1. Faculdade de Medicina de Campos
Hospital Escola Álvaro Alvim
Serviço de Clínica Médica
SESSÃO CLÍNICA
03/08/2009
Relatora: Dra. Nayara Salgado (R1)
Debatedora:Dra. Kamilly Farah (R1)
Org.: Prof. Lara Vianna de Barros Lemos

2. Caso Clínico
Identificação: 23 anos, sexo masculino, casado, natural SP, “motoboy”
Queixa principal: diarréia com sangue e dor na barriga
HDA: paciente refere surgimento de diarréia há 3 semanas. O numero de evacuações foi
aumentando progressivamente (atualmente 7 evacuações /dia) . Relata, desde o início,
presença de muco e sangue vivo nas fezes. Fez uso de mebendazol por conta própria, sem
melhora. Queixa-se também de dor abdominal de leve/moderada intensidade, tipo cólica,
difusa. Refere emagrecimento (não quantificado) no período, além de astenia e anorexia.
Doenças associadas: ø Medicamentos: ø Etilismo: social Tabagismo ø
História familiar : mãe portadora de HAS; avô paterno falecido (neoplasia de colon)
•Cirurgias: Ø Hemotransfusão: há 23 anos (ao nascer)
Exame físico: estado geral regular
Desidratado (+/4), hipocorado (+/4), acianótico, anictérico. Temp. axilar: 37,8 o
C IMC: 22
Exame neurológico sumário sem alterações
ACV: RCR 2t BNF PA: 120x70 mmHg FC: 92 bpm
AR: MV presente sem RA FR: 20 ipm
Abd: flácido, doloroso à palpação difusamente (principalmente quadrante inferior esquerdo).
Sem sinais de irritação peritoneal. Peristalse pouco aumentada, Traube timpânico (livre).
Ausência de visceromegalias.
MMII: sem edema.
Toque retal: presença de fezes amolecidas e com sangue vivo.

3. Caso Clínico

4. Diagnóstico diferencial
Exames a serem solicitados
Abordagem inicial

5. Classificação da Diarréia:
• Diarréia aguda : até 2 semanas
• Diarréia persistente: de 2 a 4
semanas
• Diarréia Crônica: > 4 semanas

6. Abordagem Inicial:
• História e Exame Físico
• Anamnese:
- Características das fezes
- Padrão temporal da diarréia
e fatores desencadeantes
- Antecedentes pessoais e
familiares
- Sinas de alerta*
- Consumo de carne crua ou
mal cozida/produtos não pasteurizados
- Passagem por áreas
endêmicas/epidêmicas de coléra

7. Pesquisa de Sinais de Alerta:*
• Idade > 70 anos
• Diarréia > 48 horas
• Sangue/muco nas fezes
• Imunossupressão (drogas/HIV)
• Dor abdominal intensa em pac. > 50anos
• T ≥ 38,5 °C
• Mais de 8 evacuações/dia
• Desidratação
A presença de pelo menos um destes sinais justifica
a coleta de exames

8. Quanto a fisiopatologia......
Diarréia secretora: Resulta da hipersecreção de água e eletrólitos
pelo enterócito, promovida por
enterotoxinas bacterianas, hormônios e outros secretagogos;
Diarréia osmótica: Resulta da presença de conteúdo hiperosmolar
que determina a passagem de
liquido para a luz intestinal;
Diarréia motora: Resulta de alterações motoras que levam ao
trânsito intestinal acelerado ou por
redução da área absortiva;
Diarréia exsudativa: Resulta de enfermidades causadas por lesões
da mucosa decorrentes de
processos inflamatórios ou infiltrativos;
Diarréia disabsortiva: Resulta de deficiências digestivas e lesões
parietais do intestino delgado que
impedem a correta digestão ou absorção, provocando diarréia com
esteatorréia;

9. Fatores etiológicos :
D.Osmótica D.Secretora D.Motora D.Inflamatória
Intolerância a lactose
congênita ou adquir.
Abusos de laxantes Síndrome do intestino
irritável
Doença intestinal
inflamatória
Ingestão de açúcares não
absorvíveis
(manitol,sorbitol, lactulose)
Má-absorção de sais
biliares
Pós cirurgia (vagotomia,
gastrectomia)
Colites
diversas( isquêmicas,
auto-imunes, tóxicas)
Alcoolismo crônico
(atrofia das vilosidades)
Adenoma viloso do
cólon
Esclerodermia Neoplasias (linfoma,
adenocarcinoma)
Má-absorção intestinal
(espru celíaco, giardíase,
pelagra)
Hormônio-mediada(TSH,
gastrina, calcitonina,VIP,
serotonina)
Síndrome carcimoide Colite microscópica
Colite actinica
Insuficiência pancreática Colite infecciosa Supercrescimento
bacteriano
Endometriose
Sulfato de magnésio,
sulfato de Na, hidróxido Mg
Insuficiência adrenal Hipertiroidismo
DM
Causas infecciosas( AIDS,
TB,
shiguelose, amebíase,
esquistossomose)

10. Diagnósticos Diferenciais:
• Infecções (virais, bacterianas,parasitárias)
• Neoplasia de cólon
• Doença Inflamatória Intestinal

11. Câncer Colorretal
• Síndromes de polipose (familiar, Gardner,
Turcot, Peutz-Jeghers)
• Câncer de cólon não-polipose
hereditário(Síndrome de Lynch):
Três ou mais parentes com câncer colorretal,
um deles sendo parente de 1° grau dos outros
dois; um ou mais casos diagnosticados antes
dos 50 anos de idade na família; e câncer
colorretal envolvendo pelo menos duas
gerações recomendado colonoscopia a
cada 2 anos para os membros dessas famílias.

12. Câncer Colorretal
• Geralmente acompanhadas de febre, dor,
sangramento.
• Pode ser pela exsudação, má absorção
lípidica, redução da absorção
hidroeletrolítica e hipersecreção ou
hipermotilidade decorrente de citocinas e
outros mediadores inflamatórios.

13. Doença Inflamatória Intestinal
• Doença de Crohn
• Colite Ulcerativa Crônica
Sua gravidade varia de leve a fulminante.

14. Doenças Infecciosas
Virais (70%): Rotavírus, Adenovírus,
Citomegalovirus, Vírus Norwalk.
Bacterianas(25%): Shigella, Salmonella,E.Coli,
Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolínica,
Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Vibrio
cholerae, Clostridium difficile
Parasitárias (5%): Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora
belli, Microsporida, Strongyloides stercoralis

15. Exames a serem solicitados:
• Lâmina direta das fezes para pesquisa de
leucócitos
• Coprocultura
• Protoparasitológico fecal
• Hemograma,sódio, potássio, magnésio,
uréia,creatinina, anti-HIV
• Rx simples de abdome
• Colonoscopia (com biópsia)

16. Observação:
Protoparasitológico fecal: Grau de recomendação B
Não indicado na maioria das diarréias agudas
Casos especiais: Diarréia persistente ou diarréia do
viajante
Cuidadores de crianças em creches
Surto diarreico associado a água
contaminada
Diarréia hemorrágica com pouco ou
nenhum leucócito nas fezes

17. • Hidratação
• Dieta
• Tratamento sintomático
• Tratamento direcionado para doença
de base.
Terapia Inicial:

18. D is c us s ão

19. Prosseguindo...
Paciente jovem
Diarréia (~3 semanas)
Características inflamatórias
Diagnóstico diferencial
Exames a serem solicitados
Abordagem inicial

20. Diagnóstico diferencial e abordagem
Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorrágica ou enteropatogênica)
Entamoeba histolytica
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática
Doença de Crohn
Colite isquêmica
corticoterapia

21. Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica)
Entamoeba histolytica
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática
Doença de Crohn
Colite isquêmica
corticoterapia
~3 semanas

22. Exames iniciais realizados
admissão
Ht 33%
Hb 11,1
Leucócitos 14.400
Bastões 02
Neutrofilos 70
Plaquetas 435.000
Glicose 92
U 46
Cr 0,7
Na+
135
K +
3,4
Anti-HCV NR
Parasitológico de fezes (PPF):
negativo (3 amostras)
Coprocultura: aguarda resultado
Solicitada colonoscopia

23. Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica)
Entamoeba histolytica
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática
Doença de Crohn
corticoterapia
~3 semanas
Instituído tratamento empírico com metronidazol enquanto prosseguia investigação
Condições clínicas do paciente não
permitiam esperar os exames para instituir tratamento

24. Colonoscopia
Múltiplas úlceras puntiformes (< 1 cm), entremeadas por mucosa
aparentemente normal (aspecto em “botão de camisa”)
localizadas no ceco, colón ascendente e cólon transverso. Colite
amebiana?
Realizadas biópsias (regiões centrais das úlceras)

25. Evolução do caso
Recuperação gradual com melhora da diarréia após 3 dias da
antibioticoterapia.
Após 15 dias, resultado da biópsia das úlceras...
Fragmento de cólon exibindo solução de continuidade recoberta por
material fibrino necrótico leucocitário. Na mucosa , atingindo até muscular
da mucosa, observa-se processo inflamatório misto ao redor de trofozóita,
que em alguns dos cortes fagocita hemácia ( eritrofagocitose).
Diagnóstico: colite amebiana (Entamoeba histolytica)
Coprocultura (+) Entamoeba histolytica
Colite amebiana

26. Entamoeba histolytica
2 estágios:
cisto e trofozoíta

27. Amebíase
Após a infecção:
- 90% dos pacientes permanecem assintomáticos
- 10%: forma invasiva colite
outros sítios ( fígado: abcesso hepático)

28. Colite amebiana
- Maioria dos pacientes (>95%): diarréia com características inflamatórias
(sangue/muco/pus). Evolução arrastada ( várias semanas)
- Outros achados: dor abdominal, febre (geralmente <38o
C), tenesmo
- Forma mais temida: colite necrotizante aguda (megacolon tóxico)
- Forma pseudo-tumoral (ameboma)
Diagnóstico
Quadro clínico
- Padrão-ouro: colonoscopia com biópsia ( região central da úlcera)
Aspecto macroscópico característico: múltiplas úlceras puntiformes (0,2-1 cm)
entremeadas por mucosa de aspecto normal
Histopatológico: trofozoíta fagocitando hemácia (eritrofagocitose)

29. Colite amebiana
- Parasitológico: sensibilidade 30-60%
- Coprocultura: sensibilidade altamente variável ( tempo para inoculação...)
- Sorologia: sensibilidade (ELISA) 75-85% na colite amebiana
pouco utilizada nas regiões de elevada prevalência de amebíase
Tratamento
Outros exames
- Amebicidas luminais: tratamento dos 90% assintomáticos *
- Amebicidas teciduais:
Metronidazol 500-750mg IV 8/8h por 10 dias
Outros: tinidazol, eritromicina
Após tratamento das formas invasivas, usar amebicida luminal ( erradicar portador)
Teclosan (Falmonox ® 500mg/cp) 500mg 12/12h (3 doses 1,5g)

30. Diagnóstico diferencial e abordagem
Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
antimicrobiano
VS.
Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica)
Entamoeba histolytica
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática
Doença de Crohn
corticoterapia