Este documento presenta información sobre la evaluación de la vía aérea difícil. Describe varios índices y pruebas para evaluar factores anatómicos como el tamaño de la lengua, la apertura de la boca, la movilidad de la mandíbula y el cuello. También discute el equipo necesario para manejar una vía aérea difícil y las posiciones correctas del paciente.
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Factores que predicen vía aérea difícil
1. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
PRESENTADO POR:
REYNA GONZALES SIXTO ENNRIQUE
TRUJILLO – PERÚ
2020
VÍA AÉREA DIFÍCIL
4. Definición
• Situación en el cual el anestesiólogo capacitado en técnicas habituales
experimenta dificultad para ventilación con mascarilla, intubación
endotraqueal o ambas.
• Representa una interacción compleja entre los factores del paciente, el
entorno clínico y las habilidades del médico.
5. Evaluación de Vía aérea difícil
Historia
Examinación física general
• Difícil ventilación con mascarilla
• Laringoscopia difícil
• Acceso quirúrgico difícil a la vía aérea
Pruebas específicas de evaluación
Evaluación radiológica
6. Historia
• Anomalías congénitas de las vías respiratorias: p. Ej. Pierre Robin, Klippel- Feil,
síndrome de Down.
• Adquirido
• Artritis reumatoide, acromegalia, tumores benignos y malignos de lengua, laringe, etc.
• Iatrogénico
• Radioterapia oral / faríngea, Cirugía laríngea / traqueal, Cirugía de ATM.
• Problemas anestésicos previos informados
• Daño dental, traqueotomía de emergencia, alertas médicas del registro anterior, etc.
7. Examinación física general
• Características anatómicas adversas: p. Ej. boca pequeña, mentón retraído,
paladar arqueado alto, lengua grande, obesidad mórbida
• Limitación mecánica: reducción de la apertura de la boca, fibrosis posterior a
la radioterapia, escaso movimiento de la columna cervical
• Dentadura pobre: dientes prominentes / flojos.
• Equipo de ortopedia / ortodoncia.
• Permeabilidad del pasaje nasal.
8. EVALUACIÓN DE VÍAS AÉREAS
Categorías
básicas
Evaluación del tamaño de la
lengua en relación con la faringe
Espacio mandibular
Evaluación de la apertura glótica
Movilidad de las articulaciones TMJ
Movilidad del cuello
9. Índices de evaluación de la vía aérea
Índices individuales
• Wilson’s score
• Benumof’s analysis
• Saghei & safavi test
• Lemon assesment
Índices de grupo
Índices radiológicos
10. MALLAMPATI TEST
• Paciente en posición sentada
• Cabeza en posición neutral
• Protuberancia máxima de la lengua
• Sin fonación
MODIFICACIÓN DE SAMPSOON-YOUNG (1987)
• Se agregó la capacidad de Clase IV y b / n correlacionada para observar las estructuras intraorales y la incidencia de
intubaciones difíciles posteriores.
CLASS ZERO MALLAMPATI
• Visualización de cualquier parte de la epiglotis durante la prueba de MMP Asociada con una laringoscopia fácil
• Posibilidad de vía aérea difícil gran epiglotis que dificulta la visión laringoscópica y la ventilación
11.
12. IMPORTANCIA DE LA PUNTUACIÓN
MMP
• Clase III o IV: significa que el ángulo entre la base de la lengua y la entrada
laríngea es más agudo y no propicio para una laringoscopia fácil
• Limitaciones
• Poca confiabilidad interobservador
• Precisión limitada
• Buen predictor en embarazo, obesidad, acromegalia
13. EVALUACIÓN DEL ESPACIO
MANDIBULAR
• DISTANCIA TIROMENTAL (PRUEBA DE PATIL)
• Distancia desde la punta del cartílago tiroides hasta la punta del interior del
mentón.
• Cuello completamente extendido / boca cerrada > 6,5 cm → No hay
problema con la laringoscopia y la intubación 6 - 6,5 cm → Laringoscopia
difícil pero posible <6 cm → La laringoscopia puede ser imposible
• Significado
• Resultado negativo: la laringe está razonablemente anterior a la base de la lengua
14. Distancia tiromental
PRUEBA DE PATIL
• Limitaciones
• Poca confiabilidad en la predicción
• Variación según altura, etnia
• Modificación para mejorar la precisión.
• Relación de altura a distancia tiromental (RHTMD)
• Prueba de detección de cabecera útil
• RHTMD> 23,5 - predictor muy sensible de laringoscopia difícil
15. HYO MENTAL DISTANCE
• Distancia entre mentón y hueso hioides
• Grado I:> 6cm
• Grado II: 4-6cm
• Grado III: <4 cm - Laringoscopia e intubación imposibles
16. STERNOMENTAL DISTANCE(SAVVA
TEST)
• Distancia desde el borde superior del manubrio hasta la punta del mentón,
cuello completamente extendido, boca cerrada
• Valor mínimo aceptable - 12,5 cm
• Mejor predictor único de laringoscopia e intubación difíciles (tiene alta
sensibilidad y especificidad).
17. CORMACK - LEHANE
Grading at direct laryngoscopy
• Grade 1: Exposición completa de la glotis (anterior + posterior comisura)
• Grado 2: no se visualiza la comisura anterior
• Grado 3: solo epiglotis
• Grado 4: Sin estructura glótica visible.
18.
19. ASSESSMENT OF TMJ FUNCTION
• La articulación TM exhibe 2 funciones.
• Rotación del cóndilo en la cavidad
• Desplazamiento hacia adelante del cóndilo
• El primer movimiento es responsable de una apertura de la boca de 2-3 cm y el segundo es
responsable de una apertura de la boca adicional de 2-3 cm.
• SUBLUXACIÓN DE LO MANDIBLE
• El dedo índice se coloca delante del trago y el pulgar se coloca delante de la parte inferior del proceso
mastoideo. Se pide al paciente que abra la boca lo más que pueda. El dedo índice frente al trago se
puede apuntar en su espacio y el pulgar puede sentir el movimiento deslizante del cóndilo a medida que
el cóndilo de la mandíbula se desliza hacia adelante.
20. INTER-INCISOR GAP
• Distancia entre incisivos con apertura máxima de la boca
• Valor normal> 5 cm / admite 3 dedos.
Significado :
• Resultados positivos: fácil inserción de un reborde de 3 cm de profundidad de la hoja del
laringoscopio
• <3 cm: laringoscopia difícil
• <2 cm: inserción difícil de la LMA
• Afectado por la ATM y la movilidad de la columna cervical superior
21.
22. UPPER LIP BITE /CATCH TEST
• Clase I: los incisivos inferiores pueden morder el labio superior por encima de la línea bermellón
• Clase II: puede morder el labio superior por debajo de la línea bermellón
• Clase III: no puede morder el labio superior
Significado
• Evaluación del movimiento mandibular y la arquitectura dental.
• Menor variabilidad entre observadores
23. Evaluation of Neck Mobility
• Se pide al paciente que mantenga la cabeza erguida, mirando directamente
hacia el frente ,extensión máxima de la cabeza , ángulo atravesado por el
superficie oclusal de los dientes superiores (también se puede medir con
goniómetro).
• La extensión mínima de 35⁰ es posible en AOJ en normal individuos.
24. Grading of reduction in
A.O.Extension
• Grade I
• Grade II
• Grade III
• Grade IV
: > 35°
: 22-34°
: 12-21°
: < 12°
Grade Reduction of A.O.Extension
1 none
2 One third
3 Two third
4 complete
Grades 3 and 4 : Difficult
laryngoscopy
25. ASSESMENT OF A.O. EXTENSION
• También se puede hacer pidiendo al paciente que mire al suelo y a la pared después de flexionar y fijar
completamente el cuello como se muestra.
• El movimiento de flexión de la columna cervical se puede evaluar pidiendo al paciente que se toque el
manubrio esternón con la barbilla. Si se hace, la maniobra anterior asegura una flexión del cuello de 25
a 35 grados. La flexión y el movimiento de extensión si están dentro del rango normal, tres ejes (eje
oral, faríngeo y laríngeo) se pueden llevar a una línea recta.
26. Warning sign of DELIKAN
• Coloque el dedo índice de cada mano, uno debajo del mentón y otro debajo de la
prominencia occipital inferior con la cabeza en posición neutra.
• Se pide al paciente que extienda completamente la cabeza sobre el cuello. Si se ve que el
dedo debajo de la barbilla está más alto que el otro, no parece haber dificultad con la
intubación. Si el nivel de ambos dedos permanece igual o el dedo de la barbilla permanece
más bajo que el otro, se predice una mayor dificultad.
27. PALM PRINT & PRAYER SIGN
Signo de impresión de palma:
• Los dedos y las palmas del paciente están pintados con tinta azul y presionados firmemente contra un papel
blanco.
• Grado 1 todas las áreas de la falange visibles
• Áreas interfalángicas deficientes de grado 2 de los dígitos 4 y 5
• Áreas interfalángicas deficientes de grado 3 de los dígitos 2 al 5
• 4º grado solo se ven consejos.
Signo de oración.
• Síndrome de la articulación de movilidad limitada (síndrome de articulación rígida) 30-40% de los diabéticos
tipo I "signo de oración" positivo. La articulación TM y la columna C (p. Ej., Articulación atlanto-occipital)
pueden estar afectadas
28. PRAYER SIGN
• Se puede obtener una "señal de
oración" positiva en el examen con el
paciente incapaz de aproximarse a las
superficies palmar de las
articulaciones de las falanges
mientras juntan las manos; Esto
representa inmovilidad de la columna
cervical y la potencial para una
intubación endotraqueal difícil.
30. 1. SAGHEI & SAFAVI’S
• Peso >80kg
• Protuberancia de la lengua < 3.2cm
• Apertura de la boca <5cm
• Longitud del incisivo superior >1.5cm
• Clase Mallampati >1
• Extensión de cabeza <70 degree
• 3 índices cualesquiera si están presentes - Prolonged laryngoscopy
Group
indices
31. 2.“LEMON” Assessment
• L Mirar externamente (trauma facial, incisivos grandes, barba, lengua grande)
• E Evaluar la regla 3-3-2
• 3 Espacio entre incisivos
• 3 Distancia de Hyomental
• 2 Distancia entre el cartílago tiroides y el suelo de la boca.
• M MMP score
• O Obstruction (epiglottitis, quinsy)
• N Neck mobility.
32. 3. WILSON SCORING SYSTEM
5 factores: peso, movilidad de la columna cervical superior, movimiento de la mandíbula, retroceso de la mandíbula,
dientes salientes
• Cada factor: puntuación 0-2
• Puntuación total <5 - Laringoscopia fácil.
6 a 7 - Dificultad moderada.
> 7 - Dificultad severa.
Parameter Risk 0 1 2
Weight (kg) < 90 90 – 110 > 110
Head & neck movement > 90 = 90 < 90
IID (cm) > 5 = 5 < 5
SL > 0 = 0 < 0
Receding mandible None Moderate severe
Buck teeth None Moderate severe
34. Rule of 1-2-3
• Ancho de 1 dedo para la subluxación de la mandíbula.
• Respira con 2 dedos para una apertura adecuada de la boca.
• Respiración con 3 dedos para distancia hiomental.
• En una situación de emergencia, la prueba anterior se puede realizar rápidamente en 15 segundos para
evaluar la función de la ATM, la apertura de la boca y el espacio SM. La dificultad significativa en 2 o más de
estos componentes requiere un examen detallado.
Rule of 1-2-3-4-5
• Respiración con 4 dedos para distancia tiromental
• 5 movimientos: capacidad para flexionar el cuello hasta el manubrio del esternón, extensión en el AOJ,
rotación de la cabeza junto con movimiento derecho e izquierdo de la cabeza para tocar el hombro.
RULE OF THREE`S
• 3 dedos en el espacio interdental.
• 3 dedos entre el mentón y el hioides.
• 3 dedos entre el cartílago tiroides y el esternón.
35. RADIOGRAPHIC PREDICTORS
1. Rayos X del cuello (vista lateral):
• Occipucio - C1 distancia de la apófisis
espinosa <5 mm.
• Aumento de la profundidad de la
mandíbula posterior> 2,5 cm.
• Relación entre la longitud mandibular
efectiva y su profundidad posterior
• <3.6.
• Compresión traqueal.
36. 2. CT Scan:
• Tumores del suelo de la boca, faringe, laringe
• Traumatismo de la columna cervical, inflamación
• Masa mediastínica
3. TC helicoidal (reconstrucción 3D):
• Ubicación exacta y grado de compresión de las vías
respiratorias
ÍNDICES AVANZADOS
• Bucle de volumen de flujo
• Medición de la respuesta acústica guiada por ultrasonidos
• TC / RM
• Broncoscopio flexible
37. ASA TASK FORCE ON MANAGEMENT
OF DIFFICULT AIRWAY
Preparación básica
• Informar
• Averiguar ayuda
• Preoxigenación
• Oxigenación suplementaria en todo
Unidad de almacenamiento portátil
• Hojas de laringoscopio rígido
• ETT
• Guías ETT / bougie
• LMA
• Equipos FOI
• Kit de intubación retrógrada
• Dispositivo de ventilación de emergencia no invasivo de
las vías respiratorias.
• Acceso a la vía aérea invasiva de emergencia
• Detector de CO2 exhalado
38.
39. MANAGEMENT OF DIFFICULT
INTUBATION
Posición correcta del paciente
• Se debe colocar una almohada (10 cm) debajo de la cabeza pero no debajo de los hombros.
• Morton et al. (1989) definieron esta posición como una flexión de la parte inferior del cuello de 35o y
una extensión del plano de la cara de 15o (ambos ángulos con respecto al plano horizontal).
42. Recordemos
Primero debemos conocer la anatomía normal para poder reconocer lo anormal y su mediciones.
Conocer alineación de ejes para IOT
Reconocer el grado de dificultades según la experticia del asistente , hay muchos qué “todo lo ven difícil sin serlo”
Solicitar exámenes de gabinete y auxiliares de ser el caso.
Requerir los equipos necesarios según grado de dificultades
Tener los medicamentos e insumos necesarios para proceder a la instrumentación de vía aérea difícil.
Contar con el apoyo de experto para realizar el procedimiento porque puede ser fatal el desenlace.
