Caso clínico: Nutriciòn enteral en paciente con fístula enteroatmosférica de alto débito y laparostomía. ¿Estamos ante un reto técnicamente posible?

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NUTRICIÓN ENTERAL en PACIENTE CON FÍSTULA
ENTEROATMOSFÉRICA DE ALTO DÉBITO y
LAPAROSTOMÍA.
¿Estamos ante un reto técnicamente posible?
Berta Pérez Martín.
R2 Cirugía General
y Aparato Digestivo.
Complejo
Hospitalario
Universitario de
Ferrol.

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INTRODUCCIÓN
FÍSTULA ENTEROATMOSFÉRICA

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INTRODUCCIÓN:
 Fístula enteroatmosférica (FEA):
 Subgrupo de fístula enterocutánea.
 Paciente con laparostomía (abdomen abierto).
 Superficial.
 Alto débito (>200 mL/día).
 Rodeada de tejido de granulación o vísceras.
 PROBLEMAS:
 Sepsis.
 Alteraciones metabólicas.
 Alteraciones hidroelectrolíticas.
 Aumento del catabolismo proteico.
 Elevada estancia hospitalaria.
Desnutrición
severa

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INTRODUCCIÓN:
 Manejo perioperatorio:
 Estado nutricional:
 NPP  Efectos adversos NPP.
 NPT mediante CVC  Sepsis por catéter.
 Efectos adversos NPT.
 NE  Artificial.
 “Fisiológica”
 Control estado infeccioso.
 Cura local.

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CASO CLÍNICO:

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CASO CLÍNICO:
Varón, 19 años.
Antecedentes personales:
 Enfermedad de Crohn penetrante/estenosante de larga
evolución (dx a los 8a):
 Afectación perianal fistulizante*.
 Enfermedad ileocecal con datos de severidad.
 Hartmann con 16 años por estenosis severa de sigma.

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CASO CLÍNICO:
ESTENOSIS DE SIGMA DILATACIÓN PREESTENÓTICA

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 Brote grave y mantenido de pancolitis e ileítis extensa de
hasta 40 cm (a los 18a):
DIFÍCIL MANEJO:
 Corticodependiente.
 Refractaria a tiopurinas.
 Intolerancia a MTX.
 Pérdida de respuesta a 3 anti-TNF
(Infliximab, Adalimumab,
Certolizumab).
 4ª línea anti-TNF desestimada por
priones C-J+.
Ustekinumab.
Buena respuesta:
 Clínica.
 Radiológica
 Endoscópica
CASO CLÍNICO:
 Persisten cambios estenóticos a nivel ileal.

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Enfermedad actual:
 Ingresa por cuadro de dolor abdominal secundario a estenosis
ileal + reactivación de su EC.
 Manejo inicial: Tto conservador    Cirugía diferida.
 Tto del brote.
 Analgesia.
 Soporte nutricional.
 Transfusión sanguínea.
CASO CLÍNICO:

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 Empeoramiento clínico Distensión y dolor abdominal.
 Colocación de SNG: alto débito intestinal.
 Rx abdomen urgente:
 Obstrucción intestinal.
 Qx Urg: Laparotomía exploradora:
CASO CLÍNICO:
Adhesiolisis muy laboriosa
Resección ileocecal +
anastomosis L-L mecánica

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CASO CLÍNICO:
 Íleo postquirúrgico prolongado.
 Alteraciones analíticas:
 Aumento PCR.
 Leucocitosis con neutrofilia.
TAC abdominal: descarta
colecciones o patología aguda.
Sospecha de
complicaciones
postquirúrgicas…

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 10º día po  Débito fecaloideo. Fuga Anastomosis?…
 Qx Urgente: Laparotomía exploradora:
 Perforación múltiples asas de delgado  peritonitis fecaloidea.
 Abdomen congelado.
 Anastomosis íntegra.
CASO CLÍNICO:
“DAMAGE CONTROL”.
Sutura de perforaciones.
Laparostomía asistida con terapia
de presión negativa
ABDOMEN
CATASTRÓFICO

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 REVISIONES QUIRÚRGICAS MÚLTIPLES.
“SECOND LOOK”:
CASO CLÍNICO:
SISTEMA VAC

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CASO CLÍNICO:
 Secuelas:
 Fístula enteroatmosférica (FEA) de alto débito.
 A nivel de yeyuno alto.
 Síndrome de intestino corto funcional.

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SEGUIMIENTO:
IMPORTANCIA DEL ESTADO NUTRICIONAL

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SEGUIMIENTO:
 Desnutrición severa crónica reagudizada  Soporte nutricional
intensivo.
 NP total (múltiples modificaciones en la fórmula).
 Control del débito fistuloso.
PROBLEMAS:
 Alteración función hepática  patrón de citolisis.
 patrón de colestasis (BRt 4,5. GGT 1300.
FA 600)
* Colangio-RMN descarta patología biliar.
* Serologías hepatitis negativas.
MULTIFACTORIAL:
 Ayuno
 Infección
 NP total
 Fármacos

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SEGUIMIENTO:
 Cambios en el manejo:
 NE por orificio fistuloso distal (múltiples modificaciones en la
fórmula).
 NP total cíclica nocturna.
 Loperamida y Octeótrido sistémicos.
 Control del débito fistuloso.
PROBLEMAS:
 IMC 15,74 y Peso 41 Kg.
 Persiste alteración severa de la fx hepatobiliar.
 Sepsis en relación con CVC.
Comprobación mediante fistulografía de
integridad de intestino distal.

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 Contenido del débito fistuloso
proximal.
 NE artificial
SEGUIMIENTO:
Bomba de infusión contínua a
través de yeyunostomía distal.
 Alternativa en el manejo: Modelo fisiológico de NE:
Pocos estudios en la literatura.

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 A las 6 semanas:
 Normalización de la función hepática.
 Mejoría de parámetros nutricionales: IMC 19,42, Peso 52 Kg.
 A los 4 meses: Se procede a Cirugía programada.
 Resección asa fistulizada y anastomosis T-T manual.
 Cierre y reconstrucción de pared con malla biológica.
SEGUIMIENTO:

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CASO CLÍNICO:
 Alta al mes de la cirugía.
 Actualmente, a los 3 años de la cirugía, permanece
asintomático.

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CONCLUSIONES:

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CONCLUSIONES:
 Objetivos:
 Aportar un alto nivel de energía y nutrientes para prevenir o corregir
la desnutrición.
 Promover la cicatrización.
 Restablecer la integridad de la mucosa intestinal.
REDUCIR COMORBILIDADES.
FACILITAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO.

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CONCLUSIONES:
 Nutrición enteral fisiológica:
 Recuperación del trofismo intestinal y reduce la traslocación
bacteriana.
 Disminuye la necesidad de aporte de nutrición artifical (NE,NP).
 Reduce comorbilidades.
 Minimizar R de sepsis por CVC.
 Reduce/evita complicaciones en relación con NP.
 Mejora del estado nutricional.
MEJORES RESULTADOS QUIRÚRGICOS.

42. GRACIAS