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SEMINARIO Nº 5
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
ACREDITACION EN SALUD
Clasificación
Leve: síntomas leves o la perdida funcional o el daño que presenta son
mínimo o intermedios, de corta duración y no es necesaria la intervención
o esta es mínima sin prologar la estancia.
Moderado: Cualquier evento adverso que necesita la intervención,
prolongando la estancia hospitalaria del paciente o que causa un daño o
perdida funcional o de larga duración,
Grave: Aquel que requiere atención inmediata sea médica o quirúrgica
acorta la esperanza de vida, causa daño o deja secuela o incapacidad
permanente o de larga duracion.
PROCEDIMIENTO DEL REGISTRO
• El personal asistencial o administrativo que evidencie o tenga
conocimiento de la ocurrencia de un incidente, evento adverso o
evento centinela, deberá implementar acciones inmediatas de
corresponder y dejará constancia en la ficha de registro de incidentes,
eventos adversos y eventos centinelas (Anexo Nº 01)
PROCEDIMIENTO DEL REGISTRO
FICHA DE REGISTRO
DEL PERSONAL ASISTENCIAL O
ADMINIST
DEL JEFE INMEDIATO SUPERIOR
DEL JEFE DEL SERVICIO
CONSOLIDA LAS FICHAS DE REGISTRO
Y REMITE A JEFE DEPARTAMENTO
DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO
REMITE A JEFE DE OFICINA DE GESTIÓN DE
CALIDAD LA MATRIZ DE CONSOLIDACIÓN.
REALIZA ANÁLISIS MENSUAL
RESPONSABLE DE LA OFICINA DE
GESTIÓN DE LA CALIDAD
RECEPCIONA E INTEGRA TODAS LAS
MATRICES DE CONSOLIDACIÓN,
CLASIFICANDO Y CONSOLIDANDO
PROCEDIMIENTO PARA EL ANALISIS DE UN
INCIDENTE O EVENTO ADVERSO
Jefes de servicio,
responsables de
proponer e
implementar
acciones para la
prevención de
dichos incidentes y
EA
Pueden solicitar
apoyo técnico del
personal de la
oficina de Gestión
de la Calidad o al
comité de
Auditoria de la
calidad de
atención en salud
para el análisis del
caso,
OGC y el CAC
suman esfuerzos
para no duplicar
las acciones
Principales Estudios
Internacionales sobre la
incidencia de Eventos Adversos
ENEAS
• Estudio español en una muestra de 24 establecimientos que tuvo por
objetivos determinar la incidencia de EA en los hospitales de España,
describir sus causas inmediatas, definir los EAs evitables, y conocer su
impacto en términos de incapacidad, muerte y/o prolongación de la
estadía hospitalaria
• De los 5.624 pacientes, 1.755 (32%) fueron cribados como posibles
EAs y 3.869 fueron descartados
• El estudio detectó una incidencia:
Incidencia 9,3% pacientes con EA Relacion con los medicamentos 37,4%
Reingreso 22,2% Problemas tecnicos durante procedimiento 25%
Leves 45% Infecciones nosocomiales 25,3%
Moderados 39%
Graves 16%
El 42,8% de los EAs se consideró evitable.
IBEAS
• Estudio cooperativo internacional sobre prevalencia de EA en 5 países
de latinoamérica (México, Perú, Argentina, Costa Rica y Colombia),
que involucró a 58 centros y el análisis de un total de 11.555
pacientes hospitalizados
• Los EA detectados estuvieron relacionados con:
Prevalencia 10.50%Cuidados 17,27%
EA aumentaron tiempo de hospitalización 62,9%Medicamentos 8,23%
en una media de: 16,1 diasInfección nosocomial 37,14%
EA causaron reingreso 18,2%Procedimiento 28,69%
Dx 6,15%
Un 60% de los EA se consideraron
evitables
APEAS:
• Estudio similar al ENEAS, orientado esta vez a los servicios de
atención primaria de salud.
• Se evaluó 48 Centros de Atención Primaria pertenecientes a 16
Comunidades Autónomas de España.
Prevalencia 11,18%
Completamente
Inevitables: 6,7%
Leves 54,7%Poco evitables: 23,1%
Moderados 38%Claramente evitables: 70,2%
Graves 7,3%
SYREC:
• Estudio español en unidades de cuidados intensivos.
• La probabilidad de sufrir al menos un incidente relacionado con la
seguridad fue de 62%, con una tasa de 5.89 incidentes por cada 100
pacientes/hora.
• Los incidentes más frecuentes
Incidencia 33,8%
Daño moderado 21,5%
Daño grave 3.65%
Los incidentes más frecuentes fueron los relacionados con
fármacos. El 90% de todos los incidentes y el 60% de los
eventos adversos fueron clasificados como evitables o
posiblemente evitables.

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  • 1. SEMINARIO Nº 5 SEGURIDAD DEL PACIENTE Y ACREDITACION EN SALUD
  • 2.
  • 3. Clasificación Leve: síntomas leves o la perdida funcional o el daño que presenta son mínimo o intermedios, de corta duración y no es necesaria la intervención o esta es mínima sin prologar la estancia. Moderado: Cualquier evento adverso que necesita la intervención, prolongando la estancia hospitalaria del paciente o que causa un daño o perdida funcional o de larga duración, Grave: Aquel que requiere atención inmediata sea médica o quirúrgica acorta la esperanza de vida, causa daño o deja secuela o incapacidad permanente o de larga duracion.
  • 4.
  • 5. PROCEDIMIENTO DEL REGISTRO • El personal asistencial o administrativo que evidencie o tenga conocimiento de la ocurrencia de un incidente, evento adverso o evento centinela, deberá implementar acciones inmediatas de corresponder y dejará constancia en la ficha de registro de incidentes, eventos adversos y eventos centinelas (Anexo Nº 01)
  • 6. PROCEDIMIENTO DEL REGISTRO FICHA DE REGISTRO DEL PERSONAL ASISTENCIAL O ADMINIST DEL JEFE INMEDIATO SUPERIOR DEL JEFE DEL SERVICIO CONSOLIDA LAS FICHAS DE REGISTRO Y REMITE A JEFE DEPARTAMENTO
  • 7. DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO REMITE A JEFE DE OFICINA DE GESTIÓN DE CALIDAD LA MATRIZ DE CONSOLIDACIÓN. REALIZA ANÁLISIS MENSUAL RESPONSABLE DE LA OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD RECEPCIONA E INTEGRA TODAS LAS MATRICES DE CONSOLIDACIÓN, CLASIFICANDO Y CONSOLIDANDO
  • 8.
  • 9. PROCEDIMIENTO PARA EL ANALISIS DE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO Jefes de servicio, responsables de proponer e implementar acciones para la prevención de dichos incidentes y EA Pueden solicitar apoyo técnico del personal de la oficina de Gestión de la Calidad o al comité de Auditoria de la calidad de atención en salud para el análisis del caso, OGC y el CAC suman esfuerzos para no duplicar las acciones
  • 10. Principales Estudios Internacionales sobre la incidencia de Eventos Adversos
  • 11. ENEAS • Estudio español en una muestra de 24 establecimientos que tuvo por objetivos determinar la incidencia de EA en los hospitales de España, describir sus causas inmediatas, definir los EAs evitables, y conocer su impacto en términos de incapacidad, muerte y/o prolongación de la estadía hospitalaria
  • 12. • De los 5.624 pacientes, 1.755 (32%) fueron cribados como posibles EAs y 3.869 fueron descartados • El estudio detectó una incidencia: Incidencia 9,3% pacientes con EA Relacion con los medicamentos 37,4% Reingreso 22,2% Problemas tecnicos durante procedimiento 25% Leves 45% Infecciones nosocomiales 25,3% Moderados 39% Graves 16% El 42,8% de los EAs se consideró evitable.
  • 13. IBEAS • Estudio cooperativo internacional sobre prevalencia de EA en 5 países de latinoamérica (México, Perú, Argentina, Costa Rica y Colombia), que involucró a 58 centros y el análisis de un total de 11.555 pacientes hospitalizados
  • 14. • Los EA detectados estuvieron relacionados con: Prevalencia 10.50%Cuidados 17,27% EA aumentaron tiempo de hospitalización 62,9%Medicamentos 8,23% en una media de: 16,1 diasInfección nosocomial 37,14% EA causaron reingreso 18,2%Procedimiento 28,69% Dx 6,15% Un 60% de los EA se consideraron evitables
  • 15. APEAS: • Estudio similar al ENEAS, orientado esta vez a los servicios de atención primaria de salud. • Se evaluó 48 Centros de Atención Primaria pertenecientes a 16 Comunidades Autónomas de España. Prevalencia 11,18% Completamente Inevitables: 6,7% Leves 54,7%Poco evitables: 23,1% Moderados 38%Claramente evitables: 70,2% Graves 7,3%
  • 16. SYREC: • Estudio español en unidades de cuidados intensivos. • La probabilidad de sufrir al menos un incidente relacionado con la seguridad fue de 62%, con una tasa de 5.89 incidentes por cada 100 pacientes/hora. • Los incidentes más frecuentes Incidencia 33,8% Daño moderado 21,5% Daño grave 3.65% Los incidentes más frecuentes fueron los relacionados con fármacos. El 90% de todos los incidentes y el 60% de los eventos adversos fueron clasificados como evitables o posiblemente evitables.