1. PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN BARADATU
KAMPUNG SUKOSARI
Jl. sukamaju no.01 email: kampung.sukosari61@gmail.com kode pos: 34761
1808042008 S-11
● UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan
alat bukti hukum yang sah".
● Dokumen ini tertanda ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan BSrE.
● Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan menggunakan qr code yang telah tersedia.
[qr_bsre]
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : S-11/001/18.08.04.2008/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Sukosari, Kecamatan Baradatu, Kabupaten Way
Kanan, Provinsi Lampung menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama Lengkap : PRIYONO
2. ID BDT :
3. No. KTP : 1808042512680003
4. Tempat / Tanggal Lahir : Bhakti negara/25 desember 1968
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani/pekebun
7. Alamat / Tempat Tinggal : SUKOSARI RT 003 / RW 002 Dusun 2 TENGAH Kampung
Sukosari, Kecamatan Baradatu, Kabupaten Way Kanan
Bahwa yang tersebut namanya di atas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami hingga saat
dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG MAMPU dan tidak memiliki
pengahasilan tetap.
DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA
NO. NIK NAMA L / P
TEMPAT TANGGAL
LAHIR
SHDK
1 1808042512680003 PRIYONO LAKI-LAKI
BHAKTI NEGARA, 25
DESEMBER 1968
KEPALA
KELUARGA
2 1808045203770003 SUGIANTI PEREMPUAN
SUKOSARI, 12 MARET
1977
ISTRI
3 1808045111100001
LINDUNG TRI
CAHYANTI
PEREMPUAN
WAY KANAN, 11
NOVEMBER 2010
ANAK
4 1808040906070001
TANGGUH
SUNAMBI
LAKI-LAKI
WAY KANAN, 09 JUNI
2007
ANAK
5 1808042305970001 SOVIAN WIRAWAN LAKI-LAKI
WAY KANAN, 23 MEI
1997
ANAK
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Penurunan daya Kwh Pln
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sukosari, 21 Maret 2023
Pemegang Surat Kepala kampung sukosari
PRIYONO AGUS SULISTIYONO
NIPD :

2. PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN BARADATU
KAMPUNG SUKOSARI
Jl. sukamaju no.01 email: kampung.sukosari61@gmail.com kode pos: 34761
1808042008 S-11
● UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan
alat bukti hukum yang sah".
● Dokumen ini tertanda ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan BSrE.
● Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan menggunakan qr code yang telah tersedia.
[qr_bsre]
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)