Pancreatitis aguda Cx Pediatrica.pptx

Pancreatitis aguda
ricardo bernal – Viviana echeverri – laura arce
residentes umng - homil

función
De acuerdo a su porción:
▸ endocrina (insulina y glucagón)
▸ exocrina (jugo pancreático al duodeno)
Schwartz´s Manual of Surgery. 2006.

Anatomía

Embriología
Sadler TW. Embriología médica. 12° ed. Barcelona: Lippincott William & Wilkins; 2012.

fisiopatologia
J. Rodríguez. Fisiopatologia de la pancreatitis aguda. Eduación médica continuada. Asociaciones
Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. 2011
FORMA INACTIVA

Activación de forma
temprana del
tripsinógeno y otros
cimógenos.
- colocalización
- activación por
PMN.

respuesta inflamatoria
- Liberación citoquinas
(IL-6).
- Factores neurogénicos
(Sustancia P).
- Factores vasculares

definición
Walker H, Melling J, Jones M, Melling C. C-reactive protein accurately predicts severity of acute
pancreatitis in children. Journal of Pediatric Surgery. 2021; 57(4):759-764
Inflamación
reversible del
páncreas
Edema pancreático
Diversos grados de
necrosis o
hemorragia

EPIDEMIOLOGÍA
Problema creciente
en pediatría
13 casos / 100000
habitantes / año
Estancia promedio: 5
días
Pancreatitis severa:
15-34%
Complicaciones 25% Mortalidad: 4%
Walker H, Melling J, Jones M, Melling C. C-reactive protein accurately predicts severity of acute
pancreatitis in children. Journal of Pediatric Surgery. 2021; 57(4):759-764

ETIOLOGÍA
Cohen R, Freeman J. Pancreatitis in Children. Pediatric Clinics of North America, 2021; 68(5): 1273-1291

DIAGNÓSTICO - INSPPIRE
Walker H, Melling J, Jones M, Victoria C. C-reactive protein accurately predicts severity of acute
pancreatitis in children. Journal of Pediatric Surgery. 2022; 57(4): 759-764.
Al menos dos de los tres criterios siguientes:
Dolor abdominal (epigastrio o CSD)
Valores de amilasa y / o lipasa sérica 3 o más veces el
límite superior de lo normal
Hallazgos imagenológicos

CLINICA
Abu-El-Haija M, Kumar S, Quiros JA, Balakrishnan K, Barth B, Bitton S. The Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric
Population: A Clinical Report from the NASPGHAN Pancreas Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jan; 66(1): 159–176
• Epigastrio / CSD 62-89%
• Difuso 12-20%
• Irradiación en banda 1,6-5,6%
Dolor abdominal (80-95%)
• 40-80%
Nauseas/ vómito
• Fiebre 40%
• Irritabilidad
< 10 años

PARACLINICOS
Swaroop S, Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. UpToDate. 2023
Abu-El-Haija M, Kumar S, Quiros JA, Balakrishnan K, Barth B, Bitton S. The Management of Acute Pancreatitis in the
Pediatric Population: A Clinical Report from the NASPGHAN Pancreas Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jan;
66(1): 159–176.
Perfil hepático, función renal, electrolitos, CH, triglicéridos
Correlación pobre con la gravedad
Lipasa
S: 92% E: 96%. Elevación: 4-8 h. Normaliza: 8-14 d
Amilasa
S: 83% E: 85%. Elevación: 6-12 h. Normaliza: 3-5 d

imágenes
• Etiología biliar
• Dx pancreatitis: Sensibilidad 52-70%
• Colelitiasis: S: 99%
Ecografía
• Elección en trauma
• Gravedad y complicaciones
• No en < 72 h
• S: 81% E: 76% VPP: 62% VPN: 90%
TAC
Shehzad A. Saeed. Acute pancreatitis in children: Updates in epidemiology, diagnosis and management. Curr Probl Pediatr
Adolesc Health Care. 2020; 50(8)

• Coledocolitiasis S: 85% E: 90%
• Dx anomalías biliopancreáticas, coledocolitiasis
ColangioRNM
• Mejor visualización del árbol biliar
• Detección de microlitiasis, tumores
• Coledocolitiasis S: 96% E: 92%
Ecoendoscopia
• No diagnóstica
• Indicación: obstrucción biliar
CPRE
Trout A, Anupindi S, Freeman A, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and
the Society for Pediatric Radiology Joint Position Paper on Noninvasive Imaging of Pediatric Pancreatitis: Literature
Summary and Recommendations. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2021; 72(1):p 151-167
Shehzad A. Saeed. Acute pancreatitis in children: Updates in epidemiology, diagnosis and management. Curr Probl Pediatr
Adolesc Health Care. 2020; 50(8)

SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE
GRAVEDAD
Actualmente, no existe un sistema de pronóstico clínico
específico para niños que pueda recomendarse
Ampliamente
desarrollados en
adultos
Mejorar la
atención
Reducir
morbimortalidad
No están diseñados
para niños
Carecen de
sensibilidad
Walker H, Melling J, Jones M, Victoria C. C-reactive protein accurately predicts severity of acute pancreatitis in children. Journal of
Pediatric Surgery. 2022; 57(4): 759-764.

PAPS (pediatric acute
pancreatitis score)
▸ Al ingreso:
○ Edad: < 7 años
○ Peso: < 23 kg
○ Leucos > 18,5
○ LDH > 2000 U / l
▸ A las 48 horas:
○ Ca < 8,3 mg / dl
○ Albúmina <2,6 g / dl
○ Secuestro de líquidos > 75
ml/kg/48 h
○ Aumento de BUN en 48 horas
> 5 mg/dl
DeBanto y col
S 70%, E 79%, VPN 91%, VPP 45%
 Dos series de casos grandes: baja sensibilidad

• S 81%, E 76%, VPP 62% y VPN 90%
• Uso de radiación
Índice de gravedad en TAC (CTSI) o la
puntuación de Balthazar
• Muchos falsos positivos
• Coffey et al  > 7 veces lo normal 1ras 24 h
LIPASA

METODOLOGÍA y resultados
Retrospectivo 2002 – 2020
59 niños Media 13 años

 108 mg/L
 AUC > 0,9 IC 95% (0,85 a 0,98)
 S: 91% E: 83,8%
 > 2
 AUC > 0,8 IC 95% (0,78 a 0,96)
 S: 68,2% E: 89,2%

CLASIFICACIÓN
Pancreatitis leve
• Sin falla orgánica
• No complicaciones
locales o
sistémicas.
Pancreatitis
moderadamente
severa
• Falla orgánica
transitoria, dura
< 48 horas
• Complicaciones
locales o
sistémicas.
Pancreatitis severa
• Disfunción
orgánica > 48
horas
Shehzad A. Saeed MD, FAAP, AGAF, NASPGHAN-F. Acute pancreatitis in children: Updates in
epidemiology, diagnosis and management. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2020; 50(8): 1-6

tratamiento
Hidratación
Dolor
Nutrición
Monitoreo

MONITOREO
Hipovolemia: predictor de morbimortalidad
Mejora de la taquicardia como objetivo de reanimación
Gasto urinario, Bun y Cr de rutina
Hospitalización: SV c/ 4 h x 48 h

REANIMACIÓN HÍDRICA
Hipovolemia
Posibilidad de isquemia y necrosis
Extravasación de líquidos
Aumento de la permeabilidad vascular
Respuesta inflamatoria

Reanimación hídrica < 24 horas
Ringer > SSN
SSN + DAD 5%
Compromiso hemodinámico: bolo 20 cc/kg
1,5 – 2 veces líquidos de mantenimiento x 24 – 48 h
Control del GU > 1 cc/kg/hora

MANEJO DEL DOLOR
• Acetaminofén + Dipirona
Acción periférica
• Morfina: 0.1 mg/kg cada 2 a 4 horas
• Meperidina 1 mg/kg cada 6 a 8 horas
Acción central: opiodes
Anestesia epidural

NUTRICION
3% en pediatría
Reduce tasas
de mortalidad,
infecciones y
falla
multiorgánica
No metas
calóricas en
5 – 7 días
NE + NP > NP

ANTIBIÓTICOS
No profiláctico
Necrosis infectada
documentada
Pancreatitis
necrotizante
hospitalizados que no
mejoran
Carbapenémicos,
quinolonas o
metronidazol

COLECISTECTOMÍA
Pancreatitis leve:
misma
hospitalización o <
30 días
Discusión en
pancreatitis grave

CPRE
Conclusión → El uso temprano de la CPRE no resultó en una reducción
significativa del riesgo de complicaciones pancreáticas locales en pacientes con
pancreatitis aguda leve o grave.
❏ CPRE urgente (24-72h) está indicada en caso de:
•Colangitis aguda
•Sospecha de trastorno obstructivo, por desarrollo o deterioro de la ictericia
❏ La CPRE tiene una eficacia del 90 % en la eliminación de cálculos biliares
❏ INTERROGANTE → CPRE temprana sin colangitis
❏ NO hay beneficio
Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) strategy versus early conservative management strategy in acute
gallstone pancreatitis: A cochrane systematic review and meta-analysis presidential poster. The American journal of gastroenterology. 2012;107:S67.

CPRE
Pancreatitis aguda
biliar
Sin colangitis
Colangitis
< 24 horas
CPRE
Obstrucción biliar
prolongada
Sin obstrucción biliar
48 - 72 horas Con o sin predictores
de severidad
No
Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) strategy versus early conservative management strategy in acute
gallstone pancreatitis: A cochrane systematic review and meta-analysis presidential poster. The American journal of gastroenterology. 2012;107:S67.

EN QUE MOMENTO DE QUIRÚRGICO?
Indicaciones de extrema urgencia Otras indicaciones
Pancreatitis aguda por obstrucción del
asa aferente tras gastrectomía seguida
de una anastomosis gastroyeyunal (B II)
Colangitis aguda si fracasa el drenaje
endoscópico por cateterismo
Síndrome compartimental abdominal
demostrado
Sospecha de síndrome compartimenta
labdominal
Isquemia o perforación intestinal Sospecha de isquemia o de perforación
intestinal
Hemorragia y seudoaneurisma si fracasa
la embolización
Risse O, Arvieux C, Abba J, Létoublon C. Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas. EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo. 2013;29(1):1.

COMPLICACIONES
• Manejo supeditado
• Infección de los tejidos necróticos
pancreáticos y peripancreáticos
–> Menos del 10%
-> Mortalidad 20 – 40%
•Drenaje endoscópico o percutáneo Vs abierto
Yokoe M, Takada T, Mayumi T, et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese guidelines 2015. Journal of hepato-
biliary-pancreatic sciences. 2015;22(6):405-432. https://api.istex.fr/ark:/67375/WNG-VRB1X7ZD-C/fulltext.pdf.

PSEDOQUISTE PANCREATICO
•Colecciones → frecuencia de hasta de un 15%.
•Su pared está compuesta de tejido fibroso + granulación = Derivado del
peritoneo, tejido retroperitoneal, y superficie serosa del órgano adyacente
•La mayoría de ellos presenta resolución espontánea (70%)

Los procedimientos de resección se realizan en el 11% de los casos (0-34%)
Tratamiento quirúrgico presenta morbilidad de 7% y mortalidad de 0-2%
Morbilidad asociada en nuestra serie es del 50%
Opciones quirúrgicas utilizadas en la actualidad:
1.Cistogastroanastomosis
2.Cistoyeyunoanastomosis
3.Cistoduodenoanastomosis
4.Pancrea- toduodenectomía
5.Pancreatectomía distal
PSEDOQUISTE PANCREATICO

STEP UP APPROACH
❏ APFC y pseudoquistes -> Pancreatitis edematosa intersticial (IEP) a
❏ ANC y WOPN -> Pancreatitis Necrotizante
❏ Durante décadas, la necrosis pancreática infectada o sintomática se trató
mediante necrosectomía quirúrgica abierta
❏ Técnicas -> Enfoque escalonado para el manejo de la pancreatitis necrosante

STEP UP APPROACH
Maurer LR, Fagenholz PJ. Contemporary surgical management of pancreatic necrosis. Archives of surgery (Chicago. 1960). 2023;158(1):81-88.
Vestibulum congue
Desbridamiento
retroperitoneal
asistido por video
(VARD)
Endoscopia del
tracto sinusal
(STE)
Necrosectomía
transgástrica
quirúrgica (STN)
/ Endoscopica
(STE)
Enfoques
mínimament
e invasivos

INDICACIONES DEL TIEMPO DE
INTERVENCIÓN
❏ ¿Cuándo en WOPN? -> Colección está claramente delimitada
❏ TC -> 50 % sensible para la infección
❏ Determinar infección en WOPN - > Tasa de falsos negativos 20%

INTERVENCIÓN
En ausencia de una infección clara … ¿que otras indicaciones?
1. Obstrucción de la salida gástrica
3. Retraso del crecimiento
2. Obstrucción intestinal

INTERVENCIÓN
VanSantvoortHC et al.:
Estudio multicéntrico
prospectivo :
639 pacientes con NP
- 62 % MNO
- Tasa de mortalidad 7 %
60% →Intervención adicional después del drenaje inicial →Necrosectomía posterior.

Necrosectomía transgástrica endoscópica
Opción efectiva → Para pacientes con una cavidad de necrosis directamente
opuesta a la pared posterior del estómago
Ultrasonido endoscópico para ubicar la cavidad de la necrosis + Guía para
acceder a la cavidad →Creación de un tracto para desbridamiento mecánico
20% requieren modalidades adicionales como el drenaje percutáneo

Necrosectomía transgástrica endoscópica

Drenaje Percutáneo
Vestibulum congue
Menos del 75 % de
reducción en el
volumen primeros 14
días → Step Up
Ubicación de la colocación
del drenaje determinan
intervención posterior
Eficacia
30-40 %
También puede ser la
primera intervención de un
enfoque escalonado

Drenaje Percutáneo

Desbridamiento retroperitoneal asistido por
video (VARD)
El paciente debe tener un drenaje retroperitoneal → Desde el FI entre la grasa perirrenal y
CD

Endoscopia del tracto sinusal
Dilatación guiada por fluoroscopia del conducto de drenaje para
permitir la colocación de una vaina de trabajo → Se introduce un
endoscopio
Pancreatic Debridement via Sinus Tract Endoscopy. JOMI - Journal of Medical Insight
Tomado de: https://www.youtube.com/watch?v=oY3So12waZ0

Necrosectomía Transgástrica Quirúrgica
❏ Acceder y desbridar la necrosis a través de la pared posterior del estómago de
manera extensa Vs ETN
❏ Creación de una cistogastrostomía en la cavidad de la necrosis
❏ Drenaje interno sin drenajes externos
❏ Abordaje abierto como el laparoscópico
Infección de
sitio operatorio
Riesgo de
Fistula
Riesgo de
Colecistectomía
Permite
Tasa de reingreso más alta con tasas de
complicaciones similares en pacientes
tratados con laparoscopia en comparación
con STN abierto en 1 serie

MANEJO QUIRÚRGICO ABIERTO
Necrosectomía transperitoneal
Risse O, Arvieux C, Abba J, Létoublon C. Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas. EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo. 2013;29(1):1.
❏ Tasas de mortalidad cercanas al 40%
❏ Necrosis multifocal

INDICACIONES DE MANEJO
QUIRÚRGICO ABIERTO
1. Fallo del manejo mínimamente invasivo
2. Síndrome compartimental abdominal
3. Hemorragia aguda cuando el abordaje endovascular no tiene éxito
4. Isquemia intestinal o colecistitis necrosante aguda durante la pancreatitis aguda
5. Fístula intestinal que se extiende a una colección peripancreática
Leppaniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis.
World Journal of Emergency Surgery. 2019;14(1):27.

ABDOMEN ABIERTO Y SISTEMA VAC
• Evacuación continua de fluido séptico de la cavidad abdominaL
→ Disminuye PIA
→ Prevención de la retracción de la pared abdominal
•Necrosectomía incompleta → Transcavidad
• PN 60-125 mmH
•Cambio cada 2 a 5 días

Complicaciones durante el manejo step
up approach en pancreatitis necrotizante
Hemorragia
Prevalencia 0-15%
Mortalidad 10-20%
Angioembolizacion
Trombosis
2 a 3 veces mayor: TVP y TEP
HNF Vs HBPM
Fistula intestinal
Estudio 600 pacientes con NP
→ 8%
Manejo depende de la fístula

ALGORITMO
Lee, Peter J.; Papachristou, Georgios I. (2019). New insights into acute pancreatitis. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology,

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