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Generalidades de ureteros

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Generalidades de ureteros

  1. 1. Integrantes: • León Valle Anne Samilet • Rodríguez D’Cid Roberto Carlos • Valdez Venegas Ranferi Profesora: Dra. Mireya del Real Rodriguez INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA Introducción a la Cirugía
  2. 2. Ureteros
  3. 3. Anatomía quirúrgica de los uréteres
  4. 4. • 22 a 30cm. • 5 capas. Diámetro no especifico (8 a 10mm). Retroperitoneales. Anderson Kyle. Anatomia quirúrgica del retroperitoneo., glándulas suprarrenales, riñones y ureteros. Anatomia quirúrgica de la cavidad abdominal. Elsevier. 2014.
  5. 5. • 8 a 12 cálices menores. • 2 a 4 cálices mayores. • Pelvis renal. • Nacen detrás de las arterias renales. • Discurren sobre borde anterior del musculo psoas. Derecho relacionado con: Colon ascendente. Ciego. Mesocolon. Apendice Izquierdo relacionado con: Colon descendente. Sigmoides. Mesocolon. 1-2 vertebra lumbar Anderson Kyle. Anatomia quirúrgica del retroperitoneo., glándulas suprarrenales, riñones y ureteros. Anatomia quirúrgica de la cavidad abdominal. Elsevier. 2014.
  6. 6. • Al 1/3 de su camino cruza con los vasos gonadales. • En su entrada a la pelvis cruza con los vasos iliacos (útil reparo anatómico). En la mujer: Se cruzan con las arterias uterinas. Relacionados con el cérvix. Anderson Kyle. Anatomia quirúrgica del retroperitoneo., glándulas suprarrenales, riñones y ureteros. Anatomia quirúrgica de la cavidad abdominal. Elsevier. 2014.
  7. 7. • 3 estrechamientos: • Unión pieloureteral. • Cruce con los vasos iliacos. • Unión ureterovesical. Anderson Kyle. Anatomia quirúrgica del retroperitoneo., glándulas suprarrenales, riñones y ureteros. Anatomia quirúrgica de la cavidad abdominal. Elsevier. 2014.
  8. 8. Irrigación: • Renal. • Gonadal. • Aorta abdominal. • Iliaca común. • Puede iliaca interna, vesical, uterina, rectal media. Anderson Kyle. Anatomia quirúrgica del retroperitoneo., glándulas suprarrenales, riñones y ureteros. Anatomia quirúrgica de la cavidad abdominal. Elsevier. 2014.
  9. 9. Inervación: • 8vo nervio torácico. • 2do nervio lumbar. • Subcostal. • Iliohipogástrico. • Ilioinguinal. • Genitofemoral. Anderson Kyle. Anatomia quirúrgica del retroperitoneo., glándulas suprarrenales, riñones y ureteros. Anatomia quirúrgica de la cavidad abdominal. Elsevier. 2014.
  10. 10. Métodos de diagnostico
  11. 11. • Placa simple de abdomen. • Urografía intravenosa. • TAC. • Cistouretrografía. • Uretrografía. • Angiografía. Compuestos iodados hidrosolubles radioopacos (453 mg/kg) Instilación directa en dilución al 15-45% McAnnich Jack. Urología general. 18va edición. McGraw Hill. 2013.
  12. 12. Radiografía simple de abdomen (KUB) • Barato. • Muestra anormalidades oseas. • Calcificaciones en tejidos blandos. • Masas en tejidos blandos. Riñones: • Contorno. • Tamaño. • Cantidad. • Forma. • Posición. Calcificaci ones. McAnnich Jack. Urología general. 18va edición. McGraw Hill. 2013.
  13. 13. Radiografía simple de abdomen (KUB) McAnnich Jack. Urología general. 18va edición. McGraw Hill. 2013.
  14. 14. Urografía intravenosa o urografía excretora • Necrosis papilar. • Poliquistosis renal medular. • Tumores uroepiteliales. • Pieloureteritis quística. McAnnich Jack. Urología general. 18va edición. McGraw Hill. 2013.
  15. 15. Urografía intravenosa o urografía excretora McAnnich Jack. Urología general. 18va edición. McGraw Hill. 2013.
  16. 16. Urografía intravenosa o urografía excretora McAnnich Jack. Urología general. 18va edición. McGraw Hill. 2013.
  17. 17. Urografía intravenosa o urografía excretora McAnnich Jack. Urología general. 18va edición. McGraw Hill. 2013.
  18. 18. TAC renal • Dolor compatible. • Hematuria. • Datos de infección. • Traumatismo. • Sospecha de cáncer. Contrasta da Primordial para el estudio de tumores. Primordial en el estudio de trastorno obstructivo Primordial para el diagnostico de litos. McAnnich Jack. Urología general. 18va edición. McGraw Hill. 2013.
  19. 19. Fisiopatología Ureteral • OBSTRUCTIVA: litiasis, fibrosis retroperitoneal, obstrucción de la unión ureteropélvica • TRAUMÁTICA
  20. 20. LITIASIS URINARIA • Presencia de concreciones minerales y de matriz orgánica en vía urinaria. • Representan un trastorno metabólico complejo, multifactorial, cuya expresión más evidente y final es la formación de un cálculo en la vía urinaria, con las consecuencias determinadas por la obstrucción.
  21. 21. Epidemiología •3era afección más común de la vía urinaria. •Prevalencia del 12%. •1:10 personas desarrolla cálculos.
  22. 22. Epidemiología • Es más común en hombres, 3:1. • Es más común en la raza blanca, seguida por los hispanos, la raza asiática y los afroamericanos. • Recurrencia del 50% a los 5 años.
  23. 23. Etiopatogenia • Agregados policristalinos de cantidades variables de cristaloides y matriz. • Existen diferentes teorías que explican la mayor parte de los problemas. Todas pasan por la saturación y sobresaturación de solutos en orina.
  24. 24. • Esta sobresaturación lleva a la nucleación, cristalización y crecimiento del cálculo, hasta lograr dimensiones clínicamente significativas. • Mecanismos: - ⬆︎ [solutos] por sobreexcreción o disminución de la diuresis. - ⬆︎ pH favorece la formación de cálculos de fosfato cálcico. ⬇︎ pH favorece la de ácido úrico.
  25. 25. - Alteración de los inhibidores urinarios de la cristalización: Mg, citrato, pirofosfato, etc. - Aumento de sustancia litogénicas: mucoproteínas… - Otros: gérmenes desdobladores de la urea, cuerpos extraños…
  26. 26. Cuadro Clínico • Dolor: Cólico renal  dolor lumbar de inicio agudo, intensidad fluctuante  Irradiación anterior hacia fosa iliaca y genitales, cara interna del muslo  Acompañado de sudoración, nauseas, vómito  Estado de angustia
  27. 27. Cuadro Clínico • Hematuria: • Hay microhematuria en la mayoría de los casos. • La obstrucción ureteral completa cursa sin hematuria.
  28. 28. Cuadro Clínico • Náusea y vómito: Se asocia a la intensidad del dolor como un reflejo visceral causando paralización del movimiento de las asas intestinales. • Fiebre: Sugiere infección y se puede presentar con o sin obstrucción.
  29. 29. Evaluación • Exploración física: Componentes del cólico renal: taquicardia sudoración náusea y vómito • Fiebre, hipotensión y vasodilatación cútanea  Septicemia clínica • Exploración abdominal completa para hacer Dx. Diferencial con componentes del síndrome abdominal agudo.
  30. 30. Evaluación • ANÁLISIS QUÍMICOS DE SUERO Y ORINA • CALCIO • ACIDO ÚRICO • ELECTROLITOS • CREATININA • pH, volumen, oxalato y citrato en orina
  31. 31. Evaluación • Rx simple de abdomen: • Es útil en litiasis radiopacas, tanto para el diagnóstico como especialmente para el seguimiento. • Sólo permite ver el 60% de litiasis, no se considera la técnica de elección.
  32. 32. Evaluación • Ecografía reno-vesical: • Permite diagnosticar litiasis radiotransparentes. • Informa sobre el estado de la vía por encima de la obstrucción. • Inconvenientes: son difíciles de visualizar las litiasis localizadas en el uréter distal , así como las litiasis de pequeño tamaño (0,5mm).
  33. 33. Evaluación • TAC: • Es el mejor estudio radiológico para urolitiasis. • Más del 99% de las litiasis son visibles con TC. • Sin litiasis, puede identificar la causa de obstrucción. • Sugiere la composición del lito en función de la apariencia, densidad y la localización.
  34. 34. Intervención • La mayor parte de los cálculos se expulsa y no requieren intervención. <5 mm 50% de posibilidades de paso espontáneo TRATAMIENTO MEDICO PARA LA EXPULSIÓN -Alfa- bloqueadores -AINES
  35. 35. Intervención • Derivación a segundo nivel: • Pacientes con litiasis mayores de 10 mm. • Pacientes que no logran expulsar la litiasis después de tratamiento conservador. • Pacientes con una obstrucción significativa.
  36. 36. Se dispone de varios métodos para el tratamiento de los cálculos urinarios, lo que depende de su ubicación • OBSTRUCCIÓNse tratan de forma transitoria con la colocación de endoprotesis lo que permite la descompresión de la porción proximal del sistema colector
  37. 37. Intervención • Tratamiento definitivo: • Litotricia extracorpórea por ondas de choque: Es el tratamiento más usado habitualmente, por ser menos invasivo y no requerir ingreso. Se basa en ondas de choque generadas por una fuente externa que se propagan a través del cuerpo y causan fragmentación de las litiasis.
  38. 38. Intervención • Ureteroscopia (con o sin litotricia intracorpórea) • ureteroscopio se hace avanzar hasta el nivel del cálculo.  Extrae con instrumento con canastilla  Fibra de laser para romper los cálculos  Los fragmentos se extraen, aunque pueden eliminarse en forma espontánea.
  39. 39. NEFROSTOLITOTOMÍA PERCUTÁNEA • se realiza a través de un trayecto percutáneo en el riñón • un endoscopio grande y varias fuentes de energía (láser, ultrasonido) se utilizan para fragmentar los cálculos renales grandes. • Este método es apropiado para los cálculos coraliformes
  40. 40. URETEROLITOTOMÍA • Radiografia previa a la intervención para localización • Incisión longitudinal sobre el cálculo con el bisturí(ureterotomía) • ureterorrafia
  41. 41. ureterolitotomia
  42. 42. FIBROSIS RETROPERITONEAL • Hiperproliferación de tejido fibroso en el retroperitoneo • primario, idiopática, enfermedad de Ormond, • reacción secundaria a un proceso inflamatorio, una neoplasia maligna o un medicamento precipitante. • Suele iniciar en la bifurcación de la aorta y se disemina en sentido cefálico, invade ureteres(hidronefrosis) , vena cava inferior, aorta, vasos mesentéricos o nervios simpáticos.
  43. 43. Los principales objetivos del tratamiento son: • detener la progresión de la inflamación y la fibrosis retroperitoneal • prevenir o aliviar la obstrucción ureteral • inhibir la respuesta inflamatoria sistémica • Mejorar las manifestaciones inespecíficas de la enfermedad.
  44. 44. • La colocación de endoprótesis ureterales bilaterales o de nefrostomía percutánea proporciona un alivio transitorio a la obstrucción
  45. 45. Tratamiento quirúrgico Fibrosis Retroperitoneal • suele practicarse para aliviar la obstrucción ureteral mediante ureterolisis abierta, con transposición intraperitoneal y envoltura epiploica de los uréteres. • . La ureterolisis quirúrgica debe reservarse para pacientes con enfermedad refractaria.
  46. 46. OBSTRUCCIÓN DE LA UNIÓN URETEROPÉLVICA • Causa más común de hidronefrosis en la ecografía prenatal, también se observa en niños y adultos jóvenes • La obstrucción intrínseca ocurre en recién nacidos por la presencia de segmentos adinámicos o estenóticos en la porción proximal del uréter. • dilatación del sistema colectorincremento en las presiones en la pelvis renal y las infecciones recurrentes  causar lesión del parénquima renal
  47. 47. tratamiento • No todos los casos de obstrucción de UPJ requieren tratamiento quirúrgico.  Muchos niños mejoran con el paso del tiempo • Pacientes con infecciones o alteración de la función renal requieren tratamiento quirúrgico para mejorar el drenaje. • La pieloplastia abierta se considera el tratamiento ideal, en especial en lactantes.
  48. 48. TRAUMATISMO Y LESIONES URETERAL
  49. 49. PORCIÓN Uréter Proximal la unión ureteropiélica y la parte superior de la articulación sacro ilíaca Medio Recorre el ala sacra distal se extiende desde el borde inferior de la articulación sacro iliaca hasta la unión ureterovesical.
  50. 50. EPIDEMIOLOGÍA 1 % DE TODOS LOS TRAUMATISMOS DE VÍAS URINARIAS 75 % IATROGÉNICAS 18 % TRAUMATISMO CERRADO 7 % TRAUMATISMO PENETRANTE 74% TERCIO INFERIOR
  51. 51. PENETRANTES Heridas por arma de fuego, blanca sección parcial o completa del uréter con salida de orina al retroperitoneo y formación de un urinoma CERRADOS Traumatismos violentos: accidentes de tráfico, caídas, deportes violentos. lesión más frecuente es la avulsión de la unión ureteropiélica por hiperextensión forzada, separación completa de la vía urinaria del parénquima renal y rotura del fórnix calicial por aumento de la presión dentro de la vía urinaria. YATROGÉNICOS lesión ureteral se producirá por: ligadura, sección, compresión prolongada o disección excesiva que ocasionan necrosis del uréter Aparición de fístulas y urinomas o uropatía obstructiva con anulación de un riñón o anuria en caso de ligadura completa ureteral bilateral.
  52. 52. Diagnóstico clínico • No existen síntomas clínicos ni signos clásicos asociados a un traumatismo ureteral agudo provocado por una lesión externa. Sospecharse en todos los casos de lesiones abdominales penetrantes. traumatismos cerrados por desaceleración, en los que el riñón y la pelvis renal pueden desprenderse del uréter. HEMATURIA, mal indicador, presente solo en el 50% de los casos. Por iatrogenia  fiebre posoperatoria: por obstrucción con pielonefritis o por urinoma o acceso Dolor en flanco y cuadrante inferior: por distensión e irritación peritoneal (urinoma) Anuria posoperatoria (lesión ureteral bilateral, poco frecuente).
  53. 53. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Las lesiones ureterales pueden causar signos radiológicos de obstrucción de las vías urinarias superiores, el elemento imprescindible de lesión ureteral es la extravasación del medio de contraste radiológico. pielografia intravenosa (PIV)(2 mg de contraste/kg peso) por kilogramo de peso corporal) uso creciente de la TC en los pacientes politraumatizados, el diagnostico se hace cada vez mas con esta modalidad.
  54. 54. Escala de gravedad de la lesión ureteral American Association for the Surgery of Trauma GRADO DESCRIPCIÓN 1 HEMATOMA AISLADO 2 LACERACIÓN <50% DE LA CIRCUNFERENCIA 3 LACERACIÓN >50 % DE LA CIRCUNFERENCIA 4 DESGARRO COMPLETO <2 CM DE DEVASCULARIZACIÓN 5 DESGARRO COMPLETO >2 CM DE DEVASCULARIZACIÓN
  55. 55. TRATAMIENTO • LESIONES PARCIALES GRADO I A II la implantación de una endoprotesis ureteral o la colocación de un tubo de nefrostomía para desviar la orina. la presencia de una endoprotesis en la lesión permitirá un drenaje seguro del riñón, además de proporcionar canalización y estabilización de la lesión
  56. 56. LESIONES COMPLETAS GRADO III A V UNA REPARACIÓN SATISFACTORIA DEBE SEGUIR LOS SIGUIENTES PRINCIPIOS: DESBRIDAMIENTO DE LOS EXTREMOS URETERALES HASTA OBTENER TEJIDO FRESCO SECCIÓN EN ESPÁTULA DE LOS EXTREMOS URETERALES COLOCACIÓN DE UNA ENDOPRÓTESIS INTERNA CIERRE IMPERMEABLE DEL URÉTER RECONSTRUIDO CON SUTURA REABSORBIBLE COLOCACIÓN DE UN DRENAJE EXTERNO NO ASPIRATIVO AISLAMIENTO DE LA LESIÓN CON PERITONEO O EPIPLÓN
  57. 57. El tipo de procedimiento de reparación reconstructiva elegido por el cirujano depende de la naturaleza y del lugar de la lesión.
  58. 58. URETERO-URETEROSTOMÍA a) Definición del sitio de lesión, movilizando el uréter lesionado, conservando la adventicia para evitar devascularización b) Desbridamiento de los márgenes y dilatación c) Introducción del tutor ureteral d) Aproximación con material de sutura reabsorbible Lesiones 2/3 superiores complicaciones: filtraciones de orina, abscesos, fistulas; estenosis ureteral
  59. 59. TRANSURETERO-URETEROSTOMÍA TIPO DE DERIVACIÓN URINARIA ANASTOMOSAR LOS 2 URETEROS, Y SOLO ABOCAR UNO DE ELLOS INFRECUENTE PERO EXITOSA  Se anastomosa el uréter lesionado al no lesionado Contraindicado en pacientes con antecedentes de cáncer urotelial o cálculos en vías urinarias
  60. 60. Uretero-calicostomía destrucción la unión ureteropiélica puede amputarse el polo inferior del riñón afectado para exponer el infundíbulo y los cálices del polo inferior. Desbridación y sección en espátula el extremo ureteral distal y anastomosarse al cáliz del polo inferior, sobre una endoprotesis interna, con puntos sueltos de vicryl 4/0
  61. 61. Uretero-neocistostomía • Porción distal del uréter • Creación de túnel submucoso para efectuar reparación ureteral sin reflujo, un túnel al menos 3 veces mas largo que el ancho del uréter. • se construye un nuevo orificio ureteral, con puntos separados de material reabsorbible, que logran cierre impermeable y no obstructivo • Deben dejarse tutores ureterales después de a operación
  62. 62. Vías de Acceso Quirúrgico
  63. 63. "Una incisión es eficaz cuando: 1) Se efectúa en el lugar adecuado para el órgano a tratar. 2 ) Tiene la amplitud necesaria para el abordaje requerido del órgano a tratar in situ. 3) No ser mutilante de estructuras más nobles que lo que sea el problema a tratar" Charles Mayo
  64. 64. Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  65. 65. Procesos susceptibles de los accesos: Enclavamiento de un cálculo renal, en el que han fracasado las técnicas de uroendoscopia y litotricia extracorpórea Tumores ureterales Estenosis ureterales intrínsecas o por compresión extrínseca benigna o maligna, sobre todo por fibrosis retroperitoneal Fístulas ureterales, que afectan sobre todo al uréter pélvico como consecuencia de una intervención quirúrgica. Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  66. 66. Acceso al uréter lumbar • Lumbotomía extraperitoneal Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  67. 67. INCISIÓN • El cirujano, colocado en el lado dorsal del paciente • 12° costilla (larga o corta). • Cresta ilíaca y la espina ilíaca anterosuperior. • Por detrás, prominencia del borde externo de la masa sacrolumbar. • Incisión: inicia en la punta de la 12° costilla, trayecto oblicuo hacia abajo y hacia fuera, y termina, según el nivel del proceso patológico que se tratará. No se aproxima a menos de dos traveses de dedo del relieve óseo y de la espina ilíaca anterosuperior. Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  68. 68. ABERTURA DE LA PARED • Piel, TCS • Músculo: Dorsal ancho y oblicuo externo del abdomen. Oblicuo interno del abdomen. • 12° paquete intercostal y, en sentido caudal, el paquete abdominogenital. • En caso necesario disecar y cortar la 12° costilla. • Aponeurosis del músculo transverso, tejido adiposo infraperitoneal. Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  69. 69. DISECCIÓN DEL URÉTER RETROPERITONEAL Saco peritoneal- hacia adelante Adherido por tractos fibrosos Situado por detrás de los vasos genitales. Disecar. Cierre : Sutura continua con hilo de reabsorción lenta. Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  70. 70. • Acceso transperitoneal: abordar los dos uréteres en un mismo tiempo. • Anastomosis interureteral cruzada Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  71. 71. • La incisión es mediana, más o menos grande, y a menudo xifopúbica Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  72. 72. Acceso al uréter izquierdo Se realiza del mismo modo, tras despegar el colon derecho y liberar el ángulo cólico izquierdo. • Acceso al uréter derecho • Despegar el bloque duodenopancreático y hacer una incisión en el peritoneo parietal posterior (surco parietocólico derecho) A fin de liberar el colon ascendente y exponer el uréter en todo su trayecto. Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  73. 73. •Acceso laparoscópico: vía intra o extraperitoneal Vía extraperitoneal Preparación El paciente se coloca en posición de lumbotomía. Se añaden otros apoyos púbico, dorsal y glúteo con almohadones para evitar las escaras. Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  74. 74. Colocación de trocares (3-5) Incisión subcostal corta al nivel de la línea axilar posterior Se identifican con facilidad la vena genital y el uréter, con la vena cava inferior a la derecha. Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  75. 75. Vía transperitoneal Preparación del paciente • Decúbito lateral (lumbotomía): Movilización del colon y de las asas intestinales (fuerza de la gravedad) No permite maniobras endourológicas simultáneas, como la colocación de una sonda en doble J. • Decúbito dorsal- Maniobras endourológicas. Extracción de piezas, baja y estética. Riesgo de interposición de las asas.
  76. 76. Acceso al uréter ilíaco • Laparotomía- Almohadilla en muslo Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  77. 77. • Acceso laparoscópico Sonda vesical Un trocar en cada fosa ilíaca y, si se desea, un tercer trocar. Acceso al peritoneo por la cicatriz umbilical. Incisión del peritoneo parietal con objeto de despegar el colon sigmoide a la izquierda y el ciego a la derecha Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  78. 78. Acceso al uréter pélvico • Laparotomía Preparación del paciente: Decúbito lateral. Incisión media infraumbilical: Permite movilización vesical. I. cutánea y de la línea blanca Espaci o de Retziu s. Incisión lateral de la arcada de Douglas. (desprendimient o peritoneal) A. Iliaca externa. Cruzamiento del conducto deferente (o del ligamento redondo) con la arteria umbilical. Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  79. 79. • Incisión anterolateral oblicua: Acceso extraperitoneal. Corta sucesivamente la aponeurosis del oblicuo externo, del oblicuo interno y del transverso del abdomen. Cerca de la línea media, secciona el músculo recto. • Incisión de Pfannenstiel en la mujer: estética, acceso insuficiente. Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  80. 80. • Acceso laparoscópico Se abre el peritoneo al nivel del cruce con los vasos ilíacos. I. oblicua en el borde externo del ligamento umbilical. Movilizar la vejiga y disecar el espacio de Retzius. Se cortan la arteria umbilical y el uraco Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  81. 81. Acceso al uréter terminal Protegido por una densa capa laterovesical y cubierto por los vasos vesicales y la base del ligamento ancho. Insición Pfannenstiel Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  82. 82. • Vía de Ascoli (intravesical) Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,
  83. 83. TECNICAS DE ANASTOMOSIS URETERAL URETERO- URETEROSTOMÍA TRANSURETERO- URETEROSTOMÍA URETERO-CALICIOSTOMÍA URETERO-NEOCISTOSTOMIA COLGAJO DE BOARI CON FIJACIÓN AL PSOAS SUSTITUCIÓN URETERAL ILEAL
  84. 84. Manejo de ureteros • Selección de incisión depende del nivel del uréter • Manipulación atraumatica • Se debe reducir al mínimo la manipulación directa del uréter con pinzas • Tener cuidado de preservar su adventicia, que tiene la irrigación sanguínea • Durante la disección y movilización ureteral, se debe lograr una movilidad suficiente para evitar la tensión después de la resección de la porción dañada del uréter.
  85. 85. URETERO-URETEROSTOMÍA • Porción superior o media del uréter 1. Extirpar tejido desvitalizado hasta alcanzar segmentos indemnes 2. Movilizar y orientar los extremos en posición correcta 3. Espatularse 5-6 mm, en ambos segmentos separados 180° entre sí.* 4. Sutura de material reabsorbible en el angulo de uno de los segmentos ureterales y en el vértice del otro y se anudan fuera de la luz ureteral. 5. El angulo opuesto y el vértice se suturan y aproximan de modo similar 6. Finalizar la anastomosis con el emplazamiento de esas 2 suturas continuas, que se anudan entre sí o con puntos separados. 7. Introducir un tutor ureteral JJ antes de completar el cierre 8. Se puede cubrir con epiplón o grasa peritoneal.
  86. 86. • Se introduce un drenaje quirúrgico extrae cuando el drenaje sea mínimo durante 24-48 horas • Se deja una sonda Foley permeable durante 1-2 días • Cateter JJ se extrae via endoscópica 4-6 semanas después de la operación
  87. 87. Uretero-ureterostomía
  88. 88. Cierre longitudinal

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