Teza finala pdf

1. UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA ȘCOALA DOCTORALĂ CLUJ-NAPOCA, 2019

2. 2 Cecilia Năstase (căs. Bacali)

3. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 3 TEZĂ DE DOCTORAT Efectul antimicrobian al rășinilor polimetacrilat de metil pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de argint Doctorand Cecilia Năstase (căs. Bacali) Conducător de doctorat Prof. Univ. Dr. Mîndra Badea

5. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 5 Familiei mele

7. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 7 LISTA DE PUBLICAȚII Articole publicate in extenso ca rezultat al cercetării doctorale Prim autor 1. The Influence of Graphene in Improvement of Physico-Mechanical Properties in PMMA Denture Base Resins. Cecilia Bacali, Mândra Badea, Marioara Moldovan, Codruța Sarosi, Vivi Năstase, Ioana Baldea, Radu Ștefan Chiorean, Mariana Constantiniuc. Materials, Special Issue "Selected Papers from BIOMMEDD 2018 Conference—Biomaterials", 2019 Jun, 12(14), 2335; https://doi.org/10.3390/ma12142335. ISI IF = 2.972 (articol cuprins în studiul 4). 2. Solubility, ductility and resilience of a PMMA denture resin with graphene and silver nanoparticles addition. Cecilia Bacali, Smaranda Buduru, Vivi Nastase, Antarinia Crăciun, Doina Prodan, Mariana Constantiniuc, Mândra Badea, Marioara Moldovan, Codruța Sarosi. Stud Chem. 2019 Jun; 64(2):471-481. ISI IF =0.305 (articol cuprins în studiul 4). 3. Patients’ perception on wearing complete dentures. Cecilia Bacali, Mariana Constantiniuc, Vivi Nastase, Annemarie Constantin, Mândra Eugenia Badea. Int J Med Dent. 2019 Jun; 23:262-266. ISI (articol cuprins în studiul 1). 4. Particularities of CAD-CAM commercial systems with applicability in the orofacial sphere; digital complete denture. Cecilia Bacali, Anca Stefania Mesaroș, Vivi Năstase, Mariana Constantiniuc. Health, Sports and Rehabilitation Medicine 2019 Jan- Mar;20:22-25. BDI (articol cuprins în capitolul 3-Stadiul actual al cunoașterii). Autor principal 1. Reliability of three common methods for determining the vertical dimension of occlusion in completely edentulous patients. Mariana Constantiniuc, Alexandru Remeș, Ana Ispas, Daniela Popa, Sorana Baciu, Cecilia Bacali. Int J Med Dent 2019 Apr-Jun; 23(2):255-261. ISI (articol cuprins în capitolul 8-Contribuții personale).

9. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 9 CUPRINS ABREVIERI 11 INTRODUCERE 13 STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII 15 1. Edentația totală și protezele dentare totale 17 1.1. Epidemiologia edentației totale 17 1.2. Etiopatogenia edentației totale 18 1.3. Consecințele edentației totale 20 1.4. Tratamentul de reabilitare protetică 22 1.4.1. Factori care influențează tratamentul protetic 22 1.4.2. Tipuri de proteze totale 23 1.5. Percepția pacienților în legătură cu purtarea protezelor totale 25 1.5.1. Factorii psiho-sociali – satisfacția și calitatea vieții 25 1.5.2. Percepția legată de tehnicile moderne de protezare – metoda CAD-CAM 27 2. Igiena orală, factorii favorizanți implicați în apariția afecțiunilor orale inflamatorii și halitoza purtătorilor de proteze dentare totale 29 2.1. Igiena orală a purtătorilor de proteze totale 29 2.2. Factorii favorizanți ai afecțiunilor orale inflamatorii ale purtătorilor de proteze totale 30 2.3. Halitoza purtătorilor de proteze totale 31 3. Materiale și tehnici utilizate la fabricarea protezelor totale 33 3.1. Generalități 33 3.2. Metode de ranforsare a rășinilor acrilice 34 3.2.1. Ranforsarea cu macro și micromateriale: fire/benzi/ plăcuțe metalice, fibre, cauciucuri, filleri 34 3.2.2. Nano aditivi: nanofilleri, nanofibre 35 CONTRIBUȚIA PERSONALĂ 37 1. Ipoteza de lucru. Obiective 39 2. Metodologie generală 41 3. Studiul 1. Percepția pacienților legată de purtarea protezelor dentare totale 43 3.1. Introducere 43

10. 10 Cecilia Năstase (căs. Bacali) 3.2. Ipoteza de lucru. Obiective 43 3.3. Materiale și metode 43 3.4. Rezultate 44 3.5. Discuții 46 3.6. Concluzii 48 4. Studiul 2. Igiena orală a purtătorilor de proteze dentare totale 49 4.1. Introducere 49 4.2. Ipoteza de lucru. Obiective 49 4.3. Materiale și metode 49 4.4. Rezultate 51 4.5. Discuții 54 4.6. Concluzii 55 5. Studiul 3. Proprietățile antimicrobiene ale unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de Ag 57 5.1. Activitatea antibacteriană a G-AgNp-PMMA 57 5.1.1. Introducere 57 5.1.2. Ipoteza de lucru. Obiective 57 5.1.3. Materiale și metode 57 5.1.4. Rezultate 58 5.1.5. Discuții 61 5.1.6. Concluzii 61 5.2. Tehnici combinate 62 5.2.1. Introducere 62 5.2.2. Ipoteza de lucru. Obiective 63 5.2.3. Materiale și metode 64 5.2.4. Rezultate 65 5.2.5. Discuții 68 5.2.6. Concluzii 70 6. Studiul 4. Proprietățile fizico-chimice ale unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de Ag 71 6.1. Introducere 71 6.2. Ipoteza de lucru. Obiective 74 6.3. Materiale și metode 74 6.4. Rezultate 76 6.5. Discuții 86 6.6. Concluzii 90 7. Studiul 5. Biocompatibilitatea unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de Ag 93 7.1. Introducere 93

11. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 11 7.2. Ipoteza de lucru. Obiective 94 7.3. Materiale și metode 94 7.4. Rezultate 97 7.5. Discuții 102 7.6. Concluzii 104 8. Discuţii generale 105 8.1. Percepția pacienților 105 8.2. Obiceiurile de igienă orală 105 8.3. Activitatea antimicrobiană 106 8.4. Proprietățile fizico-chimice 107 8.5. Biocompatibilitatea 108 9. Concluzii generale 111 10. Originalitatea și contribuţiile inovative ale tezei 113 REFERINŢE 115 ANEXE 135

12. 12 Cecilia Năstase (căs. Bacali) ABREVIERI UTILIZATE în TEXT AFM ATM microscopie electronică de forță atomică articulatia temporo mandibulară Ag argint BHI brain heart infusion CAD-CAM CCD CD design și fabricație asistate de calculator proteza totala conventională proteza totală CS rezistența la compresiune FS rezistența la încovoiere G-AgNp grafene și nanoparticule de argint G-AgNP-PMMA polimetacrilat de metil cu grafene și nanoparticule de argint GO oxizi de grafene GOHAI indicele de igienă orală generală IOD supraproteza pe implante M MI martor, control mini implante MDA malondialdehida MMA metacrilat de metil NOS nitric oxid sintetaza OHIP-14 indicele periodontal de igienă orală OHRQoL calitatea vieții asociată igienei orale P1 proba 1 P2 proba 2 PDT terapia fotodinamică PMMA polimetacrilat de metil QoL calitatea vieții ROS specii reactive de oxigen SEM microscopie electronică de baleiaj SOD superoxid dismutaza TNF-α factorul de necroză tumorală alfa

13. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 13 INTRODUCERE Necesitatea unor performanțe tot mai înalte ale tratamentelor care vizează refacerea funcțiilor aparatului dentomaxilar necesită atingerea unor standarde ridicate în toate ramurile medicinei dentare. Edentația totală reprezintă la ora actuală una dintre principalele solicitări pentru tratament în cabinetele de medicină dentară, în pofida progreselor realizate în prevenția dentară și a diversificării metodelor de tratament, datorită în principal creșterii continue a speranței de viață a populației la nivel mondial. Proteza totală acrilică continuă să dețină un loc important în tratamentul acestei afecțiuni, datorită accesibilității, fiind, de asemenea, preferată în cazul unor pacienți de vârstă înaintată sau cu patologii asociate, în defavoarea altor tratamente care implică metode chirurgicale. Percepția pacienților legată de purtarea acestui tip de proteză, obiceiurile lor de igienă orală, precum și evaluarea periodică a protezei și a stării de igienă și sănătate orală sunt esențiale pentru succesul pe termen lung al tratamentului. Tehnicile noi de fabricare ale protezelor totale, care utilizează metode asistate de calculator CAD-CAM (computer-aided design, computer-aided manufacturing), câștigă teren, datorită multiplelor avantaje, având însă anumite limitări. Nu în ultimul rând, materialele utilizate în fabricarea protezelor dentare continuă să fie în centrul preocupărilor cercetătorilor, în vederea obținerii unor rezultate cât mai bune în tratamentul cu proteze acrilice al edentației totale. Deși rășinile acrilice pe bază de polimetacrilat de metil (PMMA) sunt utilizate de mai bine de 80 de ani, datorită numeroaselor caracteristici favorabile pentru construcția protezelor, ele au totuși anumite dezavantaje, cum ar fi rezistența redusă la încovoiere, tracțiune și impact, eliberarea de monomer rezidual (asociat cu diferite reacții adverse), precum și o activitate antibacteriană redusă. Scopul acestei teze a fost încercarea de îmbunătățire a proprietăților antibacteriene și mecanice a rășinilor pe bază de PMMA, utilizate cel mai frecvent pentru fabricarea bazelor protezelor. De asemenea, au fost analizate percepția pacienților legată de purtarea protezelor și obiceiurile lor de igienă orală, cu ajutorul unor chestionare, precum și starea de igienă a protezei printr-o examinare clinică obiectivă. Cercetările efectuate în perioada 2015-2019 sunt cuantificate în prezenta teză de doctorat, care este structurată în două părți. Prima parte, teoretică, reprezintă un ”State of the Art” al literaturii de specialitate naționale și internaționale, cu privire la starea de edentație și cauzele acesteia, posibilitățile de tratament, igiena orală a purtătorilor de proteze, materialele și tehnicile utilizate pentru fabricarea protezelor. Teza de față cuprinde 5 studii. In primele 2 studii, ”Studiul 1. Percepția pacienților legată de purtarea protezelor dentare totale” și ”Studiul 2. Igiena orală a purtătorilor de proteze dentare totale” am abordat cercetarea plecând de la cadrul

14. 14 Cecilia Năstase (căs. Bacali) general al pacienților purtători de proteze dentare totale, caracteristicile lor socio- demografice, cauza pierderii dinților, tipul de protezare (mono, bimaxilară), importanța protezei pentru pacient, percepția legată de purtarea protezelor și obiceiurile de igienă ale acestora. Studiile au respectat normele eticii cercetării științifice, protocolul având acordul Comisiei de Etică din cadrul Universității de Medicină și Farmacie ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca. Participarea a fost voluntară, a fost respectat caracterul anonim al chestionarelor și s-a obținut acordul pentru utilizarea doar în scopurile cercetării științifice a datelor personale ale participanților. În “Studiul 2. Igiena orală a purtătorilor de proteze dentare totale” am realizat și o examinare clinică obiectivă în vederea evaluării stării de igienă a protezei. Următoarele 3 studii, ”Studiul 3. Proprietățile antimicrobiene ale unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de argint (Ag)”, ”Studiul 4. Proprietățile fizico-chimice ale unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de Ag” și ”Studiul 5. Biocompatibilitatea unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de Ag” investighează caracteristicile unui nou material pentru proteze dentare. Capitolul destinat discuțiilor generale subliniază rezultatele cercetărilor și le evaluează prin comparație cu alte studii existente în literatură. Concluziile generale prezintă cele mai semnificative concluzii ale fiecărui studiu în parte. Elementele de originalitate, contribuțiile inovative ale tezei, limitele și direcțiile viitoare de cercetare au fost descrise în capitolul 8, centrând atenția către fiecare studiu prezentat. Capitolul destinat Anexelor cuprinde: Formularul pentru obținerea consimțământului informat al participantului (Anexa 1) și Chestionarul utilizat în cadrul studiilor pentru culegerea datelor (Anexa 2). Caracterul multidisciplinar abordat aduce un plus de originalitate și consistență prezentei cercetări. Studiile experimentale au fost efectuate în colaborare cu colegi și cercetători de la Institutul de Cercetare în Chimie Raluca Ripan, Catedrele de Prevenție în Medicina Dentară și Fiziologie a UMF ”Iuliu Hațieganu”, precum și din cadrul Departamentul de Biologie Moleculară și Biotehnologii a Facultății de Biologie, UBB Cluj-Napoca și Institutul de Lingvistică Computațională, Universitatea din Heidelberg, Germania. Doresc să aduc calde mulțumiri mentorilor mei: Prof.dr. Mandra Badea, Prof.dr. Liana Lascu și Conf.dr. Mariana Constantiniuc, alături de sentimentele mele de aleasă recunoștință pentru susținerea constantă oferită de-a lungul timpului. Mulțumesc doamnei Cerc.pp.dr. Marioara Moldovan, al cărei sprijin a fost esențial în realizarea acestei teze și, de asemenea, colectivului de la Institutul de Cercetare în Chimie Raluca Ripan pentru colaborare, sfaturi științifice și încurajări. De asemenea mulțumesc colegelor mele Ioana Baldea de la Catedra de Fiziologie și Rahela Carpa de la Facultatea de Biologie pentru colaborarea interdisciplinară. Nu în ultimul rând doresc să mulțumesc doamnelor Conf. dr. Smaranda Buduru și Conf.dr. Alina Picoș și celorlalți membri ai catedrei pentru colegialitate. Mulțumesc mult sorei mele pentru ajutorul constant. Dedic această teză familiei mele și tuturor celor care m-au susținut.

15. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 15 STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

17. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 17 1. Edentația totală și protezele dentare totale Starea de sănătate orală reprezintă o componentă fundamentală a sănătății și bunăstării fizice și psihice. Elementele esențiale ale sănătății orale sunt următoarele: 1) starea de boală - se referă la un prag de severitate sau un nivel de progresie a bolii, care include durerea și disconfortul; 2) funcția fiziologică - se referă la capacitatea de a efectua un set de acțiuni care includ în principal abilitatea de a vorbi, de a zâmbi, de a mesteca și de a înghiți; și 3) funcția psihosocială - se referă la relația dintre starea de sănătate orală și starea psihică și în mod deosebit la capacitatea de a vorbi, a zâmbi și de a interacționa în situații sociale și de la locul de muncă fără a se simți inconfortabil sau jenat. Factorii determinanți care afectează sănătatea orală pot fi incluși în următoarele grupe principale: factorii genetici și biologici, mediul fizic și social, comportamentele legate de sănătate și accesul la îngrijire 1. Edentația totală sau pierderea completă a dinților reprezintă o dizabilitate fizică comună și o problemă de sănătate orală, care afectează capacitatea de a mesteca, vorbi și interacționa cu ceilalți, deci implicit calitatea vieții (QoL). O dentiție adecvată este importantă pentru asigurarea bunăstării și calității vieții, însă în ciuda progreselor în stomatologia preventivă, edentația totală reprezintă încă o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial 2. 1.1. Epidemiologia edentației totale Cu toate că, în mod evident, dezvoltarea tehnicilor de tratament în medicina dentară și protetică au scăzut prevalența pierderii dinților și edentației totale, aceasta din urmă nu a fost încă eliminată, persistând necesitatea de purtare a protezelor totale și de instruire despre măsurile necesare întreținerii acesteia a pacienților purtători de proteze totale 3. În Statele Unite ale Americii, prevalența edentației totale la adulți cu vârsta de peste 60 de ani a fost de 25% în anul 2002 4, în 2010, rata generală a edentației totale în Canada a fost de 6,4%, iar în rândul adulților cu vârste cuprinse între 60 și 79 de ani, a fost de 21,7% 5. Prevalența edentației totale tinde să varieze între diferitele regiuni ale unei țări 2. Există însă, la nivel mondial, variații intra- și inter-naționale ale prevalenței edentației totale, dar compararea directă între eșantioanele naționale este dificilă din cauza impactului diferiților factori cum ar fi educația, condiția economică, stilul de viață, cunoștințele și convingerile despre sănătatea orală, precum și atitudinile față de îngrijirea dentară 6, 7. Rezultatele unei meta-analize, efectuată la nivel global, pe 68 de studii, conținând datele adunate într-o perioadă de timp de 20 de ani (1990-2010), care a

18. 18 Cecilia Năstase (căs. Bacali) inclus mai mult de 285 000 de persoane cu vârsta de peste 12 ani, din 26 de țări, și care a studiat efectul a peste 290 de patologii, au indicat faptul că prevalența edentației totale pare, de asemenea, să fie în scădere de la 4,4% la 4,1% 8. Pe de altă parte însă, datorită creșterii continue a speranței de viață în ultimele decade și, implicit, a persoanelor de vârstă înaintată, numărul global al pacienților cu edentație totală continuă să crească, deși prevalența pe grupe de vârstă are o tendință de scădere9. Într-un raport al Națiunilor Unite privitor la profilul demografic al populației vârstnice pentru perioada 1950-2050, se arată că segmentul de vârstă de peste 80 de ani înregistrează creșterea cea mai mare, 3,8% pe an, ceea ce reprezintă dublul creșterii anuale a segmentului de vârstă de peste 60 de ani (1,9%) 10. Astfel, pentru anul 2050 se estimează un număr de peste 10 milioane de persoane cu vârsta de peste 80 de ani (o creștere de peste 18 ori mai mare pe parcursul perioadei studiate), iar numărul celor peste 100 de ani la aproximativ 3,2 milioane; grupul de vârstă de peste 65 de ani, reprezentând un procent de 8,5% din totalul populației, se va dubla în 2050 (16,7%), dintre care 2/3 se vor regăsi în Asia, China și India înregistrând printre cele mai rapide creșteri ale populației10,,11. În România, în Registrul Electoral din 5 octombrie 2015 erau înregistrați 5459 centenari . Longevitatea în continuă creștere a populației duce la creșterea solicitărilor pentru fabricarea de proteze noi sau înlocuirea celor existente. 1.2. Etiopatogenia edentației totale Edentația totală rezultă dintr-o patologie complexă, care cuprinde în principal caria dentară și boala parodontală. Înțelegerea mai bună a factorilor cauzatori, precum și a celor favorizanți, permite stabilirea unei strategii solide, prin intermediul unui sistem organizat de prevenție și sănătate orală, în vederea prevenirii și tratării acestei morbidități cronice 12. Factorii favorizanți care pot cauza pierderea totală a dinților pot fi grupați în: – Factori socio-economici – Factori demografici: sexul, vârsta, mediul rural sau urban – Stilul de viață: nutriția, fumatul – Factori psiho-sociali: educația, atitudinea și concepția despre îngrijirea dentară – Starea generală de sănătate – Starea de sănătate orală Factorii socio-economici au impactul cel mai complex asupra stării de edentație, din cauza multiplelor modalități de impact: calitatea asistenței de sănătate orală, motivația asociată tratamentului dentar, costul tratamentului, nutriția și durata de viață a populației etc 13. Procentul pacienților cu edentație totală din fiecare grup de vârstă a scăzut în ultimii 20 de ani în majoritatea țărilor occidentale 14. În cazul țărilor mai puțin

19. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 19 dezvoltate, rata edentației totale este încă în creștere, deoarece dinții dureroși sunt deseori extrași și nu tratați conservativ15. Pe de altă parte, se pare că prevalența edentației totale este scăzută în mod artificial în țările în curs de dezvoltare, datorită unei speranțe de viață mai scurte și a unui procent mult mai mic din populație corespunzător persoanelor în vârstă 16. Factori demografici: sexul, vârsta, mediul rural sau urban Studiile arată că edentația totală este strâns asociată cu factorii socio-economici și este mai răspândită în rândul populațiilor sărace și al femeilor 2. Pe de altă parte, femeile au tendința de a-și subaprecia starea de sănătate orală și de asemenea de a vizita mai des medicul stomatolog 17. Odată cu înaintarea în vârstă, există o creștere a incidenței factorilor de risc pentru edentația totală, mai ales a bolii parodontale și a afecțiunilor carioase. Astfel, este deosebit de importantă menținerea unei bune igiene orale și a sănătății orale la persoanele în vârstă 18. Pe măsura progreselor din toate ramurile medicale, a crescut și procentul populației vârstnice. Majoritatea edentaților total sunt persoane în vârstă, care poartă proteze totale pe una sau ambele arcade dentare. Studiile au demonstrat că purtarea de proteze continuă să crească datorită creșterii longevității populației; un număr mare de oameni depinde încă de protezele mobilizabile pentru refacerea funcțiilor orale2. Disparitățile regionale ale prevalenței edentației totale sunt, de asemenea, foarte evidente între zonele rurale și cele urbane. Ele se traduc prin posibilitățile diferite de acces la îngrijirea dentară, raportul număr de stomatologi/ numărul locuitori și sistemul de asigurare medicală 18. Stilul de viață: nutriția, obiceiurile vicioase (fumatul) Proporția de edentați totali tinde să varieze între diferitele regiuni ale unei țări, datorită unor factori asociați, cum ar fi accesul la apa fluorurată; de asemenea fumatul prezintă strânse asocieri cu edentația totală 2. Factori psiho-sociali: educația, atitudinea și concepția despre îngrijirea dentară Acești factori reprezintă, de asemenea, variabile complexe, confuze, care sunt greu de evaluat din punctul de vedere al impactului pe care îl au asupra prevalenței edentației. Atât educația, cât și comportamentul/atitudinea față de îngrijirea dentară sunt variabile dificil de evaluat 2, 7. Izolarea socială și lipsa vizitelor la medicul stomatolog sunt și ele asociate, în mod semnificativ statistic, cu edentația totală și utilizarea protezelor totale 18. Starea generală de sănătate Corelația dintre edentația totală și sănătatea generală este complexă, multi-

20. 20 Cecilia Năstase (căs. Bacali) factorială și bidirecțională. Edentația totală este rezultatul final al unui proces patologic oral multi-factorial și al altor comorbidități. Au fost publicate numeroase studii despre relația dintre edentația totală și o multitudine de boli sistemice: malnutriția, obezitatea, bolile cardiovasculare, artrita reumatoidă, bolile pulmonare (inclusiv boala pulmonară cronică obstructivă), cancerul și chiar mortalitatea 3. De exemplu, diabetul zaharat poate crește riscul unui pacient adult de a dezvolta boală parodontală și xerostomie. Insuficiența cognitivă poate crește riscul pierderii dinților și a abilității de masticație 19, 20. Pe de altă parte, lipsa completă a dinților poate duce la boli cardiovasculare sau accident vascular cerebral, care, la rândul lor, pot agrava tulburările cognitive 21. Starea de sănătate orală Este vorba de intrarea într-un cerc vicios, în care o stare precară a igienei și a sănătății orale favorizează pierderea dinților și invers, edentația afectând direct sănătatea orală. 1.3. Consecințele edentației totale Impactul edentației totale asupra stării generale de sănătate a fost descris prin analizarea mai multor aspecte: funcția orală zilnică, interacțiunile sociale, nutriția, calitatea vieții legată de sănătatea orală (Oral Health-Related Quality of Life, OHRQoL), morbiditatea, mortalitatea. Edentația totală duce la scăderea semnificativă a QoL și are un impact vizibil asupra sănătății generale; ca o consecință a edentației pot rezulta afecțiuni ale mucoasei orale, boli articulare, digestive și psihice. Edentația totală este direct legată de problemele de masticație și nutriție, iar unii autori o consideră ca fiind un indicator bun al mortalității 22. Impactul edentației totale asupra sănătății orale Modificarea fiziologiei și funcțiilor aparatului dentomaxilar Edentația cauzează o pierdere de masă osoasă, un proces continuu de resorbție a crestei alveolare, care afectează osul mandibular de patru ori mai mult decât pe cel maxilar 23, în timp, acest fenomen conducând la reducerea înălțimii crestei alveolare și a dimensiunii zonei de sprijin a protezei. Aceste modificări afectează înălțimea etajului inferior și aspectul feței, în mod mai evident după pierderea totală a dinților: pierderea înălțimii și lățimii osului alveolar conduce la modificări substanțiale în aspectul țesutului moale și deficiențe estetice semnificative, cum ar fi proeminența buzei inferioare și a bărbiei 24. Modificarea proporționalității etajelor feței, datorată micșorării etajului inferior, pierderea suportului obrajilor și buzelor, cu diminuarea consecutivă a roșului buzelor și accentuarea șanțurilor periorale conferă faciesului un aspect îmbătrânit, caracteristic.

21. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 21 Schimbările din zona dinților frontali superiori determină o modificare considerabilă a unghiului nazolabial și a distanței de la buza superioară la linia estetică, în timp ce modificarea poziției buzei superioare este variabilă și strict individuală, variația acestor schimbări degenerative anatomice depinde strict de factori locali și sistemici individuali: vârsta, sexul, vechimea pierderii dinților, obiceiurile parafuncționale, starea generală de sănătate și bolile asociate 24, 25. Absența dinților și modificarea poziției buzelor și a limbii determină, de asemenea, modificări importante ale funcției de fonație, datorită imposibilității pronunțării corecte a fonemelor labiodentale și linguodentare. Factor de risc pentru masticația defectuoasă și afecțiunile articulației temporomandibulare Numărul de unități dentare funcționale este un factor determinant al funcției și al stării de sănătate orală și un indicator important al eficienței masticatorii. Conform unei evaluări sistematice a relației dintre funcția orală și dentiție, un număr de dinți sub 20, cu nouă până la zece perechi de unități de contact, este asociat cu o capacitate și o eficiență masticatorie reduse din punct de vedere al percepției individuale asupra abilității masticatorii 26. În absența dinților și, implicit, a unităților masticatorii, triturarea alimentelor nu mai poate fi realizată în mod corespunzător, ducând la insalivarea insuficientă a bolului alimentar și, consecutiv, declanșarea sau agravarea unor afecțiuni digestive 27. Deși procesul de atrofie musculară la vârstnici pare că ar avea un impact redus asupra performanței masticatorii, la pacienții edentați s-a constatat în plus că și grosimea mușchiului maseter este scăzută, ceea ce determină scăderea forței de masticație 28. În comparație cu persoanele dentate, purtătorii de proteză prezintă doar aproximativ 1/4 din forța de masticație și necesită de 7 ori mai multe cicluri masticatorii decât cei cu dentiții naturale pentru a putea fragmenta alimentele la jumătate din mărimea inițială 29. Astfel, persoanele care poartă proteze, mai ales totale, întâmpină dificultăți în a tritura alimente dure, ceea ce influențează posibilitățile de masticație și deglutiție și modifică opțiunile alimentare. Astfel, pierderea dinților are un impact negativ asupra alimentației și a selecției alimentelor 30. Absența dinților este asociată, de asemenea, cu afecțiuni ale articulației temporomandibulare, fiecare an de edentație adăugat crescând riscul apariției acestora 23. Determinant al sănătății orale Edentația totală este însoțită de deficite funcționale și senzoriale ale mucoasei orale, ale musculaturii orale și ale glandelor salivare. La pacienții edentați și protezați, mai ales la cei protezați complet, apare și scăderea regenerării și imunității tisulare, iar expunerea pacientului protezat la agenții patogeni interni și externi este crescută, spre exemplu datorită acumulării plăcii bacteriene la nivelul protezei. Prevalența afecțiunilor orale la vârstnici este un parametru important în

22. 22 Cecilia Năstase (căs. Bacali) evaluarea sănătății orale. Cu toate că majoritatea afecțiunilor mucoasei orale la vârstnici sunt benigne, unele pot deveni maligne, mai ales dacă funcția de apărare a mucoasei bucale este afectată. Diverse afecțiuni orale, cum ar fi stomatita, cheilita angulară, candidoza orală și ulcerele traumatice, pot fi de până la trei ori mai frecvente 31, 32. Cu toate că nu a fost raportată o corelație directă între edentația totală și pneumonia de aspirație, relația potențială dintre placa dentară și pneumonia de aspirație a fost analizată în cazul persoanelor cu o imunitate scăzută 33. Edentația totală poate induce o diskinezie orală, definită ca anormală, involuntară, modelată sau stereotipată, și mișcări orofaciale fără scop. Factorii care favorizează diskinezia orală la pacienții edentați sunt: protezele instabile și neadaptate perfect, disconfortul oral și lipsa contactelor senzoriale. Diskinezia orală poate induce deteriorarea țesuturilor moi și probleme protetice suplimentare. Edentația totală este, de asemenea, asociată cu diskinezia tardivă, un tip de diskinezie care apare la pacienții tratați cronic cu medicamente antipsihotice 34. 1.4. Tratamentul de reabilitare protetică Proteza dentară totală este o variantă de tratament protetic în situația în care lipsesc toți dinții naturali de pe o arcadă: dinții de pe arcada maxilară vor fi înlocuiți de proteze dentare maxilare, iar dinții de pe arcada mandibulară vor fi înlocuiți de proteze dentare mandibulare. Chiar dacă purtarea protezelor nu va oferi aceeaşi senzație de confort ca dinții naturali, și va necesita o perioadă de adaptare, progresele tehnologice și cele din domeniul materialelor dentare au condus la obținerea unui aspect estetic îmbunătățit și al unui nivel crescut de confort. 1.4.1. Factori care influențează tratamentul protetic Resorbția osoasă În cazul edentației totale există mai mulți factori care se pot agrava în timp și pot crea dificultăți în purtarea protezei 35, spre exemplu resorbția osoasă. O problemă esențială în cazul protezei totale este faptul că aceasta exercită presiuni nefiziologice pe osul și gingia de suport, ceea ce determină accelerarea resorbției și atrofiei osoase, care oricum acompaniază pierderea dinților. Aplatizarea crestei alveolare cauzează și pierderea adaptării sau stabilității protezei, care va deveni largă și instabilă. Proteza totală maxilară, care are o zonă de suport mai întinsă, cu sprijin pe bolta palatină, tinde să fie mult mai stabilă, în ciuda forțelor gravitaționale, în timp ce proteza totală mandibulară, are o suprafață de sprijin mai mică, comparativ cu cea superioară și poate să fie dislocată mai ușor la mișcările limbii și obrajilor. Protezele care nu mai sunt perfect adaptate suprafeței de sprijin, datorită resorbției și atrofiei crestelor alveolare, devenind instabile, trebuiesc căptușite cu material acrilic sau rebazate. Rebazările repetate în timp indică pierderile semnificative ale osului și determină îngroșări progresive ale bazei protezei. Proteza

23. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 23 incorect adaptată sau largă nu trebuie purtată, deoarece afectează grav gingia și osul 35. Resorbția osoasă se accentuează, în timp, în special la nivelul maxilarului inferior, reducându-se zona de sprijin pentru proteza mandibulară. Menținerea protezei devine mai dificilă și cauzează probleme pentru pacient, determinând dificultăți de masticație și fonație, care pot duce la o schimbare a stilului de viață, deoarece persoanele afectate simt un disconfort în timpul socializării cu alte persoane sau în timpul servirii mesei în grup. În plus, imposibilitatea realizării unei masticații corespunzătoare cauzează, de asemenea, o schimbare în dieta alimentară, cu opțiuni pentru alimente mai moi, cu valoare calorică ridicată, în detrimentul fructelor, legumelor sau a altor alimente mai dure. Acest lucru afectează, fără îndoială, nutriția și, prin urmare, starea generală de sănătate 36. Obiceiurile de igienă și gradul de instruire al pacientului, Deși o proteză totală are ca avantaje refacerea esteticii, masticației și a vorbirii, cu un preț de cost redus, aceasta poate prezenta ca dezavantaje generarea de pierdere osoasă, cu apariția în timp a instabilității, dar și tendința de a reține placa dentară. Obiceiurile de igienă orală sunt importante pentru asigurarea în timp a succesului cu protezele dentare. În acest sens, pacienții purtători de proteze totale necesită o instruire adecvată în vederea întreținerii corespunzătoare a protezei la domiciliu. Pacientul trebuie instruit să își aplice și să îndepărteze proteza în mod corespunzător, să o curețe cu atenție după fiecare masă prin periaj cu săpun și apoi clătire cu apă, să o îndepărteze pe timp de noapte și să o păstreze în apă sau soluții antiseptice. De asemenea, sunt recomandate controalele regulate la fiecare șase luni 37. 1.4.2. Tipuri de proteze totale Protezele totale convenționale din rășini acrilice Protezele totale convenționale (conventional complete dentures, CCD), proiectate exclusiv pentru pacienții cu edentație totală pentru a înlocui o întreagă arcadă dentară, sunt recomandate pacienților care nu pot beneficia de implanturi din cauza unor factori locali - boli ale mucoasei bucale, oferta osoasă deficitară calitativ și cantitativ- sau generali - boli metabolice (diabet), boli hematologice, hipertensiune arterială decompensată, afecțiuni hepatice (hepatita C, ciroză hepatică), boli psihice 35. Baza acestui tip de proteză este fabricată de obicei din rășini acrilice; dinții atașați bazei protezei pot fi realizați de asemenea din material acrilic, din materiale compozite sau ceramice, pentru a avea un aspect cât mai natural și a rezista bine în timp din punct de vedere al culorii și formei. Protezele convenționale necesită căptușire sau rebazare, aproximativ la fiecare doi ani, și este recomandat să fie schimbate, după cel mult 7 ani. Fără căptușire sau rebazare, pe o perioadă mai mare de 7 ani, se produc modificări importante ale fizionomiei, ocluziei, mușchilor și ATM. O altă problemă obișnuită a protezelor convenționale este reprezentată de

24. 24 Cecilia Năstase (căs. Bacali) fractura bazei acrilice. Cu toate acestea, tratamentul cu proteze totale acrilice este accesibil financiar pentru persoanele în vârstă cu edentații totale, fiind mult solicitat în prezent38. Din motivele enumerate mai sus, se poate susține că, din punct de vedere protetic, o proteză totală convențională poate restabili doar parțial funcția de masticație 39. Deoarece edentația totală conduce inevitabil la un proces progresiv și ireversibil de resorbție și atrofie al crestei alveolare, pacientul cu proteză va prezenta în timp : creșterea dificultăților de masticație, în special datorită protezei mandibulare, scăderea retenției și stabilității protezei și a forței de masticație cu peste 20% 40, cu posibila apariție de hiperplazii și ulcerații ale mucoasei subiacente. Disconfortul și durerea consecutive vor determina modificări ale funcției masticatorii și afectarea funcțiilor psihosociale. Studiile clinice au dovedit deja, de aproape 20 de ani, că atunci când se poate efectua un implant dentar, protezarea supraimplantară (IOD) este metoda de elecție 41,42,43, iar numeroase review-uri sistematice au arătat că eficacitatea, satisfacția și calitatea vieții sunt superioare în cazul protezării IOD față de CCD 41,,43,44,45, în special la mandibulă în caz de resorbții accentuate. Proteza totală supraimplantară pe 2 pilieri (2 implants overdenture, 2IOD) Majoritatea pacienților raportează probleme de adaptare la proteza totală mandibulară din cauza lipsei de confort, retenție, stabilitate și a incapacității de a realiza o masticație corespunzătoare. O metodă superioară de fixare a protezei, cu rezultate clinice bune este reprezentată de protezarea supraimplantară pe 2 pilieri (2 implants overdenture, 2IOD). Utilizarea a cel puțin 2 pilieri oferă multiple avantaje practice față de protezele totale convenționale și protezele parțiale amovibile. Acestea includ scăderea resorbției osoase, reducerea mobilității protezelor, estetică, ocluzie și funcție masticatorie îmbunătățite și menținerea dimensiunii verticale de ocluzie 37. Un minus al protezelor dentare mobile de ultimă generație (pe implanturi) îl constituie necesitatea îndepărtării lor zilnice din cavitatea bucală pentru igienizare. Mai multe studii susțin ca ”standard de aur al tratamentului” edentației totale metoda de realizare a două implanturi dentare la nivelul mandibulei pentru a fixa proteza inferioară. Deși există un consens internațional că această modalitate de tratament ar trebui să fie prima opțiune pentru pacienții edentați total mandibular și s- a dovedit că metoda aduce îmbunătățiri semnificative ale calității vieții, ea nu se aplică în mod universal, în mare parte din cauza constrângerilor financiare și, de asemenea, a fricii pacientului36,46. Supraviețuirea implantului în 2IOD a fost raportată ca fiind ridicată, variind între 90,4% și 100% atât în protocoalele de încărcare precoce, cât și în cele convenționale. Mai mult, edentații totali prezintă, de asemenea, un grad de satisfacție mai mare în reabilitarea protetică cu 2IOD decât în metoda cu proteză totală convențională (CCD). Satisfacția pacientului purtător de proteze mandibulare convenționale depinde de factori cum ar fi confortul, stabilitatea, capacitatea de a

25. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 25 vorbi, funcția masticatorie și estetica. De asemenea, la purtătorii de 2IOD față de cei cu CCD, s-a raportat o satisfacție statistic semnificativ mai mare față de capacitatea de masticație, plăcerea de a mânca și menținerea protezelor 39, pe termen lung, de peste 20 de ani41. S-a dovedit că este posibilă conversia unei proteze totale în varianta 2IOD, această metodă putând îmbunătăți semnificativ calitatea vieții legată de sănătatea orală (Oral Health-Related Quality of Life, OHRQoL), chiar și la persoanele cu edentație totală care prezintă o resorbție osoasă mandibulară accentuată sau resorbție medie. Inserturile de retenție trebuie schimbate mai frecvent în timpul primului an de funcționare la pacienții cu o resorbție osoasă mandibulară accentuată 47. Supraviețuirea implantului este importantă pentru pacienți și are un impact major asupra eficacității clinice și a costurilor și, prin urmare, trebuie considerată ca o măsură primară de evaluare a rezultatelor. Mini-implanturile dentare Restaurarea protetică cu implanturi dentare reprezintă totuși o metodă costisitoare, atât pentru pacienți, cât și pentru asigurările de sănătate. În plus, intervenția chirurgicală pentru plasarea implanturilor este invazivă, ceea ce poate constitui o barieră în calea tratamentului, chiar și atunci când este oferită gratuit. Pacienții cu edentație totală sunt adesea în vârstă (peste 65 de ani) și pot avea o resorbție osoasă semnificativă la nivelul maxilarului inferior și antecedente medicale complexe, ceea ce poate afecta eligibilitatea lor pentru tratamentul cu implante. Metoda cu mini implanturi (Mini implants, MI) este mai ieftină și mai puțin invazivă decât cea a implanturilor convenționale, însă nu conferă o longevitate echivalentă; încă nu se cunoaște dacă reprezintă, în timp, o modalitate de tratament eficientă din punct de vedere al costurilor 36. 1.5. Percepția pacienților în legătură cu purtarea protezelor totale Reabilitarea protetică cu ajutorul protezelor totale este percepută de pacienți ca având un impact pozitiv asupra aspectelor psiho-sociale, cu o îmbunătățire marcată a aspectului fizic, a stimei de sine și a interacțiunilor sociale. Proteza totală acrilică contribuie la îmbunătățirea tuturor aspectelor funcționale (masticație, deglutiție, vorbire, percepție gustativă), dar este posibil ca, uneori, pacienții să perceapă alterarea gustului și prezența suprafețelor acrilice 1. Timpul necesar de adaptare pentru a percepe o îmbunătățire a calității vieții legate de sănătatea orală este cuprins între 6 și 12 luni după o reabilitare protetică completă 1.

26. 26 Cecilia Năstase (căs. Bacali) 1.5.1. Factorii psiho-sociali – satisfacția și calitatea vieții Edentația totală crează în primul rând limitări de ordin funcțional (masticație și vorbire), dar și de ordin psihologic (aspectul fizic și stima de sine); ambele aspecte putând determina disconfort psihologic (jenă), disconfort în relațiile sociale și activitățile zilnice, precum și afectare emoțională (stigmate și temeri) 48. O restaurare reușită are efecte importante: ajută la menținerea dimensiunii verticale a înălțimii etajului inferior al feței și asigură suportul adecvat al buzelor și al obrajilor, precum și menținerea la un nivel adecvat al tonusului muscular și poziției limbii 49. O bună metodă de evaluare a impactului restaurării protetice asupra QoL este reprezentată de chestionarele OHIP-14 cu privire la profilul de impact asupra sănătății orale (Oral Health Impact Profile-14 - OHIP-14) și GOHAI sau Indexul Geriatric/General de evaluare a sănătății orale (Geriatric/General Oral Health Assessment Index, GOHAI). Aceste chestionare sunt considerate cele mai cuprinzătoare evaluări pentru măsurarea calității vieții legate de sănătatea orală (Oral Health-Related Quality of Life , OHRQoL). OHIP14 este o versiune mai scurtă, care se referă la o perioadă de un an, și care are ca scop evaluarea a șapte dimensiuni ale impactului afecțiunilor din sfera orală asupra calității vieții asociate sănătății orale OHRQoL, inclusiv limitarea funcțională, durerea fizică, disconfortul psihologic, în concluzie dizabilitatea fizică, psihologică și socială. OHIP-14 poate fi completat prin intermediul unor interviuri, care ajută la înțelegerea mai complexă și mai profundă a nivelului QoL, pentru o practică clinică holistică, dar individualizată. Răspunsul la nevoile de bază ale pacientului și o bună relație medic stomatolog-pacient pot conduce la un nivel crescut de satisfacție și la definirea unui succes clinic, dincolo de aspectele tehnice ale protezării 48. Calitatea vieții și satisfacția asociate sănătății orale reprezintă două scopuri distincte ale tratamentului, primul având în vedere influența terapiei asupra stării de sănătate a unui pacient, în timp ce satisfacția reprezintă o percepție individuală a pacientului, asociată direct cu terapia instituită 50. Experiența medicală a pacientului include atât calitatea îngrijirii, cât și percepția de satisfacție, două caracteristici interdependente. Percepțiile pacienților cu privire la îngrijirea lor reflectă relația medic-pacient și includ aspecte holistice ale vindecării și bunăstării emoționale 51. La fel ca și în cazul bolilor cronice, pe lângă creșterea QoL, satisfacția pacientului reprezintă un alt scop important al tratamentului. Este posibilă cuantificarea directă a opiniilor pacienților cu privire la diferite aspecte ale unui anumit tratament, cu ajutorul unor chestionare specifice. În timpul studiilor clinice, pacienții sunt evaluați cu privire la satisfacția asociată tratamentului, alături de calitatea vieții 52. Utilizarea acestor evaluări în protetica dentară este, de asemenea, justificată, deoarece s-a demonstrat că instrumentele de evaluare a satisfacției pacientului sunt suficient de

27. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 27 sensibile pentru a sesiza diferențe semnificative între diferite tratamente protetice 53. Unul dintre avantajele utilizării chestionarelor de evaluare a satisfacției pacienților, consecutive tratamentului, este simplitatea și comprehensibilitatea pentru practicienii clinici. Cu toate acestea, au fost menționate și unele dezavantaje asociate cu această evaluare; spre exemplu, unii pacienții supraestimează sistematic gradul lor de satisfacție față de tratamentul primit, creând astfel un efect de plafonare 54, 55. Satisfacția pacientului asociată restaurării protetice este strâns legată de așteptările inițiale și de experiențele din relația medic stomatolog - pacient; pacienții care au avut experiențe negative raportând că nu au fost complet mulțumiți 1. Efectul psihologic consecutiv restaurării protetice depinde însă de o multitudine de factori: vârsta, sexul, indicii de sănătate orală, tipurile de protezare ale pacienților și timpul scurs de la intervenția protetică. Datorită unor factori psihologici diferiți, un efect pozitiv poate fi perceput mai intens în rândul femeilor (comparativ cu bărbații) sau printre cei mai tineri (comparativ cu cei mai în vârstă) 56. Utilizarea protezelor totale poate fi asociată cu diferite complicații ale stării de sănătate orală, în special în cazul unei igiene necorespunzătoare. Astfel, epidemiologia orală a utilizat ca indici adjuvanți la examinările clinice, pentru a evalua auto- raportarea problemelor OHRQoL, examenul clinic al cavității orale, documentând astfel impactul complet al tulburărilor orale la pacienții purtători de proteze totale 57. Astfel, pacienții protezați, pe lângă un tratament propriu-zis necesită dispensarizare prin control periodic în vederea unui tratament preventiv și al unei îngrijirii ulterioare. 1.5.2. Percepția legată de tehnicile moderne de protezare – metoda CAD-CAM Din punct de vedere tehnic, evaluarea gradului de satisfacție al pacientului purtător de proteză totală implică diverse aspecte, cum ar fi precizia dimensiunii verticale de ocluzie și a relației centrice, poziționarea dinților artificiali sau extinderea marginilor protezelor dentare. Cele mai obișnuite complicații sunt reprezentate de pierderea retenției protezei și de ulcerații ale mucoasei. Protezele mandibulare cu margini vestibulare lungi au prezentat o incidență semnificativ mai mare de epulis fisurat, iar zonele dureroase provocate de proteze pot afecta capacitatea de vorbire și masticație a pacienților. Controalele de rutină sunt importante pentru purtătorii protezelor totale, deoarece se pot dezvolta mai multe complicații insidioase, care pot provoca deteriorarea protezelor, dar și a țesuturilor orale și implicit a OHRQoL ale pacienților 58. Deși calitatea protezelor a crescut semnificativ în ultimii ani datorită progreselor tehnologice, îmbunătățind în mod semnificativ calitatea vieții asociată cu sănătatea orală (OHRQoL), este posibil ca, din cauza problemelor legate de tehnicile și materialele utilizate, aplicarea protezelor noi să provoace anumite neplăceri 59. Dezvoltarea tehnicilor asistate de calculator (CAD-CAM) a făcut posibilă

28. 28 Cecilia Năstase (căs. Bacali) proiectarea și fabricarea digitală a protezelor totale utilizând tehnici de frezare. O abordare digitală completă pentru fabricarea protezelor totale, utilizând tehnologia CAD-CAM, are potențialul de a accelera procedura de reabilitare, începând de la protezarea imediată până la proteza finală (inclusiv supraproteza pe implante dentare), conducând la rezultate funcționale și estetice îmbunătățite și previzibile 49. Recent, proiectarea asistată de calculator (CAD-CAM) a fost dezvoltată și pentru protezarea supraimplantară, atât pentru mandibulă, cât și pentru maxilar, ceea ce ar putea conduce la un nivel mai ridicat al calității vieții asociată cu sănătatea orală OHRQoL și o incidență scăzută a complicațiilor legate de protezare 60. Reducerea numărului de etape clinice și al timpului necesar tratamentului, precum și posibilitatea de previzualizare a aspectului final, și nu în ultimul rând refacerea rapidă a pieselor protetice în caz de deteriorare sau pierdere constituie argumente solide, care cresc nivelul de satisfacție al pacientului, asociat acestui tip de terapie. Analizarea particularităților diferitelor tehnici CAD-CAM de realizare a protezelor, poate să fie utilă în vederea alegerii metodei optime de tratament.

29. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 29 2. Igiena orală, factorii favorizanți implicați în apariția afecțiunilor orale inflamatorii și halitoza purtătorilor de proteze dentare totale 2.1. Igiena orală a purtătorilor de proteze totale Numărul pacienților edentați total este încă mare în perioada actuală, iar protezele dentare totale sunt utilizate frecvent pentru restaurarea funcțiilor pierdute și a esteticii alterate a pacienților. Finalizarea și aplicarea protezelor totale nu ar trebui să fie considerată etapa finală a tratamentului, ci începutul unei lungi relații între pacient și medicul stomatolog, în vederea menținerii cât mai optime a stării de sănătate orală 61. Dispensarizarea, controlul periodic pentru evaluarea suprafețelor dentare și a mucoaselor, împreună cu accentul pus asupra instrucțiunilor de igienă a protezelor dentare, pot contribui, în mare măsură, la obținerea unor beneficii maxime ale pacienților prin purtarea protezelor62. Menținerea unei igiene orale corespunzătoare contribuie la asigurarea unei mai bune stări de sănătate, orală și generală, dar majoritatea purtătorilor de proteze au cunoștințe limitate privind curățarea protezelor și practicile de igienă orală. Obiceiurile și practicile de igienă nu prezintă întotdeauna o corelație pozitivă cu sexul, nivelul educațional și venitul subiecților. Medicul stomatolog are datoria și obligația morală de a informa și motiva pacienții în legătură cu tehnicile, produsele și programul de igienă 63 și dispensarizare, conștientizând pacienții asupra riscurilor la care se expun prin nerespectarea indicațiilor primite, în ceea ce privește apariția sau agravarea unor afecțiuni orale sau sistemice. Diverse studii au evaluat gradul de informare al pacienților de către medic cu privire la igienizarea protezei și au constatat că un procent mare din respondenți (51,89% 61 , 77,5% 64 sau 82,9% 65) afirmă că nu au fost instruiți de medici cum să curețe protezele, sau referitor la vizitele ulterioare 64. Pe de altă parte, medicul trebuie să se informeze continuu cu privire la noi tehnici și materiale care pot să aducă beneficii pacienților 66. Într-un studiu care urmărește evaluarea cunoștințelor, atitudinii și mijloacelor de educare a pacienților purtători de proteze dentare realizat în rândul unor medici stomatologi, Suresan și colab. 67 constată că 18% dintre practicieni nu cunosc legătura dintre biofilmul oral și bolile sistemice, 32% consideră că perierea suprafeței interne a protezei poate să ducă la scăderea retenției, iar 48% dintre cei chestionați consideră că instruirea pacienților foarte vârstnici cu privire la igienizarea protezei este consumatoare de timp, deși 83% dintre ei sunt conștienți de importanța igienei orale în menținerea stării generale de sănătate. Instruirea verbală a pacienților trebuie să fie însoțită de demonstrații practice 68

30. 30 Cecilia Năstase (căs. Bacali) și eventual de înmânarea unor instrucțiuni scrise cu privire la utilizarea și îngrijirea protezei. Astfel, depinde de medicul stomatolog să-și îndrume pacienții în mod corespunzător cu privire la curățarea corectă a protezelor dentare și la produsele adecvate care trebuie utilizate. Studiile au arătat că purtătorii de proteză totală, în special cei vârstnici, au dificultăți în curățarea protezelor 69, iar pacienții nu se întorc în general la medicul stomatolog pentru controlul și întreținerea protezelor, la intervale adecvate. Programele de prevenție sunt necesare, fiind eficiente în promovarea sănătății orale 64. Evaluarea caracteristicilor purtătorilor de proteze totale, a metodelor și obiceiurilor lor de igienă orală poate fi făcută cu ajutorul unui chestionar 61: 2.2. Factorii favorizanți ai afecțiunilor orale inflamatorii ale purtătorilor de proteze totale Utilizarea îndelungată a protezelor de către pacienți duce la acumularea de biofilm pe suprafața lor, factorul etiologic principal al stomatitei induse de proteză 61, 64. Pacienții care poartă protezele în mod continuu, zi și noapte, au o prevalență crescută a stomatitei 70. Aderența Candidei albicans la suprafețele acrilice ale protezelor este implicată ca prim pas în patogeneza stomatitei asociate purtătorilor de proteză și este un motiv pentru recomandarea îndepărtării protezelor pe timpul nopții 64. Din punct de vedere al stării de sănătate a pacientului, tranziția de la bacterii comensale la agenți patogeni este asociată cu factori generali predispozanți, cum ar fi: tulburările endocrine (diabetul), afecțiunile imunologice (HIV, sindromul DiGeorge), afecțiunile renale (frecvente la persoanele în vârstă), xerostomia (pacienți consumatori de etanol, cafeină, cu afecțiuni metabolice, hepatită cronică C sau HIV), afecțiunile hematologice maligne, tratamentul cu radiații, deficiențele de factori nutriționali (malnutriție, niveluri ridicate de colesterol, deficiențe de fier, folați, vitamina C, vitamina B12), terapiile medicamentoase (antibiotice cu spectru larg, medicamente imuno- modulatoare și xerogene - corticosteroizi, antidepresive, antipsihotice, anticolinergice, antihipertensive și antiadrenergice), vârsta avansată (reducerea fluxului salivar cu înaintarea în vârstă) 71. Alți factori generali care țin de pacient sunt: — fumatul - este un factor favorizant al inflamațiilor mucoasei orale și crește prevalența candidozei eritematoase la purtătorii de proteze 72; — grupa sanguină – pacienții cu grupa sanguină O pot prezenta un risc mai mare de a dezvolta candidoză orală 73; — sarcina – colonizarea cu Candida crește în timpul sarcinii 73; — sexul – rămâne discutabil dacă colonizarea orală cu Candida este semnificativ mai mare la femei decât la bărbați 74, 75. Factorii locali care sunt legați de starea de purtător de proteză sunt: — traumatismele mecanice locale – sunt cauzate de o proteză instabilă și cresc riscul de penetrare și colonizare a țesuturilor 76;

31. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 31 — calitatea biochimică a salivei - scăderea sau absența completă a salivei determină schimbări ale compoziției și dezechilibrul populației microbiene normale, favorizând proliferarea bacteriilor ca Staphylococcus aureus, care inhibă adaptarea normală a comensalilor 77; — pH-ul cavității orale - un pH scăzut favorizează aderența și proliferarea Candida; carbohidrații din dietă ajută la formarea biofilmului de Candida albicans pe materialele acrilice ale protezei 78; — permeabilitatea rășinilor acrilice - inițial, adeziunea Candidei depinde de microporozitatea suprafeței protezei; neregularitățile de suprafață favorizează incubarea drojdiilor, iar eliminarea bacteriilor devine foarte dificilă 77, 79; — gradul de finisare al protezei — prezența plăcii microbiene – obiceiurile de igienă a protezelor, precum și frecvența curățării protezelor determină cantitatea de placă bacteriană acumulată pe proteză, iar igiena orală slabă contribuie la virulența bacteriilor și inflamație 80; — vechimea protezei și calitatea materialului - este un factor important, care crește semnificativ riscul apariției afecțiunilor orale, ca urmare a instabilității, a rugozității, a igienei inadecvate și a acumulării plăcii bacteriene. În plus, îmbătrânirea materialului protetic și eliberarea monomerului rezidual în timp contribuie la scăderea stabilității și contaminarea protezei. Calitatea materialului este foarte importantă, alături de vârsta protezei 75, 80; — alergia la materialul protetic – dezvoltarea unei reacții alergice sau a unei iritații la materialul bazei protezei joacă, de asemenea, un rol în modificarea condiției orale și apariția unei maladii inflamatorii 75, 79, 81 ; — purtarea neîntreruptă a protezelor – purtarea protezei pe timp de noapte ar trebui considerată ca fiind unul dintre factorii predispozanți 74, 81. Pacienții trebuie să fie motivați și instruiți cu privire la metodele și materialele de curățare a protezei, și la efectele dăunătoare ale purtării lor pe timpul nopții și ale acumulării plăcii microbiene și a resturilor alimentare de pe suprafețele protezelor și a mucoasei 62. 2.3. Halitoza purtătorilor de proteze totale Materialul inert al protezelor furnizează un suport pentru biofilmul plăcii bacteriene, care cuprinde o gamă largă de specii care produc compuși odoriferi, și anume patogeni oportuniști coliformi, stafilococi și alte microorganisme anaerobe gram-negative. Stomatita indusă de proteză este asociată cu o igienă dentară slabă, o placă mai acidogenă și prezența Candida albicans 82. Limba este un important rezervor bacterian; partea dorsală a limbii adăpostește o nișă microbiologică complexă, Enterobacteriaceae și Pseudomonadaceae,, care sunt asociate cu halitoza, Enterobacteriaceae-le producând gaze de putrefacție 83, 84. Halitoza (foetor oris) sau respirația urât mirositoare este un termen general

32. 32 Cecilia Năstase (căs. Bacali) folosit pentru a defini mirosul neplăcut care provine din respirație, indiferent de sursa de provenință orală sau non-orală 85.Halitoza poate fi un handicap social și/sau psihologic semnificativ 86. Numeroși pacienți purtători de proteze dentare totale, mai ales cei vârstnici, acuză cel mai frecvent disconfort, scăderea retenției protezei, respirație urât mirositoare, restricționarea limbii și acumularea de resturi alimentare87. Factorii cei mai puternic asociați cu halitoza auto-raportată și percepția perturbării gustului sunt uscăciunea orală subiectivă, limba cu aspect încărcat, igiena necorespunzătoare a cavității orale și a protezelor, uzura parțială sau completă a protezelor dentare, obiceiul de a nu scoate proteza pe timpul nopții, dar și vârsta înaintată și nivelurile scăzute de educație 86, 88. Medicii stomatologi trebuie să acorde o atenție deosebită pacienților purtători de proteze dentare totale, sfătuindu-i să mențină în mod corespunzător igiena orală și a pieselor protetice, pentru rezultate optime, atât din punct de vedere clinic, cât și al percepției subiective a pacienților. Curățarea chimică și periajul corect al protezei reduc placa și numărul microbilor aerobi și anaerobi de pe bazele protezelor totale și contribuie la reducerea halitozei 89.

33. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 33 3. Materiale și tehnici utilizate la fabricarea protezelor totale 3.1. Generalități Protezele dentare totale sunt compuse, în general, din două părți principale: dinții artificiali prefabricați din acrilat, compozit sau ceramică și baza protezei. Protezele totale sunt realizate din rășini acrilice (compozite), PMMA rămânând încă un material popular și frecvent utilizat, versatil și fiabil, cu calități excelente de biocompatibilitate, relativă ușurință de manipulare și toxicitate scăzută 90. Avantajele evidente ale acestor tipuri de materiale sunt că sunt ieftine, ușor de fabricat și de reparat. Polimerizarea rășinilor acrilice, utilizate în fabricarea protezelor, se poate realiza prin mai multe metode: auto, termo, baro polimerizare91, 92, sau, mai recent, polimerizare cu ajutorul microundelor. Utilizarea tehnologiilor CAD-CAM pentru fabricarea bazelor protezelor prin șlefuirea (frezarea) compozitelor acrilice utilizând sistemele computerizate face posibilă reducerea etapelor de tratament, fiind necesare doar 2 ședințe la medicul stomatolog, pentru ca pacienții să obțină protezele finale. Amprentele, relațiile intermaxilare, orientarea planului ocluzal, selecția culorii și poziționarea dinților anteriori maxilari pot să fie finalizate într-o singură vizită a pacientului pentru fabricarea unei proteze totale, economisind atât materiale cât și mult timp atât pentru pacienți, cât și pentru medicii stomatologi93, urmând ca în a doua ședință pacientul să primească proteza finalizată. Tehnologiile digitale cuprind procedee mai comode de amprentare, care utilizează laser sau cone beam computer tomograf (CBCT) pentru culegerea datelor necesare designului (CAD), în timp ce fabricația propriu-zisă se realizează utilizând tehnici de frezare computerizată, simple sau în 5 axe sau tehnici de prototipare rapidă (litografie laser, stereolitografie). Materialele utilizate în tehnica CAD-CAM sunt polimerizate industrial, în condiții de temperatură și presiune înaltă, care favorizează formarea de lanțuri mai lungi de polimeri și, prin urmare, conduce la un grad mai mare de conversie a monomerilor și valori mai scăzute ale monomerului rezidual 94. Astfel, proprietățile fizice ale rășinilor utilizate, cum ar fi rezistența la încovoiere, rugozitatea suprafeței și hidrofobicitatea, se îmbunătățesc comparativ cu tehnica convențională de polimerizare, cu PMMA polimerizat în urma unui ciclu termic 95. Tehnica CAD-CAM permite astfel fabricarea de proteze cu un volum și o greutate redusă, ambele caracteristici fiind dezirabile, deoarece pot crește confortul pacientului. Protezele cu densitate mai mare se pare că ar prezenta proprietăți mecanice mai bune94.

34. 34 Cecilia Năstase (căs. Bacali) Rășinile convenționale pe bază de PMMA, deși folosite pe scară largă la fabricarea bazei protezei, prezintă mai multe dezavantaje, incluzând un coeficient de dilatare termică ridicat și o conductivitate termică scăzută, un coeficient de elasticitate scăzut, o rezistență scăzută la impact și o rezistență scăzută în ceea ce privește îmbătrânirea materialului 96. Rezistența mecanică redusă și îmbătrânirea în timp a materialului, care deteriorează proprietățile acestuia, contribuie la scăderea longevității protezelor totale. În vederea îmbunătățirii proprietăților mecanice ale PMMA au fost investigate trei modalități: dezvoltarea unui material alternativ (de exemplu rășinile flexibile); modificarea chimică a PMMA, prin grefarea de diverși copolimeri (ex. cauciuc); și ranforsarea (armarea) PMMA cu alte materiale, cum ar fi fibrele de carbon, de sticlă, de polietilenă cu modul ultra-ridicat, particulele metalice 97. 3.2. Metode de ranforsare a rășinilor acrilice Utilizarea zilnică a protezelor totale este adesea asociată cu probleme mecanice, cum ar fi fracturarea sau deformarea, care fac protezele inutilizabile și reduc calitatea vieții purtătorului. Pentru a preveni astfel de probleme sunt folosite diferite metode de ranforsare a materialului acrilic, asupra cărora, însă, nu s-a ajuns încă la un consens98. 3.2.1. Ranforsarea cu macro și micromateriale: fire/benzi/plăcuțe metalice, fibre, cauciucuri, filleri Firele metalice s-au dovedit a consolida PMMA, utilizarea lor poate îmbunătăți unele proprietăți fizice și mecanice ale rășinilor acrilice, cum ar fi rezistența la încovoiere și rezistența la tracțiune99, în timp ce plăcuțele metalice perforate au determinat o rezistență la încovoiere și un modul de încovoiere crescute100. Multe tipuri de fibre și filleri au fost utilizate pentru armarea PMMA, dar s-a demonstrat că numai o adeziune adecvată între aditivi și matricea polimerului permite transferul de stres din matrice către aditivi, altfel stresul se poate concentra în jurul aditivilor, slăbind materialul. Carbonul, fibrele de nylon și fibrele aramidice sunt foarte rezistente la forțele de impact, în timp ce fibrele de sticlă prezintă o rezistență ridicată la încovoiere, fiind, de asemenea, estetice și biocompatibile101. Ekstrand a evaluat efectele asupra proprietăților flexurale ale PMMA determinate de fibrele de carbon cu diferite tratamente de suprafață, în mediu uscat și umed 102. PMMA armat cu fibre unidirecționale de sticlă a demonstrat o rezistență la rupere mai bună decât fibrele de sticlă distribuite aleatoriu, cu valori comparabile cu ce cele obținute pentru sârma din oțel inoxidabil, fiind o alegere mai bună decât armarea PMMA cu metale în zonele care necesită estetică 103. Deși utilizarea de poliamidă din nailon a fost introdusă în 1950 de Mc Gregor, ca material alternativ pentru protezele dentare, mai rezilient și rezistent la abraziune, s-a dovedit că se colorează rapid și prezintă o absorbție ridicată a apei104. PMMA întărit cu

35. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 35 fibră de sticlă, aramidă sau nailon a prezentat o rezistență la încovoiere mai bună decât rășina acrilică convențională, fibrele de sticlă demonstrând cea mai mare rezistență la încovoiere, urmate de fibrele de aramidă și nailon 105. În ceea ce privește fibrele aramidice, celelalte tipuri de fibre de poliamidă, He și colab. au arătat că un sistem de fibre de aramidă cu microsfere grefate îmbunătățește atât proprietățile mecanice, cât și biocompatibilitatea rășinii, fără a modifica estetica 106. Încărcarea cu 2% în greutate fibre de sticlă, polietilenă și polipropilenă a PMMA a arătat o îmbunătățire semnificativă a rezistenței la impact, în special pentru fibrele cu tratament de suprafață 107. Cauciucurile au fost de asemenea utilizate pentru îmbunătățirea proprietăților mecanice ale rășinilor acrilice. PMMA întărit cu cauciuc nitrilat butadienă NBR 7,5% și două tipuri de umpluturi ceramice - 2,5% Al2O3 și 2,5% YSZ au arătat o rezistență sporită la impact și duritate la rupere, în timp ce 10% în greutate NBR combinat cu 5% în greutate Al2O3 au determinat o densitate și rezistență la impact și rupere optime. 108 Aditivii metalici pot îmbunătăți conductibilitatea, dar nu aderă de rășini 101, astfel că s-au încercat diferite metode de îmbunătățire a aderenței: silanizare, sablare și acoperiri adezive; Ag, Cu, Al adăugate la PMMA s-au dovedit a avea un efect bun asupra conductivității termice, a contracției de polimerizare și absorbției de apă 109. În ceea ce privește proprietățile mecanice ale rășinilor acrilice, Al2O3 poate avea un efect favorabil, scăzând de asemenea cantitatea de monomer rezidual 110 . 3.2.2. Nano aditivi: nanofilleri, nanofibre Progresul în nanoștiințe și nanotehnologii a condus la dezvoltarea de noi materiale la scară nano, care au proprietăți diferite față de materialul original, datorită unei suprafețe active mari comparativ cu dimensiunile lor mici. Nanoparticulele adăugate la PMMA determină proprietăți mecanice mai bune decât microparticulele; raportul extrem de ridicat dintre suprafață și volum al aditivilor crește interacțiunile de interfață și poate îmbunătăți proprietățile mecanice, fizice, chimice și biologice101,111. Cu toate acestea, concentrația mare de nanofilleri poate duce la aglomerare, datorită energiei mari de suprafață și a interacțiunilor chimice. Gradul de conversie poate fi de asemenea afectat de adaosul de umplutură, mărind cantitatea de monomer rezidual. Particulele de micro și nano alumină adăugate la PMMA au determinat o rezistență mai mare la fractură, cea mai mare valoare fiind obținută pentru un nanomaterial cu 0,5% în greutate alumină, în timp ce adaosul de micro-aditivi conduce la o stabilitate termică mai mare 112. Includerea de nanoparticule și nanotuburi de oxid de zirconiu ZrO îmbunătățește rezistența la încovoiere, tracțiune, oboseală și impact, scade porozitatea, iar solubilitatea și absorbția apei se îmbunătățesc. 113, 114. Nanocompozitul obținut prin adăugarea de 4% nanoparticule de oxid de titan TiO2 a fost utilizat cu

36. 36 Cecilia Năstase (căs. Bacali) succes în fabricarea protezelor totale prin tehnica stereolitografică 115. Nanoparticulele de argint AgNp adăugate în 5% greutate reduc rezistența la rupere a rășinilor acrilice 116, în timp ce adăugarea a 0,2% și 2% în greutate AgNp crește rezistența la compresiune și are un efect redus asupra rezistenței la tracțiune 117. Nanotuburile de carbon încorporate în PMMA au evidențiat proprietăți mecanice, electrice îmbunătățite, conductivitate termică mărită și, de asemenea, efect antimicrobian asupra E. coli 118. Ranforsarea PMMA se poate face și cu grafene (G-PMMA) sau oxid de grafene (GO-PMMA), sub formă de pulbere de dimensiuni nanometrice și asigură o rezistență superioară la impact 96 și un comportament îmbunătățit la îmbătrânirea materialului 119. Pe deoparte, funcționalizarea ridicată a GO în comparație cu G a dus la îmbunătățiri mai mari, deoarece a facilitat crearea unei interacțiuni de interfață mai puternice între GO și PMMA. Un aspect negativ este însă creșterea monomerului rezidual observată odată cu creșterea nivelului de G și GO adăugat; de asemenea reacția de polimerizare întârzie la nivele ridicate de încărcare, prin interferarea grafenelor în reacția de polimerizare 119. Materiale hibride, cum este PMMA cu adaos de fibre de carbon acoperite cu oxid de grafene a arătat, de asemenea, o performanță mecanică îmbunătățită față de compozitul cu fibre de carbon120.

37. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 37 CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

39. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 39 1. Ipoteza de lucru. Obiective Cu toate că edentații totali ar putea avea în față o perspectivă descurajantă, din cauza handicapului dobândit odată cu pierderea tuturor dinților, milioane de purtători de proteze reușesc să accepte funcțiile restabilite ale aparatului dentomaxilar și își trăiesc viața perfect integrați social, în condițiile în care poartă proteze dentare totale. Evaluarea percepției pacienților legată de purtarea protezelor dentare totale poate să ajute la îmbunătățirea OHRQoL, creșterea complianței pacienților și a eficacității tratamentului protetic. Obiceiurile corecte de igienă orală ale pacienților purtători de proteze dentare totale pot conduce, împreună cu eliminarea factorilor favorizanți asociați afecțiunilor orale inflamatorii, la o durabilitate mai mare în timp a protezelor, la o stare de sănătate mai bună, orală și generală și la un confort crescut al pacienților. Factorii care modifică proprietățile antimicrobiene ale materialelor de construcție a protezei dentare totale – cum ar fi tehnicile bazate pe înglobarea de particule antimicrobiene, în cazul nostru grafene și nanoparticule de argint, precum și combinarea cu diferite tehnici pentru potențarea efectului antimicrobian, ar putea conduce la o stare mai bună de sănătate orală, un confort sporit al pacientului și consecutiv o stare de satisfacție asociată purtării protezei. Îmbunătățirea proprietăților fizico-chimice ale materialelor utilizate în fabricarea protezelor dentare totale (rășinile PMMA îmbunătățite cu diverși aditivi), este unul dintre dezideratele principale în vederea realizării unor reconstituiri performante, în condițiile în care aceste materiale, utilizate în mediul oral, sunt supuse unor forțe și tensiuni repetate în cursul masticației, nu trebuie însă neglijată evaluarea toxicității față de țesuturile umane a materialelor experimentale, care trebuie raportată la viabilitatea celulelor care vin în contact cu materialul protetic, starea de inflamație pe care pot să o inducă, precum și stresul oxidativ generat. Biocompatibilitatea unui nou material dentar, un aspect deosebit de important în vederea unei viitoare utilizări clinice, se poate studia, într-o primă fază, in vitro, pe culturi celulare din cavitatea orală; determinarea cantității de monomer rezidual, rezultat în urma conversiei parțiale a monomerului în cursul reacției de polimerizare, este de asemenea importantă, acesta fiind unul din principalii factori incriminați în reacțiile alergice și de sensibilizare ale mucoasei orale în cazul purtătorilor de proteze acrilice. Având în vedere aceste aspecte, am elaborat următoarele obiective generale ale acestei teze: Studiul 1: Percepția pacienților legată de purtarea protezelor dentare totale - evaluarea disconfortului legat de absența dinților,

40. 40 Cecilia Năstase (căs. Bacali) - evaluarea dificultăților în desfășurarea unor funcții în prezența protezei - evaluarea gradului de confort și a satisfacției legate de purtarea protezelor dentare precum și importanța protezei pentru pacient Studiul 2: Igiena orală a pacienților purtători de proteze dentare totale - evaluarea clinică obiectivă a stării de igienă a protezei - evaluarea frecvenței igienizării - evaluarea materialelor/ instrumentelor/ tehnicilor utilizate pentru igiena protezei, - evaluarea obiceiurilor de păstrare/îndepărtare a protezei pe timpul nopții - evaluarea cauzelor pierderii dinților, a afecțiunilor asociate, a unor obiceiuri vicioase care ar putea fi corelate cu starea de edentație (fumat) Studiul 3: Proprietățile antimicrobiene ale unei rășini acrilice (PMMA) îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de argint - evaluarea efectului antimicrobian al înglobării grafenelor și nanoparticulelor de argint în rășinile PMMA pentru proteze dentare față de diferite specii microbiene - evaluarea unor tehnici combinate: asocierea rășinilor îmbunătățite cu terapia fotodinamică (photodynamic therapy, PDT) (LED, Laser) pentru potențarea efectului antimicrobian Studiul 4: Proprietățile fizico-chimice ale unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de argint - evaluarea absorbției de apă, a solubilității, ductilității și rezilienței materialelor experimentale - evaluarea influenței asupra proprietăților mecanice ale materialelor experimentale Studiul 5: Biocompatibilitatea unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de argint - evaluarea eliberării de monomer rezidual, ca factor principal incriminat în reacțiile alergice și de sensibilizare ale mucoasei orale - evaluarea efectelor legate de viabilitate, stres oxidativ și inflamație celulară (pe celule stem din foliculul dentar, keratinocite, fibroblaști).

41. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 41 2. Metodologie generală a. Studii bazate pe culegerea de date prin utilizarea de chestionare cu participare voluntară: percepția pacienților, obiceiuri de igienă raportate de subiecții intervievați. Chestionarele au fost aprobate de Comisia de Etică a UMF Iuliu Hațieganu, consimțământul informat a fost obținut de la fiecare participant la studiu, înainte de completarea chestionarului. Studiul 1 – Percepția pacienților legată de purtarea protezelor dentare totale Evaluarea percepției legate de proteză a purtătorilor de proteze totale Pentru evaluarea percepției purtătorilor de proteze totale a fost utilizat un chestionar original, completat de un număr de 162 de subiecți, femei și bărbați, din mediul urban și rural, activi profesional sau pensionari, aparținând unor grupe diferite de vârstă, rezidenți în centrul Transilvaniei. Au fost analizate următoarele aspecte: gradul de disconfort legat de absența dinților, importanța protezei, confortul obținut prin purtarea protezei, dificultăți în realizarea unor funcții și gradul de satisfacție asociat cu purtarea protezei. S-au evaluat diferențele dintre femei și bărbați, diferența între pacienți cu medii de rezidență diferite, de vârste diferite, pe baza analizării chestionarelor completate. Studiul 2 – Igiena orală a pacienților purtători de proteze dentare totale a. Evaluarea obiceiurilor de igienă La evaluarea obiceiurilor de igienă s-au analizat informațiile preluate de la participanții la studiu cu ajutorul unui chestionar original, prevalidat. Studiul a cuprins un număr de 162 de participanți voluntari, provenind din mediul urban sau rural, de vârste diferite, cu nivele de educație diferite, pensionari sau activi profesional, cu rezidența în centrul Transilvaniei. Au fost evaluate frecvența igienizării, instrumente/materiale/tehnici utilizate, obiceiul de purtare a protezei pe timpul nopții. De asemenea, a fost realizată o examinare clinică obiectivă a protezelor, prin evaluarea igienei suprafeței mucozale a protezei. b. Examinare clinică obiectivă a stării de igienă a protezelor In cadrul studiului 2, igiena orală a pacienților purtători de proteze dentare totale a fost evaluată prin examinare clinică obiectivă, utilizând indicele de igienă Butz- Jorgensen privind evaluarea plăcii microbiene la nivelul suprafeței interne. c. Studii in vitro pentru evaluarea proprietăților antibacteriene, a proprietăților fizico-chimice, precum și a biocompatibilității rășinilor acrilice

42. 42 Cecilia Năstase (căs. Bacali) îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de argint Studiul 3 – Proprietățile antimicrobiene ale unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de Ag. Evaluarea proprietăților antimicrobiene s-a realizat utilizând probe din materialele experimentale studiate și 6 tulpini microbiene : Streptococcus mutans, Stafilococcus aureus, Escherichia coli, Candida albicans, Enterococcus Faecalis și Porphyromonas gingivalis. Evaluarea efectului antimicrobian a fost realizată utilizând două metode. Prima metodă a urmărit activitatea antibacteriană a materialelor experimentale asupra tulpinilor microbiene studiate, utilizând metoda difuziei pe discuri de agar. A doua metodă a urmărit efectul asocierii terapiei fotodinamice în ceea ce privește potențarea efectului antimicrobian al materialelor studiate asupra unor bacterii implicate în halitoză, utilizând LED și laser ca surse de lumină și fotosensibilizant aplicat pe suprafața probelor. Studiul 4 – Proprietățile fizico-chimice ale unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de Ag. Evaluarea proprietăților fizico-chimice s-a realizat utilizând probe din materialele studiate, cu caracteristici (formă, dimensiuni) specifice pentru testele necesare analizei diferitelor proprietăți fizico-chimice: absorbție de apă, solubilitate, ductilitate, reziliență, rezistență la încovoiere, compresiune și tracțiune. Studiul 5 – Biocompatibilitatea unei rășini PMMA îmbunătățite cu grafene și nanoparticule de Ag. Evaluarea biocompatibilității a fost făcută pe 3 linii celulare provenite din cavitatea orală: keratinocite, celule stem din foliculul dentar, fibroblaști, analizându-se viabilitatea, precum și posibilitatea de inducere a inflamației și a stresului oxidativ. De asemenea, a fost evaluată cantitatea de monomer rezidual, acesta fiind unul dintre principalii factori asociați cu reacțiile inflamatorii și alergice de la nivelul mucoasei orale. Analiza statistică Pentru a stabili dacă diferențele între proprietățile fizico-chimice/ mecanice/ antimicrobiene ale celor trei variante de material sunt statistic semnificative am utilizat metoda ANOVA one-way (Microsoft Office, Excel) care face comparația folosind mediile, deviația standard, valorile minime și maxime pentru fiecare set de probe. Testul Student T a fost folosit pentru compararea probelor perechi. De asemenea a fost utilizat posttestul Bonferoni, folosind GraphPad. Relațiile dintre variabilele categorice ale grupelor studiate au fost evaluate cu testul Χ2 (chi pătrat).

43. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 43 3. Studiul 1. Percepția pacienților legată de purtarea protezelor dentare totale 3.1. Introducere Proteza totală continuă să fie o variantă preferată de tratament protetic în cazul edentației totale, datorită costului mai scăzut comparativ cu opțiunile alternative 121, precum și a faptului că tratamentele chirurgicale necesare protezelor cu sprijin supraimplantar nu sunt întotdeauna acceptate de către pacienții vârstnici 122. Gradul de satisfacție al pacienților, obiectivul final și totodată principal al tratamentului protetic depinde de mai mulți factori, cum ar fi calitatea functiei masticatorii, estetica, confortul în vorbire și utilizare, putând fi evaluată prin intermediul unei analize psihologice, utilizând un chestionar 123, percepția pacienților fiind esențială în vederea îmbunătățirii continue a calității tratamentelor 124. 3.2. Ipoteza de lucru. Obiective Obiectivele studiului au fost evaluarea percepției pacienților legată de absența dinților și purtarea protezei: disconfortul datorat lipsei dinților, importanța protezei, gradul de confort și satisfacție obținut prin purtarea protezei, dificultăți în realizarea unor funcții. Datele au fost adunate cu ajutorul unui chestionar. 3.3. Material și metodă Acest studiu, transversal și descriptiv, desfășurat pe parcursul a șase luni, a cuprins un număr de 162 de pacienți, 106 femei și 56 bărbați. Informațiile preluate au fost înregistrate utilizând un chestionar prevalidat, completat de către pacienți selectați aleator, cu ocazia prezentării la Departamentul de Protetică Dentară al Facultății de Medicină Dentară a Universității de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca, precum și la diferite cabinete de medicină dentară din centrul Transilvaniei (Cluj, Mureș, Sălaj) pentru control sau tratament. Pacienții au completat un chestionar referitor la datele demografice precum și la percepția față de edentație și proteza totală. Criteriile de incluziune au vizat prezența edentației totale, mono sau bimaxilar, și a protezelor totale realizate din polimetacrilat de metil, în timp ce criteriile de excluziune au fost protezele parțiale și protezele totale fabricate din alte materiale decât PMMA. Chestionarul a fost aprobat de către Comisia de Etică a Universității de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu, din Cluj-Napoca (nr.428/24.11.2016). Participarea a fost voluntară și anonimă, nefiind stabilit un timp limită pentru completarea lor.

44. 44 Cecilia Năstase (căs. Bacali) 3.4. Rezultate Rezultatele sunt prezentate în valori procentuale și diagrame. Diferențele au fost analizate statistic utilizând testul chi pătrat . Fig.1. Distribuția pe sexe Fig.2. Distribuția pe vârste Fig.3. Distribuția mediului de rezidență Numărul femeilor care au participat la studiu a fost mai mare decât cel al bărbaților. Majoritatea respondenților au avut peste 60 de ani și rezidență urbană. Fig.4. Importanța protezei pentru pacienți

45. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 45 Fig.5. Disconfortul cauzat de absența dinților Utilizarea protezei a prezentat un nivel crescut de importanță pentru majoritatea subiecților (128), pentru un număr restrâns gradul de importanță a fost mediu (30) sau scăzut (3). S-a constatat o diferență statistic semnificativă între bărbați și femei, în legătură cu importanța protezei, mai multe paciente considerând proteza ca fiind foarte importantă. Absența dinților a cauzat un disconfort ridicat sau mediu pentru majoritatea participanților la studiu (Fig.5). Deși comparația între răspunsurile femeilor și cele ale bărbaților au arătat diferențe statistic semnificative (p=5.140e-24), au fost înregistrate nivele similare de disconfort între grupuri, însă femeile au raportat un nivel mai scăzut de disconfort, în timp ce bărbații au raportat într-un procent mai mare un nivel mediu de disconfort. Comparația în funcție de mediile de rezidență au arătat răspunsuri diferite semnificativ statistic (p=4.977e-18): un număr mai mare de pacienți din mediul urban față de cei din mediul rural au precizat că absența dinților le provoacă disconfort. Fig.6. Gradul de satisfacție asociat cu purtarea protezei

46. 46 Cecilia Năstase (căs. Bacali) Fig.7. Dificultăți în funcțiile aparatului dento-maxilar Gradul de satisfacție asociat cu utilizarea protezei (Fig.6) a fost mare pentru majoritatea subiecților (83 cazuri). Pentru 65 dintre ei s-a constatat un nivel mediu de satisfacție, în timp ce pentru 12 acesta a fost scăzut. S-au obținut diferențe statistic semnificative (p=0.00045) între rezidenții urbani și rurali: rezidenții din mediul urban au raportat nivele mai ridicate de satisfacție în legătură cu purtarea protezei. Lipsa dificultăților în desfășurarea funcțiilor în timpul utilizării protezei au fost menționate de 106 pacienți, în timp ce alții au avut neplăceri : 48 în masticație și 26 în fonație. Diferențe semnificative statistic au fost constatate (p=6.776e-14) între bărbați și femei: femeile au raportat mai multe dificultăți în timpul vorbirii. De asemenea s-a obținut o diferență semnificativă între rezidenții urbani și rurali (p=4.279e-14): mai multe neplăceri în fonație și masticație pentru rezidenții din mediul urban. 3.5. Discuții Gradul de satisfacție al pacienților și neplăcerile legate de utilizarea protezei totale au fost raportate de diferite studii. Scopul prezentului studiu a fost investigarea percepțiilor unui grup de pacienți români, rezidenți în Transilvania. S-a constatat că succesul tratamentului cu proteze dentare totale depinde de interacțiunea complexă dintre pacient și medicul stomatolog, care presupune aspecte tehnice, biologice și psihologice 125, cu toate acestea doar experiența de utilizare a protezei poate să furnizeze informații importante despre satisfacția pacientului legată de tratamentul protetic. Protezele totale par a avea un efect favorabil asupra calității vieții asociate sănătății orale, precum și a gradului de satisfacție al pacienților 121, 126, 127, 128, întrucât absența dinților este asociată cu dizabilitatea și handicapul 129. Gjengedal a constatat că pacienții purtători de proteze totale au raportat o stare mai bună de sănătate și satisfacție legată de purtarea protezelor decât cei cu edentații parțiale 130, în timp ce alți cercetători au găsit o incidență ușor mai mare a leziunilor mucozale legate de purtarea protezei totale comparativ cu cea parțială 131. Albaker a arătat că pacienții cu o singură proteză totală au raportat un nivel crescut de satisfacție comparativ cu cei

47. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 47 care poartă ambele proteze 132. Cu toate acestea însă, un număr redus de pacienți nu pot să se adapteze cu purtarea protezelor 121. Proteze aparent perfecte pot provoca nemulțumiri ale pacienților, în timp ce proteze cu deficiențe grave pot să fie bine tolerate 133. Încă nu s-a găsit un consens în legătură cu principala nemulțumire a purtătorilor de proteze, deși s-au făcut multe studii pe aceasta temă 134. Brunello și Smith au constatat că principalele nemulțumiri legate de protezele totale se datorează extensiei insuficiente a bazei protezei sau unor relații verticale sau orizontale necorespunzătoare 135. În acest studiu, referitor la distribuția pacienților în funcție de sex, s-a constatat că majoritatea subiecților au fost femei, în timp ce alte studii arată o prevalență crescută a bărbaților: 52% 130, 63% 136. In alt studiu, 81.9% dintre respondenți au raportat dificultăți în urma pierderii dinților 137, în timp ce 74.1% dintre subiecții din cadrul acestui studiu au considerat lipsa dinților ca un disconfort (ridicat, mediu sau scăzut); femeile par a fi deranjate mai puțin de lipsa dinților, întrucât raportează nivele scăzute de disconfort. Un procent de 78.33% dintre pacienți raportează un grad moderat de confort, în timp ce 61.6% au declarat un grad mediu de satisfacție legat de proteză în alt studiu 138; 78.3% dintre cei intervievați au fost mulțumiți de confort, iar 68.3% dintre proteze au provocat leziuni conform altui studiu 139. În cadrul cercetării de față, rezultatele arată că protezele totale sunt importante pentru majoritatea pacienților, dar în special pentru cei care locuiesc în mediul urban, probabil datorită unei vieți sociale mai intense. La evaluarea gradului de satisfacție cu protezele, Bhat a constatat că 88% dintre subiecți au fost foarte satisfăcuți sau satisfăcuți de proteze 123, în timp ce în prezentul studiu, marea majoritate a subiecților (92%) a declarat un grad înalt sau mediu de satisfacție, un nivel mai crescut fiind înregistrat în rândul subiecților rezidenți în mediul urban. În cercetarea de față, s-au constatat mai multe dificultăți în masticație decât în fonație la purtarea protezelor, în special în rândul femeilor și al rezidenților din mediul rural. La fel cu rezultatele obținute în acest studiu și alți autori au constatat că mai multe neplăceri sunt întâlnite în masticație decât în fonație 134. Brunello a constatat că neplăcerile cauzate de proteză se referă în general la durere și disconfort în 75% din cazuri, masticație 61%, vorbire 16% 136. Doar 7.2% dintre pacienți nu au fost deloc satisfăcuți de proteze într-un studiu realizat de Celebic 139. Deși satisfacția pacienților s-a constatat a fi mai strâns legată de calitatea protezei 140, alți factori cum ar fi nivelul de educație, propria percepție legată de starea economică și calitatea vieții par să fie de asemenea asociate 139. Pierderea dinților trebuie să fie nu doar o preocupare individuală, datorită asocierii cu igiena orală deficitară și cu neglijența, ci și o responsabilitate profesională și o importantă problemă de sănătate publică 122. Aspectele psihologice ne pot oferi informații importante legate de gradul general de satisfacție legat de tratamentul protetic, având totodată un rol important în managementul pacienților și succesul tratamentului 123.

48. 48 Cecilia Năstase (căs. Bacali) 3.6. Concluzii 1. Evaluarea percepțiilor pacienților asupra stării de edentație și purtării protezei totale, precum și a așteptărilor lor legate de tratament este necesară pentru înțelegerea acestei categorii de pacienți și managementul tratamentului protetic. 2. Percepția pacienților asociată purtării protezei totale poate să fie corelată cu anumite caracteristici socio-demografice. 3. Îmbunătățirea comunicării între medicul stomatolog și pacient, precum și cunoașterea particularităților purtătorilor de proteze și a așteptărilor acestora, este esențială pentru succesul tratamentului.

49. Efectul antimicrobian al rășinilor PMMA pentru proteze dentare îmbunătățite cu grafene și AgNP 49 4. Studiul 2. Igiena orală a pacienților purtători de proteze dentare totale 4.1. Introducere Dovezile legate de folosirea periuței dentare datează de pe vremea civilizației babiloniene. Pastele de dinți și apele de gură au o vechime comparabilă, deși de atunci formulele lor au fost îmbunătățite semnificativ utilizând metode inovative 141. Afecțiunile orale asociate cu o igiena orală necorespunzătoare, cum ar fi caria dentară, parodontopatiile și pierderea dinților au încă o incidență foarte mare în rândul populației. În cazul pacienților purtători de proteze mobilizabile, apariția leziunilor mucoasei orale ar putea să fie rezultatul reacției la placa microbiană, a reacției la materialul din care este confecționată proteza sau consecința unei leziuni mecanice. Astfel de leziuni includ stomatita, cheilita angulară, ulcerațiile, hiperplaziile sau chiar carcinoamele orale 142. Legătura dintre igiena orală și bolile sistemice, cum ar fi spre exemplu pneumonia de aspirație, endocardita sau chiar pneumonia obstructivă, a fost investigată de numeroase studii. Datorită magnitudinii impactului asupra stării generale de sănătate, Organizația Mondială a Sănătății a declarat sănătatea orală ca fiind o problemă de sănătate publică 143. Între cele mai eficiente și mai utilizate tehnici legate de igienă orală sunt periajul și imersia în soluții dezinfectante. Deși fiecare dintre aceste metode este eficientă separat, asocierea lor duce la rezultatele cele mai bune 62, 144. Dezinfectarea cu ajutorul microundelor este considerată ca fiind o alternativă eficientă la utilizarea produselor chimice, cu rezultate similare sau chiar superioare 145. Programe educaționale combinate, unde specialiștii instruiesc personalul de îngrijire în tehnici de igienizare a protezelor, care utilizează de exemplu ultrasunetele, par să aibă efecte benefice asupra sănătății orale a persoanelor vârstnice asistate 66. 4.2. Ipoteza de lucru. Obiective Scopul acestui studiu a fost să identifice variabilele socio-demografice relevante și să analizeze profilul și obiceiurile de igienă orală ale purtătorilor de proteză totală din zona centrală a Transilvaniei. 4.3. Material și metodă Designul studiului Cercetarea a constat dintr-un studiu statistic descriptiv, transversal, bazat pe un chestionar prevalidat. Au fost incluși 162 de pacienți purtători de proteze totale, cu

50. 50 Cecilia Năstase (căs. Bacali) edentații totale pe unul sau pe ambele maxilare, cu rezidența în zona centrală a Transilvaniei. Chestionare Chestionarul a cuprins întrebări legate de statusul socio-demografic, cum ar fi vârsta, sexul, nivelul școlarizării, dacă subiecții sunt în activitate/pensionari, fumători sau nu, starea generală de sănătate, precum și întrebări specifice despre cauza pierderii dinților și detalii legate de obiceiurile de igienă orală. Prezentul studiu, transversal și descriptiv, a utilizat un chestionar auto- administrat, aprobat de Comisia de Etică a Universității de Medicină și Farmacie Cluj- Napoca (nr. 428/24.11.2016), după validarea unui chestionar pilot. Chestionarele au fost distribuite pe o perioadă de 6 luni, și au fost completate de către purtătorii de proteze totale selectați aleator cu ocazia prezentării pentru control periodic sau pentru solicitarea unei proteze noi la Departamentul de Protetică Dentară, al Facultății de Medicină Dentară “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca precum și la diferite cabinete dentare din zona centrală a Transilvaniei (Cluj, Mureș, Sălaj), atât din mediul urban, cât și din cel rural. Scopul studiului a fost explicat participanților, obținându-se și consimțământul scris. Participarea a fost voluntară și anonimă, luându-se toate măsurile pentru respectarea confidențialității. Nu a fost stabilită o limită de timp pentru completarea chestionarului. Criterii de selecție Criteriile de includere au vizat edentația totală mono sau bimaxilară și purtarea de proteză totală acrilică. Criteriile de excludere au vizat protezele parțiale sau cele realizate din alte materiale cum ar fi poliamidele, precum și pacienții incapabili de a furniza datele solicitate. Examinare clinică Cu ocazia vizitei pacienților la cabinetul de medicină dentară, a fost efectuată și o evaluare clinică obiectivă a igienei protezelor, utilizând indicele de igienă a protezei recomandat de Butz-Jorgensen (1978), privind evaluarea plăcii microbiene la nivelul suprafeței interne, folosind 4 grade de afectare: 0=placa non -vizibilă, 1=mai puțin de 1/3, 2=între 1/3 și ⅔, 3= mai mult de ⅔. Criteriile de evaluare au fost: igienă foarte bună (optimă), bună, nesatisfăcătoare și foarte proastă. Pentru o mai bună vizualizare a plăcii microbiene s-a realizat o colorare a suprafeței interne a protezei cu albastru de metilen, utilizând o seringă. Analiza statistică Datele au fost prezentate utilizând valori absolute și procente, împreună cu intervale de încredere de 95 % calculate folosind metoda Clopper and Pearson (1934) pentru valori binare și metoda Sison and Glaz (1995) pentru valori nominale. Asocierea între două variabile categoriale a fost evaluată cu ajutorul testului chi pătrat sau cu ajutorul testului Fisher (dacă frecvențele preconizate erau sub 5 în mai mult de 20% dintre celule). Toate testele statistice au fost two-tailed, și s-a utilizat un interval de încredere de 95% pentru calcularea valorii p. Toate analizele au fost făcute în R

Teza finala pdf

Teza finala pdf

Teza finala pdf

Recommandé

Contenu connexe

Plus de PopescuAnca8

Plus de PopescuAnca8(20)

Teza finala pdf