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PR RADHOUANE FAKHFAKH
L’addiction tabagique:
Epidémiologie et méthodes de lutte
OBJECTIFS
 Décrire le mode de transmission du tabagisme
 Décrire le mode de propagation du tabagisme
 Décrire l’ampleur du tabagisme en Tunisie et ces
conséquences en terme de mortalité
 Citer les principales composantes du tabac, de la fumée
du tabac et ses conséquences sur la santé
 Décrire le mécanisme neurobiologique de la
dépendance nicotinique
 Citer les différentes méthodes de lutte contre le
tabagisme
 Décrire les différentes méthodes d’aide à l’arrêt du
tabac, les indications et contre indications
PLAN
Introduction
I/ Mode de propagation de l’épidémie tabagique
II/Consommation du tabagisme dans le monde et en Tunisie
III/Mode de transmission du tabagisme:
Agent
Hôte
Vecteur
Environnement socio-économiques et culturel
IV/ Lutte contre le Tabagisme
IV.1 Education sanitaire
IV.2 Mesures législatives et réglementaires
IV.3 Aide à l’arrêt du tabac
INTRODUCTION
Le tabagisme
Problème majeur de santé
publique et une maladie
chronique
INTRODUCTION
 TABAGISME:DU SACRE A L ’ADDICTION
 CONSEQUENCES DU TABAGISME SUR LA
SANTE BIEN CONNUES: morbidité, mortalité, coût
Les maladies liées au tabac
 BOUCHE & PHARYNX
 • Cancer CERVEAU
• Accident vas. cérébral
LARYNX &TRACHEE
• cancer
• inflammation (laryngite)
POUMON
• cancer
• emphysème
• bronchite chronique
PANCREAS
• cancer
AP URINAIRE
• cancer rein
• cancer vessie
OS
• ostéoporose
ARTERES PERIPHERIQUES
• Artérite des Mb inférieurs
TESTICULES
• diminution fertilité
• impuissance
COEUR
• maladie coronarienne
UTERUS & OVAIRE
• infertilité
• avortement
• retard croissance
• ménopause précoce
• cancer du col
3
PEAU et PHANERES
• teint gris, terne
OESOPHAGE & ESTOMAC
• cancer
• ulcère
Maladies à issue fatale ou grave attribuable de façon certaine ou probable
au tabac ou dont il est un facteur d’aggravation
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
Carence en vitamine A
Carence en zinc
Pollution urbaine de l'air
Carence en fer
Usage d’eau non potable, défaut d’assainissement et d’hygiène
Alcool
Sédentarité
Indice de masse corporelle élvée
Consommation de fruits et légumes
Pratiques sexuelles dangereuses
Insuffisance Pondérale
Cholestérol
Tabac
Hypertension
L'épidémie du tabac
En 2000 Le tabac représentait le second facteur
de risque de mortalité au niveau mondial
Mortalités en 2000 causées par une sélection de facteurs de risques
Nombre de morts (000s) Source: WHR 2002
INTRODUCTION
 Première cause de mortalité prématurée dans
monde
 Responsable de 7 millions de décès (plus que
tuberculose, HIV/SIDA et paludisme)
 Seul produit légal qui produit des méfaits sur la
santé pour les personnes qui y sont exposées et tue
un fumeur sur deux
INTRODUCTION
 Consommation tabagique dans les pays
développes et dans les pays en développement
Efficacité de la lutte anti-tabac
• La mondialisation avec la libération des
marchés est un facteur contributif important à
cette augmentation.
• Tunisie pays d’endémicité tabagique
MODE DE PROPAGATION DE
L'ÉPIDÉMIE TABAGIQUE
CONSOMMATION DU
TABAGISME DANS LE MONDE
ET EN TUNISIE
Estimations du nombre et du pourcentage de
fumeurs dans le monde
Source: Collishaw, OMS, 1996
Utilisation du tabac dans le monde
Hommes Femmes To tal
Nombre
(m illio ns)
%
(m illio ns)
%
(m illio ns)
développés 200 42 100 24 300
en dévelop. 700 48 100 7 800
Monde 900 47 200 12 1100
Pays
NombreNombre
Consommation tabagique
Prévalence de l’habitude tabagique
Population adulte
prévalence élevée
55% Hommes
5-6% Femmes
Consommation tabagique
 Etudes menées par l’Unité de Recherche sur
l’Epidémiologie et la Lutte contre le Tabagisme de
validation du statut tabagique des femmes
 Dosage d’un marqueur de consommation
tabagique (la cotinine urinaire)
Sous déclaration importante
Prévalence réelle de tabagisme féminin de 15 à 20%
Prévalence de l’habitude tabagique
Femmes
Consommation tabagique
Population adulte
Chez l’homme
Inégalité sociale: Consommation tabagique liée à
 la pauvreté et au bas niveau culturel en particulier
chez l’homme
 Plus répandue en milieu rural
Chez la femme
le schéma semble ressembler à celui des pays
occidentaux au début de l’épidémie (années 50-60)
Prévalence de l’habitude tabagique
Consommation tabagique
Enquêtes chez les jeunes scolarisés 12-20 ans
DMSU 2000
• Initiation tabagique :
55,8% Garçons
17,7 % filles
• Prévalence tabagique :
21% garçons
3% filles
• Age d’initiation 13 ans
Comportement tabagique des jeunes selon l’âge
et le sexe (source : Enquête adolescents DMSU)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
% de fumeurs
12-14 ANS 15-17 ANS 18-20 ANS
GROUPES D'AGES
SEXE MASCULIN
SEXE FEMININ
ETUDE GYTS (Global Youth Tobacco
Survey) 2008
Age d’initiation: les deux tiers à 11 ans
Taux d’initiation
Initiation à la cigarette:
Le cinquième des adolescents (30,8% des garçons vs
8% des filles)
Initiation au narghilé:
15% des adolescents (22,2% des garçons vs 9,8%
des filles).
Enquête menée par la DMSU sur , 1294 Jeunes
scolarisés 13-15 ans
Mortalité attribuable au tabac
 Tunisie 1997 : Décès attribuables au tabac
22% pour homme de 25 ans et plus
4% pour femme de 25 ans et plus
Soit : 5580 Décès Homme
850 Décès Femme
 Chez l’homme tabac responsable de :
3050 décès par maladies cardio vasculaires
1500 décès par cancer.
Réf : Fakhfakh R et coll Tunisie médicale2001,79:408-12
Cout
 Cout direct et indirect : 1274 million dinar(OMS
tobacco atlas 2018)
I/MODE DE TRANSMISSION DU TABAGISME
Modèle classique de transmission des
maladies contagieuses :
Agent
Hôte
Vecteur
Environnement.
MODE DE TRANSMISSION DU TABAGISME
Modèle classique de
transmission des
maladies contagieuses :
Agent
Agent :Le tabac
Le tabac, qu’est-ce que c’est ?
Les différentes formes de tabac
Le tabac, qu’est-ce que c’est ?
Composition de la cigarette et de la fumée
La fumée de cigarette
Le tabac, qu’est-ce que c’est ?
Les 3 courants de la fumée
La fumée du tabac
(4 000 composés)
Nitrosamines
irritant + cancérogène
CO
hypoxie sang + muscle
Cadmium
accumulation
Benzopyrène
goudron cancérogène
Nicotine
addictive
Polonium
radioactif (1/2 vie > 1000 ans)
Dioxines
cancérogène
Acroléine
irritant
2
La fumée de cigarette et ses effets sur l’organisme
La nicotine
La fumée de cigarette et ses effets sur l’organisme
La nicotine
Les risques du tabac
La fumée de cigarette et ses effets sur l’organisme
La nicotine
Récepteurs nicotinques : sous unités α α2-α10 β β2-β4
Pentamères : Homomères α7 ou Hétéromères α4β2
La fumée de cigarette et ses effets sur l’organisme
La nicotine
La nicotine et le circuit de la récompense
Les mécanismes de la dépendance
La dépendance physique (ou pharmacologique)
Les mécanismes de la dépendance
Le fumeur en sevrage et ses symptômes
La dépendance et la puissance addictive de la nicotine
Le fumeur
Test de Fagerström
1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?
Dans les 5 minutes 3
6-30 minutes 2
31-60 minutes 1
Plus de 60 minutes 0
2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit ?
(p.ex. cinémas, bibliothèques)
Oui 1
Non 0
3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
A la première de la journée 1
A une autre 0
4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?
10 ou moins 0
11-20 1
21-30 2
31 ou plus 3
5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée
que durant le reste de la journée ?
Oui 1
Non 0
6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?
Oui 1
Non 0
Interprétation
0-2 non dépendant
3-6 dépendant
7-10 très dépendant
Critères DSM5
 DSM- 5 critères diagnostiques de la dépendance à une substance :
 • Un mode d'utilisation inadéquat d'une substance conduisant à une altération ou une souffrance cliniquement
significative , qui se manifeste par deux ( ou plus ) des manifestations suivantes , à un moment quelconque de
la même période de 12 mois :
 •Utilisation répétée d'une substance dans des situations où il est physiquement dangereux
 • Poursuite de l'utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux
 • toxicomanie récurrente résultant en un manquement à des obligations majeures
 • Tolérance,
 • Symptômes de sevrage
 • Substance souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu
 •Désir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l' utilisation de substances
 • Grande partie du temps consacrée à des activités nécessaires pour obtenir la substance
 • Activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes abandonnées ou réduites à cause de l'utilisation
de substances
 •Utilisation de la substance est poursuivie malgré la connaissance d'avoir un problème susceptible d' avoir été
causé ou exacerbé par la substance
 • Craving ou un désir ou un besoin d'utiliser une substance spécifique
Les facteurs qui contribuent au renforcement de la
dépendance
Associations gestuelles et environnementales à la
cigarette
Facteurs comportementaux
Les facteurs qui contribuent au
renforcement de la dépendance
Sensations de manque
Le tabagisme est un comportement
Renforcement négatif
Sensations positives
Comportement
(habitudes)
Renforcement positif
5
source : Pr G Lagrue
Le tabagisme est un
comportement
Entretenu et amplifié
par une dépendance
pharmacologique
(nicotine).
"Jamais la
connaissance d'un
risque ne suffit à
modifier un
comportement".
MODE DE TRANSMISSION DU TABAGISME
Modèle classique de
transmission des
maladies contagieuses :
Hôte
Hôte
Consommateur de tabac: cigarettes
narghilé, neffa, cigares…
Pression sociale++++
 L’habitude tabagique est transmise
selon deux modes :
 Transmission verticale c’est-à-dire
des parents aux enfants.
 Transmission horizontale c’est-à-dire
à travers les frères, les amis, les camarades...
Hôte
Installation dépendance
Seulement 1/3 à ½ des enfants initiés tombent
dans la dépendance
Vulnérabilité:+++
 Génétique
 Biologique
 Psychopathologique (schizophrénie, troubles
bipolaires, Troubles anxio-dépressifs).
Genetics is a Big Contributor to the
Risk of Addiction…
And…
The Nature of this Contribution
Is Extremely Complex
Date of download: 12/30/2013
Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved.
The Genetic Determinants of Smoking*
Chest. 2003;123(5):1730-1739. doi:10.1378/chest.123.5.1730
Nicotine metabolism. Nicotine is metabolized in the liver to cotinine by the CYP group of enzymes. Candidate gene studies have
investigated the association between smoking and polymorphisms of genes coding for these enzymes, particularly CYP2A6 and
CYP2D6.
Figure Legend:
Génétique
 Mutation dans le gène de l'enzyme cytochrome humain
P450 (CYP) 2A6 qui métabolise la nicotine en cotinine ,
 Allèles causant un manque ou diminution de la fonction
enzymatique de la CYP2A6:
 Populations ayant un faible taux d'utilisation du tabac
(Asie) +++++
 Populations blanches et populations d'origine
africaine++
 Mais différences interindividuelles et ethniques restent
après prise en compte CYP2A6 polymorphismes
 Autres facteurs jouent un rôle dans la dépendance à la
nicotine
COMORBIDITY
Why do Mental Illnesses and
tobacco use dependency-occur?
 Automédication
 Dépendence tabagique
commence comme moyen
afin d’améliorer les
symptomes de la maladie
mentale
 Rôle causal
 Dépendence tabagique
augmente la vulnérabilité
aux troubles mentaux
 Causes communes
 Facteurs de risque partagés
MODE DE TRANSMISSION DU TABAGISME
Modèle classique de
transmission des
maladies contagieuses :
Vecteur
Le vecteur: industrie du tabac
Industrie du tabac: sert à transporter l’agent
à une personne vulnérable.
 Accessibilité
 Publicité
 Emballage
Objectif de la promotion du tabac :
fumer constitue une attitude acceptable
LE VECTEUR
Le vecteur: industrie du tabac
Minimise et manipule les
résultats de la recherche
scientifique sur les méfaits du
tabac.
Manipule les média et adopte une
stratégie de désinformation
Manipule la composition du tabac
en le rendant plus addictif.
Le vecteur: industrie du tabac
FACTEURS CLÉS DANS LA DISTRIBUTION DU
TABAC:
Le prix
La facilité de son obtention
MODE DE TRANSMISSION DU TABAGISME
Modèle classique de transmission des
maladies contagieuses :
Environnement.
Environnement: facteurs culturels, historiques,
économiques et politiques
 la culture du tabac et les produits manufacturés:
source importante d’entrée d’argent pour l’état.
 Tunisie: les revenus du tabac environ 6 % du
budget ordinaire de l’état tunisien (données 2016)
 Prix de vente : < 3/4 d’impôts indirects (67% )
Environnement: facteurs culturels,
historiques, économiques et politiques
 La contrebande des cigarettes (42% du marché ) :
500 millions de dinars de déficit
 Le coût de l’importation: 200 Milliards de DT.
 Recettes 2 Milliards de Dinars
Environnement: facteurs culturels, historiques,
économiques et politiques
Dans les pays développés: Pression contre
l’industrie du tabac dans les pays développés
Recherche de nouveaux marchés dans les pays
en développement
LUTTE CONTRE LE TABAGISME
Action sur l’agent: produits de tabac à moins risque
pour la santé (harm reduction strategy)
Action sur le sujet réceptif : action sur les
consommateurs actuels (promotion de l’arrêt) et les
consommateurs potentiels (prévention du tabagisme)
Action sur le vecteur : Action limitant les stratégies
del’industrie du tabac afin de promouvoir leur produits
Action sur l’environnement: coercition sociale (tabou)
aspects économiques (ressources pour le budget de
l’état), culture du tabac etc.
ACTION SUR l’AGENT
Action sur l’agent
 Déclenchement : Mise en evidence de la relation
tabac cancer (enquete de Doll et Hill 1950)
 Objectifs: réassurer sur les fumeurs devenant
anxieux
 Méthodes diverses: Filtres, cigarettes light et ultra-
light. Pas d’efficacité sinon plus nocives
 Récemment : e-cig et cigarettes chauffées IQOS
Next Generation Products: E-cig, HnB
E-cigarette
PMI’s iQOS - uses
tobacco sticks
called HEETS or
HeatSticks, which
are heated by
battery
BAT’s Vype –
contains nicotine,
not tobacco;
Glo – HnB battery
operated
Juul. e-cigarette system, with a
pocket-size vaporizer and
nicotine juice cartridges you
swap in and out.
Les Réalités à propos de l’Ecig
 l‘Ecig entraine une forte dépendance chez les adolescents et constitue un
passage vers la cigarette conventionnelle.
 Ecig diminue de 26 pourcent le taux d'arrêt par rapport à la non utilisation
de l ecig
 E cig comporte des substances cancérigènes et augmente le risque des
maladie cv
 La nicotine constitue un risque substantiel de complication de grossesse, de
malformations foetales et provoque des altérations de la maturation
cérébrale chez les adolescents
 Les fumeurs d'ecig fument dans la plupart des études conjointement la
cigarette conventionnelle sans réduction du nombre de cigarettes donc
risque accrue
IQOS n’est pas dénoué de risques
Les propres données de Philip Morris’s démontrent que IQOS n’est
pas different des cigarettes conventionnelles en terme d’effets en se
basant sur des tests effectués sur la population américaine
IQOS chauffe le tabac à
(350°C)
Inférieur à 600 deg
temperature de combustion,
Mais suffisant pour entrainer
une reaction appelé pyrolyse.
Action sur le sujet réceptif
Action sur le sujet réceptif
 La méthode la plus efficace pour prévenir la
dépendance à la nicotine est de ne jamais utiliser des
produits du tabac
 Rôle des parents ++++++
Action sur le sujet réceptif
Pour les patients de tous âges qui sont
potentiellement exposés à la fumée
secondaire du tabac :
 Encourager le membre du ménage de fumer à
arrêter
 Education et du matériel d'auto –assistance
 Les médecins devraient plaider pour la prévention
et les services de traitement communautaire
Action sur le sujet réceptif
 Pour les enfants et les adolescents âgés de 10
ans et plus qui utilisent ou n'utilisent pas le
tabac :
 Effets négatifs de l'usage à court terme ( la mauvaise
haleine , la peau jaune , les rides)
 La nature manipulatrice de l'usage du tabac
 La perte d'autonomie associée à la dépendance
 Agir sur l'acceptabilité sociale++++
Action sur le sujet réceptif
 Les pédiatres et autres médecins +++
 Médecins pivot principal
 Il convient de souligner:
 Pas de moyen sûr de consommer du tabac
 Il n'y a pas de niveau sécuritaire ou de durée d'exposition à la
fumée secondaire
 Lobbying
 Plaider pour la disponibilité de programmes
complets de traitement de l'usage du tabac
(remboursement, gratuité pour les non affiliés
sociaux)
Action sur le sujet réceptif
Prévention de l’initiation tabagique par les parents :
 Parler aux enfants du fait de fumer, se demander si l'un des
amis de l'enfant fume et s’enquérir de leurs attitudes envers le
tabagisme
 Aider les enfants à explorer leurs sentiments , en utilisant des
questions non critiques , et répéter des situations dans
lesquelles ils peuvent être confrontés à la pression des pairs
pour essayer de fumer
 Veiller à ce que les cigarettes ou autres produits du tabac ne
soient pas disponibles dans le ménage
 Si un parent fume , l'utilisation devrait être limitée à
l'extérieur de la maison , les parents doivent être conscients
de leur rôle de modèle que peuvent influencer le
comportement d'un enfant
Action sur le sujet réceptif
 Les parents doivent travailler avec les écoles et
de devenir actif dans les campagnes antitabac
locales
 Les environnements sans fumée devrait être
encouragée , y compris à la maison et dans la
voiture
LUTTE CONTRE LE VECTEUR
TODD LEWAN Tob Control 1998;7:315-319
©1998 by BMJ Publishing Group Ltd
Action sur le vecteur
ce vecteur provient de deux sources:
 les fabricants et les distributeurs légaux: Lutte contre
l’interférence dans les actions de lutte. Contrer leur
politique de promotion. Dénoncer leurs actions de
manipulation. Mener des actions en justice
 les fournisseurs de produits de contrebande: lutte
contre la contrebande, ratification du protocole de
lutte contre le commerce illicite
ENVIRONNEMENT
Actions sur l’environnement
 Mesures économiques: augmentation des taxes++++
 Mesures culturelles: Dénormaliser le tabac
 Mesures politiques: plaidoyers, interférences
 Collaborations internationales dans la lutte contre le
tabagisme
 Implication de la société civile
IMPACT DES ACTIONS
1.Education pour la santé
Action
population générale:
 Très grande période
 Messages simples
 Thème commun et affectant
l’image sociale du fumeur.
 Voies de communication:
 Classiques: (Radio, télévision , journaux)
ET
 Nouvelles Voies de communication :
(Internet, jeux video, texto, iphone etc...)
Impact de l’action
Campagnes de masse
bien étudiées et
intensives
augmentent le taux
d’arrêt en
particulier chez les
gros fumeurs
1.Education pour la santé
Adolescents scolarisés :
 Action en milieu
scolaire
 Action énergique
auprès des
adolescents non
encore fumeurs
Impact de l’action
 Impact controversé.
 Les actions de longue
durée semble avoir
un impact sur la
réduction de la
prévalence tabagique
chez les adolescents
scolarisés
La notion d’exemplarité+++: donnée par les
adultes et les pairs représente le facteur
déterminant du comportement des jeunes
2. Mesures législatives et
réglementaires
Action
 Interdiction de fumer
dans les espaces
publics
Impact de l’action
 Réduction de l’exposition
au tabagisme passif
 Augmente le taux
d’abandon
 Plus faible consommation
 Limite le rôle de modèle
chez les enfants
Loi du 23 février 1998 relative à la prévention contre
les méfaits du tabac
2. Mesures législatives et réglementaires
Action
 Interdiction de la
publicité directe et
indirecte (film, clips
video etc.)
 Seule la publicité directe
est interdite en Tunisie
Impact de l’action
 Important en renforçant
l’abstention de fumer
comme norme
 Mais faible effet si
interdiction de la publicité
directe seulement
2. Mesures législatives et réglementaires
Action
 Conditionnement et
étiquetage: Inclure de
fortes mises en garde
sanitaires dans
l'étiquetage de tous les
produits du tabac
 Recommandation
actuelle plain packging
Impact de l’action
 Limite l’association
entre le tabac et un style
de vie raffinée et saine.
 Effet peut être limité
pour prévenir l’initiation
des adolescents
(habituation, acquisition
à travers amis parents et
achat à l’unité)
3. Augmentation du prix
Action
 Prix : Augmentation réelle
et régulière du prix du
tabac (ajusté sur
l’inflation)
Impact de l’action
 Réduction de la
consommation et de la
prévalence ;
 Efficacité chez les
adolescents et la
population de faible
niveau économique
 Action doit être couplée à
la lutte contre la
contrebande
Réf :
Fakhfakh R et coll : EPIDEMIOLOGY AND PREVENTION OF TOBACCO USE
IN TUNISIA : A REVIEW Preventive Medicine 40 (2005) 652– 657
4. Aide à l’arrêt du tabac
Action :Aide à l’arrêt du tabac
 Traitement ayant prouvé leur
efficacité
 Consultations d’aide à l’arrêt et
médicaments ayant prouvé leur
efficacité
 Accessibilité aux médicaments
Impact de l’action
 Campagnes de masse bien
étudiées et intensives
augmentent le taux d’arrêtB
la Convention Cadre sur la lutte contre
le tabagisme (obligations)
Les signataires doivent:
1. Interdire la promotion des produits du tabac
2. Opposer des mises en garde sur les dangers du tabac
sur tous les emballages des produits de tabac
3. Interdire la mention « faible teneur en goudron »
4. Interdire de fumer dans les endroits publics fermés et
dans les endroits de travail
5. Mettre en place des mesures spécifiques de lutte contre
la contrebande
6. Considérer la taxation comme moyen de réduction de
la consommation du tabac
7. Réglementer les « toxines » délivré par les produits de
tabac
8. Requiert une transparence sur les ingrédients des
produits du tabac
9. Considère les mesures imposant les firmes de tabac de
payer pour les méfaits causés par leur produit
10. Introduire le traitement pour l’aide à l’arrêt du tabac
dans les programmes nationaux de santé
11. Interdire la distribution gratuite des produits de tabac
12. Interdire la vente des produits de tabac aux mineurs
La prise en charge pour l’aide à
l’arrêt du tabac
EN QUOI CONSISTE LA PRISE EN CHARGE ?
Inégalité devant la dépendance tabagique
Approche du fumeur différente des soins
traditionnels
QUELS SONT LES ETAPES D’AIDE A L’ARRET
?
1. Evaluation et renforcement de la motivation
2. Periode de “sevrage “ proprement dite:
 Evaluation de la dépendance
 Evaluation des troubles psychologiques associés et
des autres conduites addictives
 Prise en charge de la dépendance tabagique
3. Prévenir et traiter les fréquentes rechutes
du tabagisme dont les causes sont
multiples
Motivation à Arrêter
Pas prêt du
tout
Totalement
prêt
Une échelle analogique peut permettre d’aider à savoir où en
est le malade dans sa préparation à l’arrêt.
Les stades de préparation à l'arrêt du tabac
Source : Prochaska and Di Clemente,
Am Psychologist 1999,47:1102
40-60 %
25-50 %
Envisage de
s’arrêter
Décide de
s’arrêter
Essaie
d’arrêter
Recommence
préparation
Ne recommence pas
10-30 %
Maintien
Fumeur
satisfait
Arrête
Modèle a montré son inefficacité
Aide à l’arrêt du tabac
 Si sujet motivé: commencer le traitement
 Sujet non motivé: entretien motivationnel pour
renforcer la motivation
Ne pas perdre de temps avec
le « pour » et le « contre »
Si sujet non motivé
 Encourager les actions immédiates
qui permettent de se sentir prêt et
profiter de l’instabilité de la
motivation
 Répéter les interventions de
manière fréquente dans un court
lapse de temps
 Traitement de la dépendance
comportementale et psychologique avec
prise en charge psychologique
 Traitement de la dépendance physique à la
nicotine
Prendre en charge tous les aspects liés à
l’addiction tabagique
Ecoute des désirs et besoins du fumeur
 Choix de la date
 Confort, appréhension des effets secondaires à l’arrêt
(nervosité, diminution de la concentration
intellectuelle, prise de poids etc.)
 Environnement familial
 Environnement professionnel,
 Accessibilité au traitement pharmacologique et autres
conseils de prise en charge (activités physique en
particulier)
 Prise en charge des facteurs anxio-
dépressifs en pratique quotidienne par
les médecins généralistes.
 Ecoute des désirs et besoins du fumeur
(prise de poids, choix de la date,
confort,..) .
Inscription du tabagisme dans les
signes vitaux
Le tabagisme doit être inscrit à côté du poids et
de la pression artérielle sur les dossiers
médicaux de tous les patients.
 Le malade doit savoir que le médecin ou le
professionnel de santé en général s'intéresse à
ce signe comme aux autres signes vitaux.
Recueillir l'histoire du
tabagisme
Type de Tabac utilisé: Cigarettes, Narghilé,
Neffa
Fréquence: nombre de cigarettes
fumées par jour (narghilé,Neffa)
Ancienneté du tabagisme (âge début,
début régulier, nombre années)
Niveau de dépendance: Test de
Fagestrom
 Facteurs poussant à allumer une
cigarette:
 Précédentes tentatives d'arrêt
Test de Fagerström
1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?
Dans les 5 minutes . 3
6-30 minutes 2
31-60 minutes 1
Plus de 60 minutes 0
2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?
(p.ex. cinémas, bibliothèques)
Oui 1
Non 0
3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
A la première de la journée 1
A une autre 0
4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?
10 ou moins 0
11-20 1
21-30 2
31 ou plus 3
5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que
durant le reste de la journée?
Oui 1
Non 0
6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la
journée ?
Oui 1
Non 0
5
Interprétation
0-3 non dépendant
4-6 dépendant
7-10 très dépendant
Source: Fagerström
Recueillir l'histoire du
tabagisme
Ne pas oublier de recueilir :
Histoire des maladies et des facteurs de
risque de maladie somatiques et
psychiques+++
Utilisation de médicaments
Quels sont les Traitement du tabagisme
ayant prouvés leur efficacité ?
 1 Pas de “technique” mais “prise en charge
globale”
 2 La substitution nicotinique
 3 Les thérapies comportementales
 4 Les psychotropes et le Bupropion
 5 La varenicline
 6 Les autres prises en charge (poids, alcool,
traitements divers)
a4b2
b2b2
a4
La substitution nicotinique
Un tournant dans l'histoire du sevrage
tabagique :
 Sevrage confortable, plus facile (comparaison
avec arrêts antérieurs).
 Plus de contre indication chez la femme
enceinte et chez les coronariens
 Pourcentage de succès = placebo X 2.
 Adapter : posologie, durée du suivi,
 Prévention récidive
Conditions d'efficacité des substituts nicotiniques
(avant arrêt)
 Fumeur motivé
 Décision personnelle
 Fumeur dépendant
 Evaluation et prise en charge simultanées
des dépendances comportementales et
psychologiques.
2
Conditions d'efficacité des substituts
nicotiniques
 Arrêt total du tabagisme ou substitution
progressive+++
 Posologie initiale suffisante si arrêt total.
 Eduquer à la prise éventuelle des gommes
(ou pastilles) et des timbres.
Les outils de la substitution nicotinique
Gomme (2 mg – 4 mg )
- Succès doublé (20 à 40 % ) en fin de traitement
contre placebo
- Composante comportementale importante
- Avantages : le patient est “acteur” au fil de la
journée
- Difficultés : troubles buccopharyngés, si mal
utilisées; appareils dentaires
Gomme non disponible en Tunisie
Existence de pastille à sucer (Nicopass)
Les outils de la substitution nicotinique
Timbre
- Nicotine délivrée en continu à doses importantes (7 à
21 mg).
- Posologie facile à fixer.
- Résultats 20-60% sujets abstinents en fin de
traitement (2-3 mois)
- Difficultés : délivrance continue, donc parfois
difficultés à gérer une charge émotionnelle imprévue.
Cinétique de la nicotine
 D'après Russel
0 30 60 minutes
2
Cigarette
Spray Nasal
Gomme 2 mg
Timbre 21 mg
Nicotine plasmatique
ng/ml
25
0
Gomme 4 mg
Inhaleur
MODE D’ACTION DE LA VARENICLINE
 Varénicline est dérivée de la cytisine, un alcaloïde
d’origine végétale (cytisus laburnum)
 Utilisé depuis plus de 40 ans en Europe de l’Est pour
l’aide à l’arrêt du tabac.
 La varénicline est une molécule agoniste sélectif mais
partiel des récepteurs nicotiniques α4 β2.
 Effet agoniste partiel par fixation sur les récepteurs
nicotine et induction de sécrétions mais partielles de
dopamine donc diminution des symptômes de
manque
 Effet antagoniste : empêche la fixation de la nicotine
entrainant une diminution du plaisir
UTILISATION DE LA VARENICLINE
 La varénicline utilisée chez des fumeurs motivés par un arrêt tabagique et bénéficiant
d’une prise en charge médicale, de conseils et d’un suivi.
 Fixation par le patient de la date d’arrêt
 Commencer la médication une semaine avant l’arrêt du tabac avec un dosage
progressif.
Le schéma posologique recommandé est le suivant :
Dosage varénicline
 Jour 1 à jour 3 : 1 x 0,5 mg / jour (cp blanc)
 Jour 4 à jour 7 : 2 x 0,5 mg / jour (matin et soir) (cp blanc)
 Jour 8 à 12 ème semaine 2 x 1 mg / jour (matin et soir) (cp bleu)
Effets indésirables
 Nausée
 Insomnie
 Rêves anormaux
 Céphalées
 Autres effets gasotro-intestinaux
 Troubles de l’humeurs
Thérapie cognitive et comportementale
• Objectif: Favoriser le maintien de l’abstinence
tabagique par un nouvel apprentissage
• Intervention au niveau comportemental, cognitif et
émotionnel
• Moyens efficaces d’aide à l’arrêt du tabac et de
prévention de rechutes
• Thérapie complémentaire à la prise en charge
pharmacologique de la prévention des reprises
AUTRES INTERVENTIONS
Des interventions telles que l'hypnothérapie ,
acupuncture la thérapie au laser , et électrostimulation
ont également été utilisés dans le sevrage tabagique ,
mais sans preuve à l'appui de leur utilisation . De
même , d'autres interventions , y compris les
techniques d'aversion fumeurs , des concours et des
incitations , et l'amélioration de l'appui des partenaires
, sont inefficaces ou ne sont pas étayées par des
données suffisantes
L'éducation des patients
 Maximiser les chances de réussite en
engageant le patient dans une discussion
ouverte sur les raisons pour cesser de fumer ,
les avantages de cesser de fumer , et les
obstacles potentiels pour cesser de fumer
 Sources de soutien à l'intérieur et à
l'extérieur de l'établissement de soins de
santé devraient être identifiés, ainsi que les
possibilités de nouvelles discussions
AIDE A L’ARRET ET TROUBLES MENTAUX
 les patients avec des Troubles Mentaux sévères sont
capables au même titre que les sujets indemnes de
ces troubles d’arrêter ou de réduire leur
consommations de tabac.
 Les traitements pharmacologiques ainsi que
comportementaux utilisés dans le traitement en
population générale sont aussi efficaces dans la
population avec des troubles mentaux.
 Si le sujet souffrant de TMS est stabilisé lors de
l’initiation de la cessation tabagique, l’arrêt
n’aggravera pas leurs troubles mentaux
L'éducation des patients
 Les patients doivent être informés que les
symptômes de sevrage de la nicotine sont
généralement bénins et qu'ils peuvent éprouver
des envies périodiques ou fortes envies de fumer
plusieurs mois après l'arrêt . Il est donc crucial
que les déclencheurs ou des indices potentiels
identifiés de sorte que le patient peut être
préparé pour eux
 Les aidants devraient aborder le traitement de la
dépendance au tabac dans le cadre d'une maladie
chronique en recommandant le traitement , le
suivi du traitement de l'efficacité , et d'être
vigilant sur le relâchement du contrôle sur la
contrainte de fumer du patient
Questions pouvant être demandées
par un patient
 Pharmacothérapie nécessaire pour réussir à
cesser?
 Est-ce que je risque de rechuter ?
 Substitut nicotiniques ou varénicline ou
bupropion?
 Vais-je devenir accro aux SN?
 SN devrait être évitée si j'ai des antécédents de
maladie cardio-vasculaire ?
 Et si l’envie de fumer est très grande?
 J’ai pris un ou deux cigarettes est ce que c’est
grave? Est-ce que je dois continuer ?
FIgure Brazil smoking prevalence for individuals aged 18 y and above, 1989–
2010: SimSmoke predictions and various surveys.
Source: The Brazil SimSmoke Policy Simulation Model: The Effect of Strong Tobacco Control Policies on Smoking Prevalence and Smoking-
Attributable Deaths in a Middle Income Nation
PLoS Med. 2012 November;9(11):e1001336.
Figure 2Percent of the reduction in 2010 smoking prevalence* due to individual policies implemented since
1989, estimated by Brazil SimSmoke.
Cessation tx, cessation treatment. *Smoking prevalence is for both genders combined.
Source :The Brazil SimSmoke Policy Simulation Model:The Effect of StrongTobaccoControl Policies on Smoking
Prevalence and Smoking-Attributable Deaths in a Middle Income Nation
PLoS Med. 2012 November;9(11):e1001336.
Faites ce que je vous dis ne faites pas ce
que je fais
CONCLUSION
CONCLUSION
 L’addiction tabagique est un problème majeur de
santé publique
 En Tunisie tendance à l’augmentation si aucune
action efficace ne sera entreprise
 Lutte contre le tabagisme nécessite des actions
prévenant l’initiation tabagique et encourageant
l’arrêt
 Actions mutiples et impliquant divers moyens et
mobilisant toute la communauté
 Le professionnel de santé et en particulier le médecin
est le pivot principal de cette lutte

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Addictiontabagique

  • 1. PR RADHOUANE FAKHFAKH L’addiction tabagique: Epidémiologie et méthodes de lutte
  • 2. OBJECTIFS  Décrire le mode de transmission du tabagisme  Décrire le mode de propagation du tabagisme  Décrire l’ampleur du tabagisme en Tunisie et ces conséquences en terme de mortalité  Citer les principales composantes du tabac, de la fumée du tabac et ses conséquences sur la santé  Décrire le mécanisme neurobiologique de la dépendance nicotinique  Citer les différentes méthodes de lutte contre le tabagisme  Décrire les différentes méthodes d’aide à l’arrêt du tabac, les indications et contre indications
  • 3. PLAN Introduction I/ Mode de propagation de l’épidémie tabagique II/Consommation du tabagisme dans le monde et en Tunisie III/Mode de transmission du tabagisme: Agent Hôte Vecteur Environnement socio-économiques et culturel IV/ Lutte contre le Tabagisme IV.1 Education sanitaire IV.2 Mesures législatives et réglementaires IV.3 Aide à l’arrêt du tabac
  • 4. INTRODUCTION Le tabagisme Problème majeur de santé publique et une maladie chronique
  • 5. INTRODUCTION  TABAGISME:DU SACRE A L ’ADDICTION  CONSEQUENCES DU TABAGISME SUR LA SANTE BIEN CONNUES: morbidité, mortalité, coût
  • 6. Les maladies liées au tabac  BOUCHE & PHARYNX  • Cancer CERVEAU • Accident vas. cérébral LARYNX &TRACHEE • cancer • inflammation (laryngite) POUMON • cancer • emphysème • bronchite chronique PANCREAS • cancer AP URINAIRE • cancer rein • cancer vessie OS • ostéoporose ARTERES PERIPHERIQUES • Artérite des Mb inférieurs TESTICULES • diminution fertilité • impuissance COEUR • maladie coronarienne UTERUS & OVAIRE • infertilité • avortement • retard croissance • ménopause précoce • cancer du col 3 PEAU et PHANERES • teint gris, terne OESOPHAGE & ESTOMAC • cancer • ulcère
  • 7. Maladies à issue fatale ou grave attribuable de façon certaine ou probable au tabac ou dont il est un facteur d’aggravation
  • 8. 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Carence en vitamine A Carence en zinc Pollution urbaine de l'air Carence en fer Usage d’eau non potable, défaut d’assainissement et d’hygiène Alcool Sédentarité Indice de masse corporelle élvée Consommation de fruits et légumes Pratiques sexuelles dangereuses Insuffisance Pondérale Cholestérol Tabac Hypertension L'épidémie du tabac En 2000 Le tabac représentait le second facteur de risque de mortalité au niveau mondial Mortalités en 2000 causées par une sélection de facteurs de risques Nombre de morts (000s) Source: WHR 2002
  • 9. INTRODUCTION  Première cause de mortalité prématurée dans monde  Responsable de 7 millions de décès (plus que tuberculose, HIV/SIDA et paludisme)  Seul produit légal qui produit des méfaits sur la santé pour les personnes qui y sont exposées et tue un fumeur sur deux
  • 10. INTRODUCTION  Consommation tabagique dans les pays développes et dans les pays en développement Efficacité de la lutte anti-tabac • La mondialisation avec la libération des marchés est un facteur contributif important à cette augmentation. • Tunisie pays d’endémicité tabagique
  • 11.
  • 12. MODE DE PROPAGATION DE L'ÉPIDÉMIE TABAGIQUE
  • 13.
  • 14. CONSOMMATION DU TABAGISME DANS LE MONDE ET EN TUNISIE
  • 15. Estimations du nombre et du pourcentage de fumeurs dans le monde Source: Collishaw, OMS, 1996 Utilisation du tabac dans le monde Hommes Femmes To tal Nombre (m illio ns) % (m illio ns) % (m illio ns) développés 200 42 100 24 300 en dévelop. 700 48 100 7 800 Monde 900 47 200 12 1100 Pays NombreNombre
  • 16.
  • 17. Consommation tabagique Prévalence de l’habitude tabagique Population adulte prévalence élevée 55% Hommes 5-6% Femmes
  • 18. Consommation tabagique  Etudes menées par l’Unité de Recherche sur l’Epidémiologie et la Lutte contre le Tabagisme de validation du statut tabagique des femmes  Dosage d’un marqueur de consommation tabagique (la cotinine urinaire) Sous déclaration importante Prévalence réelle de tabagisme féminin de 15 à 20% Prévalence de l’habitude tabagique Femmes
  • 19. Consommation tabagique Population adulte Chez l’homme Inégalité sociale: Consommation tabagique liée à  la pauvreté et au bas niveau culturel en particulier chez l’homme  Plus répandue en milieu rural Chez la femme le schéma semble ressembler à celui des pays occidentaux au début de l’épidémie (années 50-60) Prévalence de l’habitude tabagique
  • 20. Consommation tabagique Enquêtes chez les jeunes scolarisés 12-20 ans DMSU 2000 • Initiation tabagique : 55,8% Garçons 17,7 % filles • Prévalence tabagique : 21% garçons 3% filles • Age d’initiation 13 ans
  • 21. Comportement tabagique des jeunes selon l’âge et le sexe (source : Enquête adolescents DMSU) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% % de fumeurs 12-14 ANS 15-17 ANS 18-20 ANS GROUPES D'AGES SEXE MASCULIN SEXE FEMININ
  • 22. ETUDE GYTS (Global Youth Tobacco Survey) 2008 Age d’initiation: les deux tiers à 11 ans Taux d’initiation Initiation à la cigarette: Le cinquième des adolescents (30,8% des garçons vs 8% des filles) Initiation au narghilé: 15% des adolescents (22,2% des garçons vs 9,8% des filles). Enquête menée par la DMSU sur , 1294 Jeunes scolarisés 13-15 ans
  • 23. Mortalité attribuable au tabac  Tunisie 1997 : Décès attribuables au tabac 22% pour homme de 25 ans et plus 4% pour femme de 25 ans et plus Soit : 5580 Décès Homme 850 Décès Femme  Chez l’homme tabac responsable de : 3050 décès par maladies cardio vasculaires 1500 décès par cancer. Réf : Fakhfakh R et coll Tunisie médicale2001,79:408-12
  • 24. Cout  Cout direct et indirect : 1274 million dinar(OMS tobacco atlas 2018)
  • 25.
  • 26. I/MODE DE TRANSMISSION DU TABAGISME Modèle classique de transmission des maladies contagieuses : Agent Hôte Vecteur Environnement.
  • 27. MODE DE TRANSMISSION DU TABAGISME Modèle classique de transmission des maladies contagieuses : Agent
  • 29. Le tabac, qu’est-ce que c’est ? Les différentes formes de tabac
  • 30. Le tabac, qu’est-ce que c’est ? Composition de la cigarette et de la fumée La fumée de cigarette
  • 31. Le tabac, qu’est-ce que c’est ? Les 3 courants de la fumée
  • 32. La fumée du tabac (4 000 composés) Nitrosamines irritant + cancérogène CO hypoxie sang + muscle Cadmium accumulation Benzopyrène goudron cancérogène Nicotine addictive Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Dioxines cancérogène Acroléine irritant 2
  • 33. La fumée de cigarette et ses effets sur l’organisme La nicotine
  • 34. La fumée de cigarette et ses effets sur l’organisme La nicotine
  • 35. Les risques du tabac La fumée de cigarette et ses effets sur l’organisme La nicotine Récepteurs nicotinques : sous unités α α2-α10 β β2-β4 Pentamères : Homomères α7 ou Hétéromères α4β2
  • 36. La fumée de cigarette et ses effets sur l’organisme La nicotine
  • 37. La nicotine et le circuit de la récompense Les mécanismes de la dépendance
  • 38. La dépendance physique (ou pharmacologique) Les mécanismes de la dépendance
  • 39. Le fumeur en sevrage et ses symptômes
  • 40. La dépendance et la puissance addictive de la nicotine Le fumeur
  • 41. Test de Fagerström 1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 minutes 3 6-30 minutes 2 31-60 minutes 1 Plus de 60 minutes 0 2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit ? (p.ex. cinémas, bibliothèques) Oui 1 Non 0 3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? A la première de la journée 1 A une autre 0 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins 0 11-20 1 21-30 2 31 ou plus 3 5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ? Oui 1 Non 0 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? Oui 1 Non 0 Interprétation 0-2 non dépendant 3-6 dépendant 7-10 très dépendant
  • 42. Critères DSM5  DSM- 5 critères diagnostiques de la dépendance à une substance :  • Un mode d'utilisation inadéquat d'une substance conduisant à une altération ou une souffrance cliniquement significative , qui se manifeste par deux ( ou plus ) des manifestations suivantes , à un moment quelconque de la même période de 12 mois :  •Utilisation répétée d'une substance dans des situations où il est physiquement dangereux  • Poursuite de l'utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux  • toxicomanie récurrente résultant en un manquement à des obligations majeures  • Tolérance,  • Symptômes de sevrage  • Substance souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu  •Désir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l' utilisation de substances  • Grande partie du temps consacrée à des activités nécessaires pour obtenir la substance  • Activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes abandonnées ou réduites à cause de l'utilisation de substances  •Utilisation de la substance est poursuivie malgré la connaissance d'avoir un problème susceptible d' avoir été causé ou exacerbé par la substance  • Craving ou un désir ou un besoin d'utiliser une substance spécifique
  • 43. Les facteurs qui contribuent au renforcement de la dépendance Associations gestuelles et environnementales à la cigarette
  • 44. Facteurs comportementaux Les facteurs qui contribuent au renforcement de la dépendance
  • 45. Sensations de manque Le tabagisme est un comportement Renforcement négatif Sensations positives Comportement (habitudes) Renforcement positif 5 source : Pr G Lagrue Le tabagisme est un comportement Entretenu et amplifié par une dépendance pharmacologique (nicotine). "Jamais la connaissance d'un risque ne suffit à modifier un comportement".
  • 46. MODE DE TRANSMISSION DU TABAGISME Modèle classique de transmission des maladies contagieuses : Hôte
  • 47. Hôte Consommateur de tabac: cigarettes narghilé, neffa, cigares… Pression sociale++++  L’habitude tabagique est transmise selon deux modes :  Transmission verticale c’est-à-dire des parents aux enfants.  Transmission horizontale c’est-à-dire à travers les frères, les amis, les camarades...
  • 48. Hôte Installation dépendance Seulement 1/3 à ½ des enfants initiés tombent dans la dépendance Vulnérabilité:+++  Génétique  Biologique  Psychopathologique (schizophrénie, troubles bipolaires, Troubles anxio-dépressifs).
  • 49. Genetics is a Big Contributor to the Risk of Addiction… And… The Nature of this Contribution Is Extremely Complex
  • 50. Date of download: 12/30/2013 Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved. The Genetic Determinants of Smoking* Chest. 2003;123(5):1730-1739. doi:10.1378/chest.123.5.1730 Nicotine metabolism. Nicotine is metabolized in the liver to cotinine by the CYP group of enzymes. Candidate gene studies have investigated the association between smoking and polymorphisms of genes coding for these enzymes, particularly CYP2A6 and CYP2D6. Figure Legend:
  • 51. Génétique  Mutation dans le gène de l'enzyme cytochrome humain P450 (CYP) 2A6 qui métabolise la nicotine en cotinine ,  Allèles causant un manque ou diminution de la fonction enzymatique de la CYP2A6:  Populations ayant un faible taux d'utilisation du tabac (Asie) +++++  Populations blanches et populations d'origine africaine++  Mais différences interindividuelles et ethniques restent après prise en compte CYP2A6 polymorphismes  Autres facteurs jouent un rôle dans la dépendance à la nicotine
  • 53. Why do Mental Illnesses and tobacco use dependency-occur?  Automédication  Dépendence tabagique commence comme moyen afin d’améliorer les symptomes de la maladie mentale  Rôle causal  Dépendence tabagique augmente la vulnérabilité aux troubles mentaux  Causes communes  Facteurs de risque partagés
  • 54. MODE DE TRANSMISSION DU TABAGISME Modèle classique de transmission des maladies contagieuses : Vecteur
  • 55. Le vecteur: industrie du tabac Industrie du tabac: sert à transporter l’agent à une personne vulnérable.  Accessibilité  Publicité  Emballage Objectif de la promotion du tabac : fumer constitue une attitude acceptable
  • 57. Le vecteur: industrie du tabac Minimise et manipule les résultats de la recherche scientifique sur les méfaits du tabac. Manipule les média et adopte une stratégie de désinformation Manipule la composition du tabac en le rendant plus addictif.
  • 58. Le vecteur: industrie du tabac FACTEURS CLÉS DANS LA DISTRIBUTION DU TABAC: Le prix La facilité de son obtention
  • 59. MODE DE TRANSMISSION DU TABAGISME Modèle classique de transmission des maladies contagieuses : Environnement.
  • 60. Environnement: facteurs culturels, historiques, économiques et politiques  la culture du tabac et les produits manufacturés: source importante d’entrée d’argent pour l’état.  Tunisie: les revenus du tabac environ 6 % du budget ordinaire de l’état tunisien (données 2016)  Prix de vente : < 3/4 d’impôts indirects (67% )
  • 61. Environnement: facteurs culturels, historiques, économiques et politiques  La contrebande des cigarettes (42% du marché ) : 500 millions de dinars de déficit  Le coût de l’importation: 200 Milliards de DT.  Recettes 2 Milliards de Dinars
  • 62. Environnement: facteurs culturels, historiques, économiques et politiques Dans les pays développés: Pression contre l’industrie du tabac dans les pays développés Recherche de nouveaux marchés dans les pays en développement
  • 63. LUTTE CONTRE LE TABAGISME Action sur l’agent: produits de tabac à moins risque pour la santé (harm reduction strategy) Action sur le sujet réceptif : action sur les consommateurs actuels (promotion de l’arrêt) et les consommateurs potentiels (prévention du tabagisme) Action sur le vecteur : Action limitant les stratégies del’industrie du tabac afin de promouvoir leur produits Action sur l’environnement: coercition sociale (tabou) aspects économiques (ressources pour le budget de l’état), culture du tabac etc.
  • 65. Action sur l’agent  Déclenchement : Mise en evidence de la relation tabac cancer (enquete de Doll et Hill 1950)  Objectifs: réassurer sur les fumeurs devenant anxieux  Méthodes diverses: Filtres, cigarettes light et ultra- light. Pas d’efficacité sinon plus nocives  Récemment : e-cig et cigarettes chauffées IQOS
  • 66. Next Generation Products: E-cig, HnB E-cigarette PMI’s iQOS - uses tobacco sticks called HEETS or HeatSticks, which are heated by battery BAT’s Vype – contains nicotine, not tobacco; Glo – HnB battery operated Juul. e-cigarette system, with a pocket-size vaporizer and nicotine juice cartridges you swap in and out.
  • 67. Les Réalités à propos de l’Ecig  l‘Ecig entraine une forte dépendance chez les adolescents et constitue un passage vers la cigarette conventionnelle.  Ecig diminue de 26 pourcent le taux d'arrêt par rapport à la non utilisation de l ecig  E cig comporte des substances cancérigènes et augmente le risque des maladie cv  La nicotine constitue un risque substantiel de complication de grossesse, de malformations foetales et provoque des altérations de la maturation cérébrale chez les adolescents  Les fumeurs d'ecig fument dans la plupart des études conjointement la cigarette conventionnelle sans réduction du nombre de cigarettes donc risque accrue
  • 68. IQOS n’est pas dénoué de risques Les propres données de Philip Morris’s démontrent que IQOS n’est pas different des cigarettes conventionnelles en terme d’effets en se basant sur des tests effectués sur la population américaine IQOS chauffe le tabac à (350°C) Inférieur à 600 deg temperature de combustion, Mais suffisant pour entrainer une reaction appelé pyrolyse.
  • 69. Action sur le sujet réceptif
  • 70. Action sur le sujet réceptif  La méthode la plus efficace pour prévenir la dépendance à la nicotine est de ne jamais utiliser des produits du tabac  Rôle des parents ++++++
  • 71. Action sur le sujet réceptif Pour les patients de tous âges qui sont potentiellement exposés à la fumée secondaire du tabac :  Encourager le membre du ménage de fumer à arrêter  Education et du matériel d'auto –assistance  Les médecins devraient plaider pour la prévention et les services de traitement communautaire
  • 72. Action sur le sujet réceptif  Pour les enfants et les adolescents âgés de 10 ans et plus qui utilisent ou n'utilisent pas le tabac :  Effets négatifs de l'usage à court terme ( la mauvaise haleine , la peau jaune , les rides)  La nature manipulatrice de l'usage du tabac  La perte d'autonomie associée à la dépendance  Agir sur l'acceptabilité sociale++++
  • 73. Action sur le sujet réceptif  Les pédiatres et autres médecins +++  Médecins pivot principal  Il convient de souligner:  Pas de moyen sûr de consommer du tabac  Il n'y a pas de niveau sécuritaire ou de durée d'exposition à la fumée secondaire  Lobbying  Plaider pour la disponibilité de programmes complets de traitement de l'usage du tabac (remboursement, gratuité pour les non affiliés sociaux)
  • 74. Action sur le sujet réceptif Prévention de l’initiation tabagique par les parents :  Parler aux enfants du fait de fumer, se demander si l'un des amis de l'enfant fume et s’enquérir de leurs attitudes envers le tabagisme  Aider les enfants à explorer leurs sentiments , en utilisant des questions non critiques , et répéter des situations dans lesquelles ils peuvent être confrontés à la pression des pairs pour essayer de fumer  Veiller à ce que les cigarettes ou autres produits du tabac ne soient pas disponibles dans le ménage  Si un parent fume , l'utilisation devrait être limitée à l'extérieur de la maison , les parents doivent être conscients de leur rôle de modèle que peuvent influencer le comportement d'un enfant
  • 75. Action sur le sujet réceptif  Les parents doivent travailler avec les écoles et de devenir actif dans les campagnes antitabac locales  Les environnements sans fumée devrait être encouragée , y compris à la maison et dans la voiture
  • 76. LUTTE CONTRE LE VECTEUR TODD LEWAN Tob Control 1998;7:315-319 ©1998 by BMJ Publishing Group Ltd
  • 77. Action sur le vecteur ce vecteur provient de deux sources:  les fabricants et les distributeurs légaux: Lutte contre l’interférence dans les actions de lutte. Contrer leur politique de promotion. Dénoncer leurs actions de manipulation. Mener des actions en justice  les fournisseurs de produits de contrebande: lutte contre la contrebande, ratification du protocole de lutte contre le commerce illicite
  • 79. Actions sur l’environnement  Mesures économiques: augmentation des taxes++++  Mesures culturelles: Dénormaliser le tabac  Mesures politiques: plaidoyers, interférences  Collaborations internationales dans la lutte contre le tabagisme  Implication de la société civile
  • 81. 1.Education pour la santé Action population générale:  Très grande période  Messages simples  Thème commun et affectant l’image sociale du fumeur.  Voies de communication:  Classiques: (Radio, télévision , journaux) ET  Nouvelles Voies de communication : (Internet, jeux video, texto, iphone etc...) Impact de l’action Campagnes de masse bien étudiées et intensives augmentent le taux d’arrêt en particulier chez les gros fumeurs
  • 82. 1.Education pour la santé Adolescents scolarisés :  Action en milieu scolaire  Action énergique auprès des adolescents non encore fumeurs Impact de l’action  Impact controversé.  Les actions de longue durée semble avoir un impact sur la réduction de la prévalence tabagique chez les adolescents scolarisés La notion d’exemplarité+++: donnée par les adultes et les pairs représente le facteur déterminant du comportement des jeunes
  • 83. 2. Mesures législatives et réglementaires Action  Interdiction de fumer dans les espaces publics Impact de l’action  Réduction de l’exposition au tabagisme passif  Augmente le taux d’abandon  Plus faible consommation  Limite le rôle de modèle chez les enfants Loi du 23 février 1998 relative à la prévention contre les méfaits du tabac
  • 84. 2. Mesures législatives et réglementaires Action  Interdiction de la publicité directe et indirecte (film, clips video etc.)  Seule la publicité directe est interdite en Tunisie Impact de l’action  Important en renforçant l’abstention de fumer comme norme  Mais faible effet si interdiction de la publicité directe seulement
  • 85. 2. Mesures législatives et réglementaires Action  Conditionnement et étiquetage: Inclure de fortes mises en garde sanitaires dans l'étiquetage de tous les produits du tabac  Recommandation actuelle plain packging Impact de l’action  Limite l’association entre le tabac et un style de vie raffinée et saine.  Effet peut être limité pour prévenir l’initiation des adolescents (habituation, acquisition à travers amis parents et achat à l’unité)
  • 86. 3. Augmentation du prix Action  Prix : Augmentation réelle et régulière du prix du tabac (ajusté sur l’inflation) Impact de l’action  Réduction de la consommation et de la prévalence ;  Efficacité chez les adolescents et la population de faible niveau économique  Action doit être couplée à la lutte contre la contrebande Réf : Fakhfakh R et coll : EPIDEMIOLOGY AND PREVENTION OF TOBACCO USE IN TUNISIA : A REVIEW Preventive Medicine 40 (2005) 652– 657
  • 87. 4. Aide à l’arrêt du tabac Action :Aide à l’arrêt du tabac  Traitement ayant prouvé leur efficacité  Consultations d’aide à l’arrêt et médicaments ayant prouvé leur efficacité  Accessibilité aux médicaments Impact de l’action  Campagnes de masse bien étudiées et intensives augmentent le taux d’arrêtB
  • 88. la Convention Cadre sur la lutte contre le tabagisme (obligations) Les signataires doivent: 1. Interdire la promotion des produits du tabac 2. Opposer des mises en garde sur les dangers du tabac sur tous les emballages des produits de tabac 3. Interdire la mention « faible teneur en goudron » 4. Interdire de fumer dans les endroits publics fermés et dans les endroits de travail 5. Mettre en place des mesures spécifiques de lutte contre la contrebande 6. Considérer la taxation comme moyen de réduction de la consommation du tabac 7. Réglementer les « toxines » délivré par les produits de tabac 8. Requiert une transparence sur les ingrédients des produits du tabac 9. Considère les mesures imposant les firmes de tabac de payer pour les méfaits causés par leur produit 10. Introduire le traitement pour l’aide à l’arrêt du tabac dans les programmes nationaux de santé 11. Interdire la distribution gratuite des produits de tabac 12. Interdire la vente des produits de tabac aux mineurs
  • 89. La prise en charge pour l’aide à l’arrêt du tabac
  • 90. EN QUOI CONSISTE LA PRISE EN CHARGE ? Inégalité devant la dépendance tabagique Approche du fumeur différente des soins traditionnels
  • 91. QUELS SONT LES ETAPES D’AIDE A L’ARRET ? 1. Evaluation et renforcement de la motivation 2. Periode de “sevrage “ proprement dite:  Evaluation de la dépendance  Evaluation des troubles psychologiques associés et des autres conduites addictives  Prise en charge de la dépendance tabagique 3. Prévenir et traiter les fréquentes rechutes du tabagisme dont les causes sont multiples
  • 92. Motivation à Arrêter Pas prêt du tout Totalement prêt Une échelle analogique peut permettre d’aider à savoir où en est le malade dans sa préparation à l’arrêt.
  • 93. Les stades de préparation à l'arrêt du tabac Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102 40-60 % 25-50 % Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter Essaie d’arrêter Recommence préparation Ne recommence pas 10-30 % Maintien Fumeur satisfait Arrête Modèle a montré son inefficacité
  • 94. Aide à l’arrêt du tabac  Si sujet motivé: commencer le traitement  Sujet non motivé: entretien motivationnel pour renforcer la motivation
  • 95. Ne pas perdre de temps avec le « pour » et le « contre »
  • 96. Si sujet non motivé  Encourager les actions immédiates qui permettent de se sentir prêt et profiter de l’instabilité de la motivation  Répéter les interventions de manière fréquente dans un court lapse de temps
  • 97.  Traitement de la dépendance comportementale et psychologique avec prise en charge psychologique  Traitement de la dépendance physique à la nicotine
  • 98. Prendre en charge tous les aspects liés à l’addiction tabagique Ecoute des désirs et besoins du fumeur  Choix de la date  Confort, appréhension des effets secondaires à l’arrêt (nervosité, diminution de la concentration intellectuelle, prise de poids etc.)  Environnement familial  Environnement professionnel,  Accessibilité au traitement pharmacologique et autres conseils de prise en charge (activités physique en particulier)
  • 99.  Prise en charge des facteurs anxio- dépressifs en pratique quotidienne par les médecins généralistes.  Ecoute des désirs et besoins du fumeur (prise de poids, choix de la date, confort,..) .
  • 100. Inscription du tabagisme dans les signes vitaux Le tabagisme doit être inscrit à côté du poids et de la pression artérielle sur les dossiers médicaux de tous les patients.  Le malade doit savoir que le médecin ou le professionnel de santé en général s'intéresse à ce signe comme aux autres signes vitaux.
  • 101. Recueillir l'histoire du tabagisme Type de Tabac utilisé: Cigarettes, Narghilé, Neffa Fréquence: nombre de cigarettes fumées par jour (narghilé,Neffa) Ancienneté du tabagisme (âge début, début régulier, nombre années) Niveau de dépendance: Test de Fagestrom  Facteurs poussant à allumer une cigarette:  Précédentes tentatives d'arrêt
  • 102. Test de Fagerström 1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 minutes . 3 6-30 minutes 2 31-60 minutes 1 Plus de 60 minutes 0 2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques) Oui 1 Non 0 3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? A la première de la journée 1 A une autre 0 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins 0 11-20 1 21-30 2 31 ou plus 3 5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? Oui 1 Non 0 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? Oui 1 Non 0 5 Interprétation 0-3 non dépendant 4-6 dépendant 7-10 très dépendant Source: Fagerström
  • 103. Recueillir l'histoire du tabagisme Ne pas oublier de recueilir : Histoire des maladies et des facteurs de risque de maladie somatiques et psychiques+++ Utilisation de médicaments
  • 104. Quels sont les Traitement du tabagisme ayant prouvés leur efficacité ?  1 Pas de “technique” mais “prise en charge globale”  2 La substitution nicotinique  3 Les thérapies comportementales  4 Les psychotropes et le Bupropion  5 La varenicline  6 Les autres prises en charge (poids, alcool, traitements divers) a4b2 b2b2 a4
  • 105. La substitution nicotinique Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique :  Sevrage confortable, plus facile (comparaison avec arrêts antérieurs).  Plus de contre indication chez la femme enceinte et chez les coronariens  Pourcentage de succès = placebo X 2.  Adapter : posologie, durée du suivi,  Prévention récidive
  • 106. Conditions d'efficacité des substituts nicotiniques (avant arrêt)  Fumeur motivé  Décision personnelle  Fumeur dépendant  Evaluation et prise en charge simultanées des dépendances comportementales et psychologiques. 2
  • 107. Conditions d'efficacité des substituts nicotiniques  Arrêt total du tabagisme ou substitution progressive+++  Posologie initiale suffisante si arrêt total.  Eduquer à la prise éventuelle des gommes (ou pastilles) et des timbres.
  • 108. Les outils de la substitution nicotinique Gomme (2 mg – 4 mg ) - Succès doublé (20 à 40 % ) en fin de traitement contre placebo - Composante comportementale importante - Avantages : le patient est “acteur” au fil de la journée - Difficultés : troubles buccopharyngés, si mal utilisées; appareils dentaires Gomme non disponible en Tunisie Existence de pastille à sucer (Nicopass)
  • 109. Les outils de la substitution nicotinique Timbre - Nicotine délivrée en continu à doses importantes (7 à 21 mg). - Posologie facile à fixer. - Résultats 20-60% sujets abstinents en fin de traitement (2-3 mois) - Difficultés : délivrance continue, donc parfois difficultés à gérer une charge émotionnelle imprévue.
  • 110. Cinétique de la nicotine  D'après Russel 0 30 60 minutes 2 Cigarette Spray Nasal Gomme 2 mg Timbre 21 mg Nicotine plasmatique ng/ml 25 0 Gomme 4 mg Inhaleur
  • 111. MODE D’ACTION DE LA VARENICLINE  Varénicline est dérivée de la cytisine, un alcaloïde d’origine végétale (cytisus laburnum)  Utilisé depuis plus de 40 ans en Europe de l’Est pour l’aide à l’arrêt du tabac.  La varénicline est une molécule agoniste sélectif mais partiel des récepteurs nicotiniques α4 β2.  Effet agoniste partiel par fixation sur les récepteurs nicotine et induction de sécrétions mais partielles de dopamine donc diminution des symptômes de manque  Effet antagoniste : empêche la fixation de la nicotine entrainant une diminution du plaisir
  • 112. UTILISATION DE LA VARENICLINE  La varénicline utilisée chez des fumeurs motivés par un arrêt tabagique et bénéficiant d’une prise en charge médicale, de conseils et d’un suivi.  Fixation par le patient de la date d’arrêt  Commencer la médication une semaine avant l’arrêt du tabac avec un dosage progressif. Le schéma posologique recommandé est le suivant : Dosage varénicline  Jour 1 à jour 3 : 1 x 0,5 mg / jour (cp blanc)  Jour 4 à jour 7 : 2 x 0,5 mg / jour (matin et soir) (cp blanc)  Jour 8 à 12 ème semaine 2 x 1 mg / jour (matin et soir) (cp bleu)
  • 113. Effets indésirables  Nausée  Insomnie  Rêves anormaux  Céphalées  Autres effets gasotro-intestinaux  Troubles de l’humeurs
  • 114. Thérapie cognitive et comportementale • Objectif: Favoriser le maintien de l’abstinence tabagique par un nouvel apprentissage • Intervention au niveau comportemental, cognitif et émotionnel • Moyens efficaces d’aide à l’arrêt du tabac et de prévention de rechutes • Thérapie complémentaire à la prise en charge pharmacologique de la prévention des reprises
  • 115. AUTRES INTERVENTIONS Des interventions telles que l'hypnothérapie , acupuncture la thérapie au laser , et électrostimulation ont également été utilisés dans le sevrage tabagique , mais sans preuve à l'appui de leur utilisation . De même , d'autres interventions , y compris les techniques d'aversion fumeurs , des concours et des incitations , et l'amélioration de l'appui des partenaires , sont inefficaces ou ne sont pas étayées par des données suffisantes
  • 116. L'éducation des patients  Maximiser les chances de réussite en engageant le patient dans une discussion ouverte sur les raisons pour cesser de fumer , les avantages de cesser de fumer , et les obstacles potentiels pour cesser de fumer  Sources de soutien à l'intérieur et à l'extérieur de l'établissement de soins de santé devraient être identifiés, ainsi que les possibilités de nouvelles discussions
  • 117. AIDE A L’ARRET ET TROUBLES MENTAUX  les patients avec des Troubles Mentaux sévères sont capables au même titre que les sujets indemnes de ces troubles d’arrêter ou de réduire leur consommations de tabac.  Les traitements pharmacologiques ainsi que comportementaux utilisés dans le traitement en population générale sont aussi efficaces dans la population avec des troubles mentaux.  Si le sujet souffrant de TMS est stabilisé lors de l’initiation de la cessation tabagique, l’arrêt n’aggravera pas leurs troubles mentaux
  • 118. L'éducation des patients  Les patients doivent être informés que les symptômes de sevrage de la nicotine sont généralement bénins et qu'ils peuvent éprouver des envies périodiques ou fortes envies de fumer plusieurs mois après l'arrêt . Il est donc crucial que les déclencheurs ou des indices potentiels identifiés de sorte que le patient peut être préparé pour eux  Les aidants devraient aborder le traitement de la dépendance au tabac dans le cadre d'une maladie chronique en recommandant le traitement , le suivi du traitement de l'efficacité , et d'être vigilant sur le relâchement du contrôle sur la contrainte de fumer du patient
  • 119. Questions pouvant être demandées par un patient  Pharmacothérapie nécessaire pour réussir à cesser?  Est-ce que je risque de rechuter ?  Substitut nicotiniques ou varénicline ou bupropion?  Vais-je devenir accro aux SN?  SN devrait être évitée si j'ai des antécédents de maladie cardio-vasculaire ?  Et si l’envie de fumer est très grande?  J’ai pris un ou deux cigarettes est ce que c’est grave? Est-ce que je dois continuer ?
  • 120. FIgure Brazil smoking prevalence for individuals aged 18 y and above, 1989– 2010: SimSmoke predictions and various surveys. Source: The Brazil SimSmoke Policy Simulation Model: The Effect of Strong Tobacco Control Policies on Smoking Prevalence and Smoking- Attributable Deaths in a Middle Income Nation PLoS Med. 2012 November;9(11):e1001336.
  • 121. Figure 2Percent of the reduction in 2010 smoking prevalence* due to individual policies implemented since 1989, estimated by Brazil SimSmoke. Cessation tx, cessation treatment. *Smoking prevalence is for both genders combined. Source :The Brazil SimSmoke Policy Simulation Model:The Effect of StrongTobaccoControl Policies on Smoking Prevalence and Smoking-Attributable Deaths in a Middle Income Nation PLoS Med. 2012 November;9(11):e1001336.
  • 122. Faites ce que je vous dis ne faites pas ce que je fais
  • 124. CONCLUSION  L’addiction tabagique est un problème majeur de santé publique  En Tunisie tendance à l’augmentation si aucune action efficace ne sera entreprise  Lutte contre le tabagisme nécessite des actions prévenant l’initiation tabagique et encourageant l’arrêt  Actions mutiples et impliquant divers moyens et mobilisant toute la communauté  Le professionnel de santé et en particulier le médecin est le pivot principal de cette lutte