Accidents thromboemboliquesveineux, contraception, grossesse         et thrombophilie                 Jacqueline Conard   ...
Facteurs de risque de thrombose veineuse•   ATCD de thrombose veineuse        OR=   16 à 35•   Traumatisme                ...
Contraception hormonale• Contraception estro-progestative  – Estrogène : éthinyl-estradiol (EE) 15 à 50 µg                ...
Contraception combinée  estro-progestative
Risque thromboembolique veineux• Risque global des contraceptions combinées         x 4 environ• Risque plus élevé si :  –...
La maladie thrombo-embolique veineuse          est multifactorielle      Facteurs          Facteurs      génétiques       ...
Risque de MTEV et contraception                      Impact de l’âge   Age         Incidence TVP        Risque      Incide...
Risque de MTEV et contraception orale        Impact des autres facteurs de risque• Antécédent personnel de MTEV         (C...
Différence de risque et de fréquence          des thrombophiliesRisque                               Fréquencede MTEV     ...
Contraceptionprogestative
Contraception progestative               sans estrogène• Pas d’effet délétère sur :  – Hémostase     Pelisssier 1987, Wink...
CONCLUSION• Contraception combinée  – Risque veineux absolu relativement faible mais il    existe : quelle que soit la voi...
En pratique• Evaluation du risque lié à la femme :  – Interrogatoire ++  ‒ Recherche de thrombophilie : non systématique  ...
Examens pour rechercher une          thrombophilie familiale• NF plaquettes, TP-TCA       recherche d’anticoagulant circul...
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  1. 1. Accidents thromboemboliquesveineux, contraception, grossesse et thrombophilie Jacqueline Conard - Hématologie Biologique Hôtel-Dieu-Cochin - Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Joseph
  2. 2. Facteurs de risque de thrombose veineuse• ATCD de thrombose veineuse OR= 16 à 35• Traumatisme 13• Chirurgie 6 à 22• Grossesse 6 à 10• Cancer 6• Voyage 2à4• Obésité 2à4• Contraception estro-progestative 3à4• Traitement hormonal de la ménopause 2à3• Groupe sanguin non-O 2• Thrombophilie 2 à 50• Age
  3. 3. Contraception hormonale• Contraception estro-progestative – Estrogène : éthinyl-estradiol (EE) 15 à 50 µg estradiol (valérate, 17 β) ‒ Progestatif : 2e gén. : levonorgestrel, 3e gén. : désogestrel, gestodène ou autre: a. cyprotérone,drospirénone ‒ Voie d’administration : orale, patch, anneau• Contraception progestative ‒ Voie d’administration : orale, implant, stérilet, injectable
  4. 4. Contraception combinée estro-progestative
  5. 5. Risque thromboembolique veineux• Risque global des contraceptions combinées x 4 environ• Risque plus élevé si : – EE > 30 µg (risque estradiol ?) – PG 3e G vs 2e G : OR 1.7 – drospirénone et acétate de cyprotérone : risque au moins égal aux 3e G, voire plus élevé• Risque similaire des patch et anneau• Risque plus élevé en début de prise – mais ensuite risque persiste et importance des FR associés
  6. 6. La maladie thrombo-embolique veineuse est multifactorielle Facteurs Facteurs génétiques déclenchants Facteurs environnementaux
  7. 7. Risque de MTEV et contraception Impact de l’âge Age Incidence TVP Risque Incidence TVP chez les non - relatif chez les utilisatrices pour (95% IC) utilisatrices 10 000 femmes pour 10 000 années femmes années< 30 ans 1.2 3.1 (2.2-4.6) 3.730 – 40 ans 2.0 5.0 (3.8-6.5) 10.040-50 ans 2.3 5.8 (4.6-7.3) 13.3 van Hylckama Vlieg 2009
  8. 8. Risque de MTEV et contraception orale Impact des autres facteurs de risque• Antécédent personnel de MTEV (Christiansen 2005) Récidive 28.0 pour 1000/année si reprise CO vs 12.9• Thrombophilie biologique Syndrome des antiphospholipides (acquis) Déficit congénital en AT, PC, PS,mutaion FVL, FII 20210A Méta-analyse risque x 5 à 16 (Wu et al, 2005)  interrogatoire ++, pas de dépistage systématique• Long voyage (Martinelli 2003) OR 13.9 (1.7-117.5)• Antécédent familial grave, obésité, post-partum
  9. 9. Différence de risque et de fréquence des thrombophiliesRisque Fréquencede MTEV chez pts avec MTEVX 20-50 Déficit en AT (sauf type II HBS) 1% Déficit en PC ou PS FV L ou FII 20210A homozygote Anomalies combinéesx 3 à 7 FVL ou FII 20210A hétérozygote 20%/6%
  10. 10. Contraceptionprogestative
  11. 11. Contraception progestative sans estrogène• Pas d’effet délétère sur : – Hémostase Pelisssier 1987, Winkler 1998, Kemeren 2002, Alhenc-Gelas 2004 – SHBG Odlind 2002• Pas d’augmentation du risque veineux – Globalement Lidegaard 2009, van Hylckama Vlieg 2009 • Levonorgestrel/norethist : RR 0.59 (0.33-1.03) • Desogestrel : 1.12 (0.36-3.49) • Stérilet + PG : 0.90 (0.64-1.26) – Chez des femmes avec thrombophilie et/ou ATCD • Acétate chlormadinone : OR 0.78 (0.2-3.9) Conard 2004
  12. 12. CONCLUSION• Contraception combinée – Risque veineux absolu relativement faible mais il existe : quelle que soit la voie d’administration quelle que soit la dose d’EE quel que soit le type de progestatif – Risque le plus faible : EE ≤ 30µg + PG 2e génér. – Importance des facteurs de risque associés – Détecter les femmes à risque – Peu d’informations concernant CO avec estradiol• Contraception progestative – Pas de risque avec voie orale, implant, DIU
  13. 13. En pratique• Evaluation du risque lié à la femme : – Interrogatoire ++ ‒ Recherche de thrombophilie : non systématique à rechercher si ATCD familial de MTEV chez apparenté de 1er degré (Pernod et a, 2009)• Recommandations OMS,anaes, afssaps, GEHT-SFMV – Contraception combinée contre-indiquée si : ATCD personnel de MTEV ou de thrombophilie ou ATCD sévère documenté chez apparenté 1er degré – Evaluation du bénéfice/risque si âge > 40 ans, BMI > 30 – Contraception des femmes à risque : progestatif seul
  14. 14. Examens pour rechercher une thrombophilie familiale• NF plaquettes, TP-TCA recherche d’anticoagulant circulant• AT, PC, PS• Résistance à la PC activée (RPCA) Si anormale, rechercher la mutation Facteur V• Mutation FII 20210AN.B. - RPCA et mutations : non remboursés - La recherche des mutations nécessite une information et le consentement écrit du patient.

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