Apresentado no dia 17/08/2010 por Victor Rial

1. AVALIAÇÃO DO COMA

2. COMA DEFINIÇÃO: É UMA SÍNDROME, EXPRESSÃO DE UMA PATOLOGIA SUBJACENTE.

3. ESTADO DE COMA: É CONSEQUÊNCIA DO COMPROMETIMENTO DIFUSO DO CÓRTEX OU LOCALIZADO DO SRAA (TRONCO CEREBRAL) OU AMBOS.

4. MECANISMOS DO COMA LESÕES SUPRATENTORIAIS LOCALIZADAS: Hipertensão intracraniana e hérnias cerebrais. LESÕES INFRATENTORIAIS: Ação direta no SRAA (compressão ou destruição). DIFUSAS: Causam disfunção global do córtex.

5. CAUSAS DE COMA: LESÕES SUPRATENTORIAIS COM EFEITO EXPANSIVO: * Hemorragia Intraparenquimatosa; * AVC Isquêmico; * Hematomas Epidural e Subdural; * Apoplexia Hipofisária; * Tumores Primários ou Metastáticos; * Abscessos Intracerebrais ou Subdurais.

6. CAUSAS DE COMA LESÕES INFRATENTORIAIS: * Hemorragia cerebelar; * Infarto cerebelar; * Hematoma subdural ou epidural; * Tumor de fossa posterior; * Abscesso cerebelar; * Hemorragia pontina; * Infarto de tronco cerebral; * Mielinólise central pontina.

7. CAUSAS DE COMA DISFUNÇÃO CEREBRAL METABÓLICA (DIFUSA) OU MULTIFOCAL: * Meningoencefalite; * Hemorragia subaracnóide; * Encefalopatia hepática, urêmica ou dialítica; * Encefalopatia hipoxico-isquêmica; * Encefalopatia carencial (Wernicke); * Distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido-básico; * Distúrbios endócrinos (descompensação diabética, tireóide).

8. CAUSAS DE COMA * Intoxicações exógenas; * Pós-comicial; * Infartos cerebrais múltiplos (vasculite, cardiopatia emboligênica, endocardite); * Choque circulatório; * Encefalopatia hipertensiva; * Hipertermia ou hipotermia; * Etiologia não especificada ou mista. PSEUDOCOMA OU INCONSCIÊNCIA PSICOGÊNICA

9. CAUSAS DE COMA LESÕES INFRATENTORIAIS: 13% LESÕES SUPRATENTORIAIS: 20% LESÕES DIFUSAS OU METABÓLICAS: 65% PSEUDOCOMA OU INCONSCIÊNCIA PSICOGÊNICA: ≈ 1 a 2%.

10. DIAGNÓSTICO ANAMNESE: * Informações de familiares, polícia, bombeiros ou transeuntes. * Exploração do local: indícios de violência, medicamentos nas proximidades. * Antecedentes do paciente: insuficiência renal ou hepática, epilepsia, diabete, hipotireoidismo.

11. EXAME FÍSICO GERAL NEUROLÓGICO

12. GERAL * Despir o doente; se necessário examinar vestuário. * Sinais vitais e de hipóxia. * Aparência geral e pele: estigmas de endocrinopatia ou hepatopatia, sinais de ferimento ou venopunção, cicatrizes cirúrgicas ou traumáticas, caquexia, hematomas (retroauricular, bipalpebral). * Exame segmentar: deve ser completo, buscando e registrando sinais positivos ou negativos.

13. EXAME NEUROLÓGICO ATITUDE DE REPOUSO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

15. SÍNDROME MENÍNGEA

17. ESCALA DE COMA DE GLASGOW ABERTURA OCULAR ESPONTÂNEA 4 ORDEM VERBAL 3 DOR 2 SEM RESPOSTA 1 MELHOR RESP. VERBAL ORIENTADO 5 CONFUSO 4 PAL. INAPROPRIADAS 3 SONS 2 SEM RESPOSTAS 1 MELHOR RESP. MOTORA OBEDECE COM.VERBAL 6 LOCALIZA DOR 5 FLEXÃO NORMAL (INESPECÍFICA) 4 FLEXÃO ANORMAL (DECORTICAÇÃO) 3 EXTENSÃO A DOR (DESCEREBRAÇÃO) 2 SEM RESPOSTA 1 TOTAL 3-15

18. EXAME NEUROLÓGICO * Pupilas; * Reflexo fotomotor; * Reflexo córneo-palpebral; * Reflexo óculo-cefálico; * Reflexo óculo-vestibular; * Reflexo cílio-espinhal; * Respiração; * Resposta motora.

19. PUPILAS

20. PUPILAS

21. REFLEXO FOTOMOTOR AFERÊNCIA – N. ÓPTICO EFERÊNCIA – N. OCULOMOTOR AVALIAÇÃO – MESENCÉFALO

22. REFLEXO CÓRNEO-PALPEBRAL AFERÊNCIA – N. TRIGÊMIO EFERÊNCIA – N. FACIAL E N. TRIGÊMIO AVALIAÇÃO – PONTE E MESENCÉFALO

23. REFLEXO ÓCULO-CEFÁLICO POLISSINÁPTICO AVALIAÇÃO – PONTE E MESENCÉFALO

24. REFLEXO ÓCULO-VESTIBULAR (Prova Calórica) POLISSINÁPTICO AVALIAÇÃO – PONTE E MESENCÉFALO

25. REFLEXO CÍLIO-ESPINHAL Estimulação dolorosa na face ou trapézio produz midríase bilateral. Via aferente: ramo sensitivo do V par e de C1C2. Estimula N. espinhal, V par (bulbo) e ponta posterior medula cervical alta. Via eferente: feixe simpático central (n. simpático hipotalâmico) ->sinapse neurônios ponta lateral do H medular cervical ->gânglios simpáticos cervicais ->pupilas ->midríase. * AVALIA A INTEGRIDADE DAS FIBRAS SIMPÁTICAS

26. RESPIRAÇÃO

27. RESPOSTA MOTORA

28. COMAS * Diencefálico inicial; * Diencefálico tardio; * Protuberancial superior; * Protuberancial inferior - Bulbar superior; * Bulbar; * Hérnia uncal inicial; * Hérnia uncal tardia; * Metabólico.

29. DIENCEFÁLICO INICIAL

30. DIENCEFÁLICO TARDIO

31. PROTUBERANCIAL SUPERIOR

32. PROTUBERANCIAL INFERIOR - BULBAR SUPERIOR

33. COMA BULBAR * FASE TERMINAL; * DIMINUIÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA.

34. HÉRNIA UNCAL INICIAL

35. HÉRNIA UNCAL TARDIA

37. Diagnóstico Precoce

38. Afastar a Causa Base

39. Ausência de sinais focais;

40. Preservação do reflexo oculomotor;

42. ABORDAGEM 1- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM PSEUDOCOMA; 2 - Transtornos da coluna cervical (trauma); 3 - Assegurar respiração; 4 - Linha venosa; 5 - Condições hemodinâmicas; 6 - Glicemia; 7 - Sinais de Encefalopatia carencial (vit. B1 parenteral); 8 - Se houver suspeita de intoxicação: Benzodiazepínicos » Flumazenil; Narcóticos » Naloxone; 9 - Cuidados com pele, olhos, funções fisiológicas, sondas, mobilização, higiene, postura, nutrição; 10 - DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO E TRATAMENTO ESPECÍFICO.

44. CIRURGIAS DESCOMPRESSIVAS Hidrocefalias

45. CIRURGIAS DESCOMPRESSIVAS Hidrocefalias

46. CIRURGIAS DESCOMPRESSIVAS Hematoma Subdural Hematoma Intracerebral

47. CIRURGIAS DESCOMPRESSIVAS Hematoma Subdural Hematoma Intracerebral

48. CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA

49. CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA

50. Agradecimentos: Dr. Aquiles Vasconcellos Mamfrim