Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (20)
Similar to Immünonütri̇syona güncel yaklaşim
Similar to Immünonütri̇syona güncel yaklaşim (20)
More from SULE AKIN
More from SULE AKIN (20)
Immünonütri̇syona güncel yaklaşim
- 1. Yrd. Doç. Dr. Şule AKIN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı 1
- 4. 4
- 6. Tonsil ve Adenoidler Timus Appendiks Lenf Nodları Lenfatik Damarlar Kemik İliği Lenf Nodları Dalak Peyer Plakları İMMÜNİMMÜN SİSTEMSİSTEM YAPILARIYAPILARI KÖK HÜCRE LENFOİD ÖNCÜLER MİYELOİD ÖNCÜLER B lenfosit T lenfosit Doğal Öldürücü Eritroid seri Granülosit-makrofaj serisi Megakaryositler Eozinofilik seri Bazofilik seri Eritrositler Bazofiller Trombositler Eozinofiller Nörofiller ve monositler
- 7. 7 Toksik uyarı Adhezyon TNF IL-1,2,6,8,10,15 IFN-γ Oksijen radikalleri PAF Proteazlar Prostaglandinler Lökotrienler Bradikinin Mikrotrombozis İnterlökin-1 Tümör Nekrozis Faktör
- 8. YARA • Enfeksiyon • Travma • Hipoksemi • Hipoperfüzyon KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ
- 9. YARA • Enfeksiyon • Travma • Hipoksemi • Hipotansiyon PMNL Aktivasyonu KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ
- 10. YARA • Enfeksiyon • Travma • Hipoksemi • Hipotansiyon PMNL Aktivasyonu Oksidatif stres KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ Mitokondriyal disfonksiyon Anahtar besin eksikliği (örn. glutamin, selenyum) Koagülasyon / Kompleman aktivasyonu Serbest Oksijen Radikalleri (SOR) oluşumu Endotel disfonksiyonu Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerin olgunlaşması
- 11. YARA • Enfeksiyon • Travma • Hipoksemi • Hipotansiyon PMNL Aktivasyonu Oksidatif stres Doku = Hasar ÖLÜM Organ = Yetersizlik KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ Mitokondriyal disfonksiyon Anahtar besin eksikliği (örn. glutamin, selenyum) Koagülason / Kompleman aktivasyonu Serbest Oksijen Radikalleri (SOR) oluşumu Endotel disfonksiyonu Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerin olgunlaşması Hücresel = Biyoenerjik yetersizlik
- 12. YARA • Enfeksiyon • Travma • Hipoksemi • Hipotansiyon PMNL Aktivasyonu Oksidatif stres Doku = Hasar ÖLÜM Organ = Yetersizlik KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ Mitokondriyal disfonksiyon Anahtar besin eksikliği (örn. glutamin, selenyum) Koagülason / Kompleman aktivasyonu Serbest Oksijen Radikalleri (SOR) oluşumu Endotel disfonksiyonu Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerin olgunlaşması Hücresel = Biyoenerjik yetersizlik GIS’in Rolü
- 13. İNTESTİNAL EPITEL SIRS Bakteri DDİİSTAL ORGANSTAL ORGAN HASARLANMASIHASARLANMASI
- 14. 14
- 15. 15 Mukozal Bariyer Bütünlüğü ↑ İnflamasyon Hücresel İmmün Foksiyon ↑ Oksidatif Stres ↓ BESİN ← →
- 17. Arginin Glutamin n- 3 (Omega – 3) yağ asitleri Antioksidanlar , Nükleotidler Sülfür aminoasitleri, öncüleri ve diğer thiol bileşenleri (N asetil sistein – NAS, methionin vb) 17
- 18. 18 HANGİ HASTADAHANGİ HASTADA HANGİ PREPERAT?HANGİ PREPERAT?
- 19. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enter Nutr 2002; 26: 1-138 Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-73 Kreyman KG, Simpson F, the Australian and New Zeland Intensive Care Society Clinical Trials Group. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a bi-national guideline development conference. Carlton: Australian and New Zealand Intensive Care Society; 2005 Kreyman KG, Berger MM, Deuts NE. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23 19
- 20. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enter Nutr 2002; 26: 1-138 Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-73 Kreyman KG, Simpson F, the Australian and New Zeland Intensive Care Society Clinical Trials Group. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a bi-national guideline development conference. Carlton: Australian and New Zealand Intensive Care Society; 2005 Kreyman KG, Berger MM, Deuts NE. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23 20
- 21. Şiddetle Önerilir: Araştırmanın onayında hiçbir şüphe yoksa Önerilir: Kanıt destekleyici ancak güvenlik, kullanılabilirlik ve maliyette minör belirsizlik varsa Düşünülebilir: Destekleyici kanıt zayıfsa ve/veya güvenlik, kullanılabilirlik ve maliyette majör belirsizlik varsa Önerilmez (örn. Yetersiz veri): Uygunsuz veya çelişkili kanıt varsa 21
- 22. 22
- 23. ARGİNİN’İN METABOLİK ETKİLERİARGİNİN’İN METABOLİK ETKİLERİ enteral / parenteral kullanım L-Arginin L-SitrüllinL-Ornitin Poliamin sentezi • Putresin • Spermidin • Spermine Hormon salınımı • GH • IGF • İnsülin • Glukagon • Prolaktin • Katekolaminler Üre Azot bileşikleri • Nitrik oksid • Nitrit • Nitrat Suchner Brit J Nutrition 2001
- 24. cNOS cNOS + iNOS ArgininebağlıNO oluşumununetkileri ZararlıYararlı Arginine / NO varlığı Optimal NO-Dengesi - Hemodinamik instabilite - Immun süpresyon - Sitotoksisite - Organ disfonksiyonu - Mikrosirkülasyon ↑ - İmmünite ↑ Suchner Brit J Nutrition 2001
- 25. 1.18 (0.88,1.58)Bütün ÇalışKritik Hasta ile Elektif Cerrahi Hastaların Karşılaştırılması (22 Çalışma) MORTALİTE ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ Yararlı İmmünonütrisyon Zararlı İmmünonütrisyon JH LKLKHJ Heyland JAMA 2001;286:944 ILHLHH ELEKTİF CERRAHİDE ARGİNİNELEKTİF CERRAHİDE ARGİNİN ILHLHH
- 26. Çok merkezli Randomize Çift-kör 326 kritik hasta 26 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Mortalite Impact Kontrol Crit Care Med 1995;23:436 p=0.055
- 27. Çok merkezli Randomize 39 kritik hasta EB + Arginin + Balık yağı + Vitamin E ve β Karoten + Zn, Se PN 27 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Mortalite Arginin PN Bertolini Intesive Care Med 2003;29:834 p=0.03
- 28. Çok merkezli Randomize Enfeksiyon ve APACHE > 10 181 kritik hasta YBÜ mortalitesi 28 0 5 10 15 20 25 30 35 Mortalite Impact Kontrol Benefit in subgroup APACHE II<15 Galban Crit Care Med 2000; 28:643-648 p=0.05
- 29. 29
- 30. 30
- 31. GLUTAMİN’İN POTANSİYEL YARARLIGLUTAMİN’İN POTANSİYEL YARARLI ETKİLERİETKİLERİ EnterositlerEnterositler İçin Yakıtİçin Yakıt LenfositlerLenfositler için Yakıtiçin Yakıt NNükleotidükleotid SSentezientezi İİntestinalntestinal MuMukkoozalzal BariyerinBariyerin DevamıDevamı HücreselHücresel İmmünİmmün FonksiyonunFonksiyonun DevamıDevamı TCA FonksiyonununTCA Fonksiyonunun KorunmasıKorunması Serbest Radikallerde Azalma (Anti-inflamatuvar etki) GlutatGlutatyonyon SSentezientezi GLNGLN poolpool Glutamin Tedavisi Isı ŞokIsı Şok ProteinindeProteininde ArtmaArtma Anti-katabolikAnti-katabolik etkietki Kas Kitlesinin Korunması Enterik BakteriEnterik Bakteri veya Endotoksinveya Endotoksin TranslokasyonundaTranslokasyonunda AzalmaAzalma EnfeksiyonEnfeksiyon KomplikasyonununKomplikasyonunun AzalmasıAzalması İnflamatuvar Sitokinlerdeİnflamatuvar Sitokinlerde AzalmaAzalma Hücresel Enerji Kaynağında Artma - ATP GLNGLN HavuzuHavuzu Kritik Hastal kıKritik Hastal kı a
- 32. Enteral glutamin Yanık Hastalarında; Plazma glutamin düzeyi ↑ Permeabilite ↑ Endotoksin düzeyi ↓ Gram (-) bakteri enfeksiyonu ↓ Hastanede kalış süresi ↓ Mortalite ↓ Wischmeyer CCM 2001 29:2075 Garrell and Zhou JPEN 2003 27;241
- 33. 10 Randomize klinik çalışma 1007 Kritik hasta (cerrahi veya kanser olmayan) Glutamin (EB, PB) veya plasebo Klinik olarak önemli iyileşme (mortalite ve enfeksiyon) Novak, Heyland Crit Care Med 2002:30:2022
- 34. 10 Randomize klinik çalışma 1007 Kritik hasta (cerrahi veya kanser olmayan) Glutamin (EB, PB) veya plasebo Klinik olarak önemli iyileşme (mortalite ve enfeksiyon) Novak, Heyland Crit Care Med 2002:30:2022 Mortalite Enfeksiyon EB 0.80 (0.45-1.43) p=0.50 0.83 (0.64-1.08) p=0.16 PB 0.71 (0.50-0.99) p=0.04 0.85 (0.54-1.33) p=0.50
- 35. 35
- 36. 36
- 37. N-3 Yağ Asitlerinin ana besin kaynağı N-3 Yağ Asitleri o Hücre yüzeyi fonksiyonlarını o Hücre-hücre etkileşimini o Sitokin salınımını o Enerji teminini o Lipid mediyatörlerini ÜRETİR • Platelet agregasyonunu ↓ • Kan pıhtılaşmasını ↓ • Lökosit kemotaksisini ↓ • Pro-inflamatuvar yanıtı ↓ DÜZENLER
- 38. Membran fosfolipid kompozisyonunu etkiler Peroksizomal proliferatör ile aktive olan reseptörlerin agonistidir Nükleer κB/IkB’i stabilize eder (inflamasyonda yer alan gen aktivasyonunun süpresyonu) 38
- 39. Gadek Crit Care Med 1999;27:1409 p=0.03 p=0.17p=0.02 Randomize, Çift-kör çalışma AAH’sı ve BAL (+) olan 146 hasta Deneysel: Oxepa® Kontrol: Yüksek yağlı diyet
- 40. 40
- 41. 41
- 42. SOR TÜKETİMİ SOR ÜRETİMİ Antioksidan enzim SOR artığı Vitamin/kofaktör tükenmesi Enfeksiyon İnflamasyon İskemi SOR Üretimi > SOR Tüketimi ⇒ - Organ foksiyonu - İmmün fonksiyon - Mukozal bariyer fonksiyonu, bozulur KOMPLİKASYON VE ÖLÜM OKSİDATİF STRES NEDEN ANTİOKSİDAN?NEDEN ANTİOKSİDAN?
- 43. Endojen antioksidan savunma mekanizmaları • Enzimler - superoksid dismutaz - katalaz - glutatyon peroksidaz - glutatyon redüktaz • Sülfidril grup vericileri (glutatyon) • Vitamin E, C ve β Karoten + kofaktör Zn ve Se
- 44. 11 Randomize Klinik Çalışma Tekli beslenme (selenyum) ve kombinasyon stratejileri (selenyum, bakır, çinko, Vit A, C ve E, NAS) Farklı yollardan uygulama (iv, parenteral, enteral ve oral) Hastalar: - Cerrahi, travma, kafa travması - SIRS, Pankreatit, Pankreatik nekroz - Yanık - Medikal - Sepsis MORTALİTE üzerine olan etkilerinde FARK YOK Heyland DK. Intensive Care Med 2005; 31: 327-37 MORTALİTE ↓
- 45. 45
- 46. 46
- 47. Derecelendirme Önerileri A En az 2 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş B En az 1 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş C Sadece II. düzey araştırmalar ile desteklenmiş D En az 2 adet III. düzey araştırma ile desteklenmiş E IV. veya V. düzey kanıt ile desteklenmiş 47
- 48. Elektif üst GI cerrahi hastalarında Orta düzeyde sepsisi olan hastalarda (APACHE II<15) Ağır sepsisi olan hastalarda immün modüle edici formüller zararlı olabilir, bu nedenle önerilmezler Travmalı hastalarda 48 A B A B
- 49. ARDS’si olan hastalarda (ω-3 yağ asitleri ve antioksidanlar içeren formüller) Yanıklı hastalarda yetersiz veri nedeniyle immün modüle edici formüller ile ilgili bir öneri mümkün değildir Yanık hastalarında Cu, Se ve Zn gibi eser elementler standart dozdan daha yüksek miktarlarda verilmelidir 49 B A
- 50. EB tolere edemeyen yoğun bakım hastalarında arginin, nükleotidler ve ω-3 yağ asitleri ile zenginleştirilmiş formüller ile immün modüle edici beslenme uygulanmamalıdır 50 B
- 51. Aşağıdaki durumlarda standart EB formülüne Glutamin eklenmelidir: o Yanık hastaları o Travma hastaları o Heterojen veya cerrahi kritik hasta gruplarında glutamin ile beslenmeyi destekleyecek yeterli veri yoktur 51 A A
- 53. Hangi Ürün? Hangi Hastada? Hangi zamanda? Ne kadar süre ile? 53
- 54. Beslenme ilk 24-48 saatte başlatılmalı Kritik hastalığın iyileşme süresinde 20-25 kcal/kg Enteral yolla beslenebilen hastalarda EB tercih edilmeli Arginin, ω-3 yağ asitleri ve nükleotidlerin, elektif üst GI cerrahi, orta düzeyde sepsis ve travmada standart formüllerden üstün olduğu unutulmamalı Glutamin, kritik bakım gerektiren elektif cerrahi, yanık ve travma hastalarında standart enteral formüle eklenmeli 54
Editor's Notes
- Gut is the predominant region of Ros formation, mediator generation and leukocyte priming Gut-derived factors reach the systemic circulation via the lymphatic duct rather than the portal/hepatic system thereby causing distal injury
- Arginine is considered a non essential amino acid althought its availability is reduced in trauma and sepsis. There is a considerable body of literature that suggests that argnine effect hormone release and poly amine release- these growth factors increase substrates necessary for the synthesis of connective tissue (leads to wound healing). However, argnine also gives rise to an increase in nitrogenous compounds such as NO.
- Lipids are recognized not only as a energy source but for their immunomodulating properties as well. Fish oils represent the main dietary sources of omega-3 FFAs. Omega-3 FFAs, in a variety of experimental studies have been shown to influence a series of inflammatory processes from signal transduction to protein expression. Once incoroporated into cell membranes, they play a role in the regulation of cell surface expression, cell-cell interactions, cytokine release, and energy supply from lipids. Through diet supplementation Omega-3 FFA compete with Omega-6 FFA . Their metabolites result in a production of lipid metabolites or mediators that reduce platelet aggregation blood clotting smooth muscle contraction leukocytes chemicals and adherence and limit the production of pro inflammatory cytokines
- Data evaluating the effect of n-3 FFAs on clinical outcomes is relatively sparse, and in this study, is confounded by the fact that they combined fish oils with antioxidants.
- There has been increasing interest.awareness between the imbalance between oxygen free radical generation and endogenous antioxidant capacity associated with critical illness. Where ROS production is greater the consumption, this leads to conditions of oxidative stress which has adverse sequelae on the host.
- TO deal with oxidative stress associated with the generation of ORS in critical illness, the body relies heaviy on endogenous antioxidant defences mechanisms, the most important of which include: The interaction of adequate amounts of these substrates is critical to maintain adequate defences against oxidative stress and theiradverse consequences.