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Somatización

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Revisión de trastornos de somatización

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Somatización

  1. 1. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN, HIPOCONDRÍACO Y FACTICIO DANIELA RODRÍGUEZ GONZÁLEZ MÉDICO RESIDENTE DE 5TO AÑO PSIQUIATRÍA DE HOSPITAL GENERAL HOSPITAL ÁNGELES DEL PEDREGAL
  2. 2. CONTENIDO • DEFINICIÓN • INTRODUCCIÓN • EPIDEMIOLOGÍA • ETIOLOGÍA • PRESENTACIÓN CLÍNICA • ABORDAJE CLÍNICO • MANEJO DEL DIAGNOSTICO • SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS • TRASTORNOS SOMATOMORFOS • TRATAMIENTO • SIMULACIÓN
  3. 3. DEFINICIÓN
  4. 4. SOMATIZACIÓN. DEFINICIÓN • SÍNDROME DE SÍNTOMAS FÍSICOS QUE CAUSAN MALESTAR Y NO PUEDEN SER EXPLICADOS POR LA PRESENCIA DE UNA CONDICIÓN MÉDICA DESPUÉS DE UN ABORDAJE ADECUADO • LOS SÍNTOMAS PUEDEN ESTAR CAUSADOS O EXACERBADOS POR ANSIEDAD, DEPRESIÓN, O CONFLICTOS INTERPERSONALES Y ES COMÚN QUE OCURRAN SIMULTÁNEAMENTE • PUEDE SER CONSCIENTE O INCONSCIENTE • PUEDE ESTAR MOTIVADO O INFLUIDO POR UN DESEO DE DESARROLLAR EL ROL DE ENFERMO U OBTENER GANANCIAS PERSONALES Lipowski, ZJ. Somatization: the experience and communication of psychological distress as somatic symptoms. Psychother Psychosom. 1987;47(3-4):160
  5. 5. INTRODUCCIÓN
  6. 6. SOMATIZACIÓN. INTRODUCCIÓN • REGULARMENTE OCURRE EN PACIENTES QUE ACUDEN A PRIMER CONTACTO • INCREMENTA EL USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD, INDEPENDIENTEMENTE DE QUE SE ACOMPAÑE DE UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO O NO PSIQUIÁTRICO • PUEDE GENERAR FRUSTRACIÓN TATO EN EL MÉDICO COMO EN EL PACIENTE Kroenke, K. Symptoms, syndromes, and the value of psychiatric diagnostic in patients who have functional somatic disorders. Med Clin North Am. 2006;90(4):603
  7. 7. SOMATIZACIÓN. INTRODUCCIÓN • ES UN TÉRMINO QUE SE HA EXTRAPOLADO Y ENGLOBA A MUCHAS DIFERENTES ENFERMEDADES Y TÉRMINOS, INCLUYENDO “TRASTORNOS SOMATOMORFOS” • ESTOS TRASTORNOS SON RECONOCIDOS EN LA CIE-10 Y EN EL DSM-IV-TR Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  8. 8. SOMATIZACIÓN. CRITERIOS CIE 10 • PRESENTACIÓN REPETIDA DE SÍNTOMAS FÍSICOS, JUNTO A UNA SOLICITUD INSISTENTE DE INVESTIGACIONES MÉDICAS, A PESAR DE LOS HALLAZGOS NEGATIVOS Y LA REITERADA CONFIRMACIÓN POR LOS MÉDICOS DE QUE ESOS SÍNTOMAS NO TIENEN BASE ORGÁNICA. • SI ESTÁ PRESENTE CUALQUIER ENFERMEDAD SOMÁTICA, ÉSTA NO EXPLICA LA NATURALEZA Y EXTENSIÓN DE LOS SÍNTOMAS, O EL MALESTAR Y LA PREOCUPACIÓN DEL PACIENTE DSM-IV-TR • PRESENCIA DE SÍNTOMAS FÍSICOS QUE SUGIEREN LA PRESENCIA DE UNA CONDICIÓN MÉDICA Y QUE NO SON COMPLETAMENTE EXPLICADOS POR UNA ENFERMEDAD MÉDICA, POR EFECTO DIRECTO DE UNA SUSTANCIAS O POR ALGÚN OTRO TRASTORNO MENTAL • DEBEN CAUSAR ANGUSTIA O DISFUNCIÓN SIGNIFICATIVOS Guía de clasificación CIE-10 de los Trastornos Mentales y del Comportamiento Asociación Psiquiátrica Americana: Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, cuarta edición, texto revisado. Washington DC. APA, 2000.
  9. 9. SOMATIZACIÓN • EL DSM-5 NO USA EL TÉRMINO DE SOMATIZACIÓN Y HA ELIMINADO LA CATEGORÍA DE LOS LLAMADOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS • LA CENTRALIDAD O PROMINENCIA DE SÍNTOMAS MÉDICOS INEXPLICABLES SE HA DESENFATIZADO, YA QUE ES DIFÍCIL PROBAR QUE LOS SÍNTOMAS NO SON CAUSADOS POR UNA CONDICIÓN MÉDICA GENERAL Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  10. 10. SOMATIZACIÓN • PARA LOS PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS PROMINENTES QUE CAUSAN MOLESTIA Y DISFUNCIÓN PSICOSOCIAL, EL DSM-5 HA SUSTITUIDO LA CATEGORÍA DE TRASTORNOS SOMATOMORFOS CON LA CATEGORÍA “SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS” Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  11. 11. EPIDEMIOLOGÍA
  12. 12. SOMATIZACIÓN. EPIDEMIOLOGÍA • ES COMÚN EN LA POBLACIÓN GENERAL • MÁS DEL 50% DE LOS PACIENTES QUE SE PRESENTAN A CLÍNICAS DE CONSULTA EXTERNA REFIRIENDO ALGUNA MOLESTIA FÍSICA, NO TIENEN UNA CONDICIÓN MÉDICA • LA SOMATIZACIÓN DEFINIDA EN UN ESTUDIO DE CREED Y BARSKY DE 2004 COMO LA PRESENCIA DE CUATRO O MÁS SÍNTOMAS FÍSICOS INEXPLICABES EN HOMBRES Y 6 O MÁS EN MUJERES, SE PRESENTÓ EN EL 17%DE LOS PACIENTES DE ATENCIÓN PRIMARIA Y EN EL 4%DE LA POBLACIÓN GENERAL DE EEUU Creed, F et al. A systematic review of the epidemiology of somatization disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res. 2004;56/4):391
  13. 13. SOMATIZACIÓN. EPIDEMIOLOGÍA • FUNCIÓN PSICOSOCIAL • ESTA CONSISTENTEMENTE ASOCIADA CON DISFUNCIÓN Y DISCAPACIDAD, INDEPENDIENTEMENTE DE QUE EXISTA ALGUNA CONDICIÓN COMORBIDA (PSIQUIÁTRICA O NO) • MAYOR TASA DE DESEMPLEO (29 VS15%) • FUNCIONALIDAD OCUPACIONAL DETERIORADA (55 VS 14%) Creed, F et al. A systematic review of the epidemiology of somatization disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res. 2004;56/4):391
  14. 14. SOMATIZACIÓN. EPIDEMIOLOGÍA • FACTORES DE RIESGO • SEXO FEMENINO • MENOR GRADO DE ESCOLARIZACIÓN • PERTENECER A UNA MINORÍA ÉTNICA • ESTATUS SOCIOECONÓMICO BAJO Creed, F et al. A systematic review of the epidemiology of somatization disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res. 2004;56/4):391
  15. 15. SOMATIZACIÓN. EPIDEMIOLOGÍA • EN LOS SERVICIOS DE SALUD • AUMENTA EL USO DE LOS MISMOS, INDEPENDIENTEMENTE DE QUE SE ACOMPAÑE DE UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO O NO PSIQUIÁTRICO • AUMENTA EN 5 VECES LA VISITA AL MÉDICO EN PACIENTES SOMATIZADORES (34 VS 23) • GENERAN EL DOBLE DE COSTO Creed, F et al. A systematic review of the epidemiology of somatization disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res. 2004;56/4):391
  16. 16. ETIOLOGÍA
  17. 17. SOMATIZACIÓN. ETIOLOGÍA • EXISTE CONTROVERSIA ACERCA DE SI DEBE CONSIDERARSE PURAMENTE PSIQUIÁTRICO (CONDUCTA APRENDIDA) O SI DEBE DE SER VISTA COMO UN SÍNDROME DE MÚLTIPLES SÍNTOMAS INEXPLICABLES QUE COMPLICAN LA PRESENCIA DE UNA CONDICIÓN MÉDICA GENERAL Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  18. 18. SOMATIZACIÓN. ETIOLOGÍA • ALGUNOS ESTUDIOS INDICAN LA PRESENCIA DE UN PATRÓN FAMILIAR DE SOMATIZACIÓN • LA AGREGACIÓN FAMILIAR PUEDE SER DEBIDA A FACTORES GENÉTICOS O AMBIENTALES, O AMBOS • UNA INFLUENCIA GENÉTICA PUEDE REPRESENTAR UNA PREDISPOSICIÓN A GENERAR MALESTAR, Y NO ESPECÍFICAMENTE A SOMATIZAR Kellner, R. Somatization. Theories and research. J Nerv Ment Dis. 1990;178(3):150 Craig, TK et al. Intergenerational transmission of somatiztion behaviour:2. Observations of joint attention and bids for attention,
  19. 19. SOMATIZACIÓN. ETIOLOGÍA • EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y EXPOSICIÓN RECIENTE A VIOLENCIA SEXUAL ESTÁN ASOCIADOS CONSISTENTEMENTE A LA SOMATIZACIÓN EN MUJERES ADULTAS • UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS DE 4640 PACIENTES ENCONTRÓ ASOCIACIÓN ENTRE UNA HISTORIA DE ABUSO SEXUAL Y DIAGNOSTICO DE: • TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL (OR 2.4) • DOLOR INESPECÍFICO (OR 2.2) • PSEUDOCRISIS (OR 3.0) • DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (OR 2.7) Paras, ML et al. Sexual abuse and lifetime diagnosis of somatic disorders: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009;302(5):550
  20. 20. SOMATIZACIÓN. ETIOLOGÍA • LOS SÍNTOMAS FÍSICOS PODRÍAN OFRECER UNA MANERA DE EXPRESAR MALESTAR CUANDO LOS PACIENTES NO PUEDEN EXPRESAR SUS EMOCIONES FÁCILMENTE DE MANERA VERBAL (ALEXITIMIA) • TAMBIÉN PODRÍAN ACUDIR AL MÉDICO REFIRIENDO MOLESTIAS FÍSICAS CUANDO LOS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ESTÁN MUY ESTIGMATIZADOS • EL MODELO INTERPERSONAL, SUGIERE QUE LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS REPRESENTAN LA BÚSQUEDA DE ATENCIÓN Y CUIDADO EN PACIENTES CON UN VÍNCULO INSEGURO Noyes, R et al. A reconceptualization of the somatoform disorders. Psychosomatics. 2008;49(1):14
  21. 21. SOMATIZACIÓN. ETIOLOGÍA • PUEDE IMPLICAR: • CONCEPTO POCO REALISTA DE BUENA SALUD • ATENCIÓN EXAGERADA A PROCESOS CORPORALES PARA DETECTAR POSIBLES DATOS DE ENFERMEDAD • INTERPRETACIÓN CATASTRÓFICA DE SENSACIONES CORPORALES • FALTA DE ESTIMULACIÓN EXTERNA • CONDICIONAMIENTO OPERANTE • DIFICULTAD PARA PROCESAR LA INFORMACIÓN Rief W et al. Explaining medically unexplained symptoms-models and mechanisms. Clin Psychol Rev. 2007;27(7):821
  22. 22. SOMATIZACIÓN. ETIOLOGÍA • LA PERCEPCIÓN DE LOS SÍNTOMAS AFECTA COMO SE REPORTAN Y LA PERCEPCIÓN ESTA INFLUIDA POR ACTITUDES, CREENCIAS Y ANGUSTIA PSICOLÓGICA • ALGUNOS PACIENTES PUEDEN TENDER MÁS A EXAGERAR LOS SÍNTOMAS • EL TENER UN FAMILIAR CON UNA ENFERMEDAD CRÓNICA DURANTE LA INFANCIA PUEDE SER UN PRECURSOR DE SOMATIZACIÓN Rief W et al. Explaining medically unexplained symptoms-moels and mechanisms. Clin Psychol Rev. 2007;27(7):821
  23. 23. Beneficio Desventajas • Apoyo social y familiar • Escapar de obligaciones • Pago por incapacidad • Arreglo de asuntos personales • Pérdida de empleo, status o independencia Una vez que la somatización se ha establecido, la conducta y los síntomas alrededor del rol de enfermo agregan otra dimensión psicológica Waddell, et al. Symptoms and singns: physical disease or illness behaviour?. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;289(6447):739
  24. 24. SOMATIZACIÓN. ETIOLOGÍA • LA TENDENCIA A SOMATIZAR NO VARÍA DE CULTURA A CULTURA Y NO HAY DIFERENCIAS TRANSCULTURALES EN LA TASA Y CORRELACIONES SOCIODEMOGRÁFICAS DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS • UN ESTUDIO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS EN EL TRASTORNO DEPRESIVO EN 15 CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN 14 PAÍSES NO MOSTRÓ UNA VARIABILIDAD CULTURAL Simon,GE et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Eng J Med. 1999;34(18):1329
  25. 25. PRESENTACIÓN CLÍNICA
  26. 26. SOMATIZACIÓN. PRESENTACIÓN CLÍNICA • LA CARACTERÍSTICA ESENCIAL DE LA SOMATIZACIÓN ES UNA HISTORIA DE SÍNTOMAS FÍSICOS QUE EL PACIENTE ATRIBUYE A ENFERMEDADES NO PSIQUIÁTRICAS. • PUEDEN NO TENER EXPLICACIÓN • SE PRESENTAN CON UNA GRAN VARIEDAD DE SÍNTOMAS Kroenke, K. Symptoms, syndromes, and the value of psychiatric diagnostic in patients who have functional somatic disorders. Med Clin North Am. 2006;90(4):603
  27. 27. Dolorosos Gastrointestinales Cardiopulmonares Neurológicos En órganos reproductivos Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  28. 28. SOMATIZACIÓN. PRESENTACIÓN CLÍNICA • LA CANTIDAD DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS PUEDE AYUDAR A DETECTAR LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS, Y ESTO SE RELACIONA CON EL ESTADO DE SALUD • LA DISCAPACIDAD ES MAYOR ENTRE INDIVIDUOS CON UNA MAYOR CANTIDAD DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS • TAMBIÉN SE LES PUEDE RECONOCER POR LOS MUCHOS SÍNTOMAS INEXPLICABLES, HISTORIA VAGA E INCONSISTENTE, UN SENTIDO DE ANGUSTIA SUBYACENTE, DEMANDAS NO VERBALIZADAS PERSISTENTES, FALTA DE FACTORES QUE EXACERBEN O ALIVIEN LOS SÍNTOMAS Y FALTA DE HALLAZGOS A LA EXPLORACIÓN FÍSICA Hahn, SR et al. The difficult patient: prevalence, psychopathology, ad functionalimpairment. J Gen Intern Med. 1996;11(1):1
  29. 29. SOMATIZACIÓN. PRESENTACIÓN CLÍNICA ESTOS PACIENTES REGULARMENTE GENERAN EMOCIONES NEGATIVAS EN EL CLÍNICO Y SON VISTOS COMO “PACIENTES DIFÍCILES” Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  30. 30. SOMATIZACIÓN. PRESENTACIÓN CLÍNICA • LA SOMATIZACIÓN PUEDE OCURRIR EN EL CONTEXTO DE UNA ENFERMEDAD MÉDICA • TRASLAPE ENTRE PSEUDOCRISIS Y EPILEPSIA • SE GENERA EN UN ESPECTRO QUE PUEDE IR DESDE UNA EXAGERACIÓN DE SÍNTOMAS COMUNES, HASTA PRESENCIA DE SÍNTOMAS INEXORABLES E INCAPACITANTES Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  31. 31. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS COMORBIDOS • LA SOMATIZACIÓN ESTA FUERTEMENTE ASOCIADA A ANSIEDAD Y DEPRESIÓN • LOS PACIENTES SOMATIZADORES TIENDEN A PRESENTAR 6 VECES MÁS ANSIEDAD Y DEPRESIÓN, COMPARADOS CON NO SOMATIZADORES • EL NÚMERO DE SÍNTOMAS FÍSICOS, MÁS QUE EL TIPO ESPECÍFICO DE LOS MISMOS, ES IMPORTANTE PARA PREDECIR LA COMORBILIDAD CON ANSIEDAD O DEPRESIÓN • A MAYOR NÚMERO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS, MAYOR CANTIDAD DE SÍNTOMAS ANSIOSO-DEPRESIVOS Kroenke, K. Symptoms, syndromes, and the value of psychiatric diagnostic in patients who have functional somatic disorders. Med Clin North Am. 2006;90(4):603
  32. 32. Predictores de ansiedad y depresión en pacientes con síntomas físicos Múltiples síntomas físicos -Tres o más síntomas inexplicables -Síntomas dolorosos en dos o más regiones corporales -Múltiples Síndromes Físicos Funcionales (colon irritable, fibromialgia…) Síntomas físicos crónicos o recurrentes Uso frecuente de servicios de salud Historia de medicación -Polifarmacia -Falla de respuesta a múltiples esquemas farmacológicos -Intolerancia a múltiples medicamentos Estrés reciente La autoevaluación dela salud va de “pasable” a mala La severidad de los síntomas físicos es alta (<6/10) El clínico considera el encuentro con el paciente como difícil Creed, F et al. A systematic review of the epidemiology of somatization disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res. 2004;56/4):391
  33. 33. SOMATIZACIÓN. COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA • LA SOMATIZACIÓN ESTA ASOCIADA FRECUENTEMENTE A TRASTORNOS DE PERSONALIDAD • EVITATIVO • PARANOIDE • ANANCÁSTICO Creed, F et al. A systematic review of the epidemiology of somatization disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res. 2004;56/4):391
  34. 34. ABORDAJE CLÍNICO
  35. 35. Historia Clínica Completa Exploración Física Laboratorio y Gabinete Comunicación con otros médicos Abordaje Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  36. 36. SOMATIZACIÓN. ABORDAJE CLÍNICO • HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL • CÓMO SE RELACIONAN LOS SÍNTOMAS FÍSICOS A LAS EMOCIONES DEL PACIENTE Y SU SITUACIÓN SOCIAL • SEMIOLOGÍA DEL DOLOR • QUÉ MODIFICA LOS SÍNTOMAS • PORQUÉ CREE EL PACIENTE QUE ESTA SUFRIENDO • QUÉ MEDICAMENTOS TOMA (INDICADOS, AUTOMEDICADOS) • USO DE SUSTANCIAS • ABUSO O VIOLENCIA SEXUAL • RELACIONES INTERPERSONALES Y AMBIENTE SOCIOFAMILIAR Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  37. 37. SOMATIZACIÓN. PRESENTACIÓN CLÍNICA • HISTORIA DE ENFERMEDAD PREVIA • PRESENCIA DE CRONICIDAD • ANTECEDENTE PERSONAL DE ANSIEDAD, DEPRESIÓN O SÍNTOMAS MÚLTIPLES INEXPLICADOS • VALORAR ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO PREVIO • HISTORIAL MÉDICO PREVIO • CIRUGÍAS • CAMBO FRECUENTE DE MÉDICO • APEGO A TRATAMIENTOS Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  38. 38. SOMATIZACIÓN. PRESENTACIÓN CLÍNICA • ANTECEDENTES FAMILIARES • TRASTORNOS ANSIOSO Y DEPRESIVOS • HISTORIA DE ANIVERSARIOS LUCTUOSOS CON PRESENCIA DE SÍNTOMAS SIMILARES • HISTORIA SOCIAL • CONTEXTO SOCIAL EN EL QUE APARECE EL SINTOMA Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  39. 39. MANEJO DEL DIAGNÓSTICO
  40. 40. SOMATIZACIÓN. MANEJO DEL DIAGNÓSTICO • EVITAR DEBATIR ABIERTAMENTE EL ORIGEN DE LOS SÍNTOMAS • CONFRONTAR LAS CREENCIAS DEL PACIENTE SOBRE SUS SÍNTOMAS PUEDE MINAR LA RELACIÓN • EXPLICAR QUE NO HAY EVIDENCIA DE UNA ENFERMEDAD QUE AMENACE LA VIDA, SI NO QUE EL PACIENTE TIENE UNA CONDICIÓN BIEN DESCRITOS PERO NO BIEN ENTENDIDA QUE RESULTA EN LOS SÍNTOMAS Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  41. 41. SOMATIZACIÓN. MANEJO DEL DIAGNÓSTICO • MUCHAS VECES EL PACIENTE MEJORA SI SE LE DA UN NOMBRE A LA CONSTELACIÓN DE SÍNTOMAS, PERO UN DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO ESPECÍFICO PODRÍA SER PERJUDICIAL • LOS PACIENTES CON UN TRASTORNO MENTAL COMORBIDO PUEDEN SER INFORMADOS DE QUE SU CONDICIÓN PUEDE SER TRATADA • RECONOCER EL SUFRIMIENTO EMOCIONAL Y FÍSICO DEL PACIENTE • ENFATIZAR QUE CREEN QUE LOS SÍNTOMAS SON REALES, Y ASEGURAR AL PACIENTE QUE LA PRESENCIA DE UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO NO NIEGA LA REALIDAD DE SU SUFRIMIENTO Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  42. 42. SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS (DSM-5)
  43. 43. SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS • ENGLOBA TRASTORNOS QUE ESTÁN CARACTERIZADOS POR SÍNTOMAS SOMÁTICOS PROMINENTES, ASÍ COMO UN ESTRÉS IMPORTANTE Y/O DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL • TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS • TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD • TRASTORNO DE CONVERSIÓN (TRASTORNO DE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONALES) • FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN OTRAS AFECCIONES MÉDICAS • TRASTORNO FACTICIO
  44. 44. TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS • 1 O MÁS SÍNTOMAS SOMÁTICOS QUE GENERAN MALESTAR O DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL • PENSAMIENTOS, SENTIMIENTOS O COMPORTAMIENTOS EXCESIVOS RELACIONADOS CON LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS O ASOCIADOS A LA PREOCUPACIÓN POR LA SALUD COMO: • PENSAMIENTOS DESPROPORCIONADOS Y PERSISTENTES SOBRE LA GRAVEDAD DE LOS PROPIOS SÍNTOMAS. • GRADO PERSISTENTEMENTE ELEVADO DE ANSIEDAD ACERCA DE LA SALUD O LOS SÍNTOMAS. • TIEMPO Y ENERGÍA EXCESIVOS CONSAGRADOS A ESTOS SÍNTOMAS O A LA PREOCUPACIÓN POR LA SALUD. • AUNQUE ALGÚN SÍNTOMA SOMÁTICO PUEDE NO ESTAR CONTINUAMENTE PRESENTE, EL TRASTORNO SINTOMÁTICO ES PERSISTENTE (POR LO GENERAL MÁS DE SEIS MESES). Asociación Psiquiátrica Americana: Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, cuarta edición, texto revisado. Washington DC. APA, 2000.
  45. 45. TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS • ESTE DIAGNÓSTICO ABARCA APROXIMADAMENTE AL 75% DE LOS PACIENTES QUE SE DIAGNOSTICABAN PREVIAMENTE COMO HIPOCONDRIACOS EN EL DSM-IV-TR • HAY VARIAS ESCALAS AUTOAPLICABLES PARA TAMIZAR ACERCA DE ESTE TRASTORNO • ESCALA DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS 8 • ESCALA DE CRITERIOS DE TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS-B • CUESTIONARIO DE EXPERIMENTACIÓN DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  46. 46. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD • PREOCUPACIÓN POR HABER ADQUIRIDO UNA ENFERMEDAD GRAVE O NO DIAGNOSTICADA • LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS SON LEVES O PRÁCTICAMENTE INEXISTENTES • GRADO ELEVADO DE ANSIEDAD POR LA PROPIA SALUD Y UN UMBRAL PEQUEÑO PARA ALARMARSE SOBRE LA PROPIA SALUD • CONDUCTAS EXCESIVAS EN RELACIÓN A LA SALUD O EVITACIÓN MAL ADAPTATIVA DE SITUACIONES O ACTIVIDADES QUE PUEDAN REPRESENTAR UNA AMENAZA PARA LA SALUD • LA PREOCUPACIÓN SOBRE DE LA ENFERMEDAD ESTA PRESENTE POR AL MENOS 6 MESES • LA PREOCUPACIÓN NO SE EXPLICA MEJOR POR OTRO TRASTORNO MENTAL Abarca cerca del 25% de los pacientes previamente diagnosticados como hipocondriacos por el DSM-IV-TR Asociación Psiquiátrica Americana: Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, cuarta edición, texto revisado. Washington DC. APA, 2000. Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  47. 47. TRASTORNO DE CONVERSIÓN • INVOLUCRA SÍNTOMAS DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA O SENSORIAL QUE OCASIONAN MALESTAR SIGNIFICATIVO • EL DIAGNOSTICO DEPENDE DE HALLAZGOS CLÍNICOS QUE INDIQUEN QUE LOS SÍNTOMAS SON INCONGRUENTES CON LA ANATOMÍA, FISIOLOGÍA O ENFERMEDADES CONOCIDAS, O QUE EL SÍNTOMA ES INCONSISTENTE A LO LARGO DEL TIEMPO Asociación Psiquiátrica Americana: Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, cuarta edición, texto revisado. Washington DC. APA, 2000. Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  48. 48. FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN OTRAS AFECCIONES MÉDICAS • TRASTORNO DIAGNOSTICADO CUANDO LA CONDICIÓN MÉDICA SE VE AFECTADA POR FACTORES PSICOLÓGICOS O CONDUCTUALES • PUEDEN PRECIPITARLA O EXACERBARLA, INTERFERIR CON EL TRATAMIENTO O CONTRIBUIR A LA MORBILIDAD Y MORTLIDAD Asociación Psiquiátrica Americana: Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, cuarta edición, texto revisado. Washington DC. APA, 2000. Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  49. 49. TRASTORNO FACTICIO • LA CARACTERÍSTICA ESENCIAL ES EL FINGIMIENTO INTENCIONAL DE SÍNTOMAS, PARA PODER ASUMIR EL ROL DE ENFERMO • NO HAY BENEFICIOS EXTERNOS OBVIOS • GANANCIA ECONÓMICA, EVITAR TRABAJAR O EVITAR SITUACIONES LEGALES • TIENDEN A TENER CIERTO CONOCIMIENTO MÉDICO Asociación Psiquiátrica Americana: Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, cuarta edición, texto revisado. Washington DC. APA, 2000. Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  50. 50. TRASTORNO FACTICIO • PRESENTACIONES COMUNES: • DIFICULTAD PARA CICATRIZACIÓN • EXCORIACIONES • INFECCIONES • SANGRADO • HIPOGLICEMIA • TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Simon,GE et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Eng J Med. 1999;34(18):1329
  51. 51. TRASTORNO FACTICIO • EL SÍNDROME DE MUNCHAUSEN ES UNA PRESENTACIÓN EXTREMA • OCURRE EN UN SUBGRUPO DE PACIENTES QUE FINGEN ENFERMEDADES, VAN DE HOSPITAL EN HOSPITAL Y SE SOMETEN A PROCEDIMIENTOS REPETIDOS PARA UNA ENFERMEDAD QUE HAN CREADO VOLUNTARIAMENTE Simon,GE et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Eng J Med. 1999;34(18):1329
  52. 52. TRASTORNO FACTICIO • UNA PISTA DE QUE LOS PACIENTES ESTÁN FINGIENDO LOS SÍNTOMAS INCLUYE UNA VARIACIÓN EN EL RELATO DE LOS SÍNTOMAS A DIFERENTES CLÍNICOS • SIN EMBARGO, ES POSIBLE ESTABLECER QUE SE ESTA FINGIENDO SOLO SI EL PACIENTE ACEPTA DELIBERADAMENTE QUE ESTA PRODUCIÉNDOLOS SÍNTOMAS, O SI ALGUNA OTRA EVIDENCIA DEMUESTRA UNA INCONSISTENCIA MAYOR ENTRE REPORTES Y FUNCIONES OBSERVADAS Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  53. 53. TRASTORNOS SOMATOMORFOS • GRUPO DE ENFERMEDADES, EN EL QUE CADA UNA ESTA MARCADA POR LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS FÍSICOS QUE NO SON EXPLICADOS POR UNA CONDICIÓN MÉDICA • TÉRMINO AÚN UTILIZADO EN EL CIE-10 • TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN • TRASTORNO SOMATOMORFO SIN ESPECIFICACIÓN • TRASTORNO POR DOLOR • HIPOCONDRIASIS Guía de clasificación CIE-10 de los Trastornos Mentales y del Comportamiento
  54. 54. TRASTORNOS SOMATOMORFOS • LA CATEGORÍA ENFATIZA LA PRESENTACIÓN REPETIDA DE SÍNTOMAS FÍSICOS CON UNA SOLICITUD PERSISTENTE DE QUE SE REALICEN VALORACIONES MÉDICAS, A PESAR DE QUE CONSTANTEMENTE SE OBTIENEN RESULTADOS NEGATIVOS Y LOS MÉDICOS ASEGUREN QUE LOS SÍNTOMAS NO TIENEN UNA BASE MÉDICA Guía de clasificación CIE-10 de los Trastornos Mentales y del Comportamiento Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  55. 55. TRATAMIENTO
  56. 56. SOMATIZACIÓN. TRATAMIENTO • LA PSICOTERAPIA Y FARMACOTERAPIA SON AMBOS BENEFICIOSOS PARA PACIENTES CON SOMATIZACIÓN • PUEDEN SER COMBINADOS PERO NO HAY DATOS QUE SUGIERAN QUE PACIENTES DEBEN RECIBIR AMBOS • EL TIPO DE TRATAMIENTO DEPENDE DE LA DISPONIBILIDAD Y PREFERENCIAS, Y AMBAS POSIBILIDADES PUEDEN SER PRESENTADAS AL PACIENTES A LO LARGO DEL TIEMPO PARA AYUDAR A SOBREPONER LA RESISTENCIA AL TRATAMIENTO Greenberg, D. Somatization: Treatment and Prognosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  57. 57. SOMATIZACIÓN. TRATAMIENTO • SE DEBE ESTABLECER UNA META CON EL PACIENTE DE MEJORAR LA FUNCIONALIDAD OCUPACIONAL E INTERPERSONAL • LOS SÍNTOMAS FÍSICOS DEBEN DE SER TRATADOS DE MANERA CONSERVADORA • EL ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS, MÁS QUE SU ELIMINACIÓN, DEBE SER ESTABLECIDO COMO META PARA EVITAR UN TRATAMIENTO EXCESIVO Y POSIBLEMENTE PELIGROSO Greenberg, D. Somatization: Treatment and Prognosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  58. 58. SOMATIZACIÓN. TRATAMIENTO. PRINCIPIOS GENERALES • AGENDAR VISITAS REGULARES • ESTABLECER UNA ALIANZA TERAPÉUTICA • RECONOCER Y VALIDAR LOS SÍNTOMAS • COMUNICARSE CON OTROS MÉDICOS • EVALUAR Y TRATAR ENFERMEDADES DIAGNOSTICABLES • LIMITAR PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y REFERENCIAS A ESPECIALISTAS • REAFIRMAR QUE SE HAN DESCARTADO ENFERMEDADES GRAVES • VALORAR Y TRATAR PRESENCIA DE TRASTORNOS MENTALES • EDUCAR AL PACIENTE ACERCA DE COMO AFRONTAR SÍNTOMAS FÍSICOS • ESTABLECER LA META DE MEJORAR EL FUNCIONAMIENTO EXPLÍCITAMENTE • EVALUAR Y TRATAR DEPENDENCIA A SUSTANCIAS Greenberg, D. Somatization: Treatment and Prognosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  59. 59. SOMATIZACIÓN. FARMACOTERAPIA • REVISIONES SISTEMATICAS DE ESTUDIOS CONTROLADOS APOYAN EL USO DE ANTIDEPRESIVOS • UN METAANÁLISIS DE 94 ESTUDIOS CONTROLADOS ENCONTRÓ UN GRAN BENEFICIO DE TRATAR SÍNTOMAS INEXPLICABLES SÍNDROMES SINTOMÁTICOS • HUBO 3 VECES MÁS MEJORÍA DE LOS PACIENTES QUE CON PLACEBO O’Malley PG et al. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Farm Pract 1999;48(12):980
  60. 60. SOMATIZACIÓN. FARMACOTERAPIA • EL META-ANÁLISIS ENCONTRÓ QUE LOS TRICÍCLICOS SON BENEFICIOSOS PARA EL MANEJO DE LA SOMATIZACIÓN EN UN MAYOR NÚMERO DE ESTUDIOS EN COMPARACIÓN CON ISRS • NORTRIPTILINA • DESIMIPRAMINA • IMIPRAMINA • AMITRIPTILINA INICIAR 25MG POR LA NOCHE E TITULANDO CONFORME SEA NECESARIO O’Malley PG et al. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Farm Pract 1999;48(12):980
  61. 61. SOMATIZACIÓN. FARMACOTERAPIA • LOS ISRS SON BENEFICIOSOS PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS SOMATOMORFOS ESPECÍFICOS, HIPOCONDRIASIS Y TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL • FLUOXETINA 20MG/DÍA • AJUSTAR CADA 4 SEMANAS Fallon BA, Pharmacotherapy of somatoform disorders. J Psychosom Res. 2004; 56(4):455
  62. 62. SOMATIZACIÓN. PSICOTERAPIA • TCC • EXPLICAR CLARAMENTE LA ESTRUCTURA DEL PLAN DE TRATAMIENTO • ENSEÑAR HABILIDADES SIGNIFICATIVAS PARA LA VIDA DIARIA • ENTRENAR EN ESTAS HABILIDADES HASTA QUE SE HAYAN DOMINADO EN EL CONSULTORIO • LOS PACIENTES NECESITAN PRACTICAR ESTAS HABILIDADES FUERA DEL CONSULTORIO • EL CLÍNICO DEBE ATRIBUIR LA MEJORÍA A LAS HABILIDADES DEL PACIENTE Koelen, JA et al. Effectiveness of psychotherapy for severe somatoform disorder: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2014 Jan; 204:12-9 Staudenmayer, H. Clinical consequences of the EI/MCS “diagosis”: two paths. Regul Toxicol Pharmacol, 1996; 24 (1 Pt 2):S96
  63. 63. SIMULACIÓN
  64. 64. SIMULACIÓN • LA CARACTERÍSTICA ESENCIAL ES EL FINGIMIENTO INTENCIONAL O EXAGERACIÓN DE SÍNTOMAS, POR UN BENEFICIO EXTERNO OBVIO • EN EL PACIENTE FACTICIO, LA MOTIVACIÓN ES ASUMIR EL ROL DE PACIENTE • ES UN COMPORTAMIENTO Y NO UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016
  65. 65. SIMULACIÓN SE DEBE SOSPECHAR DE SIMULACIÓN EN LOS SIGUIENTES CASOS: • HISTORIA NOTABLE POR MÚLTIPLES INCONSISTENCIA Y RESPUESTAS VAGAS • DESCRIPCIÓN DE SÍNTOMAS DRAMÁTICA O ANSIOSAMENTE • AMENAZAS CONDICIONALES • INCONSISTENCIA ENTRE LA HISTORIA Y EL EXAMEN MENTAL • MARCADA DISCREPANCIA ENTRE LO QUE DICE EL PACIENTE Y LOS HALLAZGOS OBJETIVOS • USO DE TÉCNICISMOS MÉDICOS • DEMANDA DE MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS (BZD U OPIODES) • NINGÚN APEGO AL DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO • TRASTORNO DE PERSONALIDAD DISOCIAL • CONTEXTO MÉDICO-LEGAL Greenberg, D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Enero 2016

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