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ADENOME DE PROSTATE
I/- DEFINITION : Adénomyofibrome de la prostate, qui se développe au dépend de la
partie craniale(centrale) de la glande, le distinguant du cancer de la prostate qui lui se
développe au dépend de la partie caudale(périphérique) de la glande
II/- PHYSIOPATHOLOGIE :
 La miction normale dépens de la bonne synergie entre les forces d’expulsion
des urines(contraction vésicale) et les forces de rétention (sphincters)
 L’adénome de prostate entraîne des modifications anatomiques et
urodynamiques du bas fond vésical et de l’urètre qui vont perturber la
miction(dysynergie)
 Retentissements sur la dynamique mictionnelle : l’adénome perturbe
l’ouverture du col vésical et la compliance de l’urètre et de la prostate
 Ouverture du col vésical : la miction normale nécessite pour s’effectuer
une modification de la région cervico-urétale ; avec un bas fond vésical
et col parfaitement plats, pendant le remplissage vésical, s’évase enun
cône mictionnel, l’infundibilisation du col réalise un véritable
entonnoir où s’engagent les urines, les fibres du détrusor en se
contractant ouvrent le col et les lèvres antérieures et postérieures ;
s’écartent en même temps que les urines sont expulsées du réservoir, le
flux urinaire s’engage dans un urètre sensiblement cylindrique, les
forces d’expulsion sont dirigées vers le centre de l’entonnoir.
 La présence d’un AP modifie l’aspect anatomique du col vésical et
perturbe l’infundibilisation, les forces d ‘expulsion ne vont plus dans
l’axe de l’urètre, entraînant une perte de charge et la formation de
turbulences
 Retentissement sur la vessie : la vessie réagit contre l’obstacle prostatique, elle
lutte mais si l’obstruction de majeure la vessie s’épuise et décompense
 Vessie de lutte : avec un détrusor qui augmente sa musculature pour
franchir l’obstacle, la paroi vésicale s’épaissit avec apparition de
colonnes et même de diverticules dans les zones de faiblesse entre les
colonnes ; ce stade est celui d’une vessie biencompensée, c’est à dire
vessie adaptée à l’effort supplémentaire qui lui est demandée, la vessie
se vide encore sans résidu, mais il existe des troubles mictionnels, la
pression augmente dans le réservoir entraînant une sensation de besoin
pour un volume d’urine minime(Pollakiurie)
 Décompensation vésicale : l’effort demandé au muscle vésical en épuise
la contraction, le résidu se majeure, tandis que la force de jet diminue
(aggravation de la pollakiurie), puisque la vessie se vide
incomplètement et le besoin apparaît de plus en plus tôt, le patient
apprend à compenser ce déficit vésical en poussant avec la sangle
abdominale et le diaphragme, c’est à ce stade où s’aggrave la hernie
inguinale, prolapsus rectal ou hémorroïdaire.
 Retentissement sur le haut appareil :
 En phase de lutte : l’hypertrophie du détrusor étreint les bas uretères
dans leurs trajets intrapariétaux pvt dilater l’uretère, les hautes
pressions régnant dans la vessie biencompensée par les méats
2
urétéraux entraînent ainsi un reflux, l’obstacle urétéral avec reflux
entraînent une distension de l’appareil avec insuffisance rénale
 En phase de décompensation : la distension vésicale modifie
l’implantation urétérale dans la vessie détériorant les mécanismes
antireflux, le reflux est d’autant plus néfaste pour le rein que la
pression intravésicale est élevée et que les urines sont infectées,
pourtant la dilatation du haut appareil urinaire est svt
asymptomatique, indolore car progressive dans cette forme
l’insuffisance rénale ou la dilatation des cavités pyélo-calicielles à
l’échographie attirent l’attention du médecin.
III/- DIAGNOSTIC POSITIF :
A/- CLINIQUE : symptômes révélateurs de l’AP
 SF :
 Pollakiurie :Miction fréquente et peu abondante, diffère de la polyurie
qui multiplie les mictions, compte tenu de l’importance du volume
urinaire. Elle commence la nuit ; symptôme particulièrement utile
pour suivre l’évolution de la maladie, le patient est réveillé pdt la
deuxième moitié de la nuit et ces réveils se multiplient pour devenir
intolérables
 Dysurie : Se définit comme une gêne à la miction et regroupe plusieurs
symptômes :
 Difficultés à initier le jet(dysurie d’attente)
 Nécessité d’une poussée abdominale complémentaire (dysurie
de poussée)
 Allongement du temps de miction
 Diminution de la qualité du jet(miction en plusieurs temps)
 Mictions impérieuses : Particulièrement gênantes car svt responsables
de fuite d’urine en gouttes, conséquence d’un réservoir hypertonique
avec contraction vésicale ; Le piétinement, croisement des jambes, et
pincement de la verge en contrôle l’urgence mictionnelle, créant ainsi
un réflexe nociceptif qui relâche la contraction
 Hématurie : Initiale rapportée à l’AP qui saigne au cours des poussées
inflammatoires ou si lithiase associée oubien en cas de sondage
intempestif
 Infection urinaire : aggrave les troubles mictionnels, entraîne des
brûlures urétrales, majore la pollakiurie et l’impériosité et un regard
sur les urines fraîchement émises en font le diagnostic. l’ECBU
confirme le diagnostic, l’infection vésicale peut gagner la prostate,
l’épididyme ou le parenchyme rénal
 Miction par regorgement : Miction possible avec présence d’un globe
vésical
 RVA :
 SP : L’interrogatoire l’aspect des urines et le TR permettent le plus svt de
faire le diagnostic,
 L’examen commence par une miction dans un verre pour
évacuer les urines et apprécier leur qualité
3
 Le TR : sur plan dur, patient dévêtu, en relâchement, couché sur le
dos, jambes fléchies ; le TR associé au palper abdominal sus-pubien,
pour apprécier le volume de la glande avant la pénétration de l’index
on doit tjs masser le sphincter anal pour l’amadouer, ne jamais réaliser
un examen en désaccord avec la malade ou bien prolonger l’examen,
On parle d’AP lorsque la prostate la prostate est :
 globuleuse
 régulière
 élastique
 homogène
 bien limitée
 mobile et indolore
Et ce quel que soit sa taille
Le TR fait le diagnostic dans 95% des cas.
B/- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
 RX :
 échographie : Afin d’évaluer le retentissement sur la vessie et sur le haut
appareil urinaire
 Echographie transrectale : Qui au départ permettait d’affiner le diagnostic et
actuellement pour éliminer ou rechercher un adénocarcinome de prostate
IV/-COMPLICATIONS :
1. Vessie de lutte et résidu :
 Complications mécaniques : obstruction
 Complications infectieuses septiques
Ce sont les explorations paracliniques qui permettent de faire le diagnostic de
résidu post-mictionnel
Trt du résidu : le résidu et la vessie de lutte n’indiquent pas un trt chirurgical
Cpdt :
 Un résidu > 90cc
 Existence nette d’épaississement de la paroi vésicale
 Troubles mictionnels
Témoignent d’un stade évolutif
2. Lithiase vésicale :
 Clinique : Elle comporte quelques signes spécifiques
 Hématurie fréquente ;
 plus caractéristique est la miction interrompue
traduisant une obstruction du cal par le calcul et
reprise de cette miction après attente ou après
changement de position
 Traitement :
 Si adénome volumineux : adénomectomie par voie
haute(transvésicale) avec extraction du calcul pdt la taille vésicale
 Si adénome peu important : destruction du calcul par lithotripsie
endovésicale par lithotripteur mécanique ; geste simple, ne
compliquant pas l’intervention
4
3. Diverticules vésicaux : Pvt se manifester à n’importe quel niveau de la vessie
Les diverticules latéro-postérieurs : hernie de la muqueuse vésicale à travers
un collet musculaire qui est une zone de faiblesse de la paroi vésicale, Le
remplissage du diverticule se fait de façon passive, la vidange est aussi
passive(pas de musculature péridiverticulaire) mais cette vidange est partielle
responsable de complications infectieuses et lithiasiques, ces complications
justifient l’exérèse systématique des poches diverticulaires, Le diverticule
peut être le siège de tumeur vésicale d’évolution fâcheuse (extension rapide
sur paroi faite juste de muqueuse sans musculeuse, et de diagnostic tardif)
argument en plus pour l’exérèse lors de la cure chirurgicale de l’obstacle
 Traitement : Constitue un acte chirurgical à part entière svt plus long et
plus difficile que le trt de l’AP, visant à enlever la poche diverticulaire
sans exérèse de la péridiverticulite ne soit obligatoire
 La technique : la plus utilisée et la plus simple, se fait par voie
transvésicale
 taille vésicale
 on commence par le cathétérisme des uretères par une sonde
adaptée
 orifice diverticulaire repéré, une incision de la muqueuse
circonscrivant le collet est réalisée et le diverticule est
progressivement remonté à l’intérieur de la vessie après
dissection et libération de ses adhérences
La voie extravésicale est plus difficile : Si l’exérèse de l’AP est
possible par endoscopie
après ablation du diverticule, le collet musculaire est refermé,
rétablissant une paroi vésicale normale
4. RVA : Peut compliquer n’importe quel stade de l’évolution de la maladie et
ce par plusieurs mécanismes :
 Remplissage excessif de la vessie
 Miction retardée
 Station assise prolongée
 Excès alimentaire
 Alitement
  et  stimulants (atropine)
 Trt :
 Vidange de la vessie
 Sonde enlevée après cette vidange vésicale
 Usage de  bloquants
 Si reprise de la miction avec confort et vidange satisfaisante, le
trt chirurgical n’est pas indiqué et ceci est une éventualité non
exceptionnelle (1/3 des cas)
5. Complications infectieuses :
 Infection urinaire : banale
 Adénomite : Se présente à toute prostatite aiguë sous forme de cystite aiguë
fébrile, chez l’homme avec un syndrome infectieux
5
 Examen clinique : TR : prostate augmentée de volume, tendue et
douloureuse
 Trt : antibiotique intensif et précoce (association de 2 ATB) pdt trois
semaines et antireflux et mesures hygiénodiététiques, alitement et bains de
siège chauds
 Evolution : vers la cédation de la crise aiguë
 Si abcès : le trt chirurgical s’impose.
 Epididymite aiguë : Représente la complication infectieuse la plus fréquente, Elle
est liée à l’hyperpression d’urines infectées dans l’urètre postérieur et nécessite
un trt antibiotique
TRAITEMENT DE L’ADENOME DE PROSTATE :
 MEDICAL :
 Décongestionnant de la prostate :
 Tadenam
  bloquants (LOMIX)
 CHIBROPROSCANE : Inhibiteur de l’- réductase
 Règles hygiénodiététiques : éviter les excitants et faire des bains de
siège
 Trt anti-infectieux
 Le TRT est CHIRURGICAL :
 Abord transvésical et rétropubien (MILIN )
 Sous AG ou loco-régionale
 RINCHAK préconise d’y associer une vasectomie pour éviter
l’orchiépididymite
 COMPLICATIONS :
 Plaie rétractile
 Sténose urétrale
 Sténose cervicale
 Sexuelles : éjaculation rétrograde
 TRT ENDOSCOPIQUE :
 INDICATIONS : AP de petit ou moyen volume
 Complication : Turn syndrom : passage d’arc dans l’organisme
Usage de glucocolle sans passage d’eau dans le sang
 AUTRES MOYENS : alternatives à la chirurgie
 Cryorésection prostatique
 Incision cervico-prostatique endoscopique
 Prothèse endoprostatique
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  • 1. 1 ADENOME DE PROSTATE I/- DEFINITION : Adénomyofibrome de la prostate, qui se développe au dépend de la partie craniale(centrale) de la glande, le distinguant du cancer de la prostate qui lui se développe au dépend de la partie caudale(périphérique) de la glande II/- PHYSIOPATHOLOGIE :  La miction normale dépens de la bonne synergie entre les forces d’expulsion des urines(contraction vésicale) et les forces de rétention (sphincters)  L’adénome de prostate entraîne des modifications anatomiques et urodynamiques du bas fond vésical et de l’urètre qui vont perturber la miction(dysynergie)  Retentissements sur la dynamique mictionnelle : l’adénome perturbe l’ouverture du col vésical et la compliance de l’urètre et de la prostate  Ouverture du col vésical : la miction normale nécessite pour s’effectuer une modification de la région cervico-urétale ; avec un bas fond vésical et col parfaitement plats, pendant le remplissage vésical, s’évase enun cône mictionnel, l’infundibilisation du col réalise un véritable entonnoir où s’engagent les urines, les fibres du détrusor en se contractant ouvrent le col et les lèvres antérieures et postérieures ; s’écartent en même temps que les urines sont expulsées du réservoir, le flux urinaire s’engage dans un urètre sensiblement cylindrique, les forces d’expulsion sont dirigées vers le centre de l’entonnoir.  La présence d’un AP modifie l’aspect anatomique du col vésical et perturbe l’infundibilisation, les forces d ‘expulsion ne vont plus dans l’axe de l’urètre, entraînant une perte de charge et la formation de turbulences  Retentissement sur la vessie : la vessie réagit contre l’obstacle prostatique, elle lutte mais si l’obstruction de majeure la vessie s’épuise et décompense  Vessie de lutte : avec un détrusor qui augmente sa musculature pour franchir l’obstacle, la paroi vésicale s’épaissit avec apparition de colonnes et même de diverticules dans les zones de faiblesse entre les colonnes ; ce stade est celui d’une vessie biencompensée, c’est à dire vessie adaptée à l’effort supplémentaire qui lui est demandée, la vessie se vide encore sans résidu, mais il existe des troubles mictionnels, la pression augmente dans le réservoir entraînant une sensation de besoin pour un volume d’urine minime(Pollakiurie)  Décompensation vésicale : l’effort demandé au muscle vésical en épuise la contraction, le résidu se majeure, tandis que la force de jet diminue (aggravation de la pollakiurie), puisque la vessie se vide incomplètement et le besoin apparaît de plus en plus tôt, le patient apprend à compenser ce déficit vésical en poussant avec la sangle abdominale et le diaphragme, c’est à ce stade où s’aggrave la hernie inguinale, prolapsus rectal ou hémorroïdaire.  Retentissement sur le haut appareil :  En phase de lutte : l’hypertrophie du détrusor étreint les bas uretères dans leurs trajets intrapariétaux pvt dilater l’uretère, les hautes pressions régnant dans la vessie biencompensée par les méats
  • 2. 2 urétéraux entraînent ainsi un reflux, l’obstacle urétéral avec reflux entraînent une distension de l’appareil avec insuffisance rénale  En phase de décompensation : la distension vésicale modifie l’implantation urétérale dans la vessie détériorant les mécanismes antireflux, le reflux est d’autant plus néfaste pour le rein que la pression intravésicale est élevée et que les urines sont infectées, pourtant la dilatation du haut appareil urinaire est svt asymptomatique, indolore car progressive dans cette forme l’insuffisance rénale ou la dilatation des cavités pyélo-calicielles à l’échographie attirent l’attention du médecin. III/- DIAGNOSTIC POSITIF : A/- CLINIQUE : symptômes révélateurs de l’AP  SF :  Pollakiurie :Miction fréquente et peu abondante, diffère de la polyurie qui multiplie les mictions, compte tenu de l’importance du volume urinaire. Elle commence la nuit ; symptôme particulièrement utile pour suivre l’évolution de la maladie, le patient est réveillé pdt la deuxième moitié de la nuit et ces réveils se multiplient pour devenir intolérables  Dysurie : Se définit comme une gêne à la miction et regroupe plusieurs symptômes :  Difficultés à initier le jet(dysurie d’attente)  Nécessité d’une poussée abdominale complémentaire (dysurie de poussée)  Allongement du temps de miction  Diminution de la qualité du jet(miction en plusieurs temps)  Mictions impérieuses : Particulièrement gênantes car svt responsables de fuite d’urine en gouttes, conséquence d’un réservoir hypertonique avec contraction vésicale ; Le piétinement, croisement des jambes, et pincement de la verge en contrôle l’urgence mictionnelle, créant ainsi un réflexe nociceptif qui relâche la contraction  Hématurie : Initiale rapportée à l’AP qui saigne au cours des poussées inflammatoires ou si lithiase associée oubien en cas de sondage intempestif  Infection urinaire : aggrave les troubles mictionnels, entraîne des brûlures urétrales, majore la pollakiurie et l’impériosité et un regard sur les urines fraîchement émises en font le diagnostic. l’ECBU confirme le diagnostic, l’infection vésicale peut gagner la prostate, l’épididyme ou le parenchyme rénal  Miction par regorgement : Miction possible avec présence d’un globe vésical  RVA :  SP : L’interrogatoire l’aspect des urines et le TR permettent le plus svt de faire le diagnostic,  L’examen commence par une miction dans un verre pour évacuer les urines et apprécier leur qualité
  • 3. 3  Le TR : sur plan dur, patient dévêtu, en relâchement, couché sur le dos, jambes fléchies ; le TR associé au palper abdominal sus-pubien, pour apprécier le volume de la glande avant la pénétration de l’index on doit tjs masser le sphincter anal pour l’amadouer, ne jamais réaliser un examen en désaccord avec la malade ou bien prolonger l’examen, On parle d’AP lorsque la prostate la prostate est :  globuleuse  régulière  élastique  homogène  bien limitée  mobile et indolore Et ce quel que soit sa taille Le TR fait le diagnostic dans 95% des cas. B/- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :  RX :  échographie : Afin d’évaluer le retentissement sur la vessie et sur le haut appareil urinaire  Echographie transrectale : Qui au départ permettait d’affiner le diagnostic et actuellement pour éliminer ou rechercher un adénocarcinome de prostate IV/-COMPLICATIONS : 1. Vessie de lutte et résidu :  Complications mécaniques : obstruction  Complications infectieuses septiques Ce sont les explorations paracliniques qui permettent de faire le diagnostic de résidu post-mictionnel Trt du résidu : le résidu et la vessie de lutte n’indiquent pas un trt chirurgical Cpdt :  Un résidu > 90cc  Existence nette d’épaississement de la paroi vésicale  Troubles mictionnels Témoignent d’un stade évolutif 2. Lithiase vésicale :  Clinique : Elle comporte quelques signes spécifiques  Hématurie fréquente ;  plus caractéristique est la miction interrompue traduisant une obstruction du cal par le calcul et reprise de cette miction après attente ou après changement de position  Traitement :  Si adénome volumineux : adénomectomie par voie haute(transvésicale) avec extraction du calcul pdt la taille vésicale  Si adénome peu important : destruction du calcul par lithotripsie endovésicale par lithotripteur mécanique ; geste simple, ne compliquant pas l’intervention
  • 4. 4 3. Diverticules vésicaux : Pvt se manifester à n’importe quel niveau de la vessie Les diverticules latéro-postérieurs : hernie de la muqueuse vésicale à travers un collet musculaire qui est une zone de faiblesse de la paroi vésicale, Le remplissage du diverticule se fait de façon passive, la vidange est aussi passive(pas de musculature péridiverticulaire) mais cette vidange est partielle responsable de complications infectieuses et lithiasiques, ces complications justifient l’exérèse systématique des poches diverticulaires, Le diverticule peut être le siège de tumeur vésicale d’évolution fâcheuse (extension rapide sur paroi faite juste de muqueuse sans musculeuse, et de diagnostic tardif) argument en plus pour l’exérèse lors de la cure chirurgicale de l’obstacle  Traitement : Constitue un acte chirurgical à part entière svt plus long et plus difficile que le trt de l’AP, visant à enlever la poche diverticulaire sans exérèse de la péridiverticulite ne soit obligatoire  La technique : la plus utilisée et la plus simple, se fait par voie transvésicale  taille vésicale  on commence par le cathétérisme des uretères par une sonde adaptée  orifice diverticulaire repéré, une incision de la muqueuse circonscrivant le collet est réalisée et le diverticule est progressivement remonté à l’intérieur de la vessie après dissection et libération de ses adhérences La voie extravésicale est plus difficile : Si l’exérèse de l’AP est possible par endoscopie après ablation du diverticule, le collet musculaire est refermé, rétablissant une paroi vésicale normale 4. RVA : Peut compliquer n’importe quel stade de l’évolution de la maladie et ce par plusieurs mécanismes :  Remplissage excessif de la vessie  Miction retardée  Station assise prolongée  Excès alimentaire  Alitement   et  stimulants (atropine)  Trt :  Vidange de la vessie  Sonde enlevée après cette vidange vésicale  Usage de  bloquants  Si reprise de la miction avec confort et vidange satisfaisante, le trt chirurgical n’est pas indiqué et ceci est une éventualité non exceptionnelle (1/3 des cas) 5. Complications infectieuses :  Infection urinaire : banale  Adénomite : Se présente à toute prostatite aiguë sous forme de cystite aiguë fébrile, chez l’homme avec un syndrome infectieux
  • 5. 5  Examen clinique : TR : prostate augmentée de volume, tendue et douloureuse  Trt : antibiotique intensif et précoce (association de 2 ATB) pdt trois semaines et antireflux et mesures hygiénodiététiques, alitement et bains de siège chauds  Evolution : vers la cédation de la crise aiguë  Si abcès : le trt chirurgical s’impose.  Epididymite aiguë : Représente la complication infectieuse la plus fréquente, Elle est liée à l’hyperpression d’urines infectées dans l’urètre postérieur et nécessite un trt antibiotique TRAITEMENT DE L’ADENOME DE PROSTATE :  MEDICAL :  Décongestionnant de la prostate :  Tadenam   bloquants (LOMIX)  CHIBROPROSCANE : Inhibiteur de l’- réductase  Règles hygiénodiététiques : éviter les excitants et faire des bains de siège  Trt anti-infectieux  Le TRT est CHIRURGICAL :  Abord transvésical et rétropubien (MILIN )  Sous AG ou loco-régionale  RINCHAK préconise d’y associer une vasectomie pour éviter l’orchiépididymite  COMPLICATIONS :  Plaie rétractile  Sténose urétrale  Sténose cervicale  Sexuelles : éjaculation rétrograde  TRT ENDOSCOPIQUE :  INDICATIONS : AP de petit ou moyen volume  Complication : Turn syndrom : passage d’arc dans l’organisme Usage de glucocolle sans passage d’eau dans le sang  AUTRES MOYENS : alternatives à la chirurgie  Cryorésection prostatique  Incision cervico-prostatique endoscopique  Prothèse endoprostatique  dilatation prostatique  hyperthermie prostatique  résection au laser  vaporisation