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MENINGITIS Sebastián Quinteros Palomera            Interno Neurología                   UV-SF 2012
IntroducciónDefinición:La                meningitis                  esuna     enfermedad,       caracterizada     porla  ...
Introducción               Meningitis Infección   SNC               Encefalitis
Meninges Cerebrales Duramadre      Resistente      2 capas: Perióstica y Meníngea      Divide en compartimientos     ...
Definiciones Meningitis: inflamación de las leptomeninges del SNC  por distintas causas, siendo la más frecuente de causa...
Fisiopatología Respuesta inflamatoria es la importante   Replicación agente causal en LCR   Cambios en LCR      (pH, la...
Etiologías Bacterias Virus Hongos Parásitos Otros…
Patogenia Hematógena: bacteria llega a los plexos  coroideos y al LCR Vecindad: proceso séptico intracraneal Directa: T...
Epidemiología La mortalidad previo al uso de ATB era de 25% en su    totalidad y casi de un 100% para las MBA   La morta...
Etiologías: Bacterias Grupo EdadAge 18-50 years           S pneumoniae                          N meningitidis            ...
Factores de Riesgo
Clasificación Temporal
Meningitis Bacteriana Signos meníngeos y pleocitosis neutrofílica Clínica en <24 horas y >12horas 40% han sido tratados...
Meningitis Viral Son meningitis asépticas a las cuales se les  determina algún agente viral Etiología Aguda       Enter...
Meningitis Aséptica Una de las meningitis más frecuentes Inicio agudo generalmente Sin agente causal identificable 55-...
Meningitis Crónica Clínica y pleocitosis por >4 semanas de duración Agentes causales:   Brucella   M. tuberculosis   ...
Clínica: Anamnesis1. Perfil Temporal2. Fiebre y convulsiones3. Exposición a infectados4. Síntomas gripales u otros5. ¿ATB ...
Clínica: Examen Físico1. Triada Clásica (85%)2. Estado de conciencia alterado3. Síntomas Meníngeos      Rigidez de Nuca  ...
Clínica: Signos Meningeos
Clínica: Examen Físico 21. Incremento de PA y Bradicardia2. Rush3. Focalidad4. Complicaciones Respiratorias (25% - 7d)5. C...
Clínica: Meningitis Crónica Semanas de evolución (¿TBC?) Pródromo       Fiebre variable       Malestar       Cefalea ...
Exámenes1. TAC cerebral2. Punción Lumbar        Medición Presión        Conteo celular        Bioquímico        Estudi...
Exámenes1. VDRL2. Tinción y cultivo de BAAR3. Montaje en fresco y tinción con tinta china para hongos4. Ag criptococócico5...
Examenes: Punción Lumbar
Examenes: Punción LumbarContraindicaciones: Absolutas:   Lesión intracraneal con efecto masa.   Compresiones medulares ...
Exámenes: Estudio LCR
Examenes: Tubos  Tubos necesarios    I.   Glucorraquia y Proteinorraquia    II. Conteo Celular Diferencial    III. Gram, ...
Complicaciones
Tratamiento1. Estabilización del paciente2. Terapia Específica3. Monitorización de signos vitalesLa Penicilina, ciertas Ce...
Tratamiento: Antibiótico Dexametazona 15 mins previo dosis ATB  0.4 mg/kg q12h IV for 2 d Ceftriaxona  <50 años Ceftri...
Tratamiento: Viral VHS   Acyclovir (10 mg/kg IV q8h) ¿? CMV   Ganciclovir (induction dose of 5 mg/kg IV    q12h, maint...
Tratamiento: Meningitis Crónica  Tuberculosa    Antituberculosos tradicionales a dosis normales     (por 1 a 2 años)   ...
Diagnósticos Diferenciales  Infección por VHS      Vasculitis SNC  TU Cerebral            Ictus  HSA                 ...
Pronóstico Nivel de conciencia alterado (secuelas) Convulsiones (mortalidad; secuelas) Edema cerebral e infarto cerebra...
Porcentajes de muertes Viral Meningitis – 1% H influenzae meningitis - 3-6% N meningitidis meningitis - 3-13% S pneumo...
Bibliografía   Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids    for acute bacterial meningi...
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Meningitis

  1. 1. MENINGITIS Sebastián Quinteros Palomera Interno Neurología UV-SF 2012
  2. 2. IntroducciónDefinición:La meningitis esuna enfermedad, caracterizada porla inflamación delas meninges (leptomeninges). La causa másfrecuente de este tipo de inflamación es viral.
  3. 3. Introducción Meningitis Infección SNC Encefalitis
  4. 4. Meninges Cerebrales Duramadre  Resistente  2 capas: Perióstica y Meníngea  Divide en compartimientos  Senos Venosos Aracnoides  Granulaciones aracnoideas  LCR Piamadre  Interno  Plexos coroideos
  5. 5. Definiciones Meningitis: inflamación de las leptomeninges del SNC por distintas causas, siendo la más frecuente de causa viral. Meningitis Bacteriana Aguda: Es aquella meningitis con LCR de aspecto purulento por aumento de PMN y agente causal bacteriano. Meningitis Aséptica: Inflamación meníngea de causa no bacteriana. Meningitis Simpática: Proceso séptico vecino al SNC que inflama las leptomeninges. Meningismo: Irritación meníngea (no inflamatoria).
  6. 6. Fisiopatología Respuesta inflamatoria es la importante  Replicación agente causal en LCR  Cambios en LCR (pH, lactato, proteínas, glucosa y conteo celular)  TNF-alpha, IL-1, IL-6,IL-8, NO, PGE2, PAF  Daño Pares Craneales e HTEC  Trombosis y Vasoespasmo cerebral por daño endotelial  Hipotensión sistémica secundaria Muerte por Shock Séptico o Trombosis SNC
  7. 7. Etiologías Bacterias Virus Hongos Parásitos Otros…
  8. 8. Patogenia Hematógena: bacteria llega a los plexos coroideos y al LCR Vecindad: proceso séptico intracraneal Directa: TEC abierto, fractura en base de craneo, etc. (meningitis a repetición)
  9. 9. Epidemiología La mortalidad previo al uso de ATB era de 25% en su totalidad y casi de un 100% para las MBA La mortalidad por meningitis bacteriana es mayor en los extremos de la vida Relación directa entre VIH y meningitis La vacunación efectiva ha reducido factores contribuyentes al desarrollo de meningitis La meningitis aséptica es más frecuente en épocas estivales
  10. 10. Etiologías: Bacterias Grupo EdadAge 18-50 years S pneumoniae N meningitidis H influenzaeAge older than 50 years S pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Aerobic gram-negative bacilliImmunocompromised state S pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Aerobic gram-negative bacilli
  11. 11. Factores de Riesgo
  12. 12. Clasificación Temporal
  13. 13. Meningitis Bacteriana Signos meníngeos y pleocitosis neutrofílica Clínica en <24 horas y >12horas 40% han sido tratados anteriormente por MBA Meningitis por Bacilos Gram Negativos Meningitis Meningocócica Meningitis por Lysteria monocitógenes Meningitis Neumocócica • Bacilos gram – Haemophilus Influenzae Meningitis Stafilocócica Meningitis Agalactica por • • Diplococo gram – Especies: Escherichia coli, Klebsiella • Bacilogram + más frecuente en Chile Coco gram + • • Grupo C es el Coco gram + pneumoniae, Serratia marcescens, Pseudomonas Cocobacilo gramfrecuente más – Meningitis8% de los casos, pero 22% mortalidad • • Tan solo el infecciones virales TEC, Shunts LCR, EB Asociado a de las meningitis Antecedentes: Neurocirugías, en RN • Causa el 70%biota del Tracto Respiratorio EB o aeruginosa laSalmonella . NAC, sinusitis,Superior Normal enayfractura basilar, Asociado • • Casos transmitidos porinfeccionescontaminados Antecedentes de CTC, alimentos • Infecta el 5-40% de los canales de parto Causas: colonización faríngea virales, tabaco, hacinamiento Neurocirugía, vejez, inmunosupresión, bacteremia por gram negativos.
  14. 14. Meningitis Viral Son meningitis asépticas a las cuales se les determina algún agente viral Etiología Aguda  Enterovirus  Coxsackievirus  Echovirus  Virus herpex simplex  CMV  VEB  Poliovirus  VIH
  15. 15. Meningitis Aséptica Una de las meningitis más frecuentes Inicio agudo generalmente Sin agente causal identificable 55-70% son de causa viral (90% son enterovirus) Pleomorfismo Linfocítico
  16. 16. Meningitis Crónica Clínica y pleocitosis por >4 semanas de duración Agentes causales:  Brucella  M. tuberculosis  T. pallidum  C. neoformans  Candida albicans  Amebas
  17. 17. Clínica: Anamnesis1. Perfil Temporal2. Fiebre y convulsiones3. Exposición a infectados4. Síntomas gripales u otros5. ¿ATB previos?6. Cirugías craneales7. Conductas sexuales riesgosas8. Paperas9. Mordidas de animales10. Consumo de lácteos no pasteurizados
  18. 18. Clínica: Examen Físico1. Triada Clásica (85%)2. Estado de conciencia alterado3. Síntomas Meníngeos  Rigidez de Nuca  Kernig  Brudzinski4. Papiledema5. Afección PC aislados6. Focos extracraneales7. Otros Síntomas Generales
  19. 19. Clínica: Signos Meningeos
  20. 20. Clínica: Examen Físico 21. Incremento de PA y Bradicardia2. Rush3. Focalidad4. Complicaciones Respiratorias (25% - 7d)5. Clínica atenuada6. ¿Comorbilidades?7. ¿Inmunocomprometidos?  Meningitis Atípicas
  21. 21. Clínica: Meningitis Crónica Semanas de evolución (¿TBC?) Pródromo  Fiebre variable  Malestar  Cefalea  Afección PC Stage 1 Stage 2 Stage 3 Normal Confusión + Letargia, Estupor, Coma Deficit Neurol
  22. 22. Exámenes1. TAC cerebral2. Punción Lumbar  Medición Presión  Conteo celular  Bioquímico  Estudio Gram3. Fondo de Ojo4. Rx Tórax5. PCR agente6. Generales: Hemograma, bioquimico, ELP, BUN, Crea, coagulación, cul tivo, etc.7. VDRL
  23. 23. Exámenes1. VDRL2. Tinción y cultivo de BAAR3. Montaje en fresco y tinción con tinta china para hongos4. Ag criptococócico5. Cultivo de bacterias y hongos de difícil crecimiento6. ECA7. ADA (puede estar elevado en TBC, linfoma, Brucella…)8. Serlogía a Borrellia, Brucella, Toxoplasma, Coxiella9. PCR a Micobacterias, Borrellia, VHS, VEB, CMV, VVZ, Toxoplama10. Bandas oligoclonales de Ig11. Citología12. Citometría de flujo
  24. 24. Examenes: Punción Lumbar
  25. 25. Examenes: Punción LumbarContraindicaciones: Absolutas:  Lesión intracraneal con efecto masa.  Compresiones medulares agudas que pueden ser agravadas con la punción lumbar.  Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la región lumbar. Relativas:  Alteraciones de la coagulación adquiridas o congénitas.  Trombocitopenia.  Malformaciones arterio-venosas de la médula espinal.
  26. 26. Exámenes: Estudio LCR
  27. 27. Examenes: Tubos  Tubos necesarios I. Glucorraquia y Proteinorraquia II. Conteo Celular Diferencial III. Gram, Cultivo LCR y VDRL IV. Repetición Conteo Celular u OtroCriterios Seupaul (alta S)• Índice Glucosa LCR/Sangre <0,4• WBC en LCR > 500/uL• Lactato LCR > 31,53
  28. 28. Complicaciones
  29. 29. Tratamiento1. Estabilización del paciente2. Terapia Específica3. Monitorización de signos vitalesLa Penicilina, ciertas Cefalosporinas (3ª y 4ª), los Carbapenem, Fluoroquinolonas y Rifampicina proveen altos niveles de ATB en LCR.
  30. 30. Tratamiento: Antibiótico Dexametazona 15 mins previo dosis ATB 0.4 mg/kg q12h IV for 2 d Ceftriaxona  <50 años Ceftriaxona + Ampicilina >50 años Ceftazidima + Ampicilina  Inmunodeprimido• Ceftriaxona 2gr c/12 horas ev.• Ampicilina 50mg/kg c/6 horas ev.• *Vancomicina 1gr c/12 horas ev.
  31. 31. Tratamiento: Viral VHS  Acyclovir (10 mg/kg IV q8h) ¿? CMV  Ganciclovir (induction dose of 5 mg/kg IV q12h, maintenance dose of 5 mg/kg q24h) VIH  HAART
  32. 32. Tratamiento: Meningitis Crónica  Tuberculosa  Antituberculosos tradicionales a dosis normales (por 1 a 2 años)  Corticoides (etapa 2 a 3) por 6 semanas  Criptocócica y C. albicans  Amphotericin B (0.7-1 mg/kg/d IV) for at least 2 weeks, with or without flucytosine (100 mg/kg PO) in 4 divided doses
  33. 33. Diagnósticos Diferenciales  Infección por VHS  Vasculitis SNC  TU Cerebral  Ictus  HSA  Encefalitis  Convulsiones  Alteración Mental  Meningitis no  Empiema Subdural Infecciosa  Leptospirosis  Carcinomatosis  Absceso Cerebral Meningea  Delirium Tremens
  34. 34. Pronóstico Nivel de conciencia alterado (secuelas) Convulsiones (mortalidad; secuelas) Edema cerebral e infarto cerebral (mal pronostico) MB con <20 cels. en LCR es mal pronóstico Secuelados de largo término han sido vistos en el 30% de los sobrevivientes Lysteria, Neumococo y Bacilos gram negativos tienen mayor tasa de mortalidad
  35. 35. Porcentajes de muertes Viral Meningitis – 1% H influenzae meningitis - 3-6% N meningitidis meningitis - 3-13% S pneumoniae meningitis - 19-26% L monocytogenes meningitis - 15-29% Meningococcemia – 20-30%
  36. 36. Bibliografía Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD004405. DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub3. UptoDate Meningitis Medscape Meningitis (Reference) Wen-Neng Chang and Chen-Hsien Lu Diagnosis and Management of Adult Bacterial Meningitis Contreras, Alejandra. Neurosarcoidosis . Dpto Neurología PUC Chile Cuadernos de Neurología Vol XXVII 2003 N Deborah Friedman. Daniel J Sexton. Diagnosis and treatment of Gram- negative bacillary meningitis. 2011

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