Plan Nacer et Programa SUMAR
Vers une couverture universelleet
effectivede la santé
Atelier RBF
Mars 2014, Buenos Aires, Argentina
2004-2014
Un expérience de 10 ans

Contexte
Nation
Rôle de coordination
et de soutien aux
provinces
Principalement
responsable de la
provisiondes soins de
santé
Provinces
ARGENTINA
Organisation
Fédérale
La moitié de la populationn’a pas de
sécurité sociale ou d’assurancesanté (48%)
65% des enfants n’ontpas d’assurance
TMI 16.8 (par 1000) et 22 (par 1000)dans
les provincesdu nord de l’Argentine
Des écarts dans l’accèsaux servicesde
santé
Après la pire crise
économique
2002

Pour renforcer un système de santé affaibli et
surchargé après la crise de 2001
Pour transformer la couverture existante dans
une couverture effective
Pour obtenir des résultats meilleurs et plus
équitables avec les ressources disponibles.
Pourquoi Plan Nacer?

Les objectifs et
la population cible
du Plan Nacer

Les Objectifs et buts du Plan Nacer
Objectif intermédiaire
Augmenterl’accès et la
qualité des services de
santé priorisés
Objectifs Finals
Améliorerl’état de la
santéde la
population
Augmenterla
satisfaction
Avant le
Plan Nacer
• Couverture
publique
universelle
implicite
• Financé à travers
du budget public
• Écarts dans la
qualité et la
couverture
Avec le
Plan Nacer
• Couverture
explicite des
services priorisés
pour la population
qui n’a pas de
couverture
formelle.
• Investissement
additionnel à
travers RBF pour
combler les écarts
observés et
calculés
• Stratégie menée
par la qualité

10 Millions
Population
cible
éligible
sans
assurance
formelle
Implementation progressive
2005 - Phase 1:
PLAN NACER
Femmes enceintes
et enfants0-6
2012 - Phase 2:
PROGRAMASUMAR
femmes 0-64
Et hommes0-19
2016 - Phase 3:
femmes 0-64
Et hommes 0-64

Application Progressive
Évolution de l’Enregistrement
Déc’12:
1,957,407
100%
Déc’13:
8,218,736
83%Une augmentationde plus
de 5 millions en 3 mois

Plan Nacer: les
mécanismes de
paiement de la
perfomance

Financement fondé sur des résultats
NATION
On établit une
valeur par
habitant de
USD2,5
PROVINCE
Performancede
Santé
indicateurs -Traceurs
(tous les 4 mois)
Enregistrement
(paiement mensuel)
Paiement par habitant fondé sur la performance
Assurance Santé
Provinciale
Accord Cadre
Verificationinterneet externe
Les ressources
sont transférées à
un compte
bancaire séparé
I. Détection précoce de femmes enceintes
(Avant la semaine 20 de la grossesse)
II. % des nouveau-nés avec un APGAR >
dans la minute 5.
III. % des nouveau-nés avec du poids >
2,500g.
IV. % des mères avec le vaccin antitétanique
et VDRL.
V. Évaluation médicale des morts
maternelles et infantiles
VI. % des enfants <18 mois avec le DCT-
triple vaccin
VII. % des mères quireçoivent des conseils
à propos de la Reproduction et Santé
Sexuelle
VIII. % des enfants <1 an avec le calendrier
complet de contrôles conformément au
protocole.
IX. % des enfants 1 à 5 ans avec le calendrier
complet de contrôles conformément au
protocole.
.X. % des prestataires avec de la formation
pour offrir des services aux peuples
autochtones
TRACEURS DU PLAN NACER

Financement fondé sur des résultats
PROVINCE PRESTATAIRE DE
SANTÉ
Paiement par
Service
(paiement mensuel)
Assurance
Santé
Provinciale
Accord de Performance
Verificationinterneet externe
Autonomiedans
l’utilisation des
fonds.
La Nationdéfinit la
liste des services de
santé authorisés et
chaqueProvince
établit les prix.
On alloue un
comptebancaire
au centre, où il va
recevoir les
fonds.
Le centre peut
autogérer son propre
compte ou il peut être
géré par des tiers
(hôpital, secrétariat
local, mairie)
La province ou
commune définit les
catégories des
dépenses
conformément aux
règles du programme.
Le centre decide quels
intrants ou service on
veut acheter.
UTILISATIONDES FONDS
•Incitations pour le personnel
•Engagement et formation du
personnel
•Intrants
•Investissement
•Service entretien
Le
prestataire a
jusqu’à 4
mois pour
facturer les
services

Financement fondé sur des résultats
NATION
On établit
une valeur
par habitant
de USD2,5
PROVINCE
Performance de
Santé
indicateurs -
Traceurs
(tous les 4 mois)
Enregistrement
(paiement
mensuel)
Assurance
Santé
Provinciale
PRESTATAIRE DE
SANTÉ
Paiement par
Service
(paiement mensuel)
Réglementation
Autonomie
Consensus
Paiement par habitant fondé sur la performance
UTILISATIONDES
FONDS
Incitations pour le
personnel
Engagement et
formationdu
personnel
Intrants
Investissement
Service entretien
ÉQUILIBRE

Cycle virtueux encouragé par le Programme
1. Des soins de santé sont donnésà la
population
2. Des professionnelsde la santé
complètentles registres médicaux
3. Le personnel administratif
facture les services de santé.
Chaqueprovincedéveloppe
son propre système
informatique.
6. Ressources
additionnellespourles
prestataires de santé
4. Vérification et Paiement
•Mesure des Traceurs
7. Amélioration des soins de
santé
5. Vérification ex post
7 pas
UNITÉ DE
GESTIÓN
PROVINCIALE

Échelle progressive
Plan Nacer´s Health Care Coverage
Prévention et
promotion
Chirurgiede
Cardiopathie
Congénitale
Traitement des
Pathologies
Prédominantes
Couverture
Périnatale de Haute
Technologie
Services de santé
pourles enfants
adolescents et les
femmes
100
Services de santé
400
Services de
santé

CONSULTATION MÉDICALE
VACCINATION
PRATIQUES
LABORATOIRE
PATHOLOGIE ANATOMIQUE
IMAGES
ORIENTATION
INTERVENTIONS DE LA COMMUNAUTÉ
HOSPITALIZATION
TRANSPORT
PREMIÈRE VISITE PRÉNATALE ET SUIVI
EXAMEN PÉDIATRIQUE
VACCIN CONTRE LA GRIPPE PENDANT LA GROSSESSE
HÉPATITE A CHEZ LES ENFANTS
TEST DE PAPANICOLAOU
DÉPISTAGE OAE POUR LA PERTE D’AUDITION CHEZ LES
NOUVEAU-NÉS
GROUPE SANGUIN, HÉMOGLOBINE, GLUCOSE SANGUINE, URINE
COMPLETE, VDRL, MALADIE DE CHAGAS, VIH
LECTURE DU TEST DE PAPANICOLAOU
ULTRASON OBSTÉTRIQUE
VISITES DES AGENTS SANITAIRES AUX SECTEURS RURAUX
PROMOTION D’ATELIERS D’HABITUDES SANITAIRES
CONSULTATION À PROPOS DE LA REPRODUCTION ET LA SANTÉ
SEXUELLE DES FEMMES ACCOUCHÉES
TRAITEMENT DU SAIGNEMENT PENDANT PREMIÈRE TRIMESTRE
COUVEUSE POUR DES NOUVEAU-NÉS (JUSQU’À 48 HEURES)
TRANSPORTATION DES NOUVEAU-NÉS ET FEMMES ENCEINTES À
HAUT RISQUE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Couverture des Soins de Santé du Plan Nacer

Couverture des Soins de Santé du Plan Nacer
Attributs de qualité
Services
de santé
Premier examen
anténatal
OBLIGATOIRE: Enregistrement
dans la LM, taille, poids,
pression artérielle, indice de
masse corporelle, évaluation du
risque
Pas obligatoire mais
recommandé: Test de mémoire
Rapport
obligatoire pour
la facturation
Sources pour
traceurs
Enregistrement obligatoire dans la liste médicale (LM)
Pas obligatoire mais recommandé, ça va être obligatoire bientôt
Pas obligatoire mais recommandé.

Couverture des Soins de Santé du Plan Nacer
Attributs de qualité
Services
de santé
Examen
pédiatrique
OBLIGATOIRE: Centiles de taille,
poids, indice de masse corporelle,
Pas obligatoire mais recommandé:
test d’acuité visuelle, évaluation de
psycho-maturité
Sources pour
traceurs
Enregistrement obligatoire dans la liste médicale (LM)
Pas obligatoire mais recommandé, ça va être obligatoire bientôt
Pas obligatoire mais recommandé.
Rapport
obligatoire pour
la facturation

Progrès de la couverture de santé
27,967
1,190,374
3,248,702
5,322,308
7,042,292
7,720,791
9,545,073
10,060,728
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Plus de 46 millons de services de
santé facturés entre 2005 - 2012
En papier Digitilisé
81% des services de santé
sont facturés en-ligne
Le schéma d’incitationsde
facturation encourageet
améliore la qualité des registres
cliniqueset le rapport opportun.
Registres cliniques disponibles
2005: 2.8 sur 10
2012: 9 sur 10

Dans quelles catégories est-ce que les centres
de santé investissent leurs ressources?
Autonomie
Valeurs accumulées en Octobre 2013
Incitations
pour le
personnel
17%
Intrants
19%
Service entretien
Investissement
Engagement et
formation du
personnel

Valeurs accumulées en Octobre 2013
8 Provinces avec Incitations
pour le personnel
16 Provinces sans
Incitations pour le personnel
Engagement et
formation du
personnel
19,9%
Incitations
pourle
personnel
21,5%
Intrants
18,7%
Investissement
Service entretien
8,4%
Intrants
19,8%
Investissement
Engagement et
formation du
personnel
36,1%
Service entretien
16,3%
Dans quelles catégories est-ce que les centres
de santé investissent leurs ressources?
Autonomie
Incitationsdoivent
représenter < 50%
du total de fonds
Pour BuenosAires, des incitationssont
couvertes de 25% à niveau municipal

Hospital Rural
Cholila
(Chubut )
Gymnase pour des
femmes âgées dans la
communauté pour
prévenir un style de vie
sédentaire et aider
pendant le traitement des
maladies chroniques
comme l’hypertension,
l’obésité et la diabète.
Toute la communauté bénéficie de fonds du Plan Nacer
Autonomie

L’autonomie encourage la créativité
Autonomie
Centro de Salud
Santa Rosa
(Province de La Pampa)
À Noël, le centre de
santé organise une
loterie de vélos pour
tous les enfants qui ont
les vaccins et les
côntroles à jour. Les
vélos sont achetées
avec des fonds du Plan
Nacer.

Qu’est-ce que les équipes de
santé valorisent?
1. L’organisation améliorée
2. La pratique professionnel améliorée
3. L’augmentation de la couverture
4. Les lieux de travail améliorés
Test Nacer - SUMAR2013SUB FRANCESS.wmv
67,2
Indice de
Satisfaction
Région du
nord
Augmentation de la Motivation de l’Équipe de santé
7370
Prestataires
de la santé

Schéma de
Vérification
du Plan Nacer

Concurrente 
Toute l’année dans
le terrain
Rapports
tous les
deux mois
Échantillo
nage
fondé sur
des
risques
Liens
Financier et
médical
On suggère des
ajustements et des
pénalités (débits et
amendes)
Externe Interne
Financier
et médical
Approche de
formation
Surveillant
Tiers
Schéma de Vérification
National et
Provincial
On impose des débits et amendes
quand il y a des erreurs et des
rapports insufisants quant à:
1. Information des listes et registres.
2. Facturation et paiement s aux
centres de santé.
3. Traceurs.

Schéma de Vérification
65% pénalités en raison des traceurs
Période 2005 – 2012
18.8 millions coût total de la vérification externe
USD12,300 coût mensuel moyen de la vérification externe
17.9 millions en débits et amendes 6% des transferts
totaux par habitant (USD
310.7 millions)
Des contributions principales de la vérification externe:
Renforce l’ambiance du côntrole et la transparence.
Améliore la structure de réglementation.
Encourage les meilleures practiques et les normes de
qualité des soins et de l’organisation parmi les prestataires
de santé.

Amélioration des rapports de traceurs
Pourcentage de rejet de cas de traceurs
I 8% 9% 8% 9% 19% 15% 6% 16% 12%
II 2% 7% 5% 3% 8% 6% 1% 2% 2%
III 3% 8% 6% 4% 8% 6% 1% 2% 2%
IV 5% 14% 10% 9% 18% 15% 2% 8% 6%
V 1% 26% 12% 0% 5% 3% 1% 8% 5%
VI 7% 8% 8% 7% 7% 7% 7% 7% 7%
VII 6% 22% 15% 6% 19% 14% 1% 6% 4%
VIII 6% 4% 5% 9% 5% 7% 4% 7% 5%
IX 26% 6% 15% 12% 5% 8% 9% 12% 11%
X 5% 7% 6% 1% 8% 5% 1% 1% 1%
Average 7% 11% 9% 6% 10% 9% 3% 7% 6%
% Country
Tracer
2008 2010 2012
% Phase 1 % Phase 1 % Phase 1% Phase 2 % Phase 2% Country % Country % Phase 2
Nombre
total des
cas
rapportés
1,682,381 2,194,909 3,777,775
Le nombre des cas a plus que doublé dans la période! (+125%)
Pays

Amélioration,
Innovation et
Apprentissage
constants

31
Fonction des paiements
d’incitations
Tout ou Rien
Fonction continue avec 3
seuils
0%
1%
2%
3%
4%
LS ij
0%
1%
2%
3%
4%
0 1
CAij/ Dij
% monthly payment
% monthly payment
Avantages:
•Incentations pour toutes les provincRétribution partielle
pour “accomplissement partiel”, toujours en encourageant
le meilleur résultat.
•Équilibrer des déficit de base qu’il y en ait.
Changements dans le schéma de rétribution des
résultats de santé – Traceurs du Plan Nacer

32
 33%
Impact des changements dans le schéma de rétribution
des résultats de santé – Traceurs du Plan Nacer
Tout ou rien Continue
Total pays
Les changements dans le schéma
de rétribution ont eu un impact
positif sur la performance
sanitaire des provinces

NOUVEAU SCHÉMA
60% Paiement par
habitant
Enregistrement
+
Service donné
Derniers 12 mois
“Chaque
accomplissement pose
un nouveau défi”
Décembre 2012:
100%de la populationétait
enregistrée.
Mais 27% n’a pas eu de
service de santé rapporté
pendantla dernièreannée
Processus d’amélioration continu

Financement fondé sur des résultats
Nouveaux Indicateurs de Performance
Utilisés pour évaluer les systèmes provinciaux

2004 - 2012
Soins de la
grossesse avant
la 20ème semaine
86%
depuis 2013
Soins de la
grossesse avant
la 13ème semaine
51%
Des indicateurs plus exigeants
“En défiant le status quo et en
poussant les limites”
Processus d’amélioration continu

Transfert
aux
centres de
santé
1
2
3
Prix par habitant + Paiement par
service
Paiement par service
Paiement par service + prix
différentiels
Évolution du schéma de transferts
 Générer de la confiance.
 Faire les ressources aller chez les
centres de santé plus rapidement.
 Attendre le développement des
systèmes de facturation.
 Pour mieux encourager
la qualité
1ère année
d’application
Provincede San Juan Province:
USD32 contrôle prénatalavantla semaine 13ème
USD18 contrôle prénatalaprèsla semaine 13ème

Paiement par Performance dans les
Interventions de haute technologie
RÉSEAU FÉDÉRAL
Aspects clés
• Plus de coordination
• Conventions interprovinciales
• Performance fondée sur des
conventions
• Paiement par performance
• Planification obligatoirede
l’investissement
Centres de Diagnostiqueet d’Aiguillage (42)
Centres Traitants (17)
Centre Coordonnateurd’Aiguillage(1)
réduction des
patients dans la liste
d’attente
5000
patients ont reçu des
chirurgies depuis
2010
+ 46%
diagnostiques
opportuns
Anne 2003 Anne 2012

Paiement par service fondé
sur le rapport des attributs
de qualité
Engagement des
prestataires de haute
technologiefondé sur la
performance
Paiement par habitant aux
provincesfondé sur les
objectifs de qualité
Mesurer les expectativeset la
perception des soins
1. Conformément aux différents niveaux
d’utilisation des services de santé.
2. Conformément aux différents niveaux de
performance des prestataires de santé.
QUALITÉ
PERÇUE
QUALITÉ
TECHNIQUE
Paiement par service +
formation et évaluation de
qualité externe
Encourager et évaluer la qualités des soins
Paiement par
Performance
Satisfaction des bénéficiaires
8 femmes sur 10 sont
satisfaites avec la couverture
du Plan Nacer

Formation de l’Équipe de
Santé
Courses
d’E-learning
Bourses d’études
Programa SUMAR
15 coursessont
gratuits et auto-gérés
22.900 utilisateurs 240 membres
Gestion et Évaluation des des
Servicesde Santé
Programme de formation

Réflexions Finales

INCITATIONS MONÉTAIRES
OUTILS DE
GESTION
AUTONOMISATION
LEADERSHIP
Provinces et Centres:
Transferts (+)
Débits et Amendes (-)
Personneldu centre:
Bonus fondé surla
Performance
(seulement 8 provinces)
Autonomie augmentée
Meilleure ambiance de
travail
Opportunités de
formation
Perfomance indicators
Auditing
Strategic planning
Long-term goals
Reliability
Flexibility
Bench-learning
Comment est-ce que Plan Nacer et Programa SUMAR
encouragent les changements de comportement?
En construisant une Nouvelle Culture

Moyenne 1,2%
*
* Les chiffres incluent la somme des transferts pour le Programa SUMAR pendant les derniers quatre mois de l’année.
À combien d’argent est-ce que les transferts du Programme s’élèvent en
2012 par rapport aux dépenses provinciales en santé?
Participation des transferts du Programa Sumar dans les dépenses publiques provinciales en santé.
Année 2012*
Moyenne du pays = 1,2%

Contribution à la réduction des taux de mortalité
2005 - 2012
 22%
 30%
TMI
TMM
(par 1,000 nouveau-nés)
2005: 3.9
2012: 3.5
14.3
11.1
18.7
13.0
 10%
(par 10,000 nouveau-nés)

1. Leadership national et provincialrenforcé
2. Reorientationréussie des soins de santéet du modèle de gestion
3. La première composantede base est une équipe
pluridisciplinaire
4. RBF peut aider à créer des organisationsfondé sur 5 principes
d’excellence comme:
- Orientation vers les résultats
- Concentrationdans le citoyen
- Gestion par des processuset des faits
- Développementet participation des gens
- Amélioration, innovation et apprentissageconstant
5. RBF comme le noyau dur d’un processusde transformation
culturelle
5 Réflexions finales

Que fait on pour
institutionaliser Plan Nacer?
1. Nouvelles capacités de gestion
2. Plus d´integrationsavec les provences la
securité sociale et d´autres politiques
sociales.
3. Maintenir l´environnement d´innovation

Des personnes engagées

BIENVENUS À L’ARGENTINE

www.msal.gov.ar/sumar/
www.facebook.com/ProgramaSumar

Résultats du
Plan Nacer

57,1%
64,5%
Embarazadas sin cobertura
formal de salud
Embarazadas del Plan NACER
Pourcentage des femmes enceintes détectées avant
la semaine 20 de la grossesse
4.4
5.1
Embarazadas sin cobertura
formal en salud
Embarazadas del Plan
NACER
Nombre de contrôles prénatals enmoyen per
femme enceinte
Impact sur la détection
précoce
2 Provinces 2006-2009
Plus bilan de santé
Six provincesdu Nord de 2004à 2008
9.1%
7.0%
Niños de madres sin cobertura formal en
salud
Niños de madres del Plan NACER
Pourcentage des enfants avec du poids faible à la naissance
(<2.500 grammes)
Pregnant women without
formal health coverage
Pregnant women with
Plan Nacer
Children born to pregnant women without
formal health coverage
Children born to pregnant women with
Plan Nacer
Évaluation d’Impact
Réduction de 23%
dans la probabilité
des enfants nés avec
du poids faible
Non enregistréesdans le Plan Nacer Enregistréesdans le Plan Nacer
Femmesenceintesquin n’ont pas de couverture formelle da santé
Non enregistréesdans le
Plan Nacer
Enregistréesdans le
Plan Nacer
Femmesenceintesquin n’ont pas de couverture formelle
da santé
Enfants des mèresqui n’ont pas de couverture formelle de santé
Enfants de non-bénéficiairesdu Plan Nacer Les enfants de bénéficiairesdu Plan Nacer

Comment ça s'est réduirela mortalité
néonatale?
 L'amélioration des soins prénatals -
Prévenir faible poids de naissance (54%)
 De meilleurs soins pour les bébés de
faible poids (46%)
74%9.50%
2.47%
NMRNo Benficiaries NMRBeneficiaries
Impact sur la mortaliténéonatale
Satisfaction des
bénéficiaires
8 plus de 10 femmes sont
satisfaits de la
couverture de Plan Nacer
Réduction de 25% dans
les césariennes (parmi les
mères bénéficiaires)
Réduction dans la
probabilité de mort néonatal
Une augmentation de 48%
dans la demande de
vaccination contre le
tétanos pour les femmes
enceintes bénéficiaires
Évaluation d’Impact
TMN non bénéficiaires TMN bénéficiaires