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Karem Rolón López
IRC
Proceso fisiopatológico con
múltiples causas, evolución
progresiva del deterioro renal.
Perdida irreversible y progesi...
Definiciones
 Uremia: Sindrome clínico y de laboratorio que
refleja la disfuncion de todos los sistemas
organicos como co...
Etiología
Causa más
frecuente:
(75%)
-Diabetes
mellitus
-Hipertension
-
glomerulonefritis
Menos
Frecuentes:
-Enfermedad
re...
Desarrollo de IRC
A diferencia de la
enfermedad renal
aguda
Ocasiona la perdida
irreversible de las
nefronas
Menos
nefrona...
Las pérdidas del parénquima renal sobrepasan
el 50%:
 Se agota la reserva funcional renal.
 Se impide progresivamente el...
Etapas de IRC
 Se basan en la concentracion media de
creatinina plasmatica, edad genero y origen
etnico.
 La declinacion...
Etapas de IRC
 Ayudan a orientar los criterios clínicos
diagnostico y terapeutico.
 1.- factores de riesgo:
 Antecedent...
GFR
 Es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde
los capilares glomerulares renales hacia el interior de
...
 La depuración de creatinina (CCr) es un indicador
clínico útil para conocer la GFR. Al ser endógena, la
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ECUACIONES RECOMENDADAS
PARA ESTIMAR EL GFR A PARTIR
DE UNA CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA DE CREATININA
VALIDADADA POR LABORATO...
Ecuación del estudio Modification
of Diet in Renal Desease
Ecuación de Crckroft-Gault
(GFR)
 Depuración estimada de creatinina (ml/min.)
(140 – edad) x Peso corporal (kg)
72 x Crea...
Etapa 1y 2
Etapa 1: Disminuye
ligeramente la función
renal, daño
renal con VFG >90
ml/min/1.73 m2.
Etapa 2:Leve
reducción ...
Patogénesis de la uremia
 Deriva de la combinacion de los efectos
toxicos de:
 Acumulacion de productos del metabolismo
...
Insuficiencia
excretora
Incremento de Na y agua
intracelulares y
disminucion de K
Transformaciones en la
uncion de gran ca...
Implica mas que una solo la IR excretoria
Se encuentran transtornadas numerosas funciones metobolicas y endocrinas
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Uremia
 La urea puede contribuir a algunas de las
anormalidaddes clínicas
 Anorexia
 Malestar general
 Vomitos
 Cefal...
El síndrome urémico se
puede dividir en dos
grupos principales de
anormalidades:
Consecuentes a la
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MANIFESTACIONE
S CLÍNICAS
Estado de equilibrio y volumen del
Na
IRC
Exceso de
Na y agua
Perdida de
la via renal
para
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sal y agua
Su inge...
 Estos pacientes son más suceptibles a perdidas subitas de
Na y agua:
 Vomito
 Diarrea
 Aumento de sudoracion
 Desarr...
Equilibrio del K
 Hiperpotasemia: conforme disminuye la VFG se
incrementa el transporte de K mediado por la
aldosterona.
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Pacientes
con DM2
Pueden tener un
sindrome de
hipoaldosteronism
o hiporreninémico.
(acidosis tubuar
renal tipo IV)
• Padec...
Acidosis Metabolica
Disminucion en
la capacidad de
excretar acido y
generar
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Acidosis
metabolica
VFG por
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Mineral y hueso: Patogénesis de Enf
Oseas
Anormalidades cardiovasculares y
pulmonares
 La ICC y el edema pulmonar se deben a las
sobrecargas del volumen y de sal
...
Riesgo
cardiovascul
ar
Causa
principal de
mortalidad
en IRC
Favorece el
infarto de
miocardio,
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cerebral y
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Anormalidades hematicas
• Cifra de
eritrocitos,
• Función de
leucocitos
• Parámetros
de
coagulación
Pacientes con
IRC pres...
Anormalidades de
laboratorio:
(ninguno de estos
es reversible, ni en
pacientes bien
dializados)
• Prolongacion del
tiempo ...
 La uremia se acompaña de un aumento en la
suceptibilidad a las infecciones
 Se debe a la supresion del leucocito a carg...
Anormalidades
neuromusculares
• Transtornos leves del sueño y deterioro de la conciencia mental
• Perdida de la memoria
• ...
Anormalidades
gastrointenstinales
25% de pacientes
con uremia• Ulcera péptica
como
consecuencia del
hiperparatiroidism
o s...
Anormalidades endocrinas y
metabólicas
Mujeres con
uremia
• Concentraciones
menores de estrogeno:
gran indicencia de
ameno...
Anormalidades dermatologicas
Palidez debida a la anemia
Cambios de color de la
piel, debido a acumulacion
de los metabolit...
Preguntas
 ¿Qué es la uremia?
 Sindrome clínico y de laboratorio que refleja la disfuncion de todos los sistemas
organic...
 ¿De que depende el GFR?
 La presión hidrostática del capilar glomerular.
 La presión hidrostática a nivel de la cápsul...
 ¿Cuáles son los 2 grupos principales de anormalidades del
sindrome uremico?
 Consecuentes a la acumulacion de productos...
 En la IRC la ingesta execiva de agua puede
conducir a una:
 A) Hipertension
 B) Insuficiencia cardiaca congestiva
 C)...
 ¿Qué tipo de anemia presentan los pacientes con
IRC?
 Anemia normocitica normocromica
 ¿Qué es Asterexis?
 A) es una ...
 Manifestacion de la astroenteritis uremica:
 Ulceracion de la mucosa con perdida hematica y
aliento uremico
 Anormalid...
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Insuficiencia renal crónica

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Harrison 16° edicion - Fisiopatología Mcphee:
Proceso fisiopatológico con múltiples causas, evolución progresiva del deterioro renal.
Perdida irreversible y progesiva (+de 3 meses) del numero y funcionamiento de las nefronas
Insuficiencia renal terminal
Uremia: Sindrome clínico y de laboratorio que refleja la disfuncion de todos los sistemas organicos como consecuencia de la insuficiencia renal no tratada.
Hiperfiltracion: cuando la GFR de las nefronas sobrevivientes aumenta por encima de lo normal.
Causa más frecuente: (75%)
-Diabetes mellitus
-Hipertension
-glomerulonefritis
Menos Frecuentes:
-Enfermedad renal poliquistica
-Obstruccion
-infección
-Anomalias congenitas
-Lesion o traumatismo

A diferencia de la enfermedad renal aguda
Ocasiona la perdida irreversible de las nefronas

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Insuficiencia renal crónica

  1. 1. Karem Rolón López
  2. 2. IRC Proceso fisiopatológico con múltiples causas, evolución progresiva del deterioro renal. Perdida irreversible y progesiva (+de 3 meses) del numero y funcionamiento de las nefronas Insuficiencia renal terminal
  3. 3. Definiciones  Uremia: Sindrome clínico y de laboratorio que refleja la disfuncion de todos los sistemas organicos como consecuencia de la insuficiencia renal no tratada.  Hiperfiltracion: cuando la GFR de las nefronas sobrevivientes aumenta por encima de lo normal.
  4. 4. Etiología Causa más frecuente: (75%) -Diabetes mellitus -Hipertension - glomerulonefritis Menos Frecuentes: -Enfermedad renal poliquistica -Obstruccion -infección -Anomalias congenitas -Lesion o
  5. 5. Desarrollo de IRC A diferencia de la enfermedad renal aguda Ocasiona la perdida irreversible de las nefronas Menos nefrona s Mayor carga funcion al Presión de filtración glomerular e hiperfiltraci on Esclerosis glomerular Incrementan velocidades de perdida Destrucción de la nefrona Acelera progresión a uremia
  6. 6. Las pérdidas del parénquima renal sobrepasan el 50%:  Se agota la reserva funcional renal.  Se impide progresivamente el mantenimiento de la homeostasis orgánica. Dismunucion de VFG, queda 20% de la capacidad inicial Azoemia: Aumento de concentraciones de productos normalmente excretados. Asintomaticos: logran un nuevo estado basal Insuficiencia renal terminal/uremia  Todos individuo con una velocidad de filtración glomerular (VFG) <60 ml/min/1.73 m2 durante 3 meses se clasifica dentro de una enfermedad renal crónica, independientemente de la presencia o no de daño renal.
  7. 7. Etapas de IRC  Se basan en la concentracion media de creatinina plasmatica, edad genero y origen etnico.  La declinacion anual media normal de GRF a partir de los 20 a 30 años es de 1ml/min X 1.73 m² de superficie corporal.  La GFR es ligeramente menor en mujeres que en varones.  Ha ocurrido una lesion cronica importante de las nefronas cuando la concentracion plasmatica de creatinina esta apenas levemente aumentada.
  8. 8. Etapas de IRC  Ayudan a orientar los criterios clínicos diagnostico y terapeutico.  1.- factores de riesgo:  Antecedentes familiares de enfermedad renal hereditaria  Hipertension  Diabetes  Enfermedad autoinmunitaria  Edad avanzada  Crisis previa de insuficiencia renal aguda  Pruebas de lesion renal con GFR normal o incrementado.
  9. 9. GFR  Es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilares glomerulares renales hacia el interior de la cápsula de Bowman, empleado para medir la función renal a nivel de glomérulo  Esta fase depende de:  La presión hidrostática del capilar glomerular.  La presión hidrostática a nivel de la cápsula de Bowman.  La presión oncótica a nivel capilar glomerular.  La depuración se define como el volumen de plasma que será depurado de una sustancia en un tiempo determinado.  se mide en estado de equilibrio. Si una sustancia está presente en el plasma pero no se excreta la depuración de esa sustancia es 0.
  10. 10.  La depuración de creatinina (CCr) es un indicador clínico útil para conocer la GFR. Al ser endógena, la creatinina no necesita ser infundida y se utiliza en la clí- nica para conocer la función glomerular.  Si una sustancia X se filtra libremente, no se secreta ni se reabsorbe en los tú- bulos, la depuración de X puede ser usadao para medir la GFR. Por lo tanto, la GFR para la sustancia X es igual a su depuración
  11. 11. ECUACIONES RECOMENDADAS PARA ESTIMAR EL GFR A PARTIR DE UNA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE CREATININA VALIDADADA POR LABORATORIO
  12. 12. Ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Desease
  13. 13. Ecuación de Crckroft-Gault (GFR)  Depuración estimada de creatinina (ml/min.) (140 – edad) x Peso corporal (kg) 72 x Creatinina en plasma (mg/100ml) X 0.85 si es muje
  14. 14. Etapa 1y 2 Etapa 1: Disminuye ligeramente la función renal, daño renal con VFG >90 ml/min/1.73 m2. Etapa 2:Leve reducción de la VFG (60-89 ml/min/1.73 m 2) con daño renal. A menudo libres de sintomas salvo los que podrian acompañar al proceso etiologico subyacente de la enfermedad renal Etapa 3 y 4 Etapa 3:VFG = 30-59 ml/min/1.73 m 2 Etapa 4: Severa reducción de la VFG (15-29 ml/min/1.73 m 2). Etapa de preparación para la terapia de reemplazo renal. Complicaciones más notorias: Anemia y perdida de energia, dismunucion del apetito y transtorno del estado nutricional, Anormalidades del metabolismo del Ca y P, anormalidades de la homeostasia de NA, H2O, K y acido-base. Etapa 5 Establecida la insuficiencia renal: VFG <15 ml/min/1.73 m 2. Inminente terapia de reemplazo renal. Transtorno grave de las actividades de la vida diaria, sensacion de bienestar, estado nutricional, eq de H2O y electrolitos Culmina en un estado uremico en el que se vuelve imposible la supervivencia sin tratamiento de reemplazo (sustitutivo) renal.
  15. 15. Patogénesis de la uremia  Deriva de la combinacion de los efectos toxicos de:  Acumulacion de productos del metabolismo Perdida de los productos normales del riñón. Ej. Eritropoyetina. Productos normales presentes en mayores cantidades. Ej. PTH, insulina, glucagon, prolactina. Retención de los productos normalmente excretados por los riñones.
  16. 16. Insuficiencia excretora Incremento de Na y agua intracelulares y disminucion de K Transformaciones en la uncion de gran cantidad de enzimas. Efectos sobre el metabolismo Disminición de la temperatura basal, debida a la reducción en la actividad de la Na-K ATPasa Disminucion en la actividad de la lipoproteina lipasa con aceleracion de la arterosclerosis.  Perdida de otras funciones renales
  17. 17. Implica mas que una solo la IR excretoria Se encuentran transtornadas numerosas funciones metobolicas y endocrinas desempeñadas por el riñon, que dan por resultado: • Anemia • Malnutricion • Trans del met de CH, grasas y proteinas • Utilizacion defectuosa de la energía • Enfermedad osea metabolica Aumentan las concentraciones plasmaticas de hormonas polipeptidicas • PTH • Insulina • Glucagon • Leutropina • Prolactina Esat transtornad la produccion de eritropoyetina y 1,25-colecalciferol
  18. 18. Uremia  La urea puede contribuir a algunas de las anormalidaddes clínicas  Anorexia  Malestar general  Vomitos  Cefalea  Productos de excresion nitrogenados:  Guanido  Uraots  hipuratos  Prod. Del met. De ac nucleicos  Piloaminas  Mioinositol  Fenoles  Benzoatos  indoles
  19. 19. El síndrome urémico se puede dividir en dos grupos principales de anormalidades: Consecuentes a la acumulacion de productos del metabolismo de las proteinas Las debidas a la perdida de otras funciones renales, como la homeostasia de liquidos y electrolittos y las anormalidades hormonales.
  20. 20. MANIFESTACIONE S CLÍNICAS
  21. 21. Estado de equilibrio y volumen del Na IRC Exceso de Na y agua Perdida de la via renal para excresion de sal y agua Su ingestion excesiva contribuira a ins cardiaca congestiva, hipertension, ascitis, edema periferico y aumento de peso Excesiva ingesta de agua hiponatremia • Recomendación para el paciente: • Restringir la ingstion de sal y liquido. • Ajustes adicionaes se pueden hacer mediante diureticos o con la dialisis
  22. 22.  Estos pacientes son más suceptibles a perdidas subitas de Na y agua:  Vomito  Diarrea  Aumento de sudoracion  Desarrollan mas facilmente deplecion de liq EC, deterioro de la funcion renal e ncluso colapso vascular y estado de choque.  Sintomas y signos que sugieren la evolucion en la deplecion del volumen:  Sequedad de la boca y otras mucosas  Mareos  Sincope  Taquicardia  Dismunucion del llenado venoso yugular
  23. 23. Equilibrio del K  Hiperpotasemia: conforme disminuye la VFG se incrementa el transporte de K mediado por la aldosterona. Tratamiento con • diureticosahorradores de K • B-bloqueadores • Pueden precipitar una hiperpotasemia peligrosa en pacientes con IRC IECA Farmacos que deterioran el transporte de K mediado por la aldosterona
  24. 24. Pacientes con DM2 Pueden tener un sindrome de hipoaldosteronism o hiporreninémico. (acidosis tubuar renal tipo IV) • Padecimient o en el cual la falta de produccion de renina dismunuye las concentraci ones de Angiotensin a II Deteriora la secrecion de aldosteron a Los pacientes estan incapacitados para compensar la disminucion de la VFG y promover el transporte de K Dificultad relativa para el majeno dek K Pacientes con IRC estan en riesgo de iperpotasemia con cargas subitas de K de fuentes endogenas y exogenas • Hemolisis, infeccion, trauma • Sangre almacenada, alimentos abundantes en K o medicamento
  25. 25. Acidosis Metabolica Disminucion en la capacidad de excretar acido y generar amortiguadores Acidosis metabolica VFG por arriba de 20 mL/min Acidosis moderada antes del restablecimiento de un nuevo estado basal pH sanguineo se puede corregir con 2 a 3 g de bicarbonato de sodio por via oral al dia Carga acida subita Inicio de transtornos capaces de aumentarla carga de acido generada Susceptibles a acidosis
  26. 26. Mineral y hueso: Patogénesis de Enf Oseas
  27. 27. Anormalidades cardiovasculares y pulmonares  La ICC y el edema pulmonar se deben a las sobrecargas del volumen y de sal  Hipertension: hallazgo frecuente, por la base de sobrecargas en el liquido y Na  Hiperreninemia: sindrome en el cual la disminucion en la perfusion renal desencadena la sobreporduccion de renina e incrementa la presion sistemica  Pericarditis:  Resultante de la irritacion e inflamacion del pericardio por las toxinas uremicas, complicacion cuya incidencia va en disminucion debido a la institucion temprana de la dialisis renal.
  28. 28. Riesgo cardiovascul ar Causa principal de mortalidad en IRC Favorece el infarto de miocardio, evento vascular cerebral y periferica Factores de riesgo: hipertension hiperlipidemi a intolerancia a la glucosa, incremento cronico de gasto cardiaco, calcificacion es valvular y miocardica.
  29. 29. Anormalidades hematicas • Cifra de eritrocitos, • Función de leucocitos • Parámetros de coagulación Pacientes con IRC presentan anormalidades en • Anemia normocitica normocromica • Sintomas de indiferencia y fatigabilidad facil • hematocritos de 20 a 25%, Caracteristica: • Falta de produccion de eritropoyetina, y su efecto estimulante sobre la eritropoyesis • efectos supresores de la medula osea por las toxinas uremicas • fibrosis de medula debido al incrementi en la PTH Causas • efectos toxicos del aluminio (antiacidos fijadores del fosfato y soluciones de la dialisis) • hemolisis y perdida sanguinea gastrointestinal relacionada con dialisis (px bajo anticoagulacion con heparina) Causas
  30. 30. Anormalidades de laboratorio: (ninguno de estos es reversible, ni en pacientes bien dializados) • Prolongacion del tiempo de sangrado • Disminucion del factor III plaquetario • Anormalidad en agregacion y adhesion de plaquetas >incidencia de hemorragias espontaneas gastrointestinal y cerebrovasculares Incremento en la perdida sanguinea durante cirugia Anormalidades en la homeostasia, como equimosis Anormalidades Hemáticas
  31. 31.  La uremia se acompaña de un aumento en la suceptibilidad a las infecciones  Se debe a la supresion del leucocito a cargo de las toxinas uremicas  La supresion es mayor en las células linfoide que en los neutrofilos y puede afectar la quimiotaxia, la respuesta inflamatoria aguda y la hipersensibilidad retardada  La acidosis, la hiperglucemia, la desnutricion y la hiperosmolaridad contribuyen a la inmunosupresion en la IRC, tambien la invasividad de la dialialisis y la utilizacion de inmunosupresores ne pacientes con transplante renal.
  32. 32. Anormalidades neuromusculares • Transtornos leves del sueño y deterioro de la conciencia mental • Perdida de la memoria • Errores en el juicio • Irritabilidad neuromuscular (hipo, calambres, fasciculaciones y contracturas) todos leves Asterexis,Mioclono, Estupor, Convulsuones, Coma, en uremia terminal • Movimientos ondulantes involuntarios al extender los brazos y doblar las muñacas hacia atrás • Resultao de la modificacion en la conduccion nerviosa de la encefalopatia metabolica debida a IR. “Sindrome de piernas inquietas” • Sensacion de molestia mal localizada y movimientos involuntarios en las extremidades inferiores • Hallazgo frecuente en la IRC, indicacion importante para iniciar dialisis. • Intoxicacion por aluminio: dispraxia, mioclanos, demencia, convulsiones. • Sindrome de desequilibrio: nauseas, vomito, cefalea, convulsiones en paciente con concentracion elevada del BUN. • Esto constituye un efecto de los cambios rapidos en el pH y el la osmolaridad en el LEC, llos cuales pueden causar edema cerebral.
  33. 33. Anormalidades gastrointenstinales 25% de pacientes con uremia• Ulcera péptica como consecuencia del hiperparatiroidism o secundario. Paciente con IRC • Gastroenteritis uremica: ulceracion de la mucosa con perdida hematica y aliento uremico • Debido a la degradacion de la urea en amoniaco a cargo de las enzimas salivales. Pacientes uremicos• Sintromas gastrointestinales : • Anorexia, hipo, nauseas, vomito y diverticulosis • Muchos de estos síntomas mejoran con la dialisis
  34. 34. Anormalidades endocrinas y metabólicas Mujeres con uremia • Concentraciones menores de estrogeno: gran indicencia de amenorrea • Rara vez pueden lograr un embarazo a termino • Dialisis: regresan las mentruaciones relgulares Varones con IRC • Concentraciones bajas de testosterona • Difuncion erectil • Oligospermia • Displasia de celuals germinales IRC • Elimina al riñon como sitio para degradacion de la insulina incrementando su vida media • Esto tiene efecto estabilizador sobre los pacientes diabeticos con dificultacion de control.
  35. 35. Anormalidades dermatologicas Palidez debida a la anemia Cambios de color de la piel, debido a acumulacion de los metabolitos pigmentarios o coloracion gris por la hemocromatosis ocasionada por las transfusiones Equimosis y hematomas como consecuencia de las anormalidades de la coagulacion Prurito y excoriaciones debido a los depositos de Ca por el hiperparatiroidismo secundario Con las concentraciones en extremo elevadas de urea, la evaporacion del sudor deja un residuo de urea denominado “Escarcha Uremica”
  36. 36. Preguntas  ¿Qué es la uremia?  Sindrome clínico y de laboratorio que refleja la disfuncion de todos los sistemas organicos como consecuencia de la insuficiencia renal no tratada.  ¿Que es la hiperfiltracion?  cuando la GFR de las nefronas sobrevivientes aumenta por encima de lo normal.  ¿Qué diferencía a la IRC de la IRA?  Que hay perdida irreversible y progesiva (+de 3 meses) del numero y funcionamiento de las nefronas, y puede llevar la insufiencia renal terminal.  ¿Cuáles son las causas mas frecuntes de IRC?  Diabetes mellitus  Hipertension  Glomerulonefritis  ¿Qué es el GFR y cual es su importancia?  Es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilares glomerulares hacia el interior de la cápsula de Bowman y es empleado para medir la función renal a nivel de glomérulo.
  37. 37.  ¿De que depende el GFR?  La presión hidrostática del capilar glomerular.  La presión hidrostática a nivel de la cápsula de Bowman.  La presión oncótica a nivel capilar glomerular.  Escribe la formula de Crockroft-Gault: (140 – edad) x Peso corporal (kg) 72 x Creatinina en plasma (mg/100ml)  ¿En que etapa de insuficiencia renal es inminente la terapia de reemplazo renal?  Etapa 5: VFG <15 ml/min/1.73 m 2  En la uremia ¿que da por resultado del transtorno de la funcion metabolica y endocrina?  Anemia  Malnutricion  Trans del met de CH, grasas y proteinas  Utilizacion defectuosa de la energía  Enfermedad osea metabolica X 0.85 si es mujer
  38. 38.  ¿Cuáles son los 2 grupos principales de anormalidades del sindrome uremico?  Consecuentes a la acumulacion de productos del metabolismo de las proteinas  Las debidas a la perdida de otras funciones renales, como la homeostasia de liquidos y electrolittos y las anormalidades hormonales.  ¿Dónde se presentan las anormalidades clínicas de la uremia?  Liquidos y electrolitos  Huesos y minerales  Metabolicas  Neuromusculares  Cardiovasculares  Piel  Gastrointestinales y hematologicas
  39. 39.  En la IRC la ingesta execiva de agua puede conducir a una:  A) Hipertension  B) Insuficiencia cardiaca congestiva  C) Hiponatremia  D) Ascitis  ¿Por qué se ve afectado el equilibrio del K en la IRC?  Porque conforme disminuye la VFG se incrementa el transporte de K mediado por la aldosterona.  En la IRC la ICC y el edema pulmonar se deben a las sobrecargas del volumen y de sal y la hipertensión es un hallazgo frecuente.
  40. 40.  ¿Qué tipo de anemia presentan los pacientes con IRC?  Anemia normocitica normocromica  ¿Qué es Asterexis?  A) es una sacudida repentina e involuntaria de un músculo o grupo de músculos.  B) Movimientos ondulantes involuntarios al extender los brazos y doblar las muñecas  C) Sensacion de molestia mal localizada y movimientos involuntarios en las extremidades inferiores  D) Falta de función cognitiva crítica  ¿Cuál es lamanifestacion del sindrome de piernas inquietas?  Sensacion de molestia mal localizada y movimientos involuntarios en las extremidades inferiores
  41. 41.  Manifestacion de la astroenteritis uremica:  Ulceracion de la mucosa con perdida hematica y aliento uremico  Anormalidades endocrinas en varones con IRC:  Concentraciones bajas de testosterona  Difuncion erectil  Oligospermia  Displasia de celuals germinales  Con las concentraciones en extremo elevadas de urea, la evaporacion del sudor deja un residuo de urea denominado “Escarcha Uremica”

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