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Les médicaments de 
l’insomnie 
Dr Agnès BRION 
Service des Pathologies du Sommeil- Hôpital Universitaire La Pitié Salpêtrière 
Dr Isabelle POIROT 
Unité de sommeil-CHRU de Lille
JenAiMarre des 
donneurs d’alerte
En France…état des lieux de la consommation
En Europe … 
NB: Données sur l’ensemble des anxiolytiques et des hypnotiques
Evolution de la consommation
Quelle place pour les médicaments? 
Le stratégie n’est pas la même en fonction: 
• Insomnie transitoire vs insomnie chronique 
• Selon la comorbidité: 
• Autre trouble du sommeil: 
• SJSR, trouble respiratoire du sommeil 
• Pathologie médicale (ex. douleurs) 
• Pathologie psychiatrique (ex. dépression) 
• Primo prescription ou prescription ancienne 
• L’automédication est fréquente 
• Pharmacie familiale: BZD du conjoint ou du parent 
• Antihistaminiques délivrés sans ordonnance 
• Traitements à base de plantes
Resituer la prescription dans la prise 
en charge globale de l’insomnie
Le choix du produit, 
quelques remarques de pharmacocinétique: 
T max = temps d’apparition de la concentration 
maximale sanguine. 
½ vie d’élimination = temps au bout duquel la 
concentration dans le plasma n’est plus que de la 
moitié de la concentration initiale. Paramètre 
particulièrement important quand le médicament 
est administré sur une longue période. 
Lorsqu’un traitement est interrompu, il faut attendre 
5 ½ vies pour qu’il soit éliminé à 90%.
Seuil de l'effet lié à la 
phase de distribution 
Concentration 
plasmatique 
Demi-vies 
D'élimination
Concentration 
plasmatique 
Élimination 
lente 
Élimination 
rapide 
jours
L’arsenal thérapeutique
4 effets en commun: 
•Anxiolytique et sédatif 
•Myorelaxant 
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•Amnésiant 
Accoutumance 
Utilisation en clinique : troubles anxieux, insomnie, contractures, désordres spastiques, 
certaines formes d’épilepsies, prémédications, sédation…. Sevrage alcoolique, phases 
aiguës psychotiques avec hyperexcitation, agressivité.
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le site des BZDs 
• Z-drugs : action 
sur subunit α 
Récepteur GABA 
Structure 
pentamérique 
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• Hypnotiques 
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• Prévenir les patients du risque d’interaction +++ 
• Potentialisation des effets sédatifs +++
L’affaire à suivre….
½ vie courte < 10h 
½ vie intermédiaire 10h-24h 
½ vie longue >24h
Benzodiazépines à demi-vie longue. 
Produit  T max (h) ½ vie (h) 
Prazépam (Lysanxia®) 4 à 6 78 
Clobazam (Urbanyl ®) 2 50 
Clorazepate 
bipotassique (Tranxène ®) 
1 40 
Diazépam (Valium ®) 0,5 à 1 32 
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Produits  T max (h) ½ vie (h) 
Chlordiazepoxide 
(Librax ®) 
2 à 4 20 à 24 
Bromazépam (Lexomil ®) 1 à 4 20 
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Flunitrazépam 
(Rohypnol ®) 
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Alprazolam (Xanax ®) 0,5 à 2 10 à 20 
Lormétazépam 
(Noctamide ®) 
2 à 3 10 
Oxazepam (Seresta ®) 2 8 
Loprazolam (Havlane ®) 1 8 
Témazépam (Normison ®) 0,5 à 0,8 5 à 8
Transformations métaboliques hépatiques 
des principales BZD 
Chlordiazépoxide 
Librium® 
Tranxène ® 
(clorazépate transfo gastrique) 
Prazépam 
Lysanxia ® 
Hydroxyprazépam 
Médazépam 
Nobrium ® 
Diazépam 
Valium ® 
Témazépam 
Démoxepam 
N-méthyl-diazépam 
Oxazépam 
Séresta ® 
Lorazépam 
Témesta ® 
Bromazépam 
lexomil ® Dérivés glucuroconjugés (inactivation) 
Élimination urinaire
Apparentés aux BZD: demi-vie courte 
Produits  T max (h) ½ vie (h) 
Zopiclone 
(Imovane ®) 
1,5 à 2 5 
Zolpidem 
(Stilnox ®) 
0,5 à 3 2,4
Hypnotiques utilisés à long terme 
• Perte d’efficacité 
• Demi vie courte et intermédiaire – 2 semaines 
• Demi vie prolongée - 3 à 4 semaines 
• Zopiclone (Imovane) et le Zolpidem (Stilnox) toujours efficace après 1 mois 
• L’architecture du sommeil reste perturbé 
• Sommeil lent profond ↓ 
• Sommeil paradoxal ↓ 
• Sommeil lent léger ↑ 
• Diminution de la capacité de liaison des benzodiazépines au 
récepteur GABA A
BZD : sevrage 
• Mécanisme du syndrome de sevrage : 
• Sommeil « artificiel » remplacé par insomnie et 
cauchemars. 
• Relâchement musculaire remplacé par tensions et 
contractions musculaires 
• Sérénité remplacée par anxiété et panique 
• Effet anticonvulsivant remplacé par des crises 
d’épilepsie. 
• Effet rebond sur tous les systèmes sous influence 
des BZD. 
• Mécanismes excitateurs sur le cerveau et le système 
nerveux périphériques (hyperexcitabilité)
Sevrage et sommeil 
• «rebond» d’insomnie : 
• Des troubles d’endormissement 
• Une augmentation des éveils 
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• Des symptômes 
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• demi-vie courte - la nuit suivante 
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• Symptômes : 
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• Distorsions des perceptions 
• Dépersonnalisation, sentiment d’irréalité. 
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perte de poids, douleurs, céphalées …. 
• Dépression 
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• Les conditions pour commencer un sevrage : 
• absence de stress important, 
• pas d'anxiété manifeste, 
• pas de dépression en évolution. 
• Le sevrage 
• Un seul hypnotique, de demi-vie intermédiaire 
• Sevrage d’un hypnotique à la fois 
• Diminution très progressif de la dose (1/4 de comprimé tous les 10 jours – plusieurs semaines) 
• Sur 6 mois voire un an 
• Avec une qualité de sommeil stable 
• Techniques de relaxation, psychothérapie si le sevrage est difficile 
• Association d’un antidépresseur à petite dose
Les antidépresseurs sédatifs
Les antidépresseurs sédatifs 
Les tricycliques: 
 Amitriptyline (Elavil, Laroxyl) 
 Trimipramine (Surmontil) 
 Doxépine (Quitaxon) 
Les tétracycliques 
 Miansérine (Athymil) 
Les IRS: 
 Paroxétine (Deroxat) 
Les IRSNS: 
 Mirtazapine (Norset)
Antidépresseurs sédatifs 
DCI Tmax 
heures 
T1/2 
heures 
Dose ADT Dose hypno 
Doxépine Quitaxon 2-8 20(10-30) 100-300 5-25 
Amitriptyline 
Laroxyl 
2-8 30(5-45) 100-300 5-25 
Trimipramine 
Surmontil 
2-8 25(15-40) 100-300 5-25 
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Effet des antidépresseurs 
• Sur le sommeil 
• Diminue la latence du sommeil (types sédatifs) 
• Augmente la continuité du sommeil 
• Retarde l’apparition du sommeil paradoxal 
• Diminue la quantité de sommeil paradoxal 
• Augmente le sommeil lent en première partie de la nuit 
• Sur l’éveil 
• Diminution de la vigilance 
• Somnolence diurne (durée de vie longue) en début 
de traitement
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Les troubles de sommeil 
• Dose très faible, 1/10 ou 1/20 des doses 
utilisées dans la dépression 
• Peu ou pas de dépendance 
• Les patients n'augmentent pas les doses 
• Durée de traitement dépend de l’évolution 
de l’insomnie évaluation à 1 mois 
La dépression 
• Dose adéquate pour traiter la dépression 
• Ne pas hésiter à augmenter les doses 
• Association temporaire à un hypnotique 
• Peu ou pas de dépendance 
• Les patients n'augmentent pas les doses 
• Durée de traitement – au moins 3 mois (6 
mois)
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Bloquent les récepteurs H1 (cortex, hypothalamus (VLPO)) 
Effets Sur le sommeil 
• Diminue la latence du sommeil 
• Augmente la continuité du sommeil 
Effets Sur l’éveil 
• Diminution de la vigilance 
• Somnolence diurne (durée de vie longue)
Antihistaminiques 
T max (h) ½ vie (h) 
Doxylamine succinate 
(Donormyl®) 
2 10 
Méprobamate + 
acéprométacine (Mépronizine ®) 
1 à 3 6 à 16 
Chlorazepate + acépromazine 
+ acéprométazine 
(Noctran ®) 
1 30 à 150 
Niaprazine (Nopron ®) 1 96 
Prométhazine chlorydrate 
(Phénergan ®) 
1,5 à 3 10 à 15 
Alimémazine tartrate 
(Théralène®) 
? Prolongée
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• Schizophénie, manie, 
dépression 
• 50% nouvelles prescriptions 
pour l’insomnie (sleep, 2013) 
• Doses: 50-150 
• Troubles extra pyramidaux
Mélatonine 
• Troubles de rythme circadien 
• T max 20 – 60 minutes T ½ 40 – 60 
mins 
• Disponible en vente libre (1-2mg) 
• Circadin 2mg LP - Hypnotique 
A éviter sur Internet!
La phytothérapie 
• En vente libre 
• La mélisse, l’oranger, le tilleul et la 
verveine odorant 
• En pharmacologie 
• La valériane : effets objectives vs 
subjectives (↑SP SLP) 
• Effets indésirables 
• Physiques / psychologiques
Millepertuis 
• Action sur les récepteurs 5HT 2, 
adénosine, GABA A et GABA B, et 
glutamate 
• Inhibiteur de la reuptake de 
sérotonine, noradrénaline et 
dopamine 
• Métanalysis – plus efficace que 
placebo, efficacité égale aux ATD 
classiques, avec moins d’effets 
sécondaires
Les hypnotiques: 
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Annoncer d’emblée les règles : 
• Se sont d’excellents produits 
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• Cette prescription sera limitée dans le temps et non instaurée à vie 
Proposer éventuellement l’hypnotique en discontinu à la demande, 2 à 3 
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Les médicaments de l'insomnie

  • 1. Les médicaments de l’insomnie Dr Agnès BRION Service des Pathologies du Sommeil- Hôpital Universitaire La Pitié Salpêtrière Dr Isabelle POIROT Unité de sommeil-CHRU de Lille
  • 3.
  • 4. En France…état des lieux de la consommation
  • 5. En Europe … NB: Données sur l’ensemble des anxiolytiques et des hypnotiques
  • 6. Evolution de la consommation
  • 7. Quelle place pour les médicaments? Le stratégie n’est pas la même en fonction: • Insomnie transitoire vs insomnie chronique • Selon la comorbidité: • Autre trouble du sommeil: • SJSR, trouble respiratoire du sommeil • Pathologie médicale (ex. douleurs) • Pathologie psychiatrique (ex. dépression) • Primo prescription ou prescription ancienne • L’automédication est fréquente • Pharmacie familiale: BZD du conjoint ou du parent • Antihistaminiques délivrés sans ordonnance • Traitements à base de plantes
  • 8. Resituer la prescription dans la prise en charge globale de l’insomnie
  • 9. Le choix du produit, quelques remarques de pharmacocinétique: T max = temps d’apparition de la concentration maximale sanguine. ½ vie d’élimination = temps au bout duquel la concentration dans le plasma n’est plus que de la moitié de la concentration initiale. Paramètre particulièrement important quand le médicament est administré sur une longue période. Lorsqu’un traitement est interrompu, il faut attendre 5 ½ vies pour qu’il soit éliminé à 90%.
  • 10. Seuil de l'effet lié à la phase de distribution Concentration plasmatique Demi-vies D'élimination
  • 11. Concentration plasmatique Élimination lente Élimination rapide jours
  • 13.
  • 14. 4 effets en commun: •Anxiolytique et sédatif •Myorelaxant •Anticonvulsivant •Amnésiant Accoutumance Utilisation en clinique : troubles anxieux, insomnie, contractures, désordres spastiques, certaines formes d’épilepsies, prémédications, sédation…. Sevrage alcoolique, phases aiguës psychotiques avec hyperexcitation, agressivité.
  • 15. Mécanisme d’action des benzodiazépines • BZDs : action sur le site des BZDs • Z-drugs : action sur subunit α Récepteur GABA Structure pentamérique 2 SU α et β + 1 SU γ Passage du Cl-
  • 16. Effets des BZD sur le sommeil • Sur le sommeil • Diminution de la latence du sommeil • Diminution des éveils intra sommeil • Augmentation de la durée du sommeil Sur la microstructure du sommeil: • Diminution du sommeil lent profond • Diminution du sommeil paradoxal • Augmentation du sommeil lent léger
  • 17.
  • 18. BZD : effets secondaires • Sédation (risque d’accident) • Dépresseurs respiratoires • Interactions médicamenteuses : • Hypnotiques • Antidépresseurs • Neuroleptiques • Antiépileptiques • Opiacés • Sédatifs antihistaminiques • Alcool • Prévenir les patients du risque d’interaction +++ • Potentialisation des effets sédatifs +++
  • 20.
  • 21. ½ vie courte < 10h ½ vie intermédiaire 10h-24h ½ vie longue >24h
  • 22. Benzodiazépines à demi-vie longue. Produit  T max (h) ½ vie (h) Prazépam (Lysanxia®) 4 à 6 78 Clobazam (Urbanyl ®) 2 50 Clorazepate bipotassique (Tranxène ®) 1 40 Diazépam (Valium ®) 0,5 à 1 32 Nitrazépam (Mogadon ®) 2 25
  • 23. BDZ à demi-vie intermédiaire et courte. Produits  T max (h) ½ vie (h) Chlordiazepoxide (Librax ®) 2 à 4 20 à 24 Bromazépam (Lexomil ®) 1 à 4 20 Estrazolam (Nuctalon ®) 2,6 17 Flunitrazépam (Rohypnol ®) 1 19 Lorazepam (Temesta ®) 0,5 à 4 10 à 20 Alprazolam (Xanax ®) 0,5 à 2 10 à 20 Lormétazépam (Noctamide ®) 2 à 3 10 Oxazepam (Seresta ®) 2 8 Loprazolam (Havlane ®) 1 8 Témazépam (Normison ®) 0,5 à 0,8 5 à 8
  • 24. Transformations métaboliques hépatiques des principales BZD Chlordiazépoxide Librium® Tranxène ® (clorazépate transfo gastrique) Prazépam Lysanxia ® Hydroxyprazépam Médazépam Nobrium ® Diazépam Valium ® Témazépam Démoxepam N-méthyl-diazépam Oxazépam Séresta ® Lorazépam Témesta ® Bromazépam lexomil ® Dérivés glucuroconjugés (inactivation) Élimination urinaire
  • 25. Apparentés aux BZD: demi-vie courte Produits  T max (h) ½ vie (h) Zopiclone (Imovane ®) 1,5 à 2 5 Zolpidem (Stilnox ®) 0,5 à 3 2,4
  • 26. Hypnotiques utilisés à long terme • Perte d’efficacité • Demi vie courte et intermédiaire – 2 semaines • Demi vie prolongée - 3 à 4 semaines • Zopiclone (Imovane) et le Zolpidem (Stilnox) toujours efficace après 1 mois • L’architecture du sommeil reste perturbé • Sommeil lent profond ↓ • Sommeil paradoxal ↓ • Sommeil lent léger ↑ • Diminution de la capacité de liaison des benzodiazépines au récepteur GABA A
  • 27. BZD : sevrage • Mécanisme du syndrome de sevrage : • Sommeil « artificiel » remplacé par insomnie et cauchemars. • Relâchement musculaire remplacé par tensions et contractions musculaires • Sérénité remplacée par anxiété et panique • Effet anticonvulsivant remplacé par des crises d’épilepsie. • Effet rebond sur tous les systèmes sous influence des BZD. • Mécanismes excitateurs sur le cerveau et le système nerveux périphériques (hyperexcitabilité)
  • 28. Sevrage et sommeil • «rebond» d’insomnie : • Des troubles d’endormissement • Une augmentation des éveils • Une diminution de la durée du sommeil • Rêves désagréables • Des symptômes • demi-vie très courte - la nuit même • demi-vie courte - la nuit suivante • demi-vie longue - 2-3 nuits après
  • 29. BZD : sevrage • Symptômes : • Anxiété, attaque de panique, agoraphobie, phobie sociale. • Insomnie, cauchemars • Hypersensibilité aux stimuli sensoriels (bruits, lumières, tacts…) • Distorsions des perceptions • Dépersonnalisation, sentiment d’irréalité. • Hallucinations visuelles, distorsion de l’image du corps, perte de poids, douleurs, céphalées …. • Dépression • Pensées paranoïaques • Agressivité, irritabilité, colère • Troubles de concentration.
  • 30. Sevrage des hypnotiques • Les conditions pour commencer un sevrage : • absence de stress important, • pas d'anxiété manifeste, • pas de dépression en évolution. • Le sevrage • Un seul hypnotique, de demi-vie intermédiaire • Sevrage d’un hypnotique à la fois • Diminution très progressif de la dose (1/4 de comprimé tous les 10 jours – plusieurs semaines) • Sur 6 mois voire un an • Avec une qualité de sommeil stable • Techniques de relaxation, psychothérapie si le sevrage est difficile • Association d’un antidépresseur à petite dose
  • 32. Les antidépresseurs sédatifs Les tricycliques:  Amitriptyline (Elavil, Laroxyl)  Trimipramine (Surmontil)  Doxépine (Quitaxon) Les tétracycliques  Miansérine (Athymil) Les IRS:  Paroxétine (Deroxat) Les IRSNS:  Mirtazapine (Norset)
  • 33. Antidépresseurs sédatifs DCI Tmax heures T1/2 heures Dose ADT Dose hypno Doxépine Quitaxon 2-8 20(10-30) 100-300 5-25 Amitriptyline Laroxyl 2-8 30(5-45) 100-300 5-25 Trimipramine Surmontil 2-8 25(15-40) 100-300 5-25 Mirtazapine Norset 1-3 25(13-40) 15-45 7.5-15
  • 34. Effet des antidépresseurs • Sur le sommeil • Diminue la latence du sommeil (types sédatifs) • Augmente la continuité du sommeil • Retarde l’apparition du sommeil paradoxal • Diminue la quantité de sommeil paradoxal • Augmente le sommeil lent en première partie de la nuit • Sur l’éveil • Diminution de la vigilance • Somnolence diurne (durée de vie longue) en début de traitement
  • 35. L’utilisation des antidépresseurs Les troubles de sommeil • Dose très faible, 1/10 ou 1/20 des doses utilisées dans la dépression • Peu ou pas de dépendance • Les patients n'augmentent pas les doses • Durée de traitement dépend de l’évolution de l’insomnie évaluation à 1 mois La dépression • Dose adéquate pour traiter la dépression • Ne pas hésiter à augmenter les doses • Association temporaire à un hypnotique • Peu ou pas de dépendance • Les patients n'augmentent pas les doses • Durée de traitement – au moins 3 mois (6 mois)
  • 36. Les antihistaminiques Bloquent les récepteurs H1 (cortex, hypothalamus (VLPO)) Effets Sur le sommeil • Diminue la latence du sommeil • Augmente la continuité du sommeil Effets Sur l’éveil • Diminution de la vigilance • Somnolence diurne (durée de vie longue)
  • 37. Antihistaminiques T max (h) ½ vie (h) Doxylamine succinate (Donormyl®) 2 10 Méprobamate + acéprométacine (Mépronizine ®) 1 à 3 6 à 16 Chlorazepate + acépromazine + acéprométazine (Noctran ®) 1 30 à 150 Niaprazine (Nopron ®) 1 96 Prométhazine chlorydrate (Phénergan ®) 1,5 à 3 10 à 15 Alimémazine tartrate (Théralène®) ? Prolongée
  • 38. Antipsychotiques atypiques • Schizophénie, manie, dépression • 50% nouvelles prescriptions pour l’insomnie (sleep, 2013) • Doses: 50-150 • Troubles extra pyramidaux
  • 39. Mélatonine • Troubles de rythme circadien • T max 20 – 60 minutes T ½ 40 – 60 mins • Disponible en vente libre (1-2mg) • Circadin 2mg LP - Hypnotique A éviter sur Internet!
  • 40. La phytothérapie • En vente libre • La mélisse, l’oranger, le tilleul et la verveine odorant • En pharmacologie • La valériane : effets objectives vs subjectives (↑SP SLP) • Effets indésirables • Physiques / psychologiques
  • 41. Millepertuis • Action sur les récepteurs 5HT 2, adénosine, GABA A et GABA B, et glutamate • Inhibiteur de la reuptake de sérotonine, noradrénaline et dopamine • Métanalysis – plus efficace que placebo, efficacité égale aux ATD classiques, avec moins d’effets sécondaires
  • 42. Les hypnotiques: Plus faciles à prescrire qu’à sevrer Annoncer d’emblée les règles : • Se sont d’excellents produits • Mais il faut éviter l’accoutumance • Cette prescription sera limitée dans le temps et non instaurée à vie Proposer éventuellement l’hypnotique en discontinu à la demande, 2 à 3 fois /semaine en fonction des moments repérés comme favorisant l’insomnie (par exemple l’insomnie du dimanche soir, ou celle qui précède ou suit une journée riche en stress...)
  • 43.
  • 44.