1. Роль коронарной хирургии в
период активного развития
интервенционных технологий
лечения пациентов ИБС
д. м. н., профессор, чл.-корр. НАН Украины
Руденко Анатолий
Викторович

2. %
Доля операций
КШ среди всех
кардиохирургических вмешательств
The European Association for Cardio-Thoracic Surgery
Fourth Adult Cardiac Surgical Database report 2010 (n = 379 877)

3. Уменьшение на 15% (P.001) количества
коронарной реваскуляризации за год в период
с 2001-2002 по 2007-2008.
Количество КШ постепенно пошло на спад с 1742
КШ в год на миллион взрослого населения 2001-2002
до 1081 за 2007-2008, при этом количество ЧКВ
значительно не изменилось (3827 ЧКВ в год на
миллион взрослого населения 2001-2002 и 3667 ЧКВ
за 2007-2008)
Andrew J. Epstein et al. JAMA. 2011;305(17):1769-1776

4. SWEDEHEART annual report for 2013

5. Рекомендации по реваскуляризации миокарда
III A
III B

6. Показания к коронарному шунтирванию или ЧТКВ у стабильних пациєнтов с
поражениями, которые подходят для обеих процедур с прогнозируемой низкой
хирургичной летальностью
Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq277
Рекомендации в зависимости от
поражения коронарных артерий
КШ ЧТКВ
Клас
рекомендаций
Уровень
доказательности
Класс
рекомендаций
Уровень
доказательности
Одно или двохсосудистое поражение без
проксимального стеноза ПМЖВ
IIb C I C
Однососудистое поражение с
проксимальным стенозом ПМЖВ
I A I A
Двохсосудистое поражение с
проксимальным стенозом ПМЖВ
I B I C
Пораражение ствола с SYNTAX score ≤22 I B I B
Пораражение ствола с SYNTAX score
23-32
I B IIa B
Пораражение ствола с SYNTAX score › 32 I B III B
Трехсосудистое поражение с SYNTAX
score ≤ 22
I A I B
Трехсосудистое поражение с SYNTAX
score 23-32
I A III B
Трехсосудистое поражение с SYNTAX
score › 32
I A III B

7. Число операций

8. Тенденции по коронарной реваскуляризации в США
2001-2008 гг.Процедурнамиллионвзрослогонаселениявквартал
Годы по календарным кварталам
Andrew J. Epstein et al JAMA. 2011;305(17):1769-1776

9. Andrew J. Epstein et al. JAMA. 2011;305(17):1769-1776

10. Уменьшение на 15% (P.001) количества
коронарной реваскуляризации за год в период
с 2001-2002 по 2007-2008.
Количество КШ постепенно пошло на спад с 1742
КШ в год на миллион взрослого населения 2001-2002
до 1081 за 2007-2008, при этом количество ЧКВ
значительно не изменилось (3827 ЧКВ в год на
миллион взрослого населения 2001-2002 и 3667 ЧКВ
за 2007-2008)
Andrew J. Epstein et al. JAMA. 2011;305(17):1769-1776

11. Australasian Society of Cardiac and Thoracic Surgeons Public Report 2010

12. EACTS Database Report 2010

13. EACTS Database Report 2010

14. EACTS Database Report 2010

15. EACTS Database Report 2010

16. SWEDEHEART annual report for 2013

17. 2,7
2,4 2,3
2,1
2
2,1
0,5 0,5
0,4
10,7
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
летальность,%
STS ИССХ им.Н.М.Амосова АМН Украины
0,9
2,1
Летальность при изолированном КШ
2,0
0,7
1,8

18. EACTS Database Report 2010

19. EACTS Database Report 2010

20. EACTS Database Report 2010

21. Средняя длительность пребывания больного в НИИССХ - 6,3 суток
EACTS Database Report 2010

22. EACTS Database Report 2010

23. EACTS Database Report 2010

24. СД у 21,9% пациентов при
операциях КШ в НИИССХ
за 2014 г.

26. CARDia Trial
510 пациентов с СД
Период наблюдения 5,1 г.
p=0.11
p=0.11
p=0.48
p=0.07
p=0.005%
АКШ является методом выбора, если нет клинических условий
которые делают ЧТКВ более благоприятными
Kapur A. ESC Clinical trial and Registry update, Munich 27 August 2012

27. Сравнительная эффективность АКШ и стентирования у
больных с сахарным диабетом
Farkouh et al New Engl J Med 2012; 367: 2375
Смерть,ИМилиинсульт(%)
Смертьотлюбойпричины(%)
Смерть
Лет с момента рандомизации Лет с момента рандомизации
Первичные конечные точки
При ЧТКВ 26,6% против
18,7% при АКШ
р=0,005
При ЧТКВ 16,3% против
10,9% при АКШ
р=0,049

28. EACTS Database Report 2010

29. Летальность после операций АКШ у больных с сопутствующим
СД 2 типа
(2007-2014гг)
0
1
2
3
4
5
6
КШ без CД КШ при CД
КШ без CД
КШ при CД
0,2%
n - 5123 n - 1151
0,6 %
%
Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины

30. EACTS Database Report 2010

31. During this 4-year study period, 92.4% of patients had at least 1 IMA and
4.0% of patients had BIMA used in CABG procedures. The rate of using at
least 1 IMA seems acceptable and has been increasing slightly over the
years. The rate of BIMA use is still low, although it has been increasing
over the years. By year, the frequencies of at least 1 IMA use and BIMA
use were 91.1% and 3.6% in 2002, 92.1% and 3.6% in 2003, 92.8% and
4.3% in 2004, and 93.6% and 4.5% in 2005. The frequency of using at
least 1 IMA in each hospital ranged from 48.0% to 100% (median, 94%),
and that of using BIMA ranged from 0% to 52.9% (median, 1.7%).

32. Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain & Ireland Annual Report 2011

33. EACTS Database Report 2010

34. EACTS Database Report 2010

35. Распределение методик операций КШ в НИССХ
(2001-2014гг.)
Выполнено
9618
операций КШ
9194 (95,6%)
на работающем
сердце
424(4,4%)
в условиях искусственного
кровеобращения

36. Распределение операций КШ в Hannover Medical
School Нospital (2009 – 2010 гг)
1333
Все операции КШ На фоне ИМ
NSTEMI 86 (6,4%)
STEMI 41 (3,1%)127 (9,5%)
127 (9,5%)
Khaladj et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:167

37. Показатель
Все больные
N = 127
NSTEMI
N = 86
STEMI
N = 41
P
Диализ 3(2%) 1(1%) 2(5%) 0,2
ОНМК 5(4%) 5(6%) 0 0,1
Госпитальная
летальность
7(6%) 1(1%) 6(15%) 0,005
30 – дневная
летальность
8(6%) 2(2%) 6(15%) 0,014
Результаты операций КШ на фоне ОИМ в Hannover
Medical School Нospital (2009 – 2010 гг)
Khaladj et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:167

38. ACTION Registry–GWTG from 2007 to 2008
for NSTEMI patients
Shailja V. et al. ACTION Registry–GWTG Participants Dallas, Texas; and Durham, North Carolina 2010

39. ACTION Registry–GWTG from 2007 to 2008
for NSTEMI patients
Shailja V. et al. ACTION Registry–GWTG Participants Dallas, Texas; and Durham, North Carolina 2010

40. Время от NSTEMI до КШ Госпитальные
результаты: некоррегированые данные
Смертність ВССП

41. ACTION Registry–GWTG from 2007 to
2008
for NSTEMI patients
Shailja V. et al. ACTION Registry–GWTG Participants Dallas, Texas; and Durham, North Carolina 2010

43. Час від NSTEMI до АКШ:
усереднені результати
Промедление с КШ после NSTEMI
не улучшает
результаты и может быть более
затратным

44. Зависимость летальности при КШ посля ОИМ от сроков операции,
возраста больных и функции ЛЖ
Период между
ИМ и КШ
Летальность (%)
Все больные
Пациенты с ФИ
<30 %
Пациенты старше
70 г.
<6 часов 27,1 26,2 14,6
6-24 часа 15,8 14,4 10,3
1-3 дни 11,5 11,7 8,7
3-10 дней 6,0 6,3 4,4
10-20 дней 3,6 4,2 2,4
>20 дней 2,9 3,2 2,1
Контрольная
группа без ИМ
2,9 2,5 1,8
*Udo Boeken1, Alexander Assmann2, Payam Akhyari2, Artur Lichtenberg University Hospital, Cardiovascular Surgery,
Duesseldorf, Germany, 2University Hospital, Duesseldorf, German 2010; Coronary artery bypass grafting (CABG) after acute
myocardial infarction: Immediate or delayed surgical intervention ?

45. Зависимость летальности от методики
исполнения КШ
0
5
10
15
20
25
30
Все больные При кардиогенном
шоке
На протяжении
первых 6-ти часов
развития ИМ
7,7%
27%
23%
1,6% 7,5% 7,5%
с ШК (65)
Летальность(%)
Dioguardi P. 2013

46. Пацієнтам, у которых продолжается ишемия и которым
невозможно открыть инфаркт зависимую артерию с помощью
ЧТКВ, рекомендуєтся КШ .

47. Хирургическая тактика при ОКС
• Показания и сроки проведения КШ при ОКС
- неотложные: стойкая ишемия или ухудшение насосной функции и ЧТКВ
невозможно или не удалось
- срочные: неудобная анатомия и / или после повторной стенокардии
• Предоперационное введение
- нитраты, антитромбоцитарные, + /-адреналин
- ВАБК + + +, Сван-Ганц
• Хирургическая техника
- На работающем сердце (+ ВАБК)
- На работающем сердце в условиях параллельной перфузии: при
сердечной недостаточности, аритмиях
• Послеоперационное лечение
- Кровь: Cell Saver, антифибринолитики, тромбоциты
- ВАБК, инотропная, вентиляционная, почечная поддержка, ECMO?

48. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline
CABG in Patients With STEMI:
Рекомендации
Класс I
1.Ургентное КШ рекомендуется больным
со STEMI и анатомией КА, которые не
подходят для ЧТКВ, у которых есть
ишемия, что сохраняется, кардиогенный
шок, тяжелая форма сердечной
недостаточности или другие факторы
высокого риска (391–393). (Level of
Evidence: B)
JACC Vol. 61, No. 4, 2013 January 29, 2013:e78–140

49. SWEDEHEART annual report for 2013

50. Уменьшение на 15% (P.001) количества
коронарной реваскуляризации за год в период
с 2001-2002 по 2007-2008.
Количество КШ постепенно пошло на спад с 1742
КШ в год на миллион взрослого населения 2001-2002
до 1081 за 2007-2008, при этом количество ЧКВ
значительно не изменилось (3827 ЧКВ в год на
миллион взрослого населения 2001-2002 и 3667 ЧКВ
за 2007-2008)
Andrew J. Epstein et al. JAMA. 2011;305(17):1769-1776

52. Спасибо за внимание!