cụ bẩn, không
được quét dọn, lau rửa thường xuyên.

36. CÁC LOẠI VI KHUẨN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP
• Tụ cầu vàng: chiếm 25-50% các trường hợp
• Trực khuẩn mủ xanh: chiếm 30-80% các trường hợp + Trực khuẩn
đường ruột.

37. CÁC LOẠI VI KHUẨN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP
• Đặc điểm của các loại vi khuẩn này là kháng lại kháng sinh rất mạnh,
vì vậy, khi bị nhiễm trùng bệnh viện phải dùng kháng sinh theo kháng
sinh đồ và đúng nguyên tắc
• Ngoài các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện còn phải kể đến sự
lây nhiễm của các loại nấm, virus.

38. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA NHIỄM TRÙNG
BỆNH VIỆN
• Rất đa dạng, từ những nhiễm trùng ở da, nhiễm trùng vết mổ dai
dẳng đến viêm phôi, viêm tĩnh mạch, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm
trùng ngược dòng theo các ống dẫn lưu thậm chí có thể gây nhiễm
trùng huyết và gây sốc nhiễm trùng.
• Điều trị thường rất khó khăn vì kháng sinh bị vi khuẩn kháng lại mạnh
do vậy việc áp dụng các quy chế để đề phòng nhiễm trùng bệnh viện
là rất quan trọng.

39. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Đỗ Đình Công, Vô khuẩn Ngoại khoa, Bài giảng Ngoại khoa cơ
sở – Triệu chứng học ngoại khoa. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí
Minh, 2001: 28–52.