Les biomarqueurs cardiaques

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une présentation sur les principaux marqueurs destinés pour la mise en évidence de cardiopathies et instaurer par la suite une prise en charge adaptable au degré de risque

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Les biomarqueurs cardiaques

  1. 1. Centre Hospitalo-Universitaire Beni Messous Hôpital ISSAD HASSANI LABORATOIRE CENTRALE DE BIOLOGIE
  2. 2. LE PLAN DE LA PRESENTATION: I. Généralités II. Les biomarqueurs des Syndromes Coronariens Aigus (SCA) • Les marqueurs non enzyatiques: Troponine  Tn ordinaire (TnI/TnT)  Tn HS Myoglobine • Les anciens marqueurs enzymatiques • Autres marqueurs III.Les biomarqueurs de l’insuffisance cardiaque (IC): NT-Pro BNP et BNP IV. Conclusion
  3. 3. I. Généralités
  4. 4. Introduction: Selon les chiffres de l’OMS , les pathologies cardiovasculaires sont à la pointe de causes de décès dans le monde (58% en Algérie) Défis à réduire le taux de mortalitéPrise en charge adaptable au cardiopathies en urgence les biomarqueurs cardiaques émergeants (non ENZ) optimisent les éléments de la prise en charge (diagnostic, pronostic, suivi du traitement) Précocité diagnostic = meilleur pronostic et meilleure prise en charge thérapeutique ( repérfusion myocardique ) L’amélioration continue de la qualité de ces marqueurs est le nouveau challenge
  5. 5. Qu’est ce qu’un BIOMARQUEUR? BIOMARQUEURS==> des caractéristiques biologiques mesurées objectivement(précision et reproductibilité) permettent de : Distinguer un état physiologique normal d’un état pathologique ou d’une réponse à une thérapie  Les biomarqueurs également connus sous la dénomination « compagnon diagnostic» sont quant à eux des outils d’orientation thérapeutique
  6. 6. Cœur humain pivot du système cardiovasculaire Attaquable ,atténuée voire paralysé par des pathologies à différents niveaux
  7. 7. La qualité des biomarqueurs cardiaques Les biomarqueurs cardiaques Les marqueurs spécifiques en cardiologie Critères: La cardiospécificité La sensibilité • Apparition rapide :Diagnostic précoce • Normalisation lente :Diagnostic tardif Dosage •Rapide, Fiable • Standardisé , pas cher Clinique: • Diagnostic • Pronostic • Suivi thérapeutique • Stratification du risque
  8. 8. II. Les bio marqueurs des SCA
  9. 9. CAT Devant un syndrome coronarien aigu SCA Douleurs spontanées,prolongées,trinitro-résistant ECG Avec sus décalage ST Infarctus avec onde Q Sans sus décalage ST Reperfusion immédiate Dosage des marqueurs biologiques Elévation Infarctus sans onde Q Pas d’elevation Angor stable
  10. 10. Les dosages biologiques tiennent un rôle majeur dans le diagnostic et le pronostic des SCA
  11. 11. Marqueurs non enzymatiques Troponine Tn Ordinaire US/HS Tn ordinaire  ∑de protéines non enzymatiques ==> l’App contractile  muscles striés +++ et jamais dans les muscles lisses  3 S/U et 2 pool : 1 libre et 1liée au complexe contractile  ++ iso formes pour chaque S/U
  12. 12. Tn ordinaire TnI et TnT Des formes exclusives dans le cœur Les TnTc et TnIc expriment bien la meilleure spécificité au muscle cardiaque leur détection dans le sang périphérique indique des dommages myocardiques indépendamment de la cause L’ augmentation est proportionnelle au risque clinique, y compris lors d ’angioplasties IDM reste la cause la plus fréquente mais il faut faire l’association avec la clinique
  13. 13. Dosage: L’utlilisation de dosage des troponines cine fait l’objet de la publication de recommendations par l’European Society of Cardiology en 2010 et par l’Américan College of Cardiology datant en 2012 Principe: l’utilisation d’anticorps spécifiques reconnaissant des parties dites cardio-spécifiques Méthode:  Prélevement: sang veineux ou capillaire sur tube sec ou hépariné (non EDTA) Précautions a prendre ===> éviter les interférences
  14. 14. Technique Labo Biologie localisée Test de dosage rapide POCT( cardiac Reader ) Immunodosage après centrifugation Automates immunoanalyse classique Biochimie-Immunoanalyse Technique =IECL
  15. 15. Normes : < 0,6µg / L ,si ce taux se trouve augmenté, cela prouve qu’il y a eu mort des cellules  TnI ou TnT ?  Pas de différences de performance entre les trousses de TnI et TnT  Absence de standardisation internationale: TnI >12 trousses  Cinétique: au cours de l’IDM
  16. 16. Intérêt: Limites:  Cardiospécificté myocardique  SCA:distinction entre l’angor instable et IDM non Q  Valeur prédictive positive élevée Concentration augmentée de TnT >14 pg/m (> 99e percentile) =pathologique  Cinétique étendu (+jours)  Interférences lors de dosage = faux positifs et négatifs  Sensibilité non satisfaisante  1 dosage est insuffisant ==> évolution dans le temps  L’élevation de la Tn n’est pas exclusive pour les pathologies cardiaques L’étiologie des atteintes myocardiques ? Tn élevée en cas :  l’hypothyroïdie, les collagénoses, les maladies de système  IR  Le surentrainement sportif, la fatigue chronique
  17. 17. Indications : Diagnostic : SCA • précoce de l’IDM : (si ECG non contributif ) • de l’angor instable et des micro-infarctus • de l’infarctus péri ou post-opératoire • rétrospectif des IDM :des récidives Pronostic : • Stratification du risque à court et à long terme (taille de la nécrose) • Absence d’élevation= meilleur pronostic • L’élévation= surmortalité Suivi thérapeutique : Evaluer l’efficacité d’une reperfusion myocardique (thrombolyse ou angioplastie)
  18. 18. Troponine HS/US (l’actualité ) Evolution En 2007, la troponine est validée comme le marqueur biologique de choix et de référence de la nécrose myocardique indispensable au diagnostic et au pronostic des syndromes coronaires aigus (SCA) Les avancées technologiques récentes ont permis de diminuer les seuils de détection des troponines en élaborant de nouveaux dosages des troponines, regroupées sous le terme de « troponines I ultrasensibles (TnI Us) ou troponines T hypersensibles (TnT Hs) », qui correspondent à une détection à la fois plus sensible et plus précise et plus fiable des faibles concentrations de troponine
  19. 19. 3ème Définition Universelle de l’IDM 2012 La détectabilité de Tn Hs répond parfaitement à la nouvelle définition 2012  Diagnostic d’IDM plus fréquent (reclassement des cas d’angor instable en IDM aigu)  Rapidité diagnostique ===>thérapie mieux adaptée
  20. 20. TnHs vs Tn classique Détecter plus précisément et plus rapidement une élévation de troponine TnHs Tn classique Les techniques de dosages ordinaires (troponine 4ème génération) ne permettaient pas d’être suffisamment précis au niveau du seuil décisionnel fixé (le 99ème percentile d’une population de référence)=ESC /ACC 2000 Cette nouvelle génération de Troponine ultrasensible permet d’atteindre les performances analytiques requises à ce niveau de concentration Résultat
  21. 21. Dosage de TnHS Épreuve Détecter les valeurs faibles de Tn (< 0,04 ng/mL) Grâce aux avancées technologiques Principe l’utilisation de nanoparticules Augmenter la surface d’interaction entre l’anticorps et l’antigène ==> augmentation des seuils de détections des Ac marquées
  22. 22. Apport de TnHs Raccourcir le délai de diagnostic  Dosage(+) en 3h au lieu de 6h  Gain du temps précieux pour stratifier le risque et intervenir  Dosage(-):exclure et avec une forte VPN un SCA  Redosage pour le cycle de Tn en 3H  cinétique de la troponine T HS permet de mieux identifier les évènements aigus  valeur pronostique: une élévation même minime de la Tn est associée à un pronostic cardiovasculaire défavorable.
  23. 23. Indications: les indications de dosage de Troponine Hs sont actuellement inchangées  éliminer un SCA chez un patient à probabilité clinique faible à modérée  éliminer un syndrome coronaire aigu (SCA) en présence d’une symptomatologie pouvant être atypique  Il peut aussi permettre d’identifier certains angors instables à risque élevé  ECG contributif :le dosage de troponine n’est pas à réaliser en 1ère intention
  24. 24. Limites: le gain de sensibilité diagnostique entraîne une diminution systématique de la spécificité Etiologie ? Solution Cycle de TnHs entre H0 et H3 et contexte clinique ischémique = VPP100%=confirmer le DGC
  25. 25. Mode d’emploi de TnHs Les unités utilisées jusqu’à présent (μg/l) ont été converties en ng/L. Le seuil de positivité, correspondant au 99ème percentile d’une population de référence est de 14 ng/L, le test est donc positif au-delà de ce chiffre La zone (14 < TnT Hs < 50 ng/L): aprés un redosage à 3h Cinétique H0/H3 : < 30% d’augmentation : il s’agit probablement d’une affection chronique Cinétique H0/H3 : 30-100% ou en valeur absolue une élévation > 7 ng/L : SCA probable. Cinétique H0/H3 > 100% : la probabilité de SCA/IDM est très importante (proche de 100%)
  26. 26. Myoglobine Protéine non enzymatique, localisé dans les cellules musculaires dont myocarde  aucune spécificité cardiaque (tous les muscles) Apparition rapide après nécrose (2 à 3h) Dosage: les méthodes actuelles de dosage de la myoglobine font appel à des techniques immunologiques utilisant des anticorps polyclonaux ou monoclonaux Le dosage de la myoglobine n’est pas standardisé, les valeurs usuelles dépendent de la méthode utilisée
  27. 27. Cinétique: Apparait entre la 1ere et la 4eme heure avec un pic entre 4- 12heures et disparait entre 7-20heures après l’infractus du myocarde
  28. 28. Intérêt : Limites: Sa précocité d’elevation= VPN Suivi de reperfusion après 1heure Dgc d’une récidive précoce L’augmentation n’est pas le synonyme d’une Atteinte myocardique l’utilisation de Tn
  29. 29. Anciens marqueurs enzymatiques CKMB Anciennement considéré comme le marqueur de référence, qui a été remplacé par la Tn , mais tjr avec un intérêt dans le suivi de la reperfusion  Au niveau du cœur la Tn est à 13 fois > CKMB  Spécificité médiocre = activité enzymatique ubiquitaire aux muscles
  30. 30. Anciens marqueurs
  31. 31. Autres marqueurs H eart Fatty Acid B-inding Protein (Isoforme Cardiaque, FABP3) Recommandation : l’association de h-FABP et Tn pour les patients qui se présentent dans délai de 2 à 3h après les symptômes C terminal pro vasopressine Recommandation: L’association copeptine et Tn ==> exclure en sécurité les SCA
  32. 32. III Les bio marqueurs De L’insuffisance cardiaque
  33. 33. Rappel  l’IC est l’impossibilité de la pompe cardiaque de maintenir un débit sanguin adapté aux besoins métaboliques de l’organisme  L’IC est associée à des taux élevées de morbidité et mortalité IC Symptômes Clinques (au repos et à l’exercice) Preuve objective d’une anomalie au repos
  34. 34. CAT devant IC IC Clinique peu spécifique Dyspnée ,fatigue +++ Radiographie Thoracique Examen de 1er intention ECG Sans intérêt Échocardiographie Doppler Biomarqueurs « Peptides natriurétiques »intérêt Tableau ATYPIQUE pronostic
  35. 35. Les peptides natriurétiques Famille de peptides comprend : ANP :Peptide Natriurétique AuriculaireCNP :Peptide Natriurétique de type C d’origine endothéliale BNP :Brain Natriuretic Peptid (ventricule) BNP pouvoir natriurétique +++
  36. 36. un peptide de 32AA est produit principalement par les myocytes cardiaques en réponse soit à une augmentation de pression pariétale soit à l’étirement cardiaque Sécrété presque exclusivement par le ventricule gauche (facteur natriuretique de type B) NT-ProBNP est plus stable in vitro
  37. 37. Dosage du BNP et NT-ProBNP Précautions pré analytiques:  Prélèvement sur plasma ou sérum  La coagulation du prélèvement influence le dosage du BNP  Sans influence sur le NT pro BNP Méthodes de dosage: Le dosage de BNP et NT-pro BNP se fait par des méthodes immunométriques en « sandwich » o BNP: (non standardisé)  Principe: Utilisation d'anticorps spécifiques de la partie active==>RIA ,IFL o NT-pro BNP: (le même calibrant )  Principe: Utilisation d'anticorps spécifiques de la partie inactive==>IECL
  38. 38. Intérêt: Diagnostic de l'IC faible à modérée : NT-proBNP > BNP un marqueur plus discriminatif => Meilleure précision diagnostique du NT-proBNP sur le BNP
  39. 39. NT-proBNP : Un triple intérêt Diagnostique:  Une forte valeur prédictive positive  Pronostique:  Corrélation entre l’augmentation du NT-proBNP et la sévérité de l’insuffisance cardiaque  Une valeur prédictive du remodelage ventriculaire et de distension ventriculaire gauche post IDM Thérapeutique:  Décroissance du NT-proBNP corrélée à l ’évolution clinique  Marqueur de choix pour évaluer le traitement de l’IC
  40. 40. Indications: Diagnostique  Diagnostic d ’exclusion d ’une insuffisance cardiaque devant une dyspnée aigue  Diagnostic différentiel des dyspnées aigues  Diagnostic positif des patients insuffisants cardiaques :algorithme décisionnel
  41. 41.  Pronostique:
  42. 42.  Thérapeutique:  Suivi de l’efficacité thérapeutique de l‘insuffisance cardiaque (monitoring)  La reperfusion myocardique Limites: BNP et NT pro BNP Valeur prédictive positive (VPP) médiocre Non spécifique : plusieurs autres pathologies  Comparaison entre BNP et proBNP Pas de formule entre les 2  Valeurs conditionnées par La fonction rénale Association clinique Pas de dépistage
  43. 43. IV .CONCLUSION
  44. 44. Faire Baisser les chiffres de décès des cardiopathies ne se fait pas uniquement grâce à la prévention mais surtout avec une prise en charge efficace et en temps réel, réduire le temps et le cout L’évolution rapide des Biomarqueurs cardiaques notamment en termes de spécificité diagnostique a relégué les marqueurs enzymatiques classiques à des rôles subalternes dans le diagnostic cardiologique, ce qui a impacté positivement la prise en charge L’avènement de TnHS et la position solide de NT-pro BNP boostent l’intérét de bio marquage caridiaque Ces marqueurs présentent des dosages très sensibles qui offrent une excellente VPN a 100 % et permettent une détection plus précoce et plus fréquente des dommages myocardiques ou exclure une insuffisance cardiaque
  45. 45. Une VPP médiocre des marqueurs témoigne la nécessité d’améliorer la spécificité par une bonne compréhension du contexte clinique et d’effectuer un cycle de dosage Ils présentent également un intérêt pronostic et du suivi thérapeutique  Enfin , un avenir scientifique prometteur attendant ce domaine sachant que plusieurs applications sont en cours de développement
  46. 46. Références bibliographiques  Les biomarqueurs cardiaques,Biochimie ,pharmacie 4eme année DrARAB  http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112816/1/WHO_HIS_HSI_14.1_fre.pdf?ua=1  ATELIER PRATIQUE : TROPONINES T Hs et NTproBNP -SYMPOSIUM ROCHE Diagnostic : Dr Raaf Nabil  BIOMARQUEURS CARDIAQUES, PHARMACIE 4eme ANNEE BIOCHIMIE CLINIQU: Dr RAAF  LES MARQUEURS CARDIAQUES Les recommandations de la HAS 2010 (consensus formalisé sans groupe de cotation extérieur..)  Consensus Cardio - Consensus Cardio n°79 - mai 2012 - Attitudes  Biochimie & Biologie Moléculaire Pr. J.L Carré  Réalités cardiologiques 278 juin 2011

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