1. MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
DOMENIUL: MEDICINĂ
UTILIZAREA TERAPIEI PRIN REALITATE
VIRTUALĂ ÎN RECUPERAREA PACIENȚILOR CU
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
Conducător ştiinţific: Doctorand:
Prof.univ.dr. LIVIU LAZĂR BUTUC LAVINIA RALUCA
ORADEA 2019
Tarca Radu Catalin
Aprob acest document
30/07/2019 10:56:56 UTC+02
2. 2
CUPRINS
Lista de abrevieri ............................................................................................................. 6
Introducere ....................................................................................................................... 7
Partea I-a
STADIUL CUNOAŞTERII
Cap.I. Accidentul vascular cerebral ............................................................................... 9
1.1. Definiții ....................................................................................................................... 9
1.2. Etiologie, semne și simptome ..................................................................................... 9
1.3. Diagnostic ................................................................................................................... 11
1.4. Incidență, prevalență, prognostic ................................................................................ 12
1.5. Factori de risc .............................................................................................................. 12
1.6. Tratament..................................................................................................................... 15
Cap.II. Recuperarea dizabilităților și deficitelor legate de accidentul vascular
cerebral ............................................................................................................................. 17
2.1. Metodologia recuperării și principiile structurale ...................................................... 17
2.2. Etapele procesului de recuperare ............................................................................... 17
2.3. Planul terapeutic de recuperare ................................................................................... 19
2.4. Recuperarea neurologică............................................................................................. 25
Cap.III. Realitatea virtuală ............................................................................................ 28
3.1. Noțiuni introductive .................................................................................................... 28
3.2. Interacțiunea și modelarea în mediile virtuale ............................................................ 31
3.3. Funcțiile și elementele realității virtuale..................................................................... 31
3.4. Sistemul Nirvana......................................................................................................... 33
Cap.IV. Testarea mersului .............................................................................................. 35
3. 3
Partea a II-a
CONTRIBUŢII PROPRII
Cap.V. Ipoteza de lucru. Obiective ................................................................................. 40
5.1. Ipoteza de lucru ........................................................................................................... 40
5.2. Obiective .................................................................................................................... 41
Cap.VI. Material şi metode ............................................................................................. 42
6.1. Material ....................................................................................................................... 42
6.2. Metode ........................................................................................................................ 43
6.2.1. Metode standardizate de evaluare ................................................................... 44
6.2.2. Mijloace terapeutice ....................................................................................... 45
6.2.2.1. Tratamentul medicamentos ................................................................ 45
6.2.2.2. Tratamentul de recuperare .................................................................. 45
6.2.2.2.1. Programul fiziokinetorerapeutic ............................................ 45
6.2.2.2.2. Terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală .. 50
6.2.3. Metode statistice ............................................................................................. 64
Cap.VII. Rezultate şi discuţii .......................................................................................... 66
7.1. Caracteristicile loturilor ........................................................................................... 66
7.1.1. Date demografice ............................................................................................ 66
7.1.1.1. Distrbuţia cazurilor în funcţie de sex ................................................. 66
7.1.1.2. Distrbuţia cazurilor în funcţie de vârstă ............................................. 67
7.1.1.3. Distrbuţia cazurilor în funcţie de mediu ............................................. 67
7.1.1.4. Distrbuţia cazurilor în funcţie de stare civilă ..................................... 68
7.1.1.5. Distrbuţia cazurilor în funcţie de studii .............................................. 69
7.1.1.6. Distrbuţia cazurilor în funcţie de activitate fizică .............................. 69
7.1.2. Statusul ponderal şi bolile asociate ................................................................. 70
7.1.3. Tipul AVC ...................................................................................................... 72
7.1.4. Manifestări clinice .......................................................................................... 72
7.1.5. Complicaţii ..................................................................................................... 73
7.1.6. Tratament ........................................................................................................ 74
7.1.6.1. Tratament medicamentos .................................................................. 74
7.1.6.2. Tratament de recuperare ..................................................................... 75
7.1.7.Discuţii ............................................................................................................. 76
7.1.8. Concluzii ......................................................................................................... 78
4. 4
7.2. Impactul tratamentului cu terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate
virtuală asupra parametrilor fizici la pacienții cu AVC .............................................. 79
7.2.1. Efectele terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra
membrului superior .................................................................................................. 79
7.2.1.1. Evaluarea spasticităţii membrelor superioare .................................... 80
7.2.1.2. Disfuncţii ale braţului, umărului şi mâinii ......................................... 82
7.2.1.3. Studii de caz ....................................................................................... 83
7.2.1.4. Discuţii ............................................................................................... 96
7.2.1.5. Concluzii ............................................................................................ 99
7.2.2. Efectele terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra
membrului inferior ................................................................................................... 100
7.2.2.1. Evaluarea spasticităţii membrului inferior ......................................... 101
7.2.2.2. Dependenţa funcţională ...................................................................... 103
7.2.2.3. Evaluarea dizabilităţii ......................................................................... 104
7.2.2.4. Evoluţia mersului ............................................................................... 105
7.2.2.5. Studii de caz ....................................................................................... 106
7.2.2.6. Analiza mersului ................................................................................ 122
7.2.2.7. Studii de caz ....................................................................................... 127
7.2.2.8. Discuţii ............................................................................................... 144
7.2.2.9. Concluzii ............................................................................................ 150
7.3. Impactul tratamentului cu terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate
virtuală asupra parametrilor psihici și a calității vieții la pacienții cu AVC ............ 152
7.3.1. Efectele terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra
paramtrilor psihici ..................................................................................................... 155
7.3.1.1 Scala Hamilton pentru anxietate (Ham-A) .......................................... 155
7.3.1.2. Inventarul anxietăţii Beck (BAI) ........................................................ 156
7.3.1.3. Scala Depresiei Geriatrice (GDS) ...................................................... 158
7.3.2. Efectele terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra
calității vieții ............................................................................................................. 160
7.3.3. Discuții ............................................................................................................ 164
7.3.4. Concluzii ......................................................................................................... 167
Cap.VIII. Concluzii finale ............................................................................................... 169
Cap.IX. Contribuții inovative și originalitatea tezei. Soluții propuse ........................ 172
6. 6
Lista de abrevieri
AR Argumentată
ADL Ansamblul de activități zilnice
AINS Antiinflamatoare nesteroidiene
AVC Accident vascular cerebral
CAD Proiectare asistată de calculator
CT Tomografie computerizată
G6PD Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază
EC Endarterectomie carotidiană
ECG Electrocardiografie
HIC Hemoragii intracerebrale
HDL Lipoproteine cu densitate mare
HMD Head Mounted Display
HSA Hemoragii subarahnoidiene
IADL Activități instrumentale ale vieții zilnice
INR International normalised ratio
LDL Lipoproteine cu densitate moleculară joasă
MAV Malformații arterio-venoase
MV Mediu virtual
PTSD Posttraumatic stress disorder
RMNf Rezonanță magnetică funcțională
SUSIE Senior – User Soothing Immersive Experience
SMT Stimularea magnetică transcraniană
TA sistolică Tensiune arterială
TA diastolică Tensiune arterială
TPa Activatorul tisular de plasminogen recombinat
TPT Timpul de protrombină
TUG Timed Up and Go
i.v. Intravenos
VPN Virtual Private Network
VR Virtual Reality
VRD Virtual Retinal Display
VRML Virtual Reality Modeling Language
VUE Virtual University Education
XML Extensible Markup Language
7. 7
Introducere
Encefalul stă la baza sistemului nervos și este un organ complex atât anatomic cât și
funcțional. De reținut este faptul că boala în sine nu ar trebui înțeleasă de pacient doar ca ceva
pasiv, ori ca ceva ce trebuie suportat în suferință, ci practic depășirea ei prin acceptare și în final
prin tratare.
Scopul pe care mi l-am propus în lucrarea de față nu este acela de a relua ceea ce se
cunoaște deja despre recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral prin diferitele
proceduri de tratament balneofiziokinetoterapeutic și de recuperare medicală ci asocierea
acestora cu noile tehnologii aplicabile pacienților în cazul nostru terapia prin stimulare
multisenzorială cu realitate virtuală dar și de evaluarea eficienței prin realitate virtuală pentru
ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu sechele ale accidentului vascular cerebral.
Realizarea acestei teze de doctorat nu ar fi fost posibilă fără ajutorul binecuvântat al lui
Dumnezeu și al mai multor persoane.
Lui Dumnezeu îi mulțumesc pentru că m-a învățat să trăiesc prin credință, pentru că mi-a
dat înțelepciune, pricepere și lumină dumnezeiască în toți acești ani dar mai ales în realizarea
acestei lucrări de doctorat, pentru purtarea Sa de grijă și pentru faptul că m-a ajutat ca ceea ce
încep să pot duce cu ajutorul Lui la bun sfârșit.
Îmi exprim mulțumirile mentorului meu, domnul profesor dr. Lazăr Liviu care mi-a
împărtășit cu răbdare cunoștințele, sfaturile și consilierea prețioasă, pentru disponibilitate, nota
de pozitivitate, critica constructivă și credibilitate în potențialul meu, dar și pentru dedicarea
prezentă în toate etapele acestei cercetări.
Mulțumiri și aprecieri deosebite datorez doamnelor Dr. Vicaș Lucia, Bianca Farc,
Georgeta Groza şi Lia Drâmbărean pentru sprijin şi îndrumare.
Nu pot să închei fără să aduc mulțumiri părinților mei cu care m-a binecuvântat
Dumnezeu și care m-au sprijinit moral și financiar, pentru răbdarea constantă, dragoste,
ascultare, sacrificii, mamei mele care m-a purtat pe brațe de rugăciune și post zi, noapte și care
m-a încurajat întotdeauna să înaintez și să continui să studiez.
Un sincer mulțumesc la toți.
9. 9
Capitolul I
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
1.1.Definiții
Încă din vremurile străvechi cei mai mulți scriitori, fie că a fost vorba de istorie, poezie sau
știință, au folosit termenul de apoplexie, ilustrând astfel un atac de paralizie bruscă, leșin sau
muțenie din care, de multe ori, victima nu își mai recăpăta starea normală. Deci un episod ca
acesta, era apreciat ca o pedeapsă sau ca o manifestare a unei boli, un eveniment apărut pe
neașteptate, aidoma cu „lovitura sorții‖, „dramul de noroc‖ sau „sclipirea de geniu‖. Expresia de
lovitură –atac include prezența din exterior a unor forțe puternice, ce determină suferința și care
fac ca tratamentul să fie zadarnic.
Astăzi specialiștii au păstrat expresia de atac cerebral pe motivul apariției inopinate și
surprinzătoare prodromic a afecțiunii cerebrovasculare. În prezent, se admite deci că AVC este
asociat cu factorii de risc frecvenți și deopotrivă îngrijirile medicale din stadiul acut, cât și cele
de recuperare pot reduce mortalitatea și gradul de dizabilitate. Accidentul vascular cerebral ce
are o durată mai mare de 24 ore, reprezintă un accident neurologic localizat, care de altfel este
determinat de o leziune vasculară cerebrală [1].
Pe de altă parte AVC – ul este caracterizat printr-o leziune cerebrală netraumatică,
determinată chiar de ruperea ori ocluzia unor vase sanguine cerebrale, ceea ce cauzează brusc
instalarea unui deficit neurologic înfățișat chiar prin pierderea controlului motor, senzații
modificate, deficit de limbaj și deficit cognitiv, pierderea echilibrului sau chiar comă. Definiția
aceasta include astfel o succesiune de surse etiologice, dar pe de altă parte exclude afecțiunile
nevasculare care pot expune simptome asemănătoare AVC-ului, cum sunt: hipoxemia, sincopa,
convulsiile, leziunea cerebrală traumatică sau chiar tumoarea cerebrală [2].
1.2. Etiologie, semne și simptome
AVC este definit ca un sindrom neurologic provocat de un grup eterogen de cauze
etiologice vasculare, necesitând astfel o altă abordare [2]. Clasificarea cauzelor pot fi împărțite în
10. 10
hemoragice și ischemice. Dintre toate AVC-urile, 15% produc hemoragii intracraniene și pot fi
clasificate mai departe în cauze subarahnoidiene (5%) și hemoragice intracerebrale (10%). De
obicei hemoragiile subarahnoidiene (HSA) sunt determinate de ruperea unui anevrism al unei
artere cerebrale, însoțite cu pierdere de sînge în spațiul ce înconjoară creierul. Ruperea acestor
vase slăbite din parenchimul cerebral au ca rezultat hipertensiunea, malformațiile arterio-venoase
(MAV) sau tumorile care determină și hemoragiile intracerebrale (HIC).
Următoarele 85% dintre AVC-uri sunt cauzate adesea de leziuni ischemice cerebrale,
provocate de tromboza vaselor mici (20%) sau mari (40%), embolii cerebrale (20%) și de alte
cauze mai puțin frecvente (5%) cum sunt hipoperfuzia cerebrală sau vasculita cerebrală. Ocluzia
vasculară din tromboza arterelor de mici și de mari dimensiuni este determinată, deseori, de
boala cerebrovasculară aterosclerotică. Lipohialinoza sau modificările vasculare ivite la nivelul
arterelor perforante mici și profunde, cu apariția modificărilor asociate cum este hipertensiunea
cronică, poate duce la tromboza vaselor mici. De obicei, embolusurile cerebrale au origine
cardiacă și deseori sunt rezultatul fibrilației atriale sau a unei boli valvulare. De asemenea, în
boala cardiovasculară ischemică cronică care este însoțită de hipokinezia secundară a peretelui
ventricular poate crește chiar riscul formării de trombusuri intracardiace [2].
În general simptomele și semnele indică partea de creier afectată. Chiar dacă
caracteristicile deficitelor neurologice sugerează artera afectată corelația este adesea inexactă.
În AVC de tip ischemic, deficitele pot atinge limita maximă în decurs de cîteva minute
chiar de la debut. Mai puțin uzual, deficitele se intensifică lent, în ansamblu în decurs de 24-48
de ore (și este numit accident vascular evolutiv sau în evoluție), aparență întîlnită cu precădere în
cazul AVC trombotic. Disfuncțiile neurologice unilaterale (debutînd de obicei la nivelul unui
braț și apoi extinzându-se ipsilateral) în cele mai multe AVC evolutive, se amplifică fără să
provoace durere, cefalee sau febră. De obicei, evoluția are loc, în mai multe stadii fiind
întreruptă de perioadele de stabilitate.
Adesea AVC embolic are loc pe timpul zilei iar deficitele neurologice pot fi anticipate cu
cefalee. În timpul nopții tinde să aibă loc tromboza și de aceea sunt observate dimineața, la
trezire. Unul dintre sindroamele lacunare clasice (de exemplu hemipareză ataxică, hemipareză
pur motorie, hemianestezie pur senzitivă, dizartrie-mână inabilă) pot determina infarctele
lacunare iar semnele disfuncției corticale (spre exemplu afazia) sunt absente. Poate apărea chiar
și demența multiinfarct în urma multiplelor infarcte lacunare.
Înrăutățirea chiar din timpul primelor 48-72 de ore de la accident, în special tulburarea
stării de conștiență, reiese frecvent datorită edemului cerebral cauzat extinderii infarctului. În
afara împrejurărilor în care infarctul este masiv sau extins, funcționarea se ameliorează, de obicei
11. 11
în decursul primelor câtorva zile, ameliorări succesive putând avea loc treptat până la un an de
la accident [3].
Rezultatul leziunilor sistemului nervos central este dizabilitatea postAVC, în urma căruia
sunt afectate funcționarea cognitivă, psihologică și fizică. Apar așadar deficite caracteristice
atunci când anumite regiuni și sisteme neuronale din creier sunt lezate din cauza vascularizației
compromise. Când Franz Joseph Gall a înființat frenologia, cartografierea neurologică a
creierului a reprezentat un domeniu de cercetare eficace încă din anii 1800. Astfel prin studierea
excrescențelor craniului uman, el a interpretat atât capacitatea mentală cât și personalitatea. Deși
frenologia a fost compromisă, totuși s-a dovedit pragmatică studierea topografiei cerebrale
pentru predicția deficitului neurologic specific după o anumită leziune localizată la nivel
cerebral. De reținut este faptul că pe teoria rețelelor distribuite se bazează și topografia modernă,
conform căreia o leziune localizată nu implică pierderea structurii ce îndeplinea o anumită
funcție. În consecință, alterarea rețelei poate determina funcționarea inadecvată a unor structuri
cerebrale integre și care sunt situate la distanță de leziunea în cauză [2].
1.3. Diagnostic
Scopul evaluării constă în stabilirea concretă a caracterului ischemic sau hemoragic al
accidentului vascular precum și totodată necesitatea instituirii precoce a tratamentului.
Diagnosticul este dat de instalarea bruscă a deficitelor neurologice corespunzătoare într-
un anumit teritoriu arterial. În general accidentele ischemice trebuiesc detașate de alte cauze de
deficite focale similare (cum ar fi: migrena, accidentul hemoragic, hipoglicemia, paralizia
postictală Todd). În ceea ce privește hemoragiile cel mai frecvent întîlnite sunt: cefaleea, voma,
stuporul sau coma.
Totuși diagnosticul este clinic iar dozarea glucozei la patul bolnavului (glicotest) și
testele neuro-imagistice cerebrale sunt obligatorii. Pentru a exclude hemoragia subdurală,
intracerebrală sau hematomul epidural dar și o tumoră rapid progresivă sângerândă sau brusc
simptomatică se realizează de obicei CT. Imaginile CT ale unor accidente ischemice ale
circulației anterioare, chiar de mari dimensiuni, care a fost efectuat în primele ore pot să nu
reliefeze decît transformări discrete inclusiv ștergeri ale șanțurilor sau ale desenului cortical
insular inclusiv ștergerea delimitării dintre substanța cenușie dar și cea albă cu semnul arterei
cerebrale medii dense. Chiar dacă, după o perioadă de 24 de ore de la ischemie, infarctele sunt,
de regulă, vizibile ca hipodensități, exceptând acele infarcte mici de la nivelul punții și măduva
spinării și care pot fi ascunse de artefacte osoase [3].
12. 12
1.4. Incidență, prevalență, prognostic
Potrivit unor date provenite din studii de cohortă care au fost realizate pe populații
diferite se estimează faptul că incidența anuală a AVC-ului în SUA este de 795.000, cumulând
600.000 de noi AVC-uri și 185.000 de AVC-uri recurente. Niveluri de dizabilitate semnificative,
morbiditate și mortalitate continuă să producă AVC în rândul persoanelor cu vârste mai mari de
65 de ani [4].
De remarcat este faptul că incidența AVC-ului este cu 50% mai crescută la bărbați față de
femei, în cazul tuturor raselor, la vârste între 65 și 74 de ani, însă diferența între sexe devine mult
mai mică la vârstele mai înaintate. Pe de altă parte la vârste între 45 și 84 de ani, la bărbații de
culoare, incidența AVC-ului este de două pînă la de trei ori mai ridicată decît la bărbații de rasă
albă din aceeași categorie de vârstă. Totuși diferența aproximativă dintre incidența AVC-ului la
femeile de culoare și la cele de rasă albă este mai mare. Mulți factori de risc importanți se
întâlnesc cu incidență mai ridicată fiind la persoanele de culoare și includ diabetul zaharat,
hipertensiunea, boala cardiacă, abuzul de alcool, fumatul și chiar boala celulelor în seceră. Astfel
în țările asiatice rata AVC este mai ridicată decât în SUA, ponderea cea mai mare având-o chiar
accidentele provocate de hemoragiile intracraniene. Mulți dintre supraviețuitorii AVC, necesită
ajutorul serviciilor de recuperare și numără, în prezent, aproape 6,5 milioane de persoane din
populația SUA.
Rata spitalizărilor pentru AVC a crescut cu 18,6% între 1988 și 1997, iar mortalitatea
prin AVC a scăzut în SUA. Pe termen lung însă recuperarea AVC va avea un rol important în
diminuarea poverii sociale reprezentate de îngrijirile medicale pentru AVC.
Prognosticul. Pacienții supraviețuiesc 5 ani, 60% din femei, bărbații 52%, iar din cei
35% de pacienți supraviețuiesc 10 ani. Recuperarea neurologică se obține chiar în primele 6 luni
după care procesul de recuperare este foarte puțin probabil sau dimpotrivă foarte lent [5].
1.5. Factori de risc
Cel mai important motiv de îngrijorare rămâne hipertensiunea, pentru sănătatea publică
din zilele noastre, întrucât reprezintă și factorul de risc primordial pentru două dintre cele trei
cauze de vârf de deces în SUA: AVC-ul și boala coronariană. Hipertensiunea se poate trata iar
supravegherea acesteia are potențialul de a reduce astfel numărul deceselor precum și gravitatea
dizabilității peste tot în SUA. Nu este neobișnuită asocierea dintre AVC și boala cardiacă
deoarece poate avea un impact semnificativ asupra îngrijirilor medicale și a recuperării.
13. 13
Factorii de risc modificabili
Hipertensiunea. În SUA, în rândul populației adulte prevalența hipertensiunii este de
35%. Descrisă ca o tensiune sistolică mai mare de 165 mmHg sau o tensiune diastolică mai mare
de 95 mmHg, hipertensiunea crește riscul aproximativ de 6 ori de AVC. Hipertensiune arterială
cronică au 67% dintre supraviețuitorii AVC.
Primul studiu major ce a demonstrat că medicația antipertensivă reduce incidența AVC a
fost Programul de detectare și urmărire a hipertensiunii (Hypertension Detection and Follow –
Up Program-HDEP) [6]. Astfel cu o perioadă de urmărire de 5 ani, acesta a fost un studiu
populațional clinic randomizat ce a inclus 11.000 de persoane hipertensive care au beneficiat fie
de un program gradat de îngrijire antihipertensivă, fie de îngrijirile tradiționale.
În cadrul grupului ce a beneficiat de programul gradat de tratament a rezultat o incidență
a AVC-ului de 1,9%, în comparație cu 2,9% în cadrul grupului ce a beneficiat de îngrijirile
tradiționale, ceea ce a însemnat astfel o reducere cu 35% a incidenței AVC și o reducere cu 44%
a numărului de AVC-uri fatale.
Potrivit studiului din cadrul Programului privind hipertensiunea sistolică la persoanele în
vârstă (Systolic Hypertension in the Elderly Program – SHEP, 4.700 de subiecți cu vârsta de 60
de ani și mai mult și care au prezentat tensiune sistolică mai ridicată de 160 mmHg și tensiune
diastolică mai scăzută de 90 mmHg au fost monitorizați pentru tratament antihipertensiv și
placebo. Subiecții astfel tratați pe durata celor 5 ani ai studiului, cu medicație antihipertensivă au
arătat o reducere a tensiunii sistolice de 17 mmHg în medie precum și o reducere cu 36% a
incidenței AVC în comparație cu grupul de control [7].
Fumatul este pentru boala cardiovasculară un factor de risc important dar influența sa
negativă asupra AVC a fost mult timp pusă la îndoială. Potrivit studiului Framingham date
populaționale au confirmat faptul că fumatul este asociat independent cu un risc ridicat de AVC
aterotrombotic atât la femei cât și la bărbați. Astfel la fumătorii declarați, riscul relativ de AVC
(>40 de țigări/ zi) este de două ori mai mare decât la cei care fumează puțin (<10 țigări/zi) [8].
Hipercolesterolemia. Riscul crescut de AVC nu a fost corelat epidemiologic cu rolul
nivelului ridicat al colesterolului seric dar influența sa puternică asupra evoluției bolii
coronariene și a aterosclerozeidenotă faptul că hipercolesterolemia este pentru AVC cel puțin un
factor de risc indirect.
S-a observat o reducere semnificativă a riscului de AVC (21%) într-o meta-analiză ce a
inclus 90.000 de subiecți. Potrivit acestui studiu s-a demonstrat că o reducere cu 10% a nivelului
lipoproteinei cu densitate mică (LDL) va reduce riscul de AVC cu 15,6% dar și grosimea intimă
medie a carotidei cu 0,73%. În profilaxia AVC mai rămâne și rolul reducerii colesterolului și a
acizilor grași saturați prin modificarea dietei.
14. 14
Obiectivul actual al pacienților cu AVC și cu boală coronariană este de ajunge la valori
ale colesterolului total mai mici de 200 mg/dl și valori al LDL mai mici de 100 mg/dl. De
asemenea, sunt de dorit niveluri ale lipoproteinei cu densitate mare (HDL) mai mari de 60 mg/dl.
Diabetul zaharat. Față de cel al populației generale, diabetul zaharat crește riscul relativ
de AVC ischemic de 3-6 ori. Totuși în parte, acest factor de risc poate fi conferit, prevalenței
ridicate a bolii cardiace și a hipertensiunii la persoanele cu diabet, însă chiar dacă acești factori
se află sub control, diabetul multiplică de două ori și independent riscul de AVC.
Cu toate acestea se pune problema dacă pentru AVC, obezitatea este sau nu un factor de
risc? Diabetul și hipertensiunea sunt deseori îngemănate la persoanele obeze și astfel arată o
influență mare înspre nivelul riscului de AVC. În acest caz o influență pozitivă o are scăderea în
greutate atât asupra tensiunii arteriale cât și înspre posibilitățile de a menține sub control
diabetul, și probabil are un efect de diminuare a riscului de AVC și de boală cardiovasculară.
Pentru boala aterosclerotică, un cumul de factori de risc metabolici este sindromul
metabolic. Acești factori cuprind: tensiunea arterială crescută, o circumferință mare a taliei,
nivelul ridicat al trigliceridelor serice, nivelul redus de HDL, dar și nivelul crescut al glicemiei à
jeun. Potrivit studiului privind riscul de ateroscleroză de la nivelul comunităților (Atherosclerosis
Risk in Communities Study – ARIC), s-a realizat o analiză actuală a datelor ce a scos la iveală o
creștere etapizată a riscului de AVC concomitent și cu creșterea numărului componentelor
sindromului metabolic, ducând astfel la o creștere de aproape 5 ori a riscului de AVC prin
prezența acestor cinci elemente ale sindromului metabolic [4].
Riscul crescut de AVC a fost asociat cu nivelul ridicat al homocisteinei plasmatice dar și
cu cel de boală a arterei carotide. Atât din deficiențele enzimatice moștenite cât și din
deficiențele dobândite ale unor co-factori enzimatici necesari, cum ar fi vitamina B6, acidul folic
sau vitamina B12 poate rezulta hiperhomocisteinemia.
La hipercoagulabilitate, hipervâscozitatea poate însoți hiperhomocisteinemia și poate
stimula sau chiar poate conduce aterogeneza prin acele microleziuni vasculare care sunt datorate
forțelor de forfecare la care sunt supuși pereții vasculari. Astfel pacienții cu AVC acut cu risc
derecurență și care prezintă niveluri ridicate ale homocisteinei plasmatice le este recomandat un
aport complementar de vitamina B6, vitamina B12 și chiar acid folic.
Factori de risc nemodificabili
Importanți factori de risc nu pot fi modificați și aceștia sunt: vârsta, rasa, sexul și
antecedentele de AVC [2].
15. 15
1.6. Tratament
Tratamentul accidentului vascular cerebral se poate împărți în: 1. tratamentul care se
acordă cât mai curând posibil ulterior debutului accidentului vascular cerebral; 2. tratament
chirurgical şi 3. recuperare medicală.
Medicația care este administrată pacienților imediat după producerea accidentului
vascular cerebral cuprinde: 1. medicamente ce dizolvă cheagul sanguin și 2. medicamente ce
previn formarea de noi cheaguri [9]. Scopul tratamentului constă în prevenirea atacurilor
cerebrale și este reprezentat de medicația antiagregantă plachetar. În funcție de tipul de AVC,
tratamentele acute variază. Sunt necesare măsuri suportive atât pe parcursul evaluării cât și a
stabilizării inițiale.
Astfel dacă se suspicionează hipertensiune intracraniană este necesar luarea măsurilor de
reducere a edemului cerebral și monitorizarea tensiunii intracraniene. Corectarea anomaliilor
coexistente (cum ar fi: deshidratare, hipoxie, febră, hiperglicemie și uneori hipertensiune) și
îngrijirile suportive sunt vitale atât în situația acută dar și pe perioada de convalescență.
Reperfuzarea unei anumite arii corticale ischemice poate necesita o valoare ridicată a
tensiunii arteriale deoarece mecanismele de autoreglare sunt pierdute; prin urmare tensiunea
arterială nu trebuie diminuată dacă nu depășește valoarea de 220 mmHg cea sistolică sau 120
mgHg cea diastolică la două citiri succesive distanțate la mai mult de 15 minute sau dacă există
semne de alte deteriorări organice (spre exemplu infarctul miocardic acut, disecție de aortă,
encefalopatie hipertensivă, edem pulmonar, insuficiență renală acută, hemoragii retiniene) este
probabilă folosirea activatorului tisular de plasminogen recombinat.
Pentru pacienții cu accident ischemic cu un interval mai mic de 3 ore și care nu au
contraindicații pentru această substanță este utilizat activatorul tisular de plasminogen
recombinat (tPA). După un protocol strict, au șanse mai mari de recuperare funcțională
neurologică pacienții care sunt tratați cu această substanță. În primele 3 ore de la accident trebuie
administrat acest medicament, ceea ce reprezintă o cerință grea de îndeplinit. Poate să nu fie
cunoscut momentul exact al debutului simptomelor și în plus înainte de inițierea tratamentului,
trebuie exclus un accident hemoragic prin efectuarea în prealabil a unei tomografii
computerizate.
Dacă simptomele au debutat cu mai mult de 3 ore în urmă, dar sub 6 ore, în mod
particular pentru accidente datorate marilor ocluzii de la nivelul arterei cerebrale medii, poate fi
din când în când folosită în cazul accidentelor vasculare cerebrale majore, tromboliza in situ
(tromboliză intra-arterială dirijată angiografic) a unui trombus sau embol. În anumite centre
16. 16
specializate acest tratament este un tratament standard în tratamentul accidentelor vasculare, iar
în alte spitale nu poate fi practicat.
În cazul accidentelor produse de tromboza venoasă cerebrală, de emboli datorați
fibrilației atriale dar și în cazurile în care accidentele cu presupusă etiologie trombotică continuă
să evolueze chiar în ciuda folosirii antiagregatelor plachetare și nu pot fi tratate în alt fel (de
exemplu cu activator tisular de plasminogen sau prin metode invazive) este folosită heparină cu
greutate moleculară mică sau terapia anticoagulantă cu heparină. Concomitent se începe și
administrarea de warfarină iar pentru a exclude o hemoragie trebuie efectuat un CT evident
înaintea administrării de anticoagulante. Cu toate acestea, pentru a crește valoarea TPT (timpul
de protrombină) de la 1,5-2 ori valoarea bazală chiar înainte ca warfarina să fi crescut valoarea
INR de 2-3 ori (în caz de hipercoagulopatii 3) este folosită perfuzia cu heparină continuă.
În cazul pacienților ce au suferit un accident vascular actual, însă fără afectare
funcțională, determinat de o obstrucție carotidiană ipsilaterală de 70% până la 99% din lumenul
arterial sau de ulcerarea unei plăci de aterom, este recomandat endarterectomia carotidiană [3].
Tratamentul chirurgical. Intervenția chirurgicală prin care chirurgul vascular previne
accidentele vasculare cerebrale este endarterectomia carotidiană, la pacienții cu ateroscleroza
carotidiană. Una dintre cele mai frecvente operații vasculare este endarterectomia carotidiană,
deeoarece este cel mai sigur și de durată tratament al bolii carotidiene. Un procent de 15% din
pacienții de ambele loturi au suferit și această intervenție chirurgicală [10].
17. 17
Capitolul II
RECUPERAREA DIZABILITĂȚILOR ȘI DEFICITELOR LEGATE DE
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
2.1. Metodologia recuperării și principiile structurale
O condiție esențială reprezintă inițierea cu celeritate a programului de recuperare. Astfel
progamul de recuperare trebuie început prompt, adecvat fiecărui caz în parte, încă din primele
zile de îmbolnăvire și totodată cu instituirea altor măsuri terapeutice. Așadar, activitatea de
recuperare se bazează pe o succesiune de principii structurale, dintre care cele mai esențiale
sunt:
Realizarea unui plan individualizat de recuperare aplicat precoce și supravegheat constant
până la stabilizarea bolnavului;
Pentru asigurarea aplicării în practică a obiectivelor propuse este necesar ca activitatea
colectivă de elaborare a planului de recuperare să fie efectuată de către specialiști care să
dispună de mijloacele materiale;
Diferitele etape ale recuperării să aibă continuitate (recuperare profesională, recuperare
medicală).
2.2. Etapele procesului de recuperare
În general, procesul de recuperare se împarte în 3 etape, care deși diferite se întrepătrund
parțial:
1. Evaluarea pacientului se face nu doar sub aspectul medical general și neurologic, dar
și sub aspectul problemelor psihologice, profesionale și sociale. Examenul neurologic este
indispensabil iar acesta cuprinde imperios și o evaluare precisă atât a inteligenței bolnavului, a
personalității cât și a eventualelor tulburări emoționale sau tulburări psihice legate de prezența
handicapului neurologic. De asemenea, este necesar aportul unui psihiatru în cazul bolnavilor cu
tulburări de tip psihotic.
18. 18
Acest proces de recuperare constă în aprecierea cât mai riguroasă a stării bolnavului atât
inițial cât și ulterior în scopul corectei sale încadrări, a urmăririi evoluției sale dar și a aprecierii
cât mai juste posibil a diferitelor metode de tratament și mijloace de recuperare utilizate. Prin
urmare, ca anamneza să fie corectă ea trebuie să cuprindă datele esențiale, să fie obiectivă,
sumară și logic ordonată.
Evaluarea fizică. De regulă, examenul unui bolnav cu probleme de recuperare se face
într-o manieră utilizată prezent și în practica clinică. Totuși trăsătura specifică o constituie
examinarea detaliată dar și notarea capacității funcționale atât globale cât și pe aparate sau
sisteme. Întrucât pacientul este supus la efort pe parcursul programului de recuperare, starea
sistemului cardio-respirator trebuie notată nu doar în repaus dar și la efort.
Care sunt metodele de explorare utilizate în recuperarea bolnavilor cu afecțiuni
neurologice? În cazul acestor bolnavi explorarea funcțională frecventă devine chiar un mijloc de
obiectivare a rezultatelor terapeutice. În toate cazurile în care există deficite neuro-musculare și
care fac necesară o astfel de evaluare, în evoluția bolnavului trebuie aplicată metoda specifică a
bilanțului muscular și articular atât de medici cât și de kinetoterapeuții echipei de recuperare.
Pentru fiecare bolnav trebuie stabilit astfel un program complex de recuperare pe baza
părerilor obținute din analiza fiecărui caz de către echipa de recuperatori. Scopul acestei evaluări
îl are nu atât evidențierea efectelor negative ale procesului patologic cât mai ales determinarea
capacităților restante dar și a modului de folosire al acestora.
2. Stabilirea obiectivului terapeutic constă în prelucrarea datelor rezultate anterior,
pentru fixarea unui obiectiv posibil de atins în condițiile proprii ale fiecărui bolnav privind
capacitatea fizică, inteligența, stabilitatea emoțională și contextul socio-economic.
În funcție de particularitățile bolnavului, a handicapului rezultat și ale îmbolnăvirii, ale
grupului familial și social în care gravitează bolnavul, acest obiectiv este conturat. Astfel dacă
pentru pacienții hemiplegici vîrstnici cîștigarea independenței chiar prin recuperarea mersului
poate fi un obiectiv satisfăcător, pentru pacienții tineri este nevoie să se aspire să se obțină mult
mai mult.
3. Exemplificarea mijloacelor și metodelor prin care se poate efectua scopul terapeutic
recomandat se face prin împărțirea programului complex de recuperare într-un program
terapeutic medical și un program terapeutic social care are mai mult rol de clarificare a expunerii
măsurilor medicale și sociale acestea neputând fi separate în fapt fără afectarea caracterului
dinamic și unitar al programului de recuperare [11].
19. 19
2.3. Planul terapeutic de recuperare
Ca urmare a etapelor proceselor patogenice și pe baza cronologiei ce se desfășoară atât în
perioada acută cât și în cea tardivă a accidentului vascular cerebral se remarcă 3 etape:
Etapa de recuperare precoce (până la 3 luni);
Etapa de recuperare subcronică (până la 1 an);
Etapa de recuperare sechelară (peste 1 an).
O parte componentă a fazei precoce a programului de recuperare și simultan cu un factor
determinant în evoluția și eficiența măsurilor ulterioare de recuperare constituie corecta și atenta
îngrijire a bolnavului încă din faza acută a îmbolnăvirii sau a accidentării. Omiterea unor așa-zise
aspecte minore în îngrijirea bolnavilor privind combaterea redorilor articulare și a instalării
pozițiilor vicioase, a tulburărilor emoționale, psihice și sfincteriene, prevenirea producerii
escarelor, poate înrăutăți considerabil activitatea ulterioară a echipei de recuperare.
La bolnavii cu tulburări de deglutiție de cauze diferite asigurarea unei alimentații corecte
poate fi efectuată prin introducerea transnazală a unei sonde gastrice. Preocuparea pentru aportul
neîntrerupt de substanțe minerale, energetice și biocatalizatori, cu satisfacerea integrală a
nevoilor organismului constituie o necesitate absolută.
În scopul prevenirii contracturilor și pentru o corectă poziționare a corpului și a
membrelor se vor utiliza perne, saci de nisip, saltele palmare diferite, rulouri prin aceasta
urmărindu-se de fapt evitarea producerii leziunilor de decubit. Căldura radiantă și împachetările
calde contribuie la diminuarea durerii și a spasmelor musculare pregătind astfel mușchii atrofiați
pentru creșterea progresivă a efortului de antrenament. Un rol esențial îl joacă mișcarea pasivă a
tuturor segmentelor corpului cu rolul de a preveni contracturile și limitările articulare, o atenție
deosebită acordându-se în special articulațiilor mâinii, umărului, șoldului și genunchiului a căror
blocare prin redori sau contractură poate compromite reluarea funcției unui mușchi parțial
afectat. Mișcările pasive vor fi realizate cu blândețe, în cazul în care redorile sau contractura sunt
deja instalate și doar pînă la punctul dureros, urmărind astfel obținerea progresivă a câștigului în
amplitudine. În cazul bolnavilor la care tulburările de sensibilitate nu oferă controlul prin durere
prin intensitatea exercițiului efectuat se va acorda o atenție deosebită. Astfel la acești bolnavi, se
pot produce sufuziuni subcutanate sau articulare și chiar rupturi musculare ca o consecință a
unor exerciții brutale.
Leziunile de decubit. Presiunea locală prelungită asociată cu leziuni mici abrazive și cu
macerarea pielii prin secreții sau urină contituie factori determinanți în cea mai mare parte a
cazurilor chiar dacă în apariția escarelor, traumatismele locale și factorii neurogeni se combină în
proporții variabile de la un bolnav la altul. Apariția escarelor relevă pentru cei mai mulți bolnavi
20. 20
nerespectarea îngrijirii locale a pielii, a curățeniei precum și neglijarea întoarcerii de pe o parte
pe alta în pat, la intervale regulate suficient de scurte. În special, la bolnavii cu tulburări
sfincteriene aceste aspecte sunt cu atât mai importante. Când sunt prezente o tulburare de
conștiență, deficite motorii sau tulburări de sensibilitate leziunile de decubit sunt de temut
întotdeauna [11].
Incontinența fecală și urinară sunt consecințe care se întâlnesc deseori în AVC. Întrucât
centrul pontin al micțiunii se păstrează, de regulă intact, golirea reflexă a vezicii se realizează
prin relaxarea sfincterului intern în același timp cu contracția detrusorului. În ansamblu,
volumele reziduale post-micțiune sunt diminuate, în cazul în care nu există o hipertrofie de
prostată sau alte forme de obstrucție a eliminării urinei din vezică. Datorată leziunilor de
motoneuron central, ceea ce determină iminența micțiunii, incontinența este cauzată de lipsa
inhibiției voluntare a evacuării.
Conștientizarea necesității de a urina nu este afectată, în cazul persoanelor alerte, însă
deficitele de comunicare, lipsa de mobilitate și neglijarea unilaterală diminuează adeseori
capacitatea pacientului de a solicita ajutor sau de a utiliza echipamentul adecvat atunci cînd
apare necesitatea. Din cauza unei neuropatii autonome a aferenței parasimpatice, a detrusorului
vezical unii prezintă vezică urinară hipotonă, în schimb alți numeroși supraviețuitori ai AVC ce
suferă de diabet au incontinență urinară. Totuși, o preocupare deosebită trebuie acordată în cazul
acestor pacienți pentru verificarea volumelor reziduale post-evacuare. Prin același mecanism ca
în cazul incontinenței urinare și datorită dispariției influențelor inhibitorii asupra reflexului
evacuării rectale apare și incontinența fecală [2].
Tulburări psihice și emoționale. La un bolnav cu probleme neurologice, prezența
tulburărilor emoționale și psihice este rezultanta interrelațiilor dintre efectul prezenței eventuale
a leziunilor cerebrale, personalitatea premorbidă, cît și tulburările reactive induse de prezența
unei afecțiuni invalidante. Evaluarea precisă, identificarea precoce și tratarea corespunzătoare
este utilă în scopul elaborării corecte a programului de recuperare și a atingerii scopului propus
prin acest program.
Sunt extrem de diverse tablourile tulburărilor psihice ce se pot întâlni atât ca aspect cât și
ca intensitate și pot necesita adeseori colaborarea unui psihiatru. Din punct de vedere terapeutic
abordarea acestor bolnavi trebuie să vizeze totdeauna mecanismul etiopatogenic al tulburărilor
avându-se în vedere astfel că stările confuzive pot fi înrăutățite de toxicitatea medicamentoasă.
Sedarea, atât prin mijloace medicamentoase cât și prin mijloacele fizice, a împachetărilor
de tipul băilor calde, va fi cu grijă dozată pentru a menține un nivel convenabil de activitate
fizică indispensabilă participării active a bolnavului la programul de kinetoterapie și la restul
procedurilor de recuperare.
21. 21
În vederea reducerii nemulțumirii determinate de inactivitate trebuie să existe o
preocupare continuă pentru creșterea progresivă a responsabilității bolnavului în efectuarea
îngrijirii zilnice a gurii și dinților, a alimentării, a îmbrăcatului și dezbrăcatului, realizarea
transferurilor dar și în cazul altor activități cu o dificultate mai mare. De aceea este important,
cunoașterea preocupărilor, deprinderilor și pasiunilor bolnavului care îi pot permite acestuia
antrenarea și în alte activități cu un nivel mai mare de activitate. Începerea propriu-zisă a
programului de recuperare permite depășirea fazei acute a tulburărilor neurologice [11].
Depresia. De multe ori după AVC apar tulburările comportamentale asociate cu cele
emoționale dar și senzația de apatie și depresia, ceea ce reprezintă un impact negativ asupra
rezultatelor programului recuperator. De asemenea, mai poate apărea anxietatea post-AVC, care
afectează chiar activitatea socială a pacienților. După AVC depresia este prezentă într-un procent
de 25-50% la acești pacienți. Diminuarea interesului și a plăcerilor implică dispoziția depresivă,
afectând astfel nu doar activitățile sociale dar și cele ocupaționale. Așadar s-a constatat prezența
unei corelații între leziunile cerebrale frontale stîngi și depresia majoră iar lezarea conexiunilor
frontale noradrenergice, serotoninergice și dopaminergice pot cauza depleția catecolaminelor,
determinând apariția depresiei.
Post-AVC incidența de vîrf a depresiei apare în general la 3-6 luni, rezolvîndu-se pe o
perioadă de 1-2 ani după evenimentul respectiv. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei
precum citalopram și fluoxetine au început să înlocuiască antidepresivele triciclice datorită
incidenței mai reduse a efectelor secundare. De asemenea se recomandă educația familiei, terapia
comportamentală cognitivă și psihoterapia de grup. Tratamentul și recunoașterea depresiei post-
AVC poate avea ca efect ameliorarea capacității funcționale necesare realizării ADL-urilor și
IADL-urilor.
Calitatea și frecvența contactelor sociale sunt frecvent diminuate după un AVC. De multe
ori, prietenii și colegii de muncă pot înceta în a mai vizita pacientul cu AVC, contribuind astfel
la apariția fenomenului de izolare socială. Așadar, AVC poate afecta atât calitatea vieții cât și
starea de bine a familiei pacienților pe termen lung. În ceea ce îi privește pe pacienții post-AVC,
diminuarea satisfacției vieții, creșterea dependenței de rudenii precum și izolarea socială sunt
deseori prezente. De asemenea factori importanți ca tulburările psihologice și incapacitatea
fizică pot diminua chiar calitatea vieții la acești pacienți. Totuși se remarcă o problemă des
întîlnită și anume absența activităților recreaționale, care astfel împiedică reluarea completă a
vieții acestor pacienți. În consecință, diminuarea acestor abilități de comunicare și a activităților
fizice pot conduce la pierderea încrederii și apariția unor sentimente de stigmatizare, care explică
și declinul în participarea la activitățile sociale post-AVC [12].
22. 22
În cazul hemiplegiei, se remarcă un slab control asupra mișcării voluntare și o lipsă de
putere asociate de regulă cu un tonus muscular de repaus diminuat. Primele mișcări recâștigate la
revenirea controlului voluntar, sunt flexia și extensia grosieră ale membrelor superioare și
inferioare (tabelul 1). Tiparele de mișcare, mai târziu, pot fi independente de sinergie [2].
Sistemele extrapiramidale complexe, ce sunt deseori afectate de către AVC implică
controlul și stabilitatea trunchiului, coordonarea tiparelor de mișcare și echilibrul. Aceste
tulburări extrapiramidale pot să fie o piedică majoră în calea recuperării funcționale, însă pot fi
adesea tratate și prin fizioterapie.
Tabel 1. Tipare de sinergie în recuperarea motorie (după Randall) [2]
Membrul superior Membrul inferior
Sinergiile flexorilor Abducția umărului Abducția șoldului
Retracția umărului Flexia șoldului
Flexia cotului Flexia genunchiului
Rotația externă a umărului Rotația externă a șoldului
Supinația antebrațului Eversia gleznei
Flexia degetelor Extensia degetelor
Flexia pumnului Dorsiflexia labei piciorului
Sinergiile extensorilor Extensia cotului Extensia genunchi
Adducția umărului Adducția șoldului
Protracția umărului Extensia șoldului
Pronația antebrațului Inversia gleznei
Flexia degetelor Flexia degetelor
Extensia pumnului Flexia plantară
Spasticitatea însemnează o creștere a rezistenței la întindere a mușchiului, fiind
dependentă de viteza întinderii și care apare totodată după leziuni de neuron motor central,
leziuni care sunt situate la nivelul sistemului nervos central. Cu toate acestea când este severă,
spasticitatea poate produce diminuarea mobilității funcționale și a flexibilității, dureri articulare,
contracturi musculare, postură vicioasă dar și dificultate la poziționarea necesară din motive de
comfort și igienă. Din partea neuronului motor central lipsa controlului determină o sensibilitate
crescută la aferențele fusurilor musculare 1a și 2 dar și o activitate dezinhibată a neuronilor
motori α și γ.
Imediat după instalarea unui AVC apare spasticitatea care se manifestă inițial, ca un
răspuns fazic accentuat la percuția tendonului și ca o ușoară ‖reținere‖ la deplasarea pasivă pe
toată amplitudinea de mișcare. De aceea, deplasarea pe toată amplitudinea de mișcare poate
deveni dificilă, iar pacientul poate să prezinte o poziționare tonică în flexie sau extensie. Se
23. 23
remarcă pe măsură ce revine și activitatea motorie voluntară, o diminuare a tonusului și a
răspunsului reflex, însă, dacă recuperarea este incompletă, de regulă persistă și spasticitatea.
După AVC pierderea sensibilității senzitive poate avea un efect sugestiv în ceea ce
privește protejarea pielii și a articulațiilor, a controlului motor și chiar a echilibrului.
Comunicarea și limbajul. Un deficit al limbajului îl reprezintă afazia. O examinare a
înțelegerii verbale, a exprimării orale, de a citi, de a scrie, a capacității de a denumi și de a repeta
ar trebui să includă evaluarea limbajului. În tabelul 2 sunt eumerate sindroamele clasice de
afazie. Chiar dacă această clasificare anatomică a afaziilor este practică atât pentru descrierea
funcțională a problemelor de comunicare după un AVC cât și pentru stabilirea prognosticului, pe
de altă parte nu este foarte utilă în ceea ce privește ghidarea terapiei. În literatura de specialitate
o tendință nouă dedicată afaziologiei este reprezentată de o abordare psiho-ligvistică în
descrierea afaziei.
Întrucât limbajul este socotit ca o funcție a emisferei dominante sau a emisferei stîngi,
unele elemente ale comunicării, de pildă prozodia, nu sunt supuse unui preponderent control al
uneia dintre aceste emisfere. Astfel, prozodia reflectă intonația vocală a vorbirii dar și tiparul
ritmic și totodată adaugă un conținut emoțional și dă o importanță limbajului.
În ceea ce privește, tulburările de scriere (agrafia) și de citire (alexia) sunt frecvent
asociate cu deconectarea ariei primare a limbajului de la cortexul vizual primar, caracteristică ce
corespunde leziunilor girusului angular de la joncțiunea lobilor temporo-parietal și occipital.
Tabel 2. Caracteristici clinice ale sindroamelor afazice (după Randall) [2]
Sindrom Fluență Exprimare Înțelegere Repetiție Numire
Wernicke Normală Deficitară Deficitară Deficitară Deficitară
Global Deficitară Deficitară Deficitară Deficitară Deficitară
Broca Deficitară Deficitară Ușor deficitară Deficitară Deficitară
Senzitiv transcortical Normală Ușor deficitară Ușor deficitară Normală Ușor deficitară
Motor transcortical Deficitară Ușor deficitară Normală Normală Ușor deficitară
De conducere Normală Ușor deficitară Normală Deficitară Ușor deficitară
Izolarea ariei limbajului Deficitară Deficitară Deficitară Normală Deficitară
Anomie Normală Normală Normală Normală Deficitară
Surditate verbală pură Normală Normală Deficitară Deficitară Normală
Tulburare de vorbire pur
motorie
Deficitară Deficitară Normală Deficitară Deficitară
Apraxia. Se numește apraxie, tulburarea capacității de a realiza o mișcare de îndemânare,
în absența unor deficite motorii, cognitive sau senzitive. Adeseori pacienții cu apraxie au
dificultăți în efectuarea activităților funcționale simple, ca de pildă: folosirea unui pieptene sau a
unei linguri, furculițe, sau vor executa activitatea respectivă într-o manieră stîngace.
24. 24
De multe ori este dificil să se evalueze gradul de apraxie atunci când este prezent și un
deficit de limbaj, întrucât examinatorul trebuie să fie sigur că pacientul înțelege ceea ce i se cere.
Este posibil să aibă dificultăți, pacienții cu apraxie atunci când fac cu mîna în semn pentru
autostop sau de despărțire, când li se cere să execute aceste mișcări. În AVC-urile de la nivelul
emisferei stângi apraxia este frecvent observată însă aceasta afectează și membrul stâng
nehemiplegic. Deși au flexibilitatea și forța necesară acești pacienți cu AVC-uri parietale drepte
au deseori dificultăți semnificative în a se îmbrăca. „Apraxia de îmbrăcare‖ a fost denumită
aceasta, însă ea nu este o apraxie în adevăratul sens al cuvîntului, fiindcă nu denotă o tulburare a
funcțiilor motorii de îndemânare. Prin urmare este vorba despre o tulburare a percepției spațiale,
care afectează capacitatea pacientului de a găsi gâtul unei bluze și mânecile. În mod similar,
pacienții cu „apraxie constructivă‖ au la copierea unui desen dificultăți, datorită aceluiași deficit
vizual-spațial ce corespunde unui AVC parietal drept.
Sindromul de neglijare. Potrivit Heilman et al. neglijarea hemispațială este definită ca
fiind imposibilitatea de a reacționa la, a se raporta la sau a se orienta după stimulinoi sau cu
semnificație,care se manifestă pe partea opusă unei leziuni cerebrale. Totuși înainte de a atribui
această situație sindromului de neglijare este esențial să se excludă deficitele somato-senzitive,
vizuale sau motorii ce ar putea explica lipsa de răspuns.
La dizabilitatea de după AVC neglijarea hemispațială contribuie semnificativ, pentru că
are un impact negativ atât asupra percepției vizuale, a echilibrului în poziția așezat, a mobilității
cu fotoliul rulant, a conștientizării gradului de siguranță, a protecției pielii și articulațiilor, cât și a
riscului de cădere. Acești pacienți cu sindrom de neglijare au dificultăți având în vedere
finalizarea activităților de igienă și de autoîngrijire pe partea afectată, fiindcă nu reușesc să se
hrănească cu hrana pusă în spațiul vizual neglijat și se lovesc frecvent de pereți și de obiecte.
Sindromul de neglijare este asociat cu AVC-uri temporo-parietale și cu leziuni ale câmpurilor
frontale ale ochiului, girusului cingulat, talamusului și substanței reticulate și reprezintă o
tulburare a atenției spațiale și vizuale.
Disfagia se întâlnește frecvent după AVC, ea fiind prezentă la 30-65% dintre pacienții cu
infarct emisferic la nivelul trunchiului cerebral, unilateral sau bilateral.Ce pot fi deseori
observate la examenul video-fluoroscopic al deglutiției este riscul de penumonie prin aspirație
care este puternic asociat cu o inițiere întârziată a timpului faringian al deglutiției și cu timpi de
tranzit faringian scurtați. După AVC alți factori neurologici ce influențează riscul de aspirație
sunt: sensibilitatea labială și linguală, mobilitatea, neglijarea unilaterală, acumularea de reziduu
faringian în valeculă și în sinusurile piriforme, precum și tulburările de motilitate crico-
faringiene. O dată și cu înaintarea în vârstă ridicarea laringelui în timpul deglutiției poate avea și
o influență negativă asupra riscului de aspirație după AVC [2].
25. 25
2.4. Recuperarea neurologică
Termenul de neuroplasticitate descrie în fapt capacitatea sistemului nervos central de a se
reorganiza și remodela, mai cu seamă după suferirea de leziuni.
Într-o măsură oarecare, s-a crezut că neuroplasticitatea este probabilă, doar până la
atingerea vîrstei adulte. Însă în ultimii 20 de ani, în domeniul cercetării neuroștiințifice s-au făcut
descoperiri importante, ce au arătat faptul că creierul uman adult este capabil de plasticitate
adaptativă chiar și după o leziune. Astfel, unele dintre procesele ce stau la baza recuperării
funcționale după AVC au ajuns să fie mai bine înțelese odată cu apariția imagisticii cu rezonanță
magnetică funcțională (RMNf) și a tehnicilor neinvazive de stimulare cerebrală (stimularea
magnetică transcraniană, SMT). Evident și în faza cronică aceste descoperiri s-au dovedit a fi
valoroase deoarece au permis crearea și testarea de noi strategii orientate spre stimularea
abilităților funcționale și a recuperării neurologice.
Totuși există un număr considerabil de dovezi în ceea ce privește problemele de limbaj
apărute după producerea unui AVC în emisfera cerebrală dreaptă, incluzând aici atât pierderea
capacității de organizare a limbajului cât și utilizarea deficitară a acestuia în contexte sociale.
În cazul afaziei, tehnicile cele mai elocvente folosite sunt: citirea cu voce tare,
antrenamentul conversațional precum și încurajarea verbalizării. Astfel, tratamentul se
concentrează asupra celor mai eficiente modalități prin care poate comunica pacientul, incluzând
terapia logopedică cu practica individuală și de grup. În tabelul 3 sunt enumerate diverse
abordări terapeutice ale afaziei [2].
Tabel 3. Metode selecționate de tratament pentru afazie (după Randall) [2]
Metode selecționate de tratament pentru afazie
Tratament pentru perseverare în afazie
Tratament orientat către limbaj
Tratament prin răspuns direct la un stimul
Antrenament conversațional
Terapie prin acțiune vizuală
Dispozitive pentru augmentarea comunicării
Citire cu voce tare pentru afazie
Promovarea eficienței comunicării la afazici
Combinații programatice de abordări
Comunicare vizuală computerizată (utilizare de sisteme de comunicare alternativă)
26. 26
Durerea de umăr. Ceea ce poate poate diminua calitatea vieții și poate inhiba
recuperarea este durerea de umăr ea fiind și o complicație frecventă după AVC. Totuși au fost
raportate în literatura de specialitate numeroase tipuri de condiții patologice post-AVC ale
umărului (tabelul 4).
Tabel 4. Tipuri de cauze patologice post-AVC ale umărului (după Randall) [2]
Cauze declarate ale durerii de umăr post-accident vascular cerebral
Sindromul de împingement
Capsulita
Tendinita bicipitală
Subluxația
Leziuni ale coifului rotatorilor
Neuropatia axilară
Sindromul dureros regional complex de tip 1
Plexopatia brahială
Spasticitatea
Neuropatia suprascapulară
Contractura țesutului moale
Durerea miofascială
Dintre problemele observate cel mai des pe parcursul internării pentru recuperare sunt:
AVC recurent, depresie, durerea de umăr, dureri ale spatelui și șoldurilor, căderi, convulsii,
escare, pneumonie, infecții ale tractului urinar [2]. În tabelul 5 sunt descrise o parte din
diagnosticele care se întâlnesc cel mai des care pot fi asociate cu AVC și care pot necesita
menținerea sub control.
Tabel 5. Diagnosticele asociate cu AVC (după Randall) [2]
Pneumonia AVC anterior Disfuncția umărului
Hipotensiunea ortostatică AVC recurent Disfuncțiile intestinului
Insuficiența ventilatorie Sdr.dureros central post-AVC Depresia
Boala tromboembolică Infecțiile tractului urinar Disfuncțiile sexuale
Hipertensiunea Disfuncțiile vezicii urinare Convulsiile
Angina Deshidratarea Insomniile
Insufic.cardiacă congestivă Escarele Contractura
Diabetul zaharat Spasticitatea Căzăturile și rănirile
Aritmiile cardiace Malnutriția Rezistența scăzută
Sdr. dureros regional complex Disfagia Oboseala
Excesul de medicamente
27. 27
Pentru a facilita performanțele funcționale ale pacienților cu AVC și pentru a-i ajuta să
devină mai independenți, se pot folosi echipamente medicale rezistente și adaptative prezentate
în tabelul 6 [2].
Tabel 6. Echipamente medicale (după Randall) [2]
Echipamentul adaptativ specializat utilizat de către persoanele cu AVC
Instrumente pentru hrănire
Căni adaptate
Instrumente cu mânere speciale
Covorașe antiderapante
Cuțit ce taie prin rulare
Manșeta universală
Suport de cană
Margini înălțate detașabile pentru farfurii sau farfurii cu margini înălțate încorporate
Dispozitive pentru baie și autoîngrijire
Săpun legat cu sfoară
Burete cu mâner lung
Oglindă fixă de mari dimensiuni
Pară de duș mobilă, cu manipulare manuală
Mănușă textilă pentru baie
Periuță de dinți, pieptene și perie de păr adaptate
Echipament adaptat pentru bărbierit
Echipament pentru transferul în/din cadă/duș
Scaun pentru transfer
Covorașe antiderapante
Elevator hidraulic sau motorizat pentru intrarea în/ieșirea din cada de baie
Scaun sau bancă pentru duș
Bare de susținere
Dispozitive pentru îmbrăcare
Sisteme de închidere cu velcro
Încălțător cu mâner lung
Cârlige pentru nasturi
Dispozitive cu mâner lung pentru apucarea obiectelor
Șireturi elastice
Încălțător pentru șosete
Dispozitive pentru mers
Baston tetrapodal
Baston unipodal
Cadru obișnuit pentru mers
Semicadru pentru mers
Cadru pentru mers cu rotile
28. 28
Capitolul III
REALITATEA VIRTUALĂ
3.1. Noțiuni introductive
Termenul „virtual‖ este des folosit în cercetările, studiile, experimentele, produsele
software ale informaticii și ale domeniului IT&C, în principal pentru a desemna un mediu sau o
entitate, care modelează sau simulează un mediu din realitatea obișnuită a omului. Astfel prin
„Realitate‖ se reține acel mediu natural care este perceput de om prin intermediul simțurilor. De
aceea, faptul că realitatea din cadrul natural este deslușită de om cu ajutorul simțurilor, face
posibilă atât modelarea cât și simularea acesteia prin furnizarea și generarea informațiilor și
datelor percepute de unul sau mai multe simțuri.
Pe baza acestor argumente, Realitatea Virtuală (VR – Virtual Reality) se caracterizează
printr-un sistem de metode, tehnici și concepte care se utilizează în construirea și elaborarea de
produse software în scopul utilizării lor prin intermediul unor sisteme de calcul moderne
(calculatoare și echipamente specializate). Acestea oferă mijlocul prin care echipamentele
specializate și calculatorul transformă modul în care omul percepe realitatea din mediul natural,
prin modelarea sau simularea unei alte realități. Prin urmare, se poate spune că acest mediu sau
sistem, această realitate care este simulată pe calculator se numește Realitate Virtuală.
Un exemplu sugestiv pot fi visurile de un astfel de mediu „virtual‖ în care practic omul
interacționează într-o lume creată de propriul său sistem cerebral.
Atât în domeniul informaticii cât și în domeniul IT&C se utilizează deseori termeni cum
ar fi: Virtual Machine, Virtual Memory, Virtual Private Network (VPN), Virtual Server, Virtual
University Education (VUE). De pildă, acest termen de Virtual Memory se utilizează la
simularea memoriei principale a unui sistem de calcul printr-o memorie pe hard disk, în acest fel
utilizatorul poate astfel să folosească o memorie de capacitate mult mai mare decât cea reală.
De multe ori fascinația unei noi realități pornește, cu jocurile pe calculator și crește apoi
la nesfârșit. Totuși ea permite ca lumea înconjurătoare să fie văzută într-o altă dimensiune și apoi
să se experimenteze lucruri care de altfel nu ne-ar fi accesibile în viața reală sau care chiar nu s-
au creat încă. În acest caz, este lumea graficii 3D care nu are nici constrîngeri și nici frontiere ea
putând fi manipulată și creată de orice utilizator după dorință. Însă indiferent de treapta de
dezvoltare atinsă, aceasta nu este suficientă, deoarece utilizatorii aspiră la ceva mai mult.
29. 29
Acești utilizatori tind să pășească în această lume și să interacționeze cu ea, nu doar să
privească o simplă imagine pe monitor. Tehnologia aceasta care este din ce în ce mai modernă și
mai cunoscută poartă denumirea de Realitate Virtuală (Virtual Reality).
Echipamentele actuale de VR se străduiesc să reproducă funcțional comportamentul
normal al omului într-o altfel de realitate: realitatea virtuală. Exemple de astfel de echipamente
sunt:
trackere (care urmăresc mișcările corpului uman);
mănuși VR, gamepad-uri (toate cu ‖force feedback‖, adică capabile să comunice
bidirecțional cu mediul virtual) volane;
monitoare 3D, ochelari 3D, căști VR (HMD – Head Mounted Display).
Calculatorul este efectiv cel care a permis crearea anumitor „medii virtuale‖ potrivite să
redea cel mai exact realitatea înconjurătoare, nu doar prin intermediul programelor alcătuite de
specialiștii informaticieni (jocuri, software specializat pentru simulatoare, programe de
interacțiune: WorldUp; 3DWebmaster; 3D Impact; CALVIN; 3DAnywhere; Adobe
AtmosphereTM; Kazoo; AXEL; Anark Studio; Effect3D etc.), cât și prin intermediul acelor
tehnologii și echipamente ale VR care i se pot asocia. Astfel numeroase resurse necesită mediile
virtuale decât o face un sistem desktop standard iar pentru asigurarea interacțiunii cu
utilizatorul sunt indispensabile acele dispozitive hardware de intrare/ieșire suplimentare, cu
ajutorul driverelor speciale asociate.
Cele mai semnificative aplicații ale realității virtuale sunt următoarele:
efectuarea unor filme de animație și de jocuri distractive pe calculator;
simulări și experimente în domeniul medicinei cu scopul de a învăța diferite
proceduri, fără riscul vieții pacientului (cum ar fi în chirurgie);
vizualizare, modelare și simulare mai ales în domeniul științific, prin care se obțin
studiul diferitelor modele și imagini sau chiar fenomene inaccesibile observației
directe (structuri atomice, fluxuri de informații, sisteme cosmice, sisteme
meteorologice,etc.); utilizarea rezultatelor în software educațional;
modele de simulare (simulatoare) folosite în antrenamentul șoferilor, piloților,
astronauților etc., care au ca scop antrenarea anumitor mișcări complicate, însă fără a
fi în pericol securitatea cabinei de vehicul sau viața participantului (mașină, elicopter,
avion, navă maritimă, tren, navă spațială etc.);
proiectare asistată de calculator (CAD) în diverse domenii (spre exemplu: arhitectură
construcții, etc.), prin care producătorul are oportunitatea de a observa rezultatele
proiectului sub forma imaginii acestuia în timp real, de a constata detaliile, de a
30. 30
analiza respectarea diferitelor criterii, precum și de luarea de decizii de schimbare a
componentelor anterior de construirea prototipului.
Realitatea virtuală este așadar o simulare generată de calculator a unui cadru
tridimensional, în care utilizatorul se dovedește a fi capabil să manipuleze și să vizualizeze
conținutul acestui mediu. Deoarece termenul de multimedia descrie date preprogramate și
preasamblate ce cuprind o serie de informații din anumite medii, realitatea virtuală este nu doar
dinamică, dar și în permanentă interacțiune cu receptorul sau utilizatorul ei.
Având în vedere un scenariu predefinit, că multimedia este la o bază bidimensională
cuprinzând o succesiune de imagini expuse pe ecran, realitatea virtuală este cu totul alta,
tridimensională extrem de interactivă și mult mai flexibilă, practic un amestec amănunțit de
software multimedia și hardware. Astfel, libertatea de a cerceta lumea creată de calculator și de a
interacționa direct cu ea o deține utilizatorul sistemului virtual.
Alcătuirea unui univers virtual tridimensional se poate obține folosind limbajul VRML
(Virtual Reality Modelling Language), scopul de bază fiind tranziția de la o interfață cu trei
dimensiuni la o interfață text tip Web și în permanentă interacțiune cu utilizatorul. Prin urmare,
în primăvara anului 1994 a fost inventat VRML care a fost expus totodată la cea dintîi
Conferință WWW din Geneva, în evoluția sa contribuind extensibilitatea, independența de
platformă și abilitatea de a lucra în cadrul rețelelor.
Mediul Virtual (MV) și Realitatea virtuală (VR) sunt termeni des folosiți în comunitatea
Computer Science. Deopotrivă, la fel de principali sunt și termenii: Mediu Virtual (Virtual
Environment), Lume virtuală (Virtual World), Realitate Artificială (Artificial Reality) Mediu
Sintetic (Synthetic Environment), Lume Artificială (Artificial World).
RV se fixează pe display-uri 3D stereoscopice purtate în principiu de utilizator, urmărite,
urmărirea lor fiind cu ajutorul mâinilor/corpului și însoțite de un sunet binaural. Ea conține de
asemenea și iluzia participării într-un mediu sintetic în locul observării externe a acestui mediu.
RV este deci o experiență multisenzorială și imersivă;
Realitatea Virtuală este un sistem folosit pentru a crea o lume artificială pentru un
utilizator așa încât acesta să aibă impresia că face parte din această realitate în care poate
interacționa și se poate mișca cu obiectele înconjurătoare;
O tehnologie de afișare asociată cu grafica interactivă în timp real cu modele 3D pune
astfel la dispoziția utilizatorului posibilitatea manipulării directe a acestuia și imersiunea în
modelul lumii;
Realitatea Virtuală vizează de asemenea medii multi-senzoriale,imersive, interactive,
centrate spre utilizator, tridimensionale, generate de calculator precum și de asocierea
tehnologiilor necesare construirii acestor medii;
31. 31
Fiind, în principiu, o clonă (virtuală) a realității fizice, realitatea virtuală admite nu doar
navigarea dar și vederea unei lumi în trei dimensiuni în timp real, cu șase grade de libertate.
Sistemele de Realitate Virtuală se clasifică în diverse categorii cum ar fi:
sisteme de realitate virtuală desktop (desktop VR);
sisteme de simulare (simulation VR);
sisteme proiective (projected VR);
sisteme de realitate virtuală imersive (immersive VR);
sisteme cu teleprezență (telepresence VR);
sisteme de realitate îmbogățită (augmented reality VR).
Caracteristica sistemului de realitate virtuală care determină impresia de „prezență‖ în
cadrul virtual, în care utilizatorul se simte în „locul‖ din cadrul virtual este expus pe un display,
acesta făcând parte integrantă din mediul virtual și care simulează o realitate este definit ca
imersivitate. Prin urmare, un sistem de realitate virtuală este alcătuit dintr-o succesiune de
subsisteme care comunică între ele pentru redarea interacțiunii.
3.2. Interacțiunea și modelarea în mediile virtuale
Componentele esențiale în alcătuirea unui cadru virtual sunt:
elementele grafice 3D datorită cărora se realizează vizualizarea;
tipul mediului virtual asociat cu toate elementele prezente;
motor decontrol sau simulare al fenomenelor naturale și al comportamentului entităților
sintetice desfășurate în mediul curent;
feedback în timp real din partea ambelor părți participante în cadrul interacțiunii
calculator –om.
3.3. Funcțiile și elementele realității virtuale
Funcțiile și elementele importante ale unui sistem de VR pot fi grupate în:
procese de intrare: în introducerea datelor se controlează dispozitivele utilizate. Se
cunosc diversetipuri de dispozitive: mouse, joystick, tastatură, trackball, trackeri de
poziție 3D & 6D (costum, mănușă, head tracker, etc.) Un model de VR în rețea va aduna
intrările recepționate din rețea. De asemenea, prezența unui dispozitiv de recunoaștere
vocală reprezintă o îmbunătățire a unui mediu de VR, mai ales atunci când mâinile
utilizatorului sunt ocupate cu alte sarcini;
32. 32
proces de simulare: proces care cunoaște componentele, entitățile mediului și intrările și
care acționează asupra lor; analizează acțiunile scriptice ale obiectelor, interacțiunile,
simulările legilor reale, imaginare sau fizice și definește starea mediului. Prin urmare,
această simulare este în fapt, un proces discret care este iterat la fiecare interval de timp;
baza de date a lumi virtuale: lumea virtuală trebuie conturată în cadrul unui spațiu al
lumii, ca o simulare pe calculator, prin natura sa, lumea aceasta este, în mod firesc,
limitată. Calculatorul trebuie să situeze o valoare numerică în locațiile fiecărui punct al
fiecărui obiect din cadrul lumii;
un proces de randare: senzațiile cele mai intense ale utilizatorului sunt create de acele
procese de randare ale unei aplicații de VR. Ieșirile aplicației pot fi destinate altor procese
situate în cadrul rețelei în cazul unei soluții orientate spre rețea. În acest caz, ar trebui să
existe procese distincte de randare pentru fiecare din sistemele vizuale, perceptuale,
haptice (touch/force), audio. Astfel, fiecare din aceste randări trebuie să dispună de o
descriere a stării lumii rezultată sau provenită din procesul de simulare direct din baza de
date a mediului, chiar pe parcursul fiecărui interval de timp;
Deseori, astfel de coordonate sunt prezentate în coordonatele carteziene cu ar fi: x, y, z
(înălțime, lungime, adîncime/cotă), fără însă a exclude posibilitatea utilizării sistemelor
de coordonate alternative, cum este cazul celor cilindrice sau sferice, cele carteziene fiind
cel mai des întâlnite în toate aplicațiile.
Din punct de vedere matematic, conversiile din cadrul sistemelor de coordonate sunt
relativ facile, dar consumă timp. Informații asupra controalelor hardware și modul în care
acestea sunt integrate în aplicație cuprinde baza de date a lumii.
procesele de modelare și stocare cuprind obiectele care populează lumea și care sunt
totodată elementele primordiale care sunt stocate în baza de date a lumii,sursele de
lumină, script-urile care descriu acțiunile acestor obiecte sau ale utilizatorului; lucruri
care i se întîmplă acestuia, starea dispozitivelor hardware și controalele aplicației; așadar
există numeroase metode de stocare a informației despre o lume virtuală:o bază de date,
într-un singur fișier, sau chiar o colecție de fișiere. Marea majoritate a sistemelor de RV
sacrifică exactitatea și detaliul în favoarea simplității cu scopul de a obține o viteză
sporită în randare [13].
33. 33
3.4. Sistemul Nirvana
Este primul sistem de acest fel în recuperarea pacienților cu afecțiuni neuro-motorii prin
stimulare multisenzorială.
Sistemul NIRVANA este conectat la un ecran sau la un videoproiector de mari
dimensiuni reproducând o serie de exerciții interactive și care datorită unei camere cu infraroșu
analizează mișcările pacientului și creează interactivitatea.
Apoi la sfârșitul fiecărei sesiuni de exerciții sistemul generează un raport privind
activitatea desfășurată și rezultatele obținute. De asemenea activitatea poate să fie înregistrată
pentru a putea fi re-examinată. Recuperarea prin acest sistem utilizează stimuli audio-vizuali
incluzând participarea nu doar cognitivă dar și perceptivă a pacientului el devenind astfel
motivat. În ceea ce privește rezultatele obținute pe parcursul acestei proceduri, medicului îi
permite astfel să evalueze progresele reale ale pacientului.
Sistemul NIRVANA cuprinde 60 de exerciții cu diferite nivele ce se pot ajusta în funcție
de înălțime și este alcătuit din ½ senzori cu infraroșu, softul BTS NIRVANA, stație de lucru
touchscreen, webcam și videoproiector.
Nirvana (BTS Nirvana Manual clinic Română Versiunea 2.0.0) este deci un
instrument pentru recuperare neuromotorie la pacienții cu deficiențe senzoriale și motorii, care
implică atât membrele superioare cât și cele inferioare cauzate de nefuncționarea creierului și/sau
a unor leziuni ale cerebelului, spre exemplu leziuni ale creierului cauzate de accidente vasculare
cerebrale și reumatismale sau de tulburări neurologice cronice și progresive, cum ar fi boala
Parkinson și scleroza multiplă.
Sistemul, are un grad de versatilitate ridicat care le oferă fizioterapeuților un set de
exerciții predefinite pentru membrele superioare, membrele inferioare dar și pentru controlul
trunchiului. Unele dintre aceste exerciții au ca scop recâștigarea controlului motor și reducerea
simptomelor afecțiunii, sunt de natură generală și pot fi folosite pentru recuperare atât la
pacienții cu probleme ale sistemului nervos central, precum și la pacienții afectați de boala
Parkinson sau scleroză multiplă.
Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) accidentul vascular cerebral este
definit ca fiind „un sindrom clinic cu dezvoltare rapidă asociat cu tulburări focale sau globale
funcţiei cerebrale, însoțite de simptome ce au o durată de 24 ore sau chiar mai mult și care în
final duce la deces fără nici un motiv nonvascular, evident‖ [14].
Sechelele pot varia în funcție de tipul de accident vascular cerebral (ischemic sau
hemoragic), zonele din creier și/sau cerebeloase afectate precum și de mărimea zonei afectate. În
principiu post-AVC sunt prezente deficiențe motorii care pot fi atât la nivelul membrelor
34. 34
superioare cât și la membrele inferioare, deficiențe senzoriale (spre exemplu: atingere, vedere și
propriocepție), amețeală sau apraxie, afazie, tulburări de coordonare și tremor în funcție de
partea afectată.
Alte exerciții, ca urmare a prezenței feedback-ului vizual și auditiv dar și a
aranjamentului în spațiu a obiectelor, cu care pacientul interacționează, sunt un instrument de
recuperare pentru o anumită afecțiune asociată unei patologii specifice.
De exemplu, utilizarea de stimuli vizuali în recuperarea pacienților cu Parkinson, o
indicație ritmică în hemiplegie sau exerciții care implică pacienții în explorare spațială, în timpul
tratamentului de recuperare la membrele inferioare și/sau superioare.
Toate aceste exerciții oferă o diversitate mare de stimulare senzorială (în prezent auditivă
și vizuală, dar în viitor și olfactivă). De asemenea, ele sunt extrem de motivaționale și captivante.
Conform lui Michael R. Heim există următoarele genuri de VR [15]:
simulare
artificialitate
interacțiune
imersiune
teleprezență
imersiune totală, cu întreg corpul.
35. 35
Capitolul IV
TESTAREA MERSULUI
BTS G WALK este soluția ideală pentru laboratoarele care tratează patologii legate
de tulburările de mers.
BTS G WALK este un sistem wireless ce constă într-un senzor inerțial fiind alcătuit dintr-un
accelerometru triaxial, un senzor magnetic și un giroscop triaxial care se poziționează la nivelul
L5 permițând astfel o analiză funcțională a mersului. În acest mod sistemul extrapolează din
datele colectate toți parametrii spațio-temporali ai mersului necesari elaborării unui diagnostic
sau definirii unei strategii de antrenament.
Testele sunt ușor de executat și practic nu necesită nici o pregătire a pacientului, astfel că
alături de raportarea automată fac ca BTS G WALK să fie un mijloc potrivit pentru o gamă
largă de aplicații cum ar fi: prevenție, diagnostic și urmărire chiar după intervențiile de
recuperare sau cele farmacologice.
Testul permite evaluarea riscului de cădere, abilitatea de a păstra echilibrul pe timpul
execuției diferitelor mișcări și a mersului iar raportul va afișa următorii parametrii [16]:
Fluența mișcării de așezare și ridicare
Accelerarea, viteza și unghiul analizat la schimbarea direcției
Analiza modelului de mers pentru a detecta problemele de echilibru dinamic.
36. 36
În neurologie aplicațiile sunt următoarele:
Mersul pacienților hemiparetici este caracterizat prin reducerea ritmului, vitezei și lungimii
pasului.
Subiect normal Subiect hemiparetic
viteza 68.5+/-6.7m/min 44.0+/-22.9m/min
lungimea pasului 1.3+/-0.1m 1.1+/-0.6m
Ritm 102.8+/-5pași/min 84.8+/-22.4pași/min
Prin urmare, apare o asimetrie între diferitele faze ale mersului și o creștere a consumului de
energie [17].
BTS G-STUDIO este definit ca fiind un software complet dar ușor de folosit pentru o
analiză a parametrilor spațio-temporali ai mersului precum și kinetica pelvisului. Așadar el
include date normative pentru toți parametrii colectați.
Principalele caracteristici:
Analiza parametrilor spațio-temporali. Parametrii spațio-temporali ai mersului
reprezintă un instrument ușor de folosit pentru evaluarea funcțională a pacienților cu probleme
neurologice și ortopedice, permițând o analiză obiectivă a capacităților motorii dar și a
rezultatelor tratamentului.
Parametrii spațio-temporali sunt: ritmul, viteza, distanța între picioare, lungimea pasului,
lățimea pasului, suportul unic și dublu, durata sprijinului, durata ciclului de mers, balansul [18].
Acestea cuantifică:
- creșterea capacității de ambulație a pacienților cu probleme ortopedice pentru
susținerea în luarea deciziei intervenției chirurgicale și evaluarea eficacității
tratamentului (reconstrucție LIA și artroplastie de genunchi, etc.);
- schimbările de strategie motorie la pacienții vârstnici pentru prevenirea leziunilor
cauzate de căderi;
- funcțiile motorii deficitare ale pacienților hemiplegici scopul fiind obținerea celei mai
bune recuperări funcționale cu rezultate semnificative în viața de zi cu zi.
Analiza kineticii pelvine. Acest sistem prezintă parametrii kinetici oferind informații
despre înclinarea pelvisului, rotațiile antero-posterioare și antero-retroversia.
37. 37
Compararea cu date normative. Cuprinde date normative pentru o comparare automată a
parametrilor colectați cu clasa ―normală‖ permițând apoi o vizualizare imediată a a rezultatului
arătând diferența între pacient și majoritatea.
Analiza de urmărire a mersului constă în măsurarea și evaluarea cantitativă a locomoției
umane, inclusiv alergarea și mersul pe jos. Un instrument de evaluare este analiza mersului
clinic care permite totodată medicului să determine măsura în care mersul unui pacient este
afectat de o tulburare deja diagnosticată. O activitate ciclică este definită mersul.
În mod caracteristic, ciclul de acțiune este definit ca fiind perioada de timp de la punctul
de contact inițial (cunoscut și sub denumirea de contactul piciorului cu solul) al piciorului
pacientului cu solul iar următorul punct fiind acela de contact inițial cu solul pentru același
membru. Împărțirea ciclului de mers în fazele balansării și ale poziției este practic punctul din
ciclul de mers în care membrul aflat în faza de poziție părăsește solul și astfel este numit în
ortostatism sau oprit.
Variațiile ciclului de mers se modifică în timp în funcție de deplasările unghiulare
comune ale pacientului și sunt descrise în general în funcție de ciclul de mers al pacientului
pentru analiza clinică. Acest lucru se realizează pentru a facilita mai apoi compararea diferitelor
trasee de mers pe jos și utilizarea unei baze de date normative.
Pentru interpretarea clinică a mersului datele furnizate în prezent pot include:
- O înregistrare video a mersului pacientului pentru examinarea controlului calității dar și a
controlului calitativ;
- Pozițiile unghiulare articulare și segmentare asociate cu postura pacientului din
ortostatism;
- Măsurile statice de examinare fizică a pacientului, cum ar fi: rezistența musculară și
articulară, prezența gradului de deformare osoasă precum și intervalul mișcărilor pasive
și active ale reflexelor;
- Parametrii spațio-temporali și pașii, cum ar fi: lungimea pasului și viteza de mers pe jos;
- Mișcări unghiulare articulare și segmentare, denumite în mod obișnuit mișcări
cinematice.
În ceea ce privește colectarea datelor pentru analiza mersului clinic sunt implicate
anumite etape care includ în mod obișnuit: o examinare fizică completă a pacientului, o
înregistrare video a testării mersului dar și o calibrare statică a pacientului ‖testat‖ și multiple
deplasări pe parcursul parcurgerii obișnuite a traseului. Pentru finalizarea acestor pași timpul
poate varia de la 5 minute la 10 minute. În timp ce linia de bază pentru analiză este mersul în
picioare, pacienții pot fi testați și cu ajutorul cârjelor sau al ortezelor [19].
38. 38
Cerințele asociate colectării datelor de mers clinic cuprind următoarele [19]:
- Protocoalele de măsurare dar și echipamentele specifice testării nu trebuie să modifice
testarea mersului pacientului;
- Pacientul nu trebuie să fie intimidat sau distras de mediul de testare;
- Timpul de organizare și de testare al pacientului trebuie să fie redus la minimum iar
intervalele de odihnă trebuie incluse în procesul de testare în funcție de necesitate;
- Metodologia trebuie să fie suficient de flexibilă și de solidă pentru a permite totodată
evaluarea unor varietăți de anomalii prezente ale mersului pacientului și în cadrul căreia
modalitatea normală de acțiune și anatomie poate să fie diferită de cea normală;
- Tehnicile de colectare a datelor trebuie repetate în mod acceptabil.
40. 40
Capitolul V
IPOTEZA DE LUCRU. OBIECTIVE
5.1. Ipoteza de lucru
Accidentul vascular cerebral reprezintă o afecțiune de importanță majoră atât în ţara
noastră, cât şi în restul lumii. Numeroși factori responsabili pentru această boală pot fi enumerați
însă esențială este hipertensiunea arterială. În primul rând persoanele cele mai expuse la
un accident vascular cerebral sunt cele care au hipertensiune arterială, care suferă de diabet
zaharat, boală cardiacă sau hipercolesterolemie. Consecința accidentului vascular cerebral este
distrugerea țesutului cerebral.
În al doilea rând această afecțiune devine o preocupare majoră și frecventă pentru
oamenii de știință, cercetările clinice dar și pentru medici.
Potrivit Huffington Post, o echipă de cercetători, coordonată de dr. Brett Kissela, a ajuns
la această concluzie după ce a constatat că în perioada anilor 1993-1994 vârsta medie la care
apărea un accident vascular cerebral era 71,2 de ani, în timp ce în anul 2005 vârsta la care apărea
această afecţiune era de 69,2 ani.
Conform ultimelor statistici ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, accidentele vasculare
cerebrale vor deveni, până în anul 2030 o cauză principală de mortalitate în lume. Astfel pe baza
estimărilor se poate ajunge la înregistrarea a opt milioane de decese anual.
De asemenea, medicii specialişti susţin faptul că dintre cei care suferă un accident
vascular cerebral, o treime mor chiar în primul an după accident, o treime rămân cu handicap
permanent, iar restul tind să se recupereze [20].
Accidentul vascular cerebral este prima cauză în rîndul bolilor neurologice și a treia
cauză de mortalitate după afecţiunile cardiace şi boala neoplazică. Pentru că pacienţii care
supravieţuiesc rămân deseori cu dizablităţi motorii şi cognitive severe, AVC reprezintă o
problemă majoră, cu implicaţii socio-economice importante, majoritatea neputând astfel să-şi
reia activitatea pe care o desfăşurau înaintea debutului bolii. AVC este o suferinţă a vîrstei
înaintate, ca şi afecţiunile cardiovasculare dar cu o frecvenţă mai mică aceasta apare şi la tineri.
Conform ultimelor statistici mondiale la 40% din bolnavii post-AVC persistă deficienţele
funcţionale moderate, iar cele severe în 15-30% din cazuri.
41. 41
Terapia prin recuperare medicală este necesară nu doar în etapele iniţiale pentru 70-80%
dintre pacienții care supravieţuiesc dar și pe termen lung iar cei aproximativ 50% din pacienți
menţin necesitatea întreţinerii sau îmbunătăţirii abilităţilor [21].
Prin urmare, interesul în diagnosticul și tratamentul recuperator precoce prin terapia
multisenzorială cu realitate virtuală al pacienților cu accident vascular cerebral este în curs de
desfășurare.
Studiul efectuat de mine își propune să evalueze comparativ eficiența mai multor
mijloace terapeutice, prin terapie multisenzorială cu realitatea virtuală, în vederea creșterii
calității vieții pacienților cu accident vascular cerebral.
5.2. Obiective
Obiectivele propuse în cadrul studiului efectuat sunt:
Eficacitatea tratamentului recuperator asociat cu terapia prin stimulare multisenzorială cu
realitate virtuală, la pacienții cu accident vascular, din punct de vedere al următorilor parametrii:
1. Fizici: spaticitate, independență funcțională, gradul de dizabilitate ale braţului, umărului
şi mâinii, echilibrul static/dinamic al mersului
2. Psihici: anxietatea și depresia geriatrică
3. Calitatea vieții
42. 42
Capitolul VI
MATERIAL ŞI METODE
6.1. Material
La acest studiu au participat 66 de pacienți cu accident vascular cerebral ce au urmat
tratament recuperator în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix în perioada
noiembrie 2016 – august 2017.
Aceștia au fost incluși în două loturi, ambele grupuri efectuând tratament medicamentos
și tratament balneofiziokinetoterapeutic. Lotul studiu a parcurs în plus terapie prin stimulare
multisenzorială cu realitate virtuală. Un procent semnificativ de pacienți a urmat ședințe de
psihoterapie. Ambele loturi fiind totodată evaluați la introducerea în studiu și la 6 luni.
Toți pacienții au fost informați despre studiu și și-au dat acordul prin semnarea
formularului de consimțământ informat.
Criterii de includere:
- pacienți cu AVC ischemic și hemoragic confirmat;
- vârsta sub 75 de ani;
- vechimea AVC ≤ 1 an
- înțelegerea de către pacient a instrucțiunilor și exercițiilor privind terapia prin stimulare
multisenzorială cu realitate virtuală și testarea mersului;
- pacienți care și-au exprimat acordul de a urma tratamentul cu terapia prin stimulare
- multisenzorială cu realitate virtuală și testarea mersului;
- factori de risc pentru AVC prezenți
- autonomie parțială sau totală a pacientului de a merge
- utilizarea completă a facultăților mentale
- pacienți care și-au exprimat acceptul de a participa la studiu.
Criterii de excludere:
- pacienți cu vârsta mai mare de 75 de ani;
- vechimea AVC > 1 an
- pacienți care prezintă deficiențe vizuale și auditive și care nu pot interacționa cu
terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală și testarea mersului;
43. 43
- pacienți care nu pot menține ortostatismul necesitând utilizarea unui baston/cadru
fără de care nu poate efectua mersul;
- pacienți cu deteriorări cognitive și deficiențe de comunicare severă;
- refuzul pacientelor/lui sau al aparținătorilor de a participa la acest studiu;
- pacienți care au renunțat la terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală
și testarea mersului;
- pacienți cu boli psihice.
Cei 66 de pacienți care au intrat în studiu au fost împărțiți în două loturi astfel:
Lotul de studiu - alcătuit din 30 de pacienți care au urmat tratament medicamentos și
tratament balneo-fiziokinetoterapeutic și de recuperare medicală asociat cu terapie prin
stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.
Lotul de control - alcătuit din 36 de pacienți care au efectuat tratament medicamentos,
balneo-fiziokinetoterapeutic și de recuperare medicală, dar fără terapie prin stimulare
multisenzorială cu realitate virtuală.
6.2. Metode
Fiecărui pacient implicat în studiu i s-a întocmit un formular de consimțământ informat
(anexa 1) și i s-a completat o fișă de studiu (anexa 2).
Toţi pacienţii au fost supuşi la o evaluare iniţială şi o evaluare la 6 luni. Gradul de
independenţă funcţională a fost evaluat atât la internare cât şi la exeternare.
Fișa de studiu cuprinde următoarele informații:
- date demografice: vârsta, sexul, mediul de proveniență, statusul marital, studii efectuate,
activitatea fizică
- statusul ponderal
- boli ascociate
- tipul AVC (ischemic, hemoragic)
- manifestări clinice
- complicații
- tratamentul (medicamentos şi de recuperare)
- evoluţia parametrilor fizici: spasticitate - scor Aschworth, disfuncţia umărului, braţului şi
mâinii – scor DASH
- evoluţia parametrilor psihici
- evoluţia calităţii vieţii
44. 44
6.2.1. Scale standardizare de evaluare
Evaluarea evoluţiei pacienţilor s-a realizat cu ajutorul scalelor standardizate, ce au vizat:
spasticitata, dizabilităţile umărului, braţului şi a mâinilor, dependenţa/independenţa funcţională,
echilibrului static/dinamic al mersului, anxietatea şi depresia geriatrică, precum şi calitatea vieții
(Anexa 3).
Scala Aschworth modificată (MAS) evaluează gradul de spasticitate.
Scala DASH apreciază gradul de dizabilitatea ale braţului, umărului şi mâinii.
Scala FIM (Functional Independence Measure) este utilizată ca instrument exhaustiv de
evaluare a nivelului de dependență, respectiv de independență funcțională, la pacienții cu
suferințe neurologice; este un instrument adjuvant, relativ complet, larg acceptat internațional.
Scala Rankin este utilă ca indicator global al gradului de dependență respectiv, de
independență (funcțională).
Testul de mers Tinetti este o analiză a câtorva componente ale mersului care se poate
face la viteza obișnuită a pacientului sau/și viteză crescută.
Scala Hamilton pentru anxietate (Ham–A. Pe baza acestei scale putem aprecia gradul de
manifestare al simptomelor de anxietate la pacienții cu AVC.
Inventarul anxietății Beck (BAI). Această scală constituie o măsurare a anxietății prin
auto-raportare.
Scala depresiei geriatrice (GDS) este un instrument de screening pentru depresie și dacă
este prezent oferă puncte de identificare pentru severitate.
Scala de evaluare a calității vieții (Quality of Life Scale – QOLS). Deoarece
îmbunătățirea calității vieții pacientului este în esență scopul programului de recuperare este utilă
evaluarea cuantificată a acesteia.
Statusul ponderal s-a determinat cu ajutorul indicele de masă corporală (IMC sau BMI -
în engleză – Body Mass Index), ce reprezintă un indicator utilizat pentru calcularea greutății
ideale pentru o viață sănătoasă [22]. Valoarea indicelui de masă corporală caracterizează astfel
statusul ponderal:
- < 18,50 - Subponderal
- 18,50-24,99 - Normoponderal
- 25,00-29,99 - Supraponderal
- 30,00-34,99 - Obezitate (clasa I)
- 35,00-39,99 - Obezitate (clasa II)
- ≥40.00 - Obezitate morbidă
