Retinopatia diabetica-omegna

•Inner Limiting membrane
•Nerve Fiber layer
•Ganglionic layer
•Inner Plexiform layer
•Inner Nuclear layer
•Outer Plexiform layer
•Outer Nuclear layer
•Photoreceptor
•Pigmented Epithelium

•Choroid

Fattori di rischio (1)
Età e durata del diabete
Sia l'età che la durata di malattia sono fattori di rischio strettamente associati per la RD nel DM
di tipo 1

Ipertensione arteriosa
L'aumentata pressione arteriosa è un fattore di rischio indipendente per ogni grado di RD,
edema maculare e perdita del visus nel DM di tipo 1 e di tipo 2 (livello 1)
Per quanto riguarda la RD proliferante, l'ipertensione arteriosa è confermata essere un fattore
indipendente di rischio, ma solo nel DM di tipo 1
E' stata osservata una relazione continua tra pressione arteriosa sistolica (senza evidenza di
soglia) e rischio di RD nel DM di tipo 2

Dislipidemia
La dislipidemia rappresenta un fattore di rischio per la perdita del visus (livello 1)

Gravidanza
La gravidanza è un fattore di rischio indipendente per la progressione della RD (Livello 1)
DCCT: la gravidanza nel DM di tipo 1 induce un transitorio incremento del rischio di RD,
sebbene la progressione a lungo termine della RD iniziale non appaia come influenzata della
gravidanza
I pazienti a maggior rischio per progressione della RD hanno il peggior controllo glicemico
all'inizio della gravidanza, il maggiore miglioramento del controllo glicemico durante la prima fase
della gravidanza, presentano ipertensione e pre-eclampsia (Livello 1)

Fattori di rischio (2)
Fumo
Esistono rapporti controversi su fumo/RD: nello studio osservazionale a 10 anni WESDR, così
come in uno studio multicentrico condotto in Germania per il DM di tipo 1, lo stato di fumatore o
il numero di sigarette fumate non si associano in modo significativo con la RD
Nell'UKPDS si è osservata una relazione alla diagnosi di DM e nei soggetti maschi tra fumo di
sigaretta e progressione della RD
Il fumo di sigaretta triplica il rischio di progressione della RD

Alcool
I dati derivanti del WESDS non individuano una relazione consumo di alcool (moderato) e RD

Attività Fisica
L'attività fisica non appare essere associata con variazioni nel rischio di progressione della RD
o lo sviluppo della forma proliferante nel DM di tipo 1

Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Cosa sono le Linee-Guida (1)...
Raccomandazioni di comportamento clinico,
prodotte attraverso un processo sistematico, allo
scopo di assistere medici (operatori sanitari) e
pazienti nel decidere quali siano le modalità di
assistenza più appropriate in specifiche situazioni
cliniche (Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza

Sanitaria - Federazione delle Società Medico Scientifiche,
1997)


Le Linee-Guida devono:
• essere fondate: consistenti con la letteratura
• e quindi valide e riproducibili
• frutto di lavoro multidisciplinare e
rappresentativo
• esplicitare la forza delle raccomandazioni
Le L-G non possono essere elaborate da un operatore singolo


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Commissione per le L-G Retinopatia Diabetica

Alberto Aronica (FIMMG-Federazione Italiana Medici di Famiglia)
Marco Aschei (Tribunale dei Diritti del Malato)
Francesco Bandello (SIR-Società Italiana della Retina)
Carlo Coscelli (AMD-Associazione Medici Diabetologi)
Anna Rita Leoncavallo (ANAAO-ASSOMED-Associazione Medici Dirigenti)
Roberto Lombardi (FAND-AID Associazione Italiana Diabetici)
Antonio Nicolucci (Consorzio Mario Negri Sud)
Massimo Porta (SID-Società Italiana di Diabetologia)
Alfredo Reibaldi (SOI-APIMO-AMOI Società Oftalmologica Italiana)
Tatiana Segato (Gruppo di Studio Complic. Oculari della Soc. Ital. di Diabetologia)
Marina Trento (FAND-AID Associazione Italiana Diabetici)


Perché le Linee-Guida...
• Massimizzare i risultati dell’assistenza sanitaria
• Migliorare la pratica clinica
Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (1)...
• EBM: programmi di screening e trattamento
potrebbero ridurre drasticamente la cecità da RD
• Programmi di screening e trattamento
consentirebbero risparmi di economia sanitaria


• Nei paesi in cui i programmi sono stati applicati
(Islanda, Svezia) → sostanziale riduzione della
cecità da RD
• La RD è la patologia con miglior rapporto costobeneficio (QALY)
• In Italia, cecità da diabete... , ma tuttora sono
frequenti i casi di Oftalmopatia Diabetica
Avanzata

?


• Diabete mellito in Italia: 3-4% della popolazione
(1.950.000-2.600.000)
• IDDM/NIDDM = 1/10
• 1/3 NIDDM misconosciuti
• OMS: nel 2025, la frequenza del DM raddoppierà
(invecchiamento della popolazione, sedentarietà,
scorrette abitudini alimentari)


Classificazione della Retinopatia Diabetica (1)
• Assenza di RD
• RD non proliferante (± maculopatia)
– Lieve
– Moderata
– Avanzata (o grave o pre-proliferante)

• RD proliferante (± maculopatia)
• Oftalmopatia diabetica avanzata


• Maculopatia edematosa
• Maculopatia ischemica
• Maculopatia trazionale


Lesioni retiniche

Stadio clinico

Assenti

No retinopatia

Microaneurismi e/o emorragie retiniche; essudati duri;
noduli cotonosi

Non proliferante (lieve
o moderata)

Emorragie retiniche numerose; noduli cotonosi numerosi;
IRMA; irregolarità di calibro venoso; anse venose

Non proliferante grave
(preproliferante)

Neovasi retinici e/o papillari; emorragie pre-retiniche;
membrane fibrogliali

Proliferante

Distacco di retina trazionale; rubeosi iridea; GNV

Oftalmopatia diabetica
avanzata


Lo screening
Una procedura diagnostica semplice, applicata ad
un’intera popolazione a rischio, con lo scopo di
individuare le lesioni che possono identificare,
previo approfondimento diagnostico, i quadri
clinici da sottoporre ad idonea terapia. Lo screening
non è un iter diagnostico completo, ma una metodica
per individuare i pazienti che necessitano di
ulteriori indagini.


Lo screening della retinopatia diabetica perché (1)...
1. Affronta un problema sanitario importante
2. La storia naturale della RD è nota. E’
possibile trattare efficacemente alcuni stadi,
soprattutto quelli più precoci
3. Talora è asintomatica anche in fase avanzata
4. Esistono test di screening semplici, rapidi,
economici, sensibili, specifici, non invasivi,
bene accetti


Lo screening della retinopatia diabetica perché (2)...
5. Esistono trattamenti molto efficaci (laser),
soprattutto se eseguiti tempestivamente
6. Screening e trattamento della RD sono le
procedure con miglior QALY in Medicina
7. Laddove già applicato (Islanda, Svezia), lo
screening della RD ha ridotto
significativamente la cecità da diabete mellito


1.
2.
1.
2.
3.

Scopo dello screening
Identificare RD proliferante e CSME
Identificare le PPDR (PDR nel 40% entro 12
mesi)
Metodologie di screening
Oftalmoscopia diretta
Oftalmoscopia indiretta
Retinografie a colori o in bianco e nero (nonmydriatic fundus camera)


Tempistica dello screening ed invio all’oculista (1)
Sintomi e segni

Diagnosi presuntiva

Azione

-Assenza di disturbi
visivi
-Nessuna lesione

Assenza di RD

Screening a 12-24 mesi

-Assenza di disturbi
RDNP lieve o moderata
visivi
-Emorragie isolate e/o
essudati duri isolati ed a
più di 1/3 di disco
ottico dalla fovea
-Noduli cotonosi non
associati ad altri segni
di RDNP grave

Screening a 6-12 mesi


Sintomi e segni

Diagnosi presuntiva

Azione

-Assenza o presenza di
disturbi visivi
-Essudati duri dentro le
arcate vascolari
-Reperti non
interpretabili
-Laser pregressi in pz.
non seguiti da oculisti

RDNP lieve o
moderata con EM non
clinicamente
significativo

Approfondire entro 6
mesi in ambiente
specialistico

-Assenza o presenza di RDNP grave
disturbi visivi
-Irregolarità venose
e/o –Emorragie
multiple e/o -Noduli
cotonosi multipli e/o –
IRMA

Approfondire entro 3
mesi in ambiente
specialistico


Sintomi e segni

Diagnosi presuntiva

Azione

-Riduzione dell’AV
-Emorragie retiniche
e/o essudati duri entro
1/3 disco ottico dalla
fovea.

CSME o maculopatia
ischemica

Approfondire con
urgenza in ambiente
specialistico

-Neovasi retinici e/o
papillari
-Emorragie
preretiniche

RD proliferante

Approfondire con
urgenza in ambiente
specialistico


Sintomi e segni

Diagnosi presuntiva

-Neovasi di grandi
RD proliferante ad
dimensioni (>1/3 disco alto rischio
ottico) o associati ad
emorragie preretiniche

Azione
Approfondire con
urgenza in ambiente
specialistico

-Tessuto fibrovascolare Oftalmopatia diabetica Approfondire con
retino-vitreale o
urgenza in ambiente
avanzata
papillo-vitreale
specialistico
-Distacco di retina
-Rubeosi dell’iride


Periodicità dello screening (1)
• Diabete tipo 1
1. Alla diagnosi (fini educativi-dimostrativi)
2. Dopo 5 anni dalla diagnosi o alla pubertà
-in assenza di RD, almeno ogni 2 anni
-in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni
6 mesi
-se RD più grave, a giudizio dell’oculista


• Diabete tipo 2
1. Alla diagnosi
-in assenza di RD, almeno ogni 2 anni
-in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni
6 mesi
-se RD più grave, a giudizio dell’oculista


• In gravidanza
1. In fase di programmazione (se possibile)
2. Alla conferma della gravidanza
-in assenza di RD, almeno ogni 3 mesi fino al
parto
-in presenza di RD di qualsiasi gravità, a
giudizio dell’oculista


• Eseguire lo screening o ripeterlo frequentemente
in caso di:
1. Ricoveri ospedalieri
2. Insufficienza renale cronica
3. Pazienti operati di cataratta
Raccomandazione di grado C basata
su evidenze di livello IV


Raccomandazioni
• Grado A: letteratura di buona qualità e coerenza
complessive, almeno un trial randomizzato
controllato riferito specificamente alla
raccomandazione in questione
• Grado C: opinioni o rapporti di comitati di
esperti e/o esperienze cliniche riferite da fonti
autorevoli e rispettate. Assenza di studi clinici di
buona qualità direttamente riferiti all’argomento
in questione


Tipo di evidenza
• Livello Ia: evidenza ottenuta da meta-analisi di
trial randomizzati controllati
• Livello Ib: evidenza ottenuta da almeno un trial
randomizzato controllato
• Livello IV: evidenza ottenuta da opinioni e
rapporti di comitati di esperti e/o da esperienze
cliniche di fonti autorevoli e rispettate


Diagnostica della retinopatia diabetica
• Visita oculistica completa
• La fluorangiografia solo per:
-interpretazione patogenetica dell’edema
-individuazione di neovasi dubbi
-definizione delle zone ischemiche
-interpretazione di perdite visive non giustificate


La fluorangiografia retinica non è indicata per lo
screening e la diagnosi della retinopatia diabetica
Questa è una raccomandazione di grado C
basata su evidenze di livello IV


Trattamento medico della RD (1)
• Controllo glicemico
Per ritardare e rallentare la RD si deve
raggiungere e mantenere nel tempo il miglior
controllo possibile della glicemia (≤110 mg/dl a
digiuno, ≤160 mg/dl 2 ore dopo i pasti, HbA1C
≤ 7%) sia nel diabete tipo 1 (DCCT) sia nel
diabete tipo 2 (UKPDS)
Questa è una raccomandazione di grado A
basata su evidenze di livello Ib


• Controllo glicemico
Un rapido miglioramento del controllo
metabolico può essere seguito, nel breve termine,
da un peggioramento della RD, che tende però a
stabilizzarsi nel tempo (→ attenzione alle PPDR)


• Pressione arteriosa sistemica
Mantenere i valori pressori ≤ 130/85
(WHO/IHS)


Trattamento laser della RD (1)
• Maculopatia
Il trattamento focale o a griglia o una loro
combinazione deve essere eseguito nei pazienti affetti da
Clinically Significant Macular Edema. (CSME)


• RD proliferante
La PRP deve essere eseguita con urgenza in tutti
i casi di RD proliferante ad alto rischio (neovasi
>1/3 disco ottico e/o emorragie preretiniche)


• RD proliferante
Nei casi di RD proliferante non ad alto rischio o
di RD preproliferante è indicata la PRP se il
monitoraggio è problematico


• RD proliferante
Le eventuali lesioni maculari associate devono
essere trattate almeno 2 settimane prima della
PRP. In caso di RDP ad alto rischio il
trattamento deve essere condotto in
concomitanza con la PRP


Vitrectomia via pars plana
• Vitrectomia ed endofotocoagulazione vanno
eseguite nei seguenti casi:
1. Grave emovitreo da > 3 mesi
2. Grave RDP nonostante la PRP
3. Distacco maculare trazionale recente
4. Distacco misto trazionale-regmatogeno
5. Rubeosi iridea associata ad emovitreo


Iniezioni intravitreali via pars plana
• Iniezione intravitreali di Avastin (Bevacizumab) e
Lucentis (Ranibizumab) sono eseguite nei
seguenti casi:
1. Edema maculare essudativo
2. Rubeosi iridea associata ad emovitreo


Raccomandazioni per lo screening (1)
• Il medico di famiglia deve definire le modalità di
screening per i pazienti non seguiti presso una
struttura diabetologica
• Le strutture diabetologiche devono dotarsi di
quanto necessario per far eseguire lo screening


• E’ comunque essenziale la collaborazione con la
struttura oculistica più vicina attrezzata per
diagnosi e terapia, stabilendo adeguati canali di rapida
presa in carico dei pazienti identificati con lo screening
• E’ incoraggiata la creazione di strutture integrate
per lo screening e la terapia della RD (Centri
Retinopatia Diabetica)


• Qualunque forma di screening venga utilizzata, il
risultato deve essere comunicato al medico di
famiglia ed al diabetologo
• E’ cruciale il coinvolgimento dei pazienti
(informazione; scheda con i dati ed i risultati e la
data per l’appuntamento successivo)


Verifica e controllo di qualità
L’operato di chi esegue lo screening sulla
popolazione diabetica potrà essere valutato
ricorrendo a “gold standard” quali le retinografie
lette da un centro indipendente o la valutazione
eseguita dall’oculista su campioni di pazienti scelti
in modo randomizzato


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Disseminazione
Ministero della Sanità
Agenzia per i Servizi Sanitari Nazionali
Regioni ed Assessorati alla Sanità
Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali
Aziende Sanitarie Locali
FNOM-CeO e Ordini dei Medici Provinciali
Organizzazioni Professionali e Sindacali Mediche
Società Scientifiche
Università


Implementazione
• Linee-Guida → protocolli locali
• Promemoria per i pazienti, formazione continua,
verifica
Revisioni ed Aggiornamenti
• Le Organizzazioni che hanno prodotto queste
Linee-Guida
• Scadenza biannuale

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Notes de l'éditeur