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Trauma ureteral y vesical

urologia

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Trauma ureteral y vesical

  1. 1. TRAUMA URETERAL Y VESICAL VALDEZ VENEGAS RANFERI 7CM36 CLINOPATOLOGÍA DEL APARATO URINARIO
  2. 2. PORCIÓN Uréter Proximal la unión ureteropiélica y la parte superior de la articulación sacro ilíaca Medio Recorre el ala sacra distal se extiende desde el borde inferior de la articulación sacro iliaca hasta la unión ureterovesical.
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA 1 % DE TODOS LOS TRAUMATISMOS DE VÍAS URINARIAS 75 % IATROGÉNICAS 18 % TRAUMATISMO CERRADO 7 % TRAUMATISMO PENETRANTE 74% TERCIO INFERIOR
  4. 4. PENETRANTES Heridas por arma de fuego, blanca sección parcial o completa del uréter con salida de orina al retroperitoneo y formación de un urinoma CERRADOS Traumatismos violentos: accidentes de tráfico, caídas, deportes violentos. lesión más frecuente es la avulsión de la unión ureteropiélica por hiperextensión forzada, separación completa de la vía urinaria del parénquima renal y rotura del fórnix calicial por aumento de la presión dentro de la vía urinaria. YATROGÉNICOS lesión ureteral se producirá por: ligadura, sección, compresión prolongada o disección excesiva que ocasionan necrosis del uréter Aparición de fístulas y urinomas o uropatía obstructiva con anulación de un riñón o anuria en caso de ligadura completa ureteral bilateral.
  5. 5. Diagnóstico clínico No existen síntomas clínicos ni signos clásicos asociados a un traumatismo ureteral agudo provocado por una lesión externa. Sospecharse en todos los casos de lesiones abdominales penetrantes. traumatismos cerrados por desaceleración, en los que el riñón y la pelvis renal pueden desprenderse del uréter. HEMATURIA, mal indicador, presente solo en el 50% de los casos. Por iatrogenia  fiebre posoperatoria: por obstrucción con pielonefritis o por urinoma o acceso Dolor en flanco y cuadrante inferior: por distensión e irritación peritoneal (urinoma) Anuria posoperatoria (lesión ureteral bilateral, poco frecuente).
  6. 6. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Las lesiones ureterales pueden causar signos radiológicos de obstrucción de las vías urinarias superiores, el elemento imprescindible de lesión ureteral es la extravasación del medio de contraste radiológico. pielografia intravenosa (PIV)(2 mg de contraste/kg peso) por kilogramo de peso corporal) uso creciente de la TC en los pacientes politraumatizados, el diagnostico se hace cada vez mas con esta modalidad.
  7. 7. Escala de gravedad de la lesión ureteral American Association for the Surgery of Trauma GRADO DESCRIPCIÓN 1 HEMATOMA AISLADO 2 LACERACIÓN <50% DE LA CIRCUNFERENCIA 3 LACERACIÓN >50 % DE LA CIRCUNFERENCIA 4 DESGARRO COMPLETO <2 CM DE DEVASCULARIZACIÓN 5 DESGARRO COMPLETO >2 CM DE DEVASCULARIZACIÓN
  8. 8. TRATAMIENTOLESIONES PARCIALES GRADO I A II la implantación de una endoprotesis ureteral o la colocación de un tubo de nefrostomía para desviar la orina. la presencia de una endoprotesis en la lesión permitirá un drenaje seguro del riñón, además de proporcionar canalización y estabilización de la lesión
  9. 9. LESIONES COMPLETAS GRADO III A V UNA REPARACIÓN SATISFACTORIA DEBE SEGUIR LOS SIGUIENTES PRINCIPIOS: DESBRIDAMIENTO DE LOS EXTREMOS URETERALES HAST OBTENER TEJIDO FRESCO SECCIÓN EN ESPÁTULA DE LOS EXTREMOS URETERALES COLOCACIÓN DE UNA ENDOPRÓTESIS INTERNA CIERRE IMPERMEABLE DEL URÉTER RECONSTRUIDO CON SUTURA REABSORBIBLE COLOCACIÓN DE UN DRENAJE EXTERNO NO ASPIRATIVO AISLAMIENTO DE LA LESIÓN CON PERITONEO O EPIPLÓN
  10. 10. El tipo de procedimiento de reparación reconstructiva elegido por el cirujano depende de la naturaleza y del lugar de la lesión.
  11. 11. URETERO-URETEROSTOMÍA a) Definición del sitio de lesión, movilizando el uréter lesionado, conservando la adventicia para evitar devascularización b) Desbridamiento de los márgenes y dilatación c) Introducción del tutor ureteral d) Aproximación con material de sutura reabsorbible 5-0 Lesiones 2/3 superiores complicaciones: filtraciones de orina, abscesos, fistulas; estenosis ureteral
  12. 12. TRANSURETERO-URETEROSTOMÍA TIPO DE DERIVACIÓN URINARIA ANASTOMOSAR LOS 2 URETEROS, Y SOLO ABOCAR UNO DE ELLOS INFRECUENTE PERO EXITOSA  Se anastomosa el uréter lesionado al no lesionado Contraindicado en pacientes con antecedentes de cáncer urotelial o cálculos en vías urinarias
  13. 13. Uretero-calicostomía destrucción la unión ureteropiélica puede amputarse el polo inferior del riñón afectado para exponer el infundíbulo y los cálices del polo inferior. Desbridación y sección en espátula el extremo ureteral distal y anastomosarse al cáliz del polo inferior, sobre una endoprotesis interna, con puntos sueltos de vicryl 4/0
  14. 14. Uretero-neocistostomía Porción distal del uréter Creación de túnel submucoso para efectuar reparación ureteral sin reflujo, un túnel al menos 3 veces mas largo que el ancho del uréter. se construye un nuevo orificio ureteral, con puntos separados de material reabsorbible, que logran cierre impermeable y no obstructivo Deben dejarse tutores ureterales después de a operación
  15. 15. Pérdida completa del uréter Autotransplante Realizar un control de daños: ligar el uréter, realizar una nefrostomía percutánea
  16. 16. TRAUMATISMO VESICAL
  17. 17. Traumatismo vesical TRAUMA PENETRANTE 14-33 % TRAUMAS CERRADOS 67-86 % Accidentes de tráfico 90% Se asocia a Fracturas pélvicas ocurriendo en un 10% de éstas Extraperitoneal(62-82 %): fuga de orina limitada al espacio perivesical. Intraperitoneal(18-25%): se rompe la superficie peritoneal, extravasación urinaria. MIXTAS 25 % .
  18. 18. EXTRAPERITONEALES • VEJIGA SE ABRE AL ESPACIO PERIVESICAL • Traumas cerrados, vejiga vacía. Asociado a lesiones óseas • Cara vesical anterior próxima al cuello vesical INTRAPERITONEALES • VEJIGA SE COMUNICA CON CAVIDAD PERITONEAL • Vejiga llena, por adelgazamiento de pared • afectando a la pared posterior vesical y cúpula
  19. 19. Traumatismos yatrógenos Cirugía abdominal o pélvica abierta 85 % Cirugía vaginal anterior 9 % Laparoscopia 6 % La mayoría son de grado III-IV Procedimientos ginecológicos y obstétricos Intervenciones urológicas Cirugía general Resección de intestino por Ca, diverticulitis o enfermedad inflamatoria.
  20. 20. clasificación GRADO DESCRIPCIÓN I HEMATOMA Contusión, hematoma intramural LACERACIÓN Adelgazamiento de la pared sin ruptura II LACERACIÓN < 2 cm de la pared vesical extraperitoneal III LACERACIÓN >2 cm de la pared vesical extraperitoneal o < 2 cm de la pared vesical intraperitoneal IV LACERACIÓN > 2 cm de la pared vesical intraperitoneal V LACERACIÓN de la pared vesical extraperitoneal o intraperitoneal con afectación del cuello vesical o de los orificios ureterales (trígono)
  21. 21. DIAGNOSTICO HEMATURIA MACROSCÓPICA SENSIBILIDAD ABDOMINAL Incapacidad para orinar Hematomas región suprapúbica Distensión abdominal Extravasación de orinaedema en periné, escroto y muslos y pared abdominal anterior.
  22. 22. imagen La cistografía retrógrada es el procedimiento diagnóstico estándar. La vejiga se debe distender mediante la instilación de 350 ml de un medio de contraste. Requiere una radiografía simple, otra en situación de vejiga llena y otra posterior al drenaje (como mínimo) Suele diagnosticarse una rotura vesical cuando se identifica contraste fuera de la vejiga. La cistografía por TC es una técnica alternativa, puede utilizarse en lugar de una cistografía convencional, especialmente en los pacientes que se someten a una TC por otras lesiones asociadas.
  23. 23. Reconstrucción tridimensional de TC, que parece descartar la lesión vesical penetrante (hay una esquirla ósea improntando la pared vesical anterior derecha, pero no hay extravasación de contraste.
  24. 24. Se encuentra persistencia de rotura vesical con extravasado extraperitoneal y trayecto fistuloso hasta la cara anterior e interna del muslo izquierdo, formando un absceso.
  25. 25. CISTOSCOPIA Básicamente útil en caso de traumatismos yatrógenos Identifica el 85 % de las lesiones vesicales no sospechadas que, de lo contrario, pasarían desapercibida. Utilizarse como complemento de intervenciones de cirugía ginecológica mayor, así como de intervenciones quirúrgicas contra la incontinencia.
  26. 26. TRATAMIENTO Las laceraciones extraperitoneales se pueden tratar mediante drenaje por catéter vesical. La afectación del cuello vesical, la presencia de fragmentos óseos en la pared vesical o la compresión de la pared vesical requieren cirugía abierta. Las laceraciones intraperitoneales se tratan mediante intervención quirúrgica reparadora.

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