Tim investigasi melakukan langkah-langkah untuk menyelidiki insiden pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, termasuk melakukan observasi, dokumentasi, wawancara, timeline kejadian, analisis masalah dengan CMP tools, dan rekomendasi perbaikan. Beberapa masalah yang diidentifikasi adalah bel kamar rusak, kurangnya tenaga perawat, dan ajun yang tidak mengetahui tugas dan wewenangnya. Rekomendasi termasuk memb

1. Langkah 1 -2
INSIDEN : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal
TIM :
Ketua : Ketua Tim KKPRS
Anggota :
1. Ka Yanmed (Dr)
2. Komite Keperawatan (unsur Keperawatan)
3. Ka RT / Housekeeping
4. Ka HRD
5. Ka Logistik / Pengadaan
6. Ka Bag Tehnik
Notulen : Sekretaris KKP

2. Langkah 3
Observasi Langsung : Bel masih rusak
Dokumentasi :
1. Catatan perawat,
2. Jadwal dinas jaga perawat
3. Status Rekam Medik,
4. Rincian tugas dan wewenang ajun,
5. Kebijakan dan SPO pelayanan/perawatan pasien high dependent
6. Laporan kerusakan,
7. Kunjungan teknisi,
8. Permintaan alat / bel
9. Surat permintaan tenaga perawat
10. Kebijakan dan SPO rekruitmen tenaga kerja di HRD,
11. Kebijakan dan SPO pengadaan barang
12. Inform consent pasien
13. Catatan pemeliharaan preventif bagian teknik
14. Form edukasi pasien

3. - Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1. Perawat yang jaga saat itu
2. Petugas tehnik yang tugas saat itu
3. Cleaning service,
4. Bagian pengadaan
5. Staf HRD
6. Ajun yg bertugas saat itu
7. Dokter yg merawat
8. Ka. Ruang Perawat terkait
9. Petugas pendaftaran pasien rawat inap saat
itu

4. Langkah 4 Tabular Time Line
WAKTU/
KEJADIAN
13 Agustus
Jam 19.00
13
Agustus
Jam 23.00
14 Agustus
Jam 06.00
14 Agustus
Jam 07.00
14 Agustus
Jam 08.00
14 Agustus
Jam 09.00
14 Agustus
Jam 11.00
14 Agustus
Jam 11.05
15 Agustus
Jam 10.00
KEJADIAN Tn B masuk
RS
D/Stroke
Tn G
Komplain
Tn G
menitipkan
Tn B ke
perawat
Supervisor
perawat
lapor
kebutuhan
tenaga
Perawat
ronde periksa
vitalsign &
pembagian
obat
Ajun mengganti
seprei
Petugas CS
membersihka
n kmr
306
Petugas CS
kembali
ke kamar 306
Tn B
meninggal
INFORMASI
TAMBAHAN
Keadaan
umum baik,
sadar
tubuh kiri
lumpuh
pasien di
antar
anaknya
Tn G
infus habis Tn G harus
masuk
kerja, tdk ada
kel
menunggu
Bangsal penuh
Banyak
pasien high
dependence
Tn B stabil
hanya
sedikit lelah
Tn B minta
dinaikkan
tempat tdr dan
turunkan
pembatas tmpt tdr
Tn B
meminta CS
memanggil
perawat
untuk
mengembalik
an
posisi tmpt
tdr.
Tn tidak
sadarkan diri
Tn B
perdarahan
otak
GOOD
PRACTICE
masalah
bel sdh
dilaporkan
ke bgn
Teknik &
sudah
diproses
Kepala
ruangan
menindak
lanjuti
permintaan
tenaga
yang
diajukan 1
bulan yl
Petugas CS
segera
memanggil
perawat
Petugas CS
segera me
manggil
perawat
Perawat
meminta
bantuan
kode biru
Direktur
menindalanjut
i
membentuk
Tim RCA
MASALAH
PELAYANAN
Bel rusak
dari 1
minggu yg
lalu
perawat
kurang
Kurang
tenaga
perawat
~Ajun merubah
posisi TT
(Ajun melakukan
pekerjaan diluar
wewenangnya
(job desc)
~ Pasien & Ajun
tdk tahu bel rusak
Komunikasi
antara perawat-
ajun-pasien
tdk adekuat
Tidak ada
perawat di
nurse station
Tn B jatuh
dari tempat
tidur

5. Langkah 5
CMP Tools
Bel rusak 1 mgg 5 Why v
Kurang tenaga perawat 5 Why v
Ajun merubah posisi TT
(Ajun melakukan Analisis Perubahan & 5 W
v
pekerjaan diluar
wewenangnya
Pasien & Ajun tdk tahu
bel rusak (Komunikasi tdk
adekuat) 5 W
Tn B jatuh dari tmpt Fish Bone v
tidur
Analisa Perubahan
+ 5 why
Analisa Perubahan
+ 5 why

6. Langkah 6
5 Why
Bel Kamar Rusak :
• Ada komponen bel yang rusak (switch) yg hrs
diganti
• Karena tidak ada stock dan harus diproses dan
diajukan dulu ke bagian pembelian
• Karena setiap pembelian barang harus diajukan
dulu ke direksi.
• Belum ada stok barang-barang operasional
maupun pendelegasian dari Direksi. Semuanya
harus ke Direksi sehingga Birokrasi menjadi
lama

7. Analisis Perubahan
Jumlah tenaga perawat kurang
SOP KEJADIAN SAAT INSIDEN
APAKAH TERDAPAT
BUKTI
PERUBAHAN DALAM
PROSES
Pasien high
dependence : 1
pasien satu perawat
(harus 5 perawat)
Perawat hanya 3 orang Ya,

8. 5 Why :
Jumlah Tenaga Perawat Kurang :
• Karena ada 2 perawat yg tidak masuk (cuti &
sakit, sedgkn byk pasien yg high dependent)
• Masih menunggu proses di bgn HRD
• Karena petugas HRD belum membuat
perencanaan kebutuhan tenaga
• Petugas HRD belum mengerti penghitungan
kebutuhan tenaga keparawatan

9. 5 WHY
MASALAH
Ajun merubah posisi TT pasien yg bkn
tugasnya / wewenangnya
Mengapa Ajun melakukan
pekerjaan diluar
wewenangnya
Ajun tidak mengerti dan paham uraian
tugasnya
Apakah belum pernah
dijelaskan uraian tugasnya
(tugas, wewenang dan
batasan wewenang)?
Belum pernah dijelaskan (tugas,
wewenang dan batasan wewenang) oleh
atasan langsung
Mengapa belum pernah
dijelaskan uraian tugasnya
(tugas, wewenang dan
batasan wewenang)?

10. 5 why ?
Pasien dan Ajun tidak tahu bel rusak :
• Karena perawat tidak menginformasikan
fasilitas kamar pada pasien saat baru
masuk
• Karena belum ada prosedur tentang
pemberitahuan informasi tentang fasilitas
kamar kepada pasien yg baru masuk

12. Langkah 7
Rekomendasi
Akar masalah TINDAKAN
TINGKAT
REKOMENDASI
(Individu, Tim,
Direktorat, RS
PENANGGUNG
JAWAB
WAKTU SUMBER DAYA
YG
DIBUTUHKAN
BUKTI
PENYELESAIAN
PARAF
Belum ada
kebijakan
tentang stok
barang oprsnl
Birokrasi
terlalu panjang
u/ pengadaan
barang
operasional
Petugas HRD
blm mengerti
perencanaan
kebthn tenaga
Blm ada SPO
penjelasan
fasilitas kmr pd
psn baru
Buat
Kebijakan
pengadaan
stok brg2
operasional
Buat
Kebijakan
pendelegasian
wewenang
pembelian brg
oprsnl
Pelatihan ptgs
HRD ttg
perencanaan
kebthn tenaga
Buat SPO
informasi
fasilitas kmr
pd psn baru
Direktorat
Direktorat
Tim
Tim
Direksi
Direksi
DIklat
Ka Perawatan
3 hr
3 hr
2 hr
1 hr
-
-
Dana (Rp.......)
-
SK Dir
SK Dir
Sertifikat / HRD
sdh membuat
perencn kebth
tenaga
SPO informasi
fasilitas kamar

13. Akar masalah TINDAKAN
TINGKAT
REKOMEND
ASI
(Individu,
Tim,
Direktorat,
RS
PENANGGUNG
JAWAB
WAKTU SUMBER DAYA
YG
DIBUTUHKAN
BUKTI
PENYELESAIAN
PARAF
Ajun blm tahu
uraian tgsnya
Sosialisi
uraian tgs
seluruh ajun
(tgs,
wewenang &
btsn
wewenang
Ka Bgn
Housekeeping
3 hr - Notulen & absensi
bhw ajun sdh
disosialisasi