1. Craiova Medicală
Vol 10 , Nr2, 2008
Studiu clinic
Aspecte histopatologice în Ieziunile
precanceroase oro-faciale
M. C. AFREM(1), EMILIA AFREM(1), GEORGETA OSMAN(2), ŞTEFANIA
CRĂIŢOIU(1), L. MOGOANTĂ(1), CRISTIANA SIMIONESCU (3)
(1)
Disciplina Histologie - U.M.F.Craiova, (2)Disciplina O.R.L. - U.M.F. Craiova, (3)Disciplina Anatomie-patologică U.M.F. Craiova
Histopalogical aspects in the precancerous oro-facial lezions
REZUMAT După O.M.S. leziunile precanceroase sau
mai corect leziunile cu potenţial de malignizare
reprezintă „un ţesut morfologic alterat care poate
dezvolta un cancer cu o frecvenţă mai mare decât un
ţesut cu aceeaşi structură aparent normal”. Ele
reprezintă o stare anatomo-clinică dinamică ce poate,
dar nu este obligatoriu, să evolueze spre un cancer
depinzând de factori favorizanţi sau declanşatori ce
intervin în procesul patologic. Sunt leziuni uneori
reversibile spontan sau prin tratament. Se mai numesc
şi diskeratoze şi sunt reprezentate de tulburări ale
multiplicării, creşterii, diferenţierii şi maturării celulare. În
cadrul lor sunt descrise displaziile.
According to the O.M.S. the
precancerous lesions or, more correct, lesions with a
malignization
potential,
represent
“an
altered
morphologic tissue that can develop a cancer with o
bigger frequency at difference from a tissue with the
same structure, normal in appearance. They represent
a dynamic anatomoclinical state that can, but is not
compulsory, to evaluate to a cancer depending on the
promoting or releasing factors that are intervening in the
pathological process. Sometimes, they are trough
treatment or spontaneous reversible lesions. Their
name is also dyskeratoses and they are represented by
multiplication troubling, growth, differentiation and
cellular maturation. In the same category are described
the dysplasias.
ABSTRACT
CUVINTE CHEIE leziuni precanceroase, oro-
KEY WORDS the precancerous lesions, oro-facial
faciale, histopatologie.
histopatology.
Introducere
Leziunile precanceroase oro-faciale sunt
leziuni cutaneo-mucoase cu evoluţie îndelungată,
care se pot transforma în cancere după o perioadă
varialbilă de evoluţie.
Cacerul oro-facial este o afecţiune în creştere
atât în S.U.A. cât şi în Europa. Este considerată o
afecţiune a populaţiei vârstnice, dar se constată o
tendinţă a scăderii vârstei de apariţie. La apariţia
bolii participă factori şi cofactori oncogeni, ce
determină mutaţii genetice şi imunologice.
În cadrul leziunilor displazice descrise cele mai
semnificative sunt: eritroplazia, leucoplazia,
lichenul plan, lupusul eritematos, papilomatoza
floridă a cavităţii bucale.
Eritroplazia (Querat) este singura leziune cu
adevărat precanceroasă considerată echivalentul
bolii Bowen la nivelul mucoaselor. După o
evoluţie de 3-5 ani se poate transforma într-un
carcinom spino-celular. Procentul de malignizare
este apreciat la 1/3 din cazuri şi este considerată ca
reprezentând cancerul „in situ”. Aspectul leziunii
este de placă unică, reliefată, cu margini
policiclice, bine conturate de culoare roşie vie,
erodate, cu suprafaţă exudativă „lăcuită”.
Histopatologic
arhitectura
epiteliului
este
bulversată cu grad înalt de displazie în straturile
mucoasei dar cu păstrarea integrităţii membranei
bazale.
Leucoplazia
defineşte
leziunile
leucokeratozice dispuse la nivelul mucoasei
bucale sau genitale, prezentând un grad ridicat de
malignizare. Afectează mai ales bărbaţii între 5070 ani. Este considerată principala leziune
precanceroasă a cavităţii orale caracterizată
morfologic
prin
transformarea
epiteliului
pavimentos nekeratinizat în epiteliu keratinizat.
Antomo-clinic se disting două forme: difuză şi
verucoasă. Forma difuză se prezintă sub formă de
plăci albicioase, de la opalescent la alb sidefiu,
circumscrise bine delimitate, de mărime variabilă,
cu suprafaţă netedă sau brăzdată de şanţuri. Forma
verucoasă apare ca o zonă albicioasă reliefată.
Placa leucoplazică evoluează în pusee.
Histopatologic se caracterizează prin keratinizare,
hiperkeratoză, hiperparakeratoză, hiperacantoză,
diskeratoză. Aceste modificări se instalează
progresiv şi realizează în funcţie de gravitate 4
grupe histologice (Fig.1).
Dr. Afrem Mihai Cătălin, Disciplina Histologie - U.M.F.Craiova
100

2. Craiova Medicală
Vol 10, Nr 2, 2008
limfocite şi histiocite. În derm şi hipoderm se pot
observa depozite de substanţe fibrinoide.
Papilomatoza floridă a cavităţii bucale constă
în apariţia unor leziuni de aspect papilomatos la
nivelul mucoasei orale. Histopatologic apare o
hiperplazie epitelială fără atipii celulare cu
akantoză, hiperkeratoză şi papilomatoză. Nucleii
sunt hipercromatici cu atipii nucleare şi mitoze dar
membrana bazală este indemnă. Se transformă
întotdeauna în carcinom epidermoid sau carcinom
verucos numit şi tumora Ackermann, rapid
metastazant (Fig.2).
Alte leziuni oro-faciale cu potenţial malign.
Pot fi leziuni cutaneo-mucoase, neinflamatorii cu
potenţial malign, produse prin hiperplazie
epidermică, cu o suprafaţă keratozică, uneori chiar
verucoasă, ulceraţii cronice atone apărute pe teren
iradiat, cicatrici vechi sau leziuni nevice şi
nevomatoase cutanate care după o durată de
latenţă variabilă pot evolua spre malignizare.
Leucoplazia pătată reprezintă asocierea în
diverse grade între eritroplazie şi leucoplazie.
Lichenul plan este o keratoză cutaneomucoasă de etiologie necunoscută ce poate apare
la ambele sexe între 50 -60 ani. Este localizată la
nivelul mucoasei orale sau genitale, cât şi la
nivelul pielii. Are aspectul unor fisuri şi eroziuni,
asociată cu plăci mici albe, uşor deprimate,
atrofice. În evoluţie plăcile se extind putând
ajunge până la 1-2cm. Histopatologic apar
modificări dermo-epidermice de tip parakeratoză,
hiperkeratoză, akantoză sau degenerescenţa
tonofibrilelor la nivelul laminei bazale şi stratului
bazal. Malignizarea apare la lichenul vechi atrofic.
Lupusul eritematos diseminat - poate prezenta
leziuni cutanate şi mucoase asociate leziunilor
viscerale. Degenerarea leziunilor cutaneomucoase poate duce la carcinom epidermoid, care
însă poate fi considerată ca leziune paralelă pe
fond de imunodepresie. Aspectul leziunilor lupice
- apar leziuni eritemato-infiltrative dispuse în
plăci şi placarde pe părţile expuse la lumină soare (faţă), scuame groase albe , gri , cenuşii,
aderente şi leziuni de atrofie cicatricială ce
debutează în centrul leziunilor şi poate fi asociată
cu telangiectazii sau leucodermie. Histopatologic
hiperkeratoza poate fi discretă, stratul malpighian
este atrofic iar vacuolizarea celulelor bazale este
foarte marcată. Datorită edemului subpapilar pot
apărea decolări buloase ce trec în eroziuni
acoperite de cruste. Infiltratul dermic evidenţiază
Kratozele actinice şi solare. Reprezintă
precanceroza cea mai importantă atât prin
frecvenţa sa, răspândirea geografică, cât şi prin
riscul malignizării (15% din cazuri). Apare după
decada a V- a de viaţă la indivizi cu predispoziţie
genetică, tipuri constituţionale cu tegumente albe,
blonzi-roşcaţi, cu ochi albaştri (cu o slabă
protecţie actinică) care sunt expuşi o perioadă
lungă de timp la soare, datorită meseriei lor sau
prin expunere voluntară. Histopatologic apar
leziuni de tip atrofic sau hipertrofic cu hiper sau
parakeratoză. În stratul malpghian celulele sunt
atipice aşezate dezordonat, cu nucleii mari
neregulaţi, hipercromici. Stratul bazal este sediul
101

3. Afrem Mihai Cătălin si colab.: Aspecte histopatologice în leziunile precanceroase oro-faciale
unor proliferări celulare atipice, uneori cu aspect
asemănător bolii Bowen. Evoluţia spre
malignizare duce la carcinom spino-celular sau
bazo-celular (Fig.3).
Keratozele arsenicale apar în urma expunerii
accidentale la arsenic sau în urma ingestiei unor
medicamente sau băuturi toxice cu arsenic. Clinic
apar leziuni palmo-plantare, papuloase hiperkeratozice, papule foliculare sau leziuni
leucokeratozice
pe
mucoasa
bucală.
Histopatologic se remarcă prezenţa hiperkeratozei,
acantozei, papilomatozei. Se poate transforma în
epiteliom spinocelular.
Keratozele termice sunt rezultatul acţiunii
radiaţiilor infraroşii. Se instalează după asocierea
repetată a unor vechi eriteme cu agresiuni actinice
sau termice. Apare la marii fumători de ţigări fără
filtru. Se localizează de obicei pe tegumentul
buzei inferioare, în vecinătatea locului unde îşi ţin
ţigarea. Evoluţia este lentă spre malignizare, în
proporţie de 10-15% din cazuri, generând un
epiteliom spinocelular.
Cornul cutanat. Este o leziune keratozică
tronc-conică ce apare la persoanele vârstnice
localizat mai ales la extremitatea cefalică. Apare
mai ales pe leziuni preexistente precum keratozele
seboreice, keratoacantoame, chisturi, veruci
vulgare. Are formă cilindrică,piramidală sau
conică de culoare brun cenusiu, de consistenţă
cornoasă. Histopatologic nu se găsesc atipii sau
modificări de structură a epidermului. Infiltrarea
bazei sau inflamarea ţesuturilor învecinate, urmate
de ulceraţii sunt semne ale transformării maligne .
Radiodermitele cronice. Sunt generate sub
acţiunea razelor X. Apar la un interval îndelungat
(chiar 10 ani) de la expunere şi se manifestă prin
subţierea tegumentelor respective. Pielea devine
albă, lucioasă, cu telangiectazii şi pete hiper sau
hipocrome. Pe placardul radiodermitic pot apare
leziuni keratozice care sunt focarele incipiente
pentru viitoarele carcinoame spinocelulare.
Radiodermita cronică poate îmbrăca două forme
clinice particulare: forma ulceroasă şi forma
sclerodermiformă. Malignizarea survine la 1/3 din
cazuri şi poate genera epitelioame spinocelulare
dar şi bazocelulare. Histopatologic apar leziuni
de acantoză alternând cu zone de atrofie, dar şi
hiperkeratoză cu modificări degenerative ale
celulelor malpighiene. În derm
se produce
tumefierea fibrelor de colagen, cu îngroşarea
pereţilor vasculari şi dispariţia foliculilor şi
glandelor sebacee. Malignizarea apare în 5-25%
din cazuri.
Cheilitele. Sunt leziuni ce apar la nivelul buzei
inferioare sub acţiunea radiaţiilor solare,
fumatului, igienei bucale deficitare, expunere la
102
alţi factori climatici (frig,vânt), în paradontopatiile
cronice sau datorită microtraumatismelor repetate
produse de resturile dentare. Se incriminează şi o
predispoziţie genetică. Apar după a-V-a decadă de
viaţă, mai ales la bărbaţi. Îmbracă mai multe
forme: cheilita descuamativă (exfoliativă)
caracterizată prin dispariţia luciului şi elasticitaţii
semimucoasei pe care se observă descuamări fine,
lamelare, care se refac în permanenţă, fisuri
acoperite de cruste hemoragice, ulterior cu
hiperkeratoză marcată, cheilita abrazivă ce constă
în arii cornoase hiperkeratozice cu suprafaţă
boselată, învecinată cu fisuri adânci, dureroase şi
zone
ulcerate
sau
erozive
sângerânde.
Malignizarea apare în 15-25% din cazuri şi este
caracterizat prin induraţia bazei leziunii sau
erodarea ei.
Cheilita
actinică
se
localizează
pe
semimucoasa buzei inferioare şi are evoluţie
cronică fiind consecinţa expunerii solare repetate.
Sub epiteliul subţiat al buzei, mai mult sau mai
puţin keratozic transpare o zonă albicioasă
datorată degenerescenţei fibrelor elastice din
corionul semimucoasei. La nivelul epiteliului apar
displazii evidenţiabile histopatologic. Poate evolua
spre un carcinom spinocelular.
Boala Bowen (diskeratoza lenticulară). Este
o dermatoză precanceroasă ce poate apare la orice
vârstă. După o perioadă de evoluţie de 10 ani, se
poate transforma într-un carcinom spinocelular şi
în 11% din cazuri poate evolua spre un carcinom
invaziv. Se caracterizează prin prezenţa de plăci
lenticulare de culoare roşie bine delimitate ce au
tendinţa de a conflua şi a se extinde. În timp se
acoperă cu scuame. Apariţia unei dezvoltări
infiltrante sau ulcerante semnifică malignizarea.
Leziunile sunt localizate pe tegumente sau
mucoase, mai frecvent pe zonele expuse la lumină
sau traumatisme repetate. Histopatologic apar
modificări de carcinom „in situ” prezentând
akantoză cu hiperkeratoză, dezorganizarea
arhitecturii epidermului, cu pierderea stratificării.
Celulele malpighiene suferă keratinizări izolate şi
diskeratoze cu apariţia de celule gigante cu nuclei
multipli. Membrana bazală este indemnă. Apariţia
de elemente noi, ulcerarea elementelor vechi şi
infiltrarea bazei, este semn de malignizare
evoluând spre un epiteliom spinocelular cu perle
orto şi parakeratozice (Fig.4).
Kerato-akantomul (molluscum sebaceum).
Etiologie incomplet elucidată fiind incriminată
predispoziţia genetică alături de factori favorizanţi
- expunerea la soare, traumatismele, substanţe
chimice, stări de imuno-depresie. Apare mai
frecvent la bărbaţi peste 60 ani. Are aspectul unui
nodul unic, bine delimitat cu suprafaţă netedă,

4. Craiova Medicală
localizat la nivelul feţei (buză) sau mâini. Uneori
baza de implantare este mai mică decât tumora.
Poate deveni alb-gălbui în evoluţie sau roşu-violet
cu centrul ombilicat care se poate prăbuşi
generând o masă keratozică. Se poate vindeca
spontan şi rareori se poate maligniza generând un
carcinom scuamos.
Histopatologic în stadiu
incipient se produce o proliferare accentuată a
epidermului însoţită de akantoză. Pot apare celule
diskeratozice cu un grad redus de keratinizare. În
dermul subjacent apare un infiltrat inflamator
abundent. În perioada de stare se produce o
invaginare a epidermului care protuzionează în
derm, cu apriţia în grosimea epidermului a unor
perle keratozice voluminoase şi aspecte de
keratinizare unicelulară. Keratinizarea este
extensivă, rămânând numai unul sau două straturi
de celule bazale la periferia proliferării tumorale.
În zona superficială a dermului se văd insule şi
cordoane de celule epidermoide datorită
invaginării epidermului. Mitozele sunt rare cu
aspect atipic. Membrana bazală este continuă
(Fig.5).
Nevii sunt leziuni cutanate circumscrise. Pot fi
simplii, epidermali sau dermali ce nu conţin celule
nevice Unna-nu se malignizează şi nevocelulari
care conţin celule nevice ce se pot maligniza
(Fig.6).
Aspectul macroscopic:
Nevul pigmentar maculos- pată de culoare
brun-închisă discret reliefat, rotund sau neregulat,
cu păstrarea şanţurilor normale ale pielii, centrul
de obicei mai închis la culoare ce poate apare
oriunde pe piele şi chiar mucoasa orală.
Vol 10, Nr 2, 2008
Nevul pigmentar papilomatos. Este o
proeminenţă ovoidă brun-închisă cu suprafaţă
papilomatoasă, uneori piloasă.
Nevul tuberos. Este o proeminenţă mică,
sensibilă, consistenţă renitentă de culoarea pielii,
rareori brun sau pestriţ, cu suprafaţă netedă uneori
piloasă.
Nevul „în dom” - are aspectul unei cupole
puternic bombată, de consistenţă fermă, cu
suprafaţă netedă, fără pilozitate, de culoare
negricioasă ca antracitul.
Nevul prepubertar (melanomul juvenil Spitz).
Este un nev acromic, nevocelular, nepigmentat.
Are aspect unui nodul mic, proeminent , de
consistenţă fermă, cu suprafaţă netedă , fără
pilozitate, unic, alb, roz sau roşu, cu evoluţie de
obicei benignă.
Nevul pigmentar gigant - aspect de placard
infirtrat, întins, pigmentat, cu suprafaţă neregulată,
acoperit cu păr.
Lentigo - aspect de pată maro-închis neted,
plan, uşor denivelat, bine delimitat (aluniţa). Poate
degenera devenind mai închis la culoare,
pruriginos şi poate creşte în mărime.
Histologic nevii sunt constituiţi prin
proliferarea nevocitelor, celule asemănătoare
melanocitelor, de formă poliedrică sau ovoidă,
fără prelungiri, cu nucleu alungit. Celulele sunt
dispuse grupat în cuiburi sau teci. Nevii
joncţionali au nevocitele grupate în teci şi cuiburi
situate la joncţiunea dermo-epidermică. Nevii
intradermici sunt formaţi din agregate nevocitare
aflate numai în derm, iar la nevii compuşi tecile şi
cuiburile joncţionale se asociază cu agregate
nevocitare intradermice.
Risc de malignizare prezintă nevii de tip
joncţional sau compus. Cei tuberoşi nu se
malignisează dar cei „în dom”, lentigo şi giganţi
pot evolua spre carcinom. Semne de malignizare
pot fi: extensia brutală, hiperpigmentarea,
bozelarea suprafeţei sau ulcerarea şi sângerarea
după traumatisme, infiltrarea ţesuturilor vecine.
Melanoza Dubreuille - boală cu grad de
malignizare crescut încă de la debut. Are aspectul
unei pete pigmentare plană bine delimitată,
nedureroasă şi nepruriginoasă localizată la nivelul
extremităţilor. Pot fi mai multe leziuni ce pot
conflua dând aspect policiclic. Culoarea este de la
maro deschis la maro închis , chiar negru dând
aspect policrom. Afectează persoanele peste 60 de
ani. Apariţia de noduli sau ulceraţii pe suprafaţa sa
pot fi semne de malignizare spre melanom.
Microscopic epidermul este acantolitic, cu
proliferare marcată a celulelor nevice care
dezorganizează stratul bazal şi malpighian.
103

5. Afrem Mihai Cătălin si colab.: Aspecte histopatologice în leziunile precanceroase oro-faciale
Cancerul preinvaziv este un proces patologic
mai avansat decât leziunea precanceroasă, lipsit de
semne clinice locale şi generale, dar histologic
prezintă toate semnele unei tumori maligne, fără
invazia membranei bazale atât cât poate fi decelată
la microscopul optic. Se mai numeşte cancer
intraepitelial, cancer „in situ” sau cancer de grad
zero.
Caractere citologice de malignizare:
− slabă diferenţiere a celulelor - anaplazie;
− tahicromazie;
− schimbarea raportului nucleo-citoplasmatic în
favoarea nucleului;
− mitoze tipice mai frecvente uneori chiar în
straturile medii;
− la microscopul optic procesele sunt limitate la
membrana bazală ;
− la microscopul electronic- topirea lamei
bazale ce se află între membrana bazală şi
stratul celulelor bazale.
În această fază există deja interacţiuni între
epiteliu şi corionul său denotând o nelinişte
celulară .
Microcancerul sau cancerul microinvaziv este
un cancer superficial delimitat la o suprafaţă de 12 cm2 şi la o înălţime de 3-4 mm. Invazia este
limitată la corion. Un număr mic de celule sau
prelungiri tumorale au penetrat membrana bazală
pătrunzând în corion. Reacţia stromei este direct
proporţională cu gradul de malignizare celulară.
Concluzii
Diskeratozele oro-faciale sunt afecţiuni ce pot
evolua spre vindecare spontană sau prin tratament.
Unele dintre ele însă, se pot transforma malign.
De aceea depistarea şi tratarea lor precoce este
utilă în surprinderea momentului degenerării
maligne.
Aspectele
histopalogice
în
leziunile
precanceroase oro-faciale sunt deosebit de
importante în evidenţierea procesului degenerării
şi evoluţiei spre un cancer preinvaziv sau
microcancer.
Bibliografie
1. BURLIBAŞA C.(2003) - Chirurgie orală şi maxilofacială - Editura medicală, Bucureşti;
2. CRĂIŢOIU ŞTEFANIA, FLORESCU MARIA,
CRĂIŢOIU M.(1999) - Cavitatea orală - Morfologie
normală şi patologică, Editura medicală, Bucureşti;
3. DIMITRESCU A., TRIFU P. - Precancerele şi
cancerele cutanate (1993);
4. FLETCHER CHRISTOFER D.M.(2000) - Diagnostic
Histopatology of tumors, second edition, vol.II,
Churchill Livingstone;
5. FLORESCU MARIA - Morfopatologie oro-maxilofacială (1996);
6. STOICESCU
IRINA,
FLORESCU
MARIA,
SIMIONESCU CRISTIANA ş.a. - Dermatohistopatologie (2006).
Adresa pentru corespondenţă: AFREM MIHAI CĂTĂLIN - E.A.M.C.Dent S.R.L. , Craiova, Dolj ,e-mail:
amc.ro@RDSlink.ro
104