Obesidad materna y ambiente intrauterino. ¿Podemos mejorarlo desde la etapa preconcepcional? Dr. José Eliseo Blanco Carnero. Responsable del área de paritorio y urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

1. OBESIDAD MATERNA Y AMBIENTE INTRAUTERINO
¿ PODEMOS MEJORARLO DESDE LA ETAPA
PRECONCEPCIONAL?
Dr. J. Eliseo Blanco Carnero

5. Epidemia de la
obesidad

6. PREVALENCIA DE LA OBESIDAD
OCDE Update 2012
OCDE Update 2014

7. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en la
población adulta de España, 2008-2010
Gutiérrez-Fisac, Guallar-Castillón, León-Muñoz et al.
Obes Rev 2011.

8. Stupin and Arabin. Geburtshilfe Frauenheilkunde.2014

9. CONSECUENCIAS

10. Riesgos de la Obesidad en el Embarazo
A. Congénitas OR
DTN 2,24
Anomalias cardiacas 1,30
Fisura labial 1,20
Atresia anorectal 1,48
Complicaciones
embarazo
OR
Aborto 1,89
Aborto de repetición 4,68
Diabetes gestacional 3,01
Preeclampsia 2,14
Hidrocefalia 1,68
Anomalias
reducionales
1,34
Gastrosquisis 0,17
Tromboembolismo
venoso
2,33
Muerte fetal 2,07
Muerte neonatal 2,4
Nelson. 2010. Gregory.2010.

11. Parto OR
Parto pretérmino
espontáneo <37s
0.5-2,1
Inducción del parto 1,88
Falta de progresión 2,31
Cesáreas totales 2,36
Complicaciones
maternas
OR
Estancia hospital(2,4d) 2,71d
Hemorragia materna 1,24
Infección materna 3,34
Complicaciones
neonatales
OR
Cesáreas electivas 1,87
Cesáreas urgentes 2,23
Parto instrumental 1,17
Apgar bajo 1.57
Compromiso fetal 1,62
Meconio 1,57
Distocia de hombros 1,04
Nelson. 2010. Gregory.2010 Ingreso UCI 1,35

12. Simmons et al. RIESGOS
2011 DM-1 DMG 0besidad Sobrepeso
•Anomalías congénitas
•Defectos del tubo neural
•Anomalías cardiovasculares
•Complicaciones del embarazo
•Aborto
•DMG
•Preclampsia
•Tromboembolismo venoso
•Muerte intraútero
•Complicaciones del parto
•Complicaciones del embarazo
•Preclampsia
•Parto pretérmino
•Muerte intraútero
•Complicaciones del parto
•Parto inducido
•Tasa de cesáreas
•Parto instrumental
OBESIDAD
DMG
Macrosomía 4.5 1.65-3.27 1.5-4-5 1.2-1.6
Hipertensión 1.53 2.70 3.8-10.6 1.9-2.6
Preclampsia 4.47-12.1 1.61-1.69 2.1-3.9 1.3-2.0
Tromboembolismo ? ? 1.5 1.4
Inducción de Parto 1.54 2.2-2.6 1.2
Cesárea 3.7-5.31 1.47-1.88 1.5-2.5 1.2-1.5
Parto Pretérmino 4.5-7.0 1.28-2.18 0.9-2.1 0.8-1.1
M•uCeormte pinlitcraacúitoernoes part3o.34-4.7 1.17 1.2-2.4 1.2-1.5
•Parto inducido
•Tasa de cesáreas
•Parto instrumental
•Complicaciones maternas
•Hemorragia materna
•Infección postparto
•Complicaciones neonatales
•Apgar bajo
•Sufrimiento fetal
Nelson et al. 2010.Owens et al. 2010
•Complicaciones maternas
•Riesgo de DM 2
•Secuelas uroginecológicas
•Complicaciones neonatales
•Macrosomía fetal
•Distocia de hombros con secuelas
•Hipoglucemia neonatal
•Hiperbilirrubinemia
•Hipocalcemia e hipomagnesemia
Hawdon et al. 2011.Whitelaw et al. 2010
Muerte intraútero 3.34-Muerte perinatal 3.29-4.1 1.0-2.7 1.0-1.8
UCI 1.41-4.11 1.3-1.4 0.9-1.2
Hipoglucemia 2.75-15.07 0.9-2.6 0.8-1.2
Malformaciones 1.7-3.4 1.7-3.11 1.22
Ictericia 1.68-3.87 1.0-1.0 1.0

13. ¿ Consecuencias en la adolescencia
y en la vida adulta?

14. Programación PPPrrrooogggrrraaammmaaaccciiióóónnn MMMMeeeettttaaaabbbbóóóólllliiiiccccaaaa
HipótesHisi pdóet elas isso dbere Baalirmkerntación
Malnutrición Sobrealimentación materna
materna
Mayor Menor desarrollo fetal
Programación anormal de diversas
vías metabólicas
Manifestación temprana Manifestación tardía
Aumento de la morbimortalidad perinatal Aumento de la morbimortalidad
coronaria en la vida adulta
metabólica en la vida adulta

15. Pregestacional Gestación
Genotipo
maternal/paternal
PROGRAMACIÓN METABÓLICA Post-Natal
•Tamaño y morfología
•Flujo sanguineo
•AG/Glucosa/Transportadores
Fenotipo Neonatal
•Peso fetal
•Composición corporal
•Metabolismo
• Resistencia a la Insulina
•Desarrollo orgánico
•Tejido adiposo
•Higado
Fenotipo
Maternal &
Neonatal
Factores
ambientales
•Sobrenutrición
•Producción hormonal
•Insulina/Cortisol
•Producción factores crecimiento
•IGF,EGF,etc.
•Producción de citoquinas
•Leptina/adiponectina
•TN-/IL-6
•Metabolismo
•Músculo esquelético
•Cerebro
•Páncreas
•Corazón
Potencial modificaciones Epigenéticas
Alteraciones del desarrollo temprano
Transmisión intergeneracional de la obesidad
Riesgo de enfermedad crónica

16. DM y/o sobrepeso/obesidad
en la gestación
Sobrenutrición fetal y/o
periodo postnatal precoz
Hiperinsulinismo, hiperleptinismo, hipercortisolismo perinatal
Alteración adquirida en la
programación/organización del sistema
neuroendocrino que regula la ingesta,
composición corporal y el metabolismo
Sobrepeso/obesidad
Permanente sobreestimulación e
hiperactividad de las células -
pancreáticas
Permanente
hiperglucemia/
hiperinsulinemia
IR
Intolerancia
glucosa
Dislipoproteinemia y
ateroesclerosis
Hipertensión
Enfermedad cardiovascular DM tipo 2
Stupin and Arabin. Geburtshilfe Frauenheilkunde.2014

17. Actuaciones

18. PERIODOS CRÍTICOS DEL
EMBARAZO Y LACTANCIA
LACTANCIA
Desai et al. Curr. Diab. Rep. 2013.

19. Consulta de revisión o anticoncepción:
Determinación y monitorización del peso, IMC y la medida de la CA.
Aconsejar optimizar su peso preconcepcional e intergenésico.
Realizar recomendaciones dietéticas y modificaciones del estilo de vida.
Consulta Preconcepcional:
Determinación del peso, IMC y la medida de la CA.
La mujer obesa o con sobrepeso debe recibir una información clara y concreta sobre
los riesgos asociados a su situación nutricional en el embarazo.
Recomendar concepción con un IMC 30 kg/m² e idealmente entre 18,5-24,9 kg/m².
Realizar recomendaciones dietéticas naturales y ejercicio físico.
DETECCIÓN DE RIESGOS MEDIOAMBIENTALES

20. Definición DDDDDDDeeeeeeefffffffiiiiiiinnnnnnniiiiiiiccccccciiiiiiióóóóóóónnnnnnn ddddddddeeeeeeee HHHHHHHHoooooooojjjjjjjjaaaaaaaa vvvvvvvveeeeeeeerrrrrrrrddddddddeeeeeeee::::::::
““““LLLLaaaa hhhhoooojjjjaaaa vvvveeeerrrrddddeeee,,,, eeeessss uuuunnnn ccccoooonnnnjjjjuuuunnnnttttoooo ddddeeee pppprrrreeeegggguuuunnnnttttaaaassss bbbbáááássssiiiiccccaaaassss yyyy ccccoooonnnncccciiiissssaaaassss,,,,
hhhheeeerrrrrrrraaaammmmiiiieeeennnnttttaaaa ppppaaaarrrraaaa llllaaaa ddddeeeetttteeeecccccccciiiióóóónnnn ddddeeee rrrriiiieeeessssggggoooossss mmmmeeeeddddiiiiooooaaaammmmbbbbiiiieeeennnnttttaaaalllleeeessss,,,, sssseeee
rrrreeeeaaaalllliiiizzzzaaaa ccccaaaarrrraaaa aaaa ccccaaaarrrraaaa,,,, ppppaaaarrrraaaa ddddeeeetttteeeeccccttttaaaarrrr,,,, iiiinnnnffffoooorrrrmmmmaaaarrrr yyyy rrrreeeedddduuuucccciiiirrrr yyyy////oooo eeeelllliiiimmmmiiiinnnnaaaarrrr lllloooossss
pppprrrriiiinnnncccciiiippppaaaalllleeeessss rrrriiiieeeessssggggoooossss mmmmeeeeddddiiiiooooaaaammmmbbbbiiiieeeennnnttttaaaalllleeeessss ppppaaaarrrraaaa uuuunnnn ddddeeeessssaaaarrrrrrrroooolllllllloooo óóóóppppttttiiiimmmmoooo ddddeeeellll
eeeemmmmbbbbaaaarrrraaaazzzzoooo yyyy llllaaaassss 2222 pppprrrriiiimmmmeeeerrrraaaassss ddddééééccccaaaaddddaaaassss ddddeeee vvvviiiiddddaaaa ””””

21. Características CCCCCCCaaaaaaarrrrrrraaaaaaacccccccttttttteeeeeeerrrrrrríííííííssssssstttttttiiiiiiicccccccaaaaaaasssssss HHHHHHHHoooooooojjjjjjjjaaaaaaaa VVVVVVVVeeeeeeeerrrrrrrrddddddddeeeeeeee::::::::
1. Consulta Clínica
2. Se realiza cara a cara con el paciente
3. Dentro de un marco de entrevista motivacional
44.. DDuurraacciióónn AApprrooxxiimmaaddaa 55--77 mmiinnuuttooss
5. Incluir al padre: a nivel biológico / aporta Información
6. La realiza quien esté formado.
7. Fácil y económica

22. Factores Socioeconómicos

23. Antecedentes Obstétricos
Exp: Radiación
Uso de medicación,
parafarmacia o suplementos

24. Exposiciones Laborales
Hobbies
Drogas legales e ilegales:
Tabaquismo
Exposición Alcohol
Pesticidas
Extra/Intradomiciliarios

25. ¿QUÉ APORTA QQQQQQQUUUUUUUÉÉÉÉÉÉÉ AAAAAAAPPPPPPPOOOOOOORRRRRRRTTTTTTTAAAAAAA LLLLLLLLAAAAAAAA HHHHHHHHOOOOOOOOJJJJJJJJAAAAAAAA VVVVVVVVEEEEEEEERRRRRRRRDDDDDDDDEEEEEEEE?
CCCCoooonnnnsssseeeejjjjoooossss bbbbrrrreeeevvvveeeessss ddddeeee SSSSaaaalllluuuudddd
EEEEEEEExxxxxxxxppppppppoooooooossssssssiiiiiiiicccccccciiiiiiiióóóóóóóónnnnnnnn ddddddddeeeeeeee RRRRRRRRiiiiiiiieeeeeeeessssssssggggggggoooooooo •Eliminar
EEEEttttiiiiqqqquuuueeeettttaaaassss ddddeeee rrrriiiieeeessssggggoooo (Seguimiento casos)
A nivel ecográfico
Programas específicos
•Minimizar

26. INTERVENCIONES ESTILO DE VIDA:
Dieta y Ejercicio

27. 2012

29. la ganancia ponderal de 0,97 Kg (p=0.003).
de preeclampsia del 26 % (RR: 0,74, p=0,008)
de la hipertensión gestacional del 70% (RR:0.30, p=0.003)
de la DMG del 29% (RR: 0,71, p=0,15).
del parto prematuro del 32 % (RR:0,68, p=0,03)
del peso medio al nacimiento de 0,7 Kg (p=0,03).
M
A
D
R
E
N
E
de la masa grasa del recién nacido de – 0,04 kg (p=0,005)
del riesgo RN grandes para la edad gestacional del 27% (RR:0,73, p=0,05).
en la distocia de hombros de un 61% (RR:0,39, p=0.002).
O
N
AT
O
No existió diferencias en el riesgo de RN pequeños para la edad gestacional.
No se apreciaron diferencias en la tasa de complicaciones neonatales ni de mortalidad perinatal.

30. Cirugía Bariátrica
INDICACIONES
IMC 40 kg/m² sin enfermedades acompañantes.
IMC 35.0 a 39.9 kg/m² con al menos una comorbilidad acompañante.
IMC 30.0 a 34.9 kg/m² con DM tipo 2 incontrolable o Sind. Metabólico

31. Programación Fetal de la Obesidad:PPPrrrooogggrrraaammmaaaccciiióóónnn FFFeeetttaaalll dddeee lllaaa OOObbbeeesssiiidddaaaddd:::CCCCiiiirrrruuuuggggííííaaaa BBBBaaaarrrriiiiááááttttrrrriiiiccccaaaa
Kral,JG et al. Pediatrics 2006
PESO al
NACER
SOBREPESO
OBESIDAD
Adolescencia
Antes:
(n=54)
(n=57)
Primogénito (41.2%) (17.7%)
CT/HDL-col 3.40 ± 0.18 2.96 ± 0.11*
7 años (60%) (37%)
Trigliceridos 1.12 ± 0.11 0.88 ± 0.18
11-18 años (56%) (42%)
IMC
Antes:
(n=45)
Después
(n=172)
Antes:
(n=45)
Después
(n=172)
Normal 16(36%) 98 (57%)
Sobrepeso 9 (20%) 28 (16%)
Obeso 18 (40%) 33 (19%)
Infrapeso 2 (4.4%) 13 (7.5%)
IMC
30
Glucosa 5.08 ± 0.06 4.86 ± 0.05*
PESO al
NACER
Adolescencia
48
Antes:
(n=54)
Antes:
(n=54)
Después
(n=57)
Después
(n=57)
HOMA-IR 4.82 ± 0.46 3.40 ± 0.34*
Peso al nacer 3.3 ± 0.1 2.9 ± 0.1
Normal (48%) (56%)
Sobrepeso/
Obesidad
PCR 2.00 ± 0.34 0.88 ± 0.17*
PEG (11.1%) (17,5%)
(16%) (33%)
Leptina 19.7 ± 2.5 11.5 ± 1.5*
Macrosomia (14.8%) (1.8%)
Superobesidad (35%) (11%)
Smith,J et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009

32. Suplementos
Nutricionales

33. 2. En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo con DTN, como
epilepsia, diabetes mellitus insulino-dependiente, obesidad (IMC 35 Kg/m2)
o antecedentes familiares de DTN se recomienda aumentar la ingesta de
alimentos ricos en folatos y la suplementacion diaria con un preparado
multivitaminico con acido folico (5 mg) desde al menos dos o tres meses
antes de la concepcion y hasta la 10a-12a semana posconcepcion.
Desde este momento hasta el termino del embarazo y durante el periodo
posparto (de 4 a 6 semanas o mientras se mantenga la lactancia natural, la
suplementacion debe ser con un preparado multivitaminico con acido folico
(0,4-1 mg al dia) (NE=IIb-B).

34. Actividad biológica de los folatos
Metilación del DNA, proteinas, neurotransmisores,fosfolipidos
desarrollo y expresión de los genes
estabilidad del genoma
Metabolismo de los aminoacidos
Síntesis de neurotransmisores

35. Hiperhomocisteinemia y déficit de Folatos
Niveles bajos de folatos y altos de homocisteina en plasma están
relacionados con complicaciones en el embarazo *
•DefectosTubo Neural
•Abortos espontáneos
de repetición
•Crecimiento Intrauterino Retardado
•Partos pretérmino
•Preeclampsia
•Labio leporino
•Malfor. Cardíacas
•Defectos de las
extremidades
•Desprendimiento de placenta
*Daly 1995, Czeizel 2004, George 2002,
Vollset 2000, van der Molen 2000,
Rosenquist 2001.
•Efectos embriotóxicos directos
•Alteración metilación DNA: epigenética
•Inhibición receptor NMDA
•Alteración vascular
•Lesión vascular
•Alteración invasión trofoblástica

36. Relación Folatos séricos e IMC
Mojtabai R et al. Eur. J Epidemiol.2004
McMahon et al. Birth Defects Research 2013

37. La obesidad afecta a la farmacocinética de los folatos
en las mujeres en edad reproductiva
Da Silva et al. International Journal of Obesity 2013

38. Maternal obesity and the risk of NTD in offspring
McMahon et al. Birth Defects Research 2013
Asociación protectora de elevada ingesta de folatos (Q4,Q3,Q2) con menor
riesgo de tener un hijo con DTN.

39. Maternal Obesity and pre-pregnancy folic acid supplementation.
Nadine Farah et al. Obesity facts 2013
.2013
Objetivo: Comparar la tasa de suplementación preconcepcional con ácido
fólico en mujeres obesas respecto a las normopeso.
Conclusión: Las mujeres obesas deberían tomar suplementos de
ácido fólico independientemente estén planeando una gestación.

40. La dosis de ingesta tolerable máxima
de AF es 1mg/dia en embarazo y
lactancia
European Comission octubre 2000 ¿QUÉ COMPUESTO DEBO TOMAR ?
Homocisteina Metionina
+ -
Vit B12
12 % mujeres con polimorfismo TT
(homocigotas)*
Actividad enzimática reducida
aprox. un 70%
43 % mujeres con polimorfismo CT
(heterocigotas) *
Actividad enzimática reducida
aprox. un 30% *Martínez Frias et al 2004
Obeid et al. J.pernat.Med.2013
5 MTHF
Metafolin®

41. Porcentaje de Ácidos grasos esenciales y
condicionalmente esenciales.
30
25
20
15
10
5
0
(%)
Ácido Linoleico(18:2 n-6, LA)
0,4
0,35
0,3
0,25
CONTROL
DMG
DMG-OB
* *† †
0,2
0,15
0,1
0,05
0
(%)
Ácido -Linolénico (18:3 n-3, ALA)
CONTROL
DMG
DMG-OB
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Parto Placenta Cordón
Parto Placenta Cordón
AGPI-CL
Suero materno Placenta Cordón
(%)
CONTROL
DMG
DMG-OB
* † †
?
O
B
E
S
I
D
A
D

42. Intentar conseguir un IMC preconcepcional adecuado.
Ganancia de peso gestacional acorde a su IMC pregestacional.
Mejorar la calidad nutricional preconcepcional y durante la gestación.
Implementar un ejercicio físico adecuado desde la preconcepción.
Detección de riesgos medioambientales y evitar los Tóxicos
Suplementar con complejo vitamínico con 5 mg de Ac. Fólico natural.
Aconsejar la lactancia natural.

43. Obstetricia Materna
Obstetricia: Medicina Materno-Fetal
Obstetricia Preventiva y Médica Materno-Fetal
Lau C et al. Obstetrics and Gynecology. 2011

44. MUCHAS GRACIAS

45. Preconcepcional
Análisis de IMC y CA
Asesoramiento de riesgos de obesidad
Reducción peso (IMC 30 kg/m²)
Diagnóstico de laboratorio (diabetes?).
Intervenciones dietéticas y actividad
física.
Suplementación con polivitamínico
Asesoramiento ambiental
1er trimestre
Análisis de IMC y CA 1ª visita
Asesoramiento de riesgos de obesidad
Despistaje de la DMG
Recomendación de la ganancia de peso
Asesoramiento dietético y actividad
física.
Evaluación ecográfica y de riesgos.
Suplementación con polivitamínico
Evaluación ambiental
2º y 3er trimestre
Análisis de ganancia ponderal
Asesoramiento dietético y actividad
física.
Ecografía morfológica,crecimiento
Despistaje de la DMG e hipertensión
Nueva ecografía morfológica en la 24s.
Observación de los movimientos
fetales y monitorización cardiotocográfica
fetal.
Postparto
Profilaxis de tromboembolismo con
Parto
Informar los riesgos y
complicaciones de la cesárea.
Aplicación de anestesia regional.
Monitorización fetal continua.
Profilaxis de tromboembolismo
con HBPM y medias compresivas.
Adaptar las dosis de ATB.
Tiempos mayores para
considerar parto estacionado.
Ecografía perineal en el
expulsivo.
HBPM
Manejo activo del 3er periodo.
Cuidado apropiado de la herida.
Aconsejar la lactancia natural
Asesoramiento para intervenciones del
estilo de vida.
Despistaje de la DM tipo 2 de forma
regular desde los 6 meses..