PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM DARUTTAKLIM
Alamat : Bare Eleh Desa Wajageseng Kecamatan Kopang
Kabupaten Lombok Tengah Pronvinsi Nusa Tenggara
Barat 83553 No.Hp. 081 805 246 322
Kepada
Yth. Direktur Pembinaan Pendidikan Masyarakat
u.p. Subdit Kelembagaan dan Kemitraan
Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat
Direktorat Jenderal PAUDNI, Kemdikbud,
di-
Jakarta
SURAT PENGANTAR
Nomor : 12/PKBM.DT/III/2012
No Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
1 Usulan
Pengajuan dan Pengelolaan
Penyelenggaraan
Peningkatan Mutu PKBM
Tahun 2012
1 (satu) Gabung Dikirim dengan
hormat untuk
maklum dan
mendapat perhatian
Bare Eleh, 01 Maret 2012
Pengelola PKBM Daruttaklim
Ketua,
ABDUL HANAN, S.S
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada
1. Kepala Dinas Dikpora Kabupaten Lombok Tengah di Praya
2. Kepala Dinas Dikpora Provinsi Nusa Tenggara Barat di Mataram
3. Arsip

BUKTI TANDA TERIMA PROPOSAL
No Judul Proposal Nomor Surat Asal Surat
Tujuan Surat/
Tembusan
Tanda Tangan &
Nama Penerima
1 Usulan
Pengajuan dan
Pengelolaan
Penyelenggaraan
Peningkatan
Mutu PKBM
Tahun 2012
12/PKBM.DT/III/2012 PKBM
Daruttaklim
Dikpora T.K.I
Prov. NTB

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
Jln. A. Yani N0. 9 Telp. (0370) 654097 Praya Kode Pos 83553
SURAT REKOMENDASI
Nomor: ....................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs. H. ABDUL MALIK IBRAHIM, M.Pd
Jabatan : Kabid PNFPO
Alamat : Praya Kab. Lombok Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa:
Nama Lembaga : PKBM Daruttaklim
Alamat : Bare Eleh Desa Wajageseng Kec. Kopang Kab. Lombok Tengah
Nama Ketua : Abdul Hanan, S.S
No. HP. : 081 805 246 322
adalah lembaga yang mempunyai kelayakan untuk melaksanakan program pendidikan
masyarakat khususnya program peningkatan mutu PKBM dan mengusulkan bantuan
biaya penyelenggaraan tahun 2012.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya
Praya, ……………………2012
An. Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Lombok Tengah
Kabid PNFPO
Drs. H. ABDUL MALIK IBRAHIM, M.Pd
NIP. 195903091978031006

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
Jln. A. Yani N0. 9 Telp. (0370) 654097 Praya Kode Pos 83553
SURAT REKOMENDASI
Nomor: ....................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : H. LALU IRWAN HAWARI, SH.MH
Jabatan : Kepala Dinas Dikpora Kab. Lombok Tengah
Alamat : Praya Kab. Lombok Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa:
Nama Lembaga : PKBM Daruttaklim
Alamat : Bare Eleh Desa Wajageseng Kec. Kopang Kab. Lombok Tengah
Nama Ketua : Abdul Hanan, S.S
No. HP. : 081 805 246 322
adalah lembaga yang mempunyai kelayakan untuk melaksanakan program pendidikan
masyarakat khususnya program peningkatan mutu PKBM dan mengusulkan bantuan
biaya penyelenggaraan tahun 2012.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya
Praya, ……………………2012
Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Lombok Tengah
H. LALU IRWAN HAWARI, SH.MH
NIP. 195502151986021002

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM DARUTTAKLIM
Alamat : Bare Eleh Desa Wajageseng Kecamatan Kopang
Kabupaten Lombok Tengah Pronvinsi Nusa Tenggara
Barat 83553 No.Hp. 081 805 246 322
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lembaga : PKBM Daruttaklim
Alamat : Bare Eleh Desa Wajageseng Kec. Kopang Kab. Lombok Tengah
Nama Ketua : Abdul Hanan, S.S
No. HP. : 081 805 246 322
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bantuan digunakan untuk Peningkatan Mutu kelembagaan PKBM, dan tidak akan
digunakan untuk keperluan pribadi.
2. Kegiatan Peningkatan Mutu PKBM dan FK-PKBM dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang diajukan dalam proposal.
3. Penyerahan laporan awal dilaksanakan 3 (tiga) hari setelah dana cair dan laporan akhir 6
(enam) minggu setelah dana diterima atau selambat-lambatnya tanggal 28 Desember
2012.
4. Apabila di kemudian pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau tuntutan lain sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Lombok Tengah, 01 Maret 2012
Ketua Penyelenggara PKBM Daruttaklim
ABDUL HANAN, S.S
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah Swt karena atas rahmat, taufik, hidayah serta ridhanya
kami dapat menyusun proposal Usulan Pengajuan dan Pengelolaan Penyelenggaraan
Peningkatan Mutu PKBM Tahun 2012
PKBM Daruttaklim adalah PKBM yang masih sangat muda, berdiri pada tanggal
01 Januari 2010 di sebuah desa yang sangat terpencil yang jauh dari perkotaan.
Keberadaannya sangat dibutuhkan oleh masyarakat karena sebelumnya belum ada sebuah
lembaga yang bergerak di bidang pendidikan kemasyarakatan khususnya pendidikan
nonformal.
PKBM Daruttaklim didirikan bertujuan untuk membantu masyarakat dalam
memperoleh kebutuhannya dalam bidang pendidikan nonformal. Dalam usianya yang
masing sangat muda banyak sekali kekerungan yang perlu dibenahi, banyak sarana dan
prasarana yang sangat dibutuhkan.
Untuk itu kami dari lembaga PKBM Daruttaklim sangat berharap agar proposal ini
agar dapat kiranya diterima sehingga harapan dari masyarakat dan lembaga PKBM
Dauttaklim dapat terlaksana dan Sumber Daya Manusia (SDM) di Desa Wajageseng dapat
ditingkatkan secara bertahap.
Demikian proposal ini kami buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami
sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.
Bare Eleh, 01 Maret 2012
Pengelola PKBM Daruttaklim
Ketua,
ABDUL HANAN, S.S
DAFTAR ISI
Halaman Judul
Surat Pengantar
Bukti Tanda Terima Tembusan Proposal
Rekomendasi
Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan
Kata Pengantar
Daftar Isi
ISI PROPOSAL
1. Profil Lembaga
2. Deskripsi Usulan Kegiatan Rintisan Rumah Pintar
a. Nama Kegiatan
b. Tujuan
c. Hasil yang Diharapkan
d. Sasaran/Peserta Didik
e. Rencana Kegiatan
3. Rencana Anggaran Biaya
Lampiran-lampiran :
1. Daftar Tutor/asisten tutor
2. Daftar Calon Peserta Didik
3. Salinan/fotokopi akta notaris
4. Surat Ijin Operasional Lembaga
5. Salinan/fotokopi nomor rekening bank atas nama lembaga yang dinyatakan
dengan print out transaksi terakhir
6. Salinan/fotokopi NPWP atas nama lembaga.
7. Surat Keterangan Domisili Dari Desa
8. Struktur Organisasi Lembaga dan Uraian Tugas Pengurus
9. Sarana dan prasarana pendukung pelaksanaan kegiatan

USULAN
PENGAJUAN DAN PENGELOLAAN PENYELENGGARAAN
PENINGKATAN MUTU PKBM TAHUN 2012
1. Profi l Lembaga
a. Nama Lembaga : PKBM Daruttaklim
b. Alamat Lengkap : Bare Eleh Desa Wajageseng Kec. Kopang Kab.
Lombok Tengah NTB.
c. No. Telp./HP : 081805246322
d. Nama Ketua : ABDUL HANAN, S.S
e. Alamat Lengkap : Bare Eleh Desa Wajageseng Kec. Kopang Kab.
Lombok Tengah NTB.
f. No. Telp./HP : 081805246322
g. Akta Notaris/Izin Pendirian : 1) Nomor : 16
2) Pejabat : Dewi Lestari Goenardi, S.H.
h. Nama Bank : Bank NTB Capem Kopang
i. No. Rekening Lembaga : 015.22.33343.02-6
j. NPWP : 03.064.351.4-915.000
k. Kegiatan pendidikan masyarakat yang dilaksanakan saat ini:
1) Taman Pendidikan Al-Quran
2) Pend. Anak Usia Dini (PAUD)
3) Paket A, B, dan C
3) Kursus Bhs. Inggris
4) Kursus Komputer
l. Daftar Pengurus Lembaga
No Nama
Temt/Tgl.
Lahir
L/P Pendidikan Pekerjaan Jabatan
1 Abdul Hanan, S.S Bare Eleh,
31-12-1980
L S.1 Bhs.
Inggris
Guru Ketua
2 Junaidi, S.Pd Bare Eleh,
31-12-1982
L S.1 Bhs.
Indo
Guru Sekretaris
3 Juhaeratul A., S.Pdi Loteng, 31-
12-1982
P S.1 PAI Guru Bendahara

4 Kurniawati, S.Pd Seganteng,
11-07-1986
P S.1 Bhs.
Inggris
Guru PJ. Paket
A, B, C
5 Sahamudin Bare Eleh,
31-12-1975
L SLTA Guru PJ. KF
6 Mashur, S.Pd Bare Eleh,
29-11-1982
L S.1 Biologi Guru PJ. PAUD
7 Fikriadi Nyeredep,
23-01-1990
L SLTA Guru PJ. TBM
8 Syamsul Irpan,
A.Ma.Pd.SD
Bare Eleh,
31-12-1984
L D2 PGSD Guru PJ. KUM
9 Suriadi Bare Eleh,
18-12-1990
L SLTA Mahasiswa PJ. Kursus
10 Mawardi, S.Sosi Bual L S.Dakwah
Islam
Guru PJ. TPQ
m. Sarana dan Prasara
No Jenis Sarana Keadaan Keterangan
1 Luas Gedung Lembaga Luas Tanah : 40 m2
Luas Bangunan : 8 x 14 m2
Baik
2 Tempat Penyelenggaraan Kegiatan Rumah Baik
3 Status Bangunan / Gedung Lembaga Milik Sendiri Baik
4 Sarana Belajar Meja dan Kursi
Belajar...................set
Papan Tulis 1 set
Lemari/rak buku 2 unit
Mesin TIK ............unit
Komputer 1 unit
Bahan Ajar 10 jenis
Bahan Bacaan 20 judul
Baik
2. Deskripsi Usulan
a. Nama Kegiatan
Kegiatan yang diusulkan adalah peningkatan mutu Pusat Kegiatan Belajar
Masyarakat (PKBM)
b. Tujuan Kegiatan
Dengan adanaya Kegiatan Bantuan Peningkatan Mutu PKBM bertujuan
untuk peningkatan mutu/kualitas PKBM Daruttaklim Desa Wajageseng Kec.
Kopang Kab. Lombok Tengah NTB.
c. Hasil yang Diharapkan

Hasil yang diharapkan untuk kegiatan ini adalah sebagai berikut:
1. Adanya penyelenggaraan kesekretariatan,
konsultasi/koordinasi/pertemuan dalam rangka membangun kemitraan
PKBM Daruttaklim.
2. Adanya pengembangan rintisan program unggulan, serta rencana
pengembangan PKBM Daruttaklim
3. Adanya publikasi, sosialisasi dan layanan informasi PKBM; berisi
informasi tentang kegiatan PKBM Daruttaklim tahun 2012, melalui plakat,
poster dan sejenisnya, sebagai layanan informasi.
4. Adanya akreditasi PKBM Daruttaklim
5. Adanya peningkatan mutu sumber daya manusia khususnya bagi
pengurus PKBm Daruttaklim
6. Administrasi dan pelaporan; kegiatan yang berhubungan dengan
kesekretariatan dan pelaporan awal dan akhir.
d. Sasaran/Peserta Kegiatan
1. Penerima manfaat layanan adalah masyarakat yang memperoleh layanan
pendidikan, pembelajaran, serta pelatihan di PKBM Daruttaklim.
2. Penerima Bantuan adalah PKBM untuk meningkat kualitas/mutu PKBM.
Daftar peserta kegiatan terlampir
e. Rencana Kegiatan
Kami rencanakan kalau bantuan telah kami terima pada bulan juli 2012,
jadwal kegiatan yang kami lakukan antara lain :
1. Paling lambat Dua minggu setelah dana masuk kerekening lembaga,
pengelola akan mengundang Kepala Desa, Kepala Dusun/RT,tokoh
agama, tokoh masyarakat, pemuda dalam rangka rapat konsultasi,
sosialisasi untuk restrukturisasi dan revitalisasi PKBM
2. Selanjutnya dengan jarak waktu yang tidak jauh segenap pengelola PKBM
Daruttaklim mengadakan rapat dan diskusi dalam rangka rencana kerja
dan pengembangan PKBM Daruttaklim
3. Dengan alokasi dana 20% kami akan beli dan lengkapi segala pendukung
kegiatan PKBM Daruttaklim/ Sekretariat
4. Setelah rencana kerja dan pengembangan PKBM pengurus telah
rampungkan, selanjutnya secara bersama-sama melakukan publikasi,
sosialisasi dan layanan informasi tentang keberadaan dan program-
program yang dilaksanakan oleh PKBM Daruttaklim

5. Menjelang akhir program akan mengundang pihak ketiga dalam hal ini
perguruan tinggi/lembaga pelatihan setempat atau narasumber yang
berkompeten untuk memberikan pelatihan kepada segenap pengurus
PKBM Daruttaklim tentang bagaiaman menglelola dan mengurus lembaga
dengan baik dan benar
6. Sebelum 31 Desember 2012 laporan akhir kegiatan sudah kami
rampungkan dan kirim
3. Rencana Anggaran Belanja
No Komponen Pembiayaan
(Uraian)
Volum
e
Satu
an
Harga
Satuan
Jumlah
(Rp)
1 Penyelenggaraan Rapat/
konsultasi/ koordinasi/
pertemuan dalam rangka
restrukturisasi dan revitalisasi
PKBM. (Snack, makan, dan
uang transport peserta rapat)
25 oran
g
140.000 3.500.000
2 Rintisan dan Pengembangan
program unggulan PKBM
12 bulan 625.000 7.500.000
3 Bantuan Sarana dan
Prasarana PKBM.
a. Pembelian ATK secretariat
(Kertas, tinta computer,
steples dll),
- kertas hvs
- tinta computer
- steples jilid
b. Sarana perkantoran
- bangku meja kantor
- bangku/meja siswa
- rak buku
20
10
2
2
25
2
Rim
Buah
Buah
Set
Set
buah
35,000
50,000
150,000
750,000
200,000
500,000
700,000
500,000
300,000
1,500,000
5,000,000
1,000,000
4 Publikasi, sosialisasi dan
layanan informasi PKBM
melalui Poster, Plakat, loud
Speker dll.
3 bulan 500,000 1.500.000
5 Peningkatan Mutu SDM PKBM
melalui Pelatihan pengelola,
trasnsport peserta pelatihan,
transport narasumber/
instruktur, snack blok note ,
sertifikat, sewa gedung dll
12 x 6 Org x
Hari
1.000.000 6.000.000
6 pelaporan 1.500.000
Jumlah 30.000.000

Bare Eleh, 01 Maret 2012
Pengelola PKBM Daruttaklim
Ketua,
ABDUL HANAN, S.S
DAFTAR NAMA CALON PESERTA KEGIATAN
NO NAMA L/P TMPT/TGL LAHIR PEKERJAAN KET
1 MUNIRUN L Talun Ambon, 31-12-1993 Wirswasta
2 MAHPUZIAH P Dasan Malang, 07-08-1977 Wirswasta
3 MUSTAHIK L Talun Ambon, 31-12-1984 Wirswasta
4 MARYANAH P Talun Ambon, 12-11-1984 Wirswasta
5 SITI HAPSAH P Bare Eleh, 31-12-1985 Wirswasta
6 SAODAH P Bare Eleh, 18-07-1985 Wirswasta
7 SYAMSUL IRPAN L Bare Eleh, 31-12-1984 Wirswasta
8 MASHUR L Bare Eleh, 29-11-1982 Wirswasta
9 HARMAIN L Nyeredep, 21-05-1990 Wirswasta
10 RAMLIADI L Nyeredep, 03-08-1985 Wirswasta
11 ANWARIYAH P Nyeredep, 1982 Wirswasta
12 UBAIDIYAH P Byeredep, 20-08-1986 Wirswasta
13 HUSMI PARIDA P Bare Eleh, 04-01-1987 Wirswasta
14 OMI PARIDA P Bare Eleh, 04-02-1991 Wirswasta
15 SUHAIMI L Bare Eleh, 1976 Wirswasta
16 SAMAAN L Nyeredep, 29-03-1985 Wirswasta
17 FIKRIADI L Ramus, 23-01-1990 Wirswasta
18 SAHAMUDIN L Bare Eleh, 1975 Wirswasta
19 ABDUL WAHAB L Peseng, 1967 Wirswasta
20 ABD. AZIS SAKRONI L Peseng, 1986 Wirswasta

Bare Eleh, 01 Maret 2012
Ketua PKBM Daruttaklim
ABDUL HANAN, S.S
PENUTUP
Demikian proposal ini kami susun dengan sebenarnya, kiranya mendapat
pertimbangan dengan harapan dapat diterima sebagai suatu harapan masyarakat dalam
mengajukan permohonan Bantuan Dana Peningkatan Mutu Kelembagaan pada PKBM
Daruttaklim Desa Wajageseng Kecamatan Kopang Kabupaten Lombok Tengah Provinsi
Nusa Tenggara Barat
Mudah-mudahan proposal ini mendapatkan kepercayaan kepada instansi yang
akan membimbing kami untuk memajukan masyarakat yang berada di Daeran Terpencil,
Tertinggal dan Terpencar.