03 Rachis.pdf

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Traumatismes du rachis Marie FARUCH BILFELD
Objectifs . Utiliser une grille de lecture pour les radiographies, le scanner et l’ IRM de rachis traumatique . Reconnaître les signes d’instabilité . Compte rendu type pour le clinicien
Epidémiologie • « Homme jeune de 20 à 40 ans » • Contexte de polytraumatisme • AVP (80%), chute (AT, défenestration), sport à risque (équitation, rugby, football, cyclisme, deltaplane…) • 2500 cas / an • Lésions neurologiques : 10 - 25% • Parfois spontanée sur os pathologique
Contextes lésionnels RACHIS CERVICAL CHARNIERES CERVICO-THORACIQUE THORACO-LOMBAIRE TRAUMA ISOLE POLYTRAUMATISME
Radioanatomie Les incidences Charnière cervico occipitale
Radioanatomie Les repères utiles Charnière cervico occipitale
Radioanatomie Les repères utiles Charnière cervico occipitale
Radioanatomie Les repères utiles Charnière cervico occipitale La ligne de Chamberlain
Radioanatomie Les repères utiles Charnière cervico occipitale La ligne du clivus Interligne C1-C2 < 3 mm
Radioanatomie Les repères utiles Charnière cervico occipitale < 5mm
Radioanatomie Les repères utiles Charnière cervico occipitale La ligne bi mastoidienne Interligne C0 C1 < 2 mm
Normal anormal Luxation Pathologique C2-C3 Fracture des Pédicules D>2mm ligne unissant les corticales antérieures des épineuses de C1 et C3 soit tangente à la corticale antérieure de C2 soit elle passe 1 mm en avant ligne de Swischuk Anormal Radioanatomie Les repères utiles Charnière cervico occipitale
1. épaississement des parties molles 2. perte des contours de l’anneau de Harris 3. aspect « fat C2 » 4. écart inter-épineux C1 C2 Sémiologie FRACTURE DE L’ODONTOIDE
Radioanatomie Les images pièges Charnière cervico occipitale effet Mach bord inférieur arc postérieur C1; occiput…
Radioanatomie Les incidences Rachis cervical moyen et bas Lecture en 2 temps: Horizontal Vertical= alignement des vertèbres En position debout
Alignement des processus épineux sur la ligne médiane Enfilement du disque Radioanatomie Les repères Rachis cervical moyen et bas
Superposition des processus articulaires Enfilement du disque Radioanatomie Les repères Rachis cervical moyen et bas
< 21 mm Radioanatomie Les repères Rachis cervical moyen et bas
Projection du pédicule controlatéral dans le tiers antérieur du corps vertébral Jamais de diastasis unco vertébral Instabilité rotatoire TDM Radioanatomie Les repères Rachis cervical moyen et bas
FLEXION DISTRACTION ENTORSE GRAVE 2. Augmentation de l’espace interépineux décélération brutale
LUXATION UNI ARTICULAIRE Alignement des épineuses Déviation des processus épineux du côté de la lésion LUXATION UNI ARTICULAIRE Espace interépineux Subluxation C4C5 de 25% Epineuses C4C5 plus petites (rotation)
Radioanatomie Les pièges et variantes Rachis cervical moyen et bas Anomalies positionnelles Alignement parallèle
• TRAUMATISMES MINEURS (Holmes) • Patients alertes et ambulatoires • Debout table télécommandée amplificateur de brillance • 2 incidences face et profil par région Performance Tous traumatismes confondus • sensibilité : 94% • spécificité : 96% “Patients à haut risque de lésion cervicale” • sensibilité moins bonne (78 à 89%)
Monsieur K, 53 ans Chute dans les escaliers, sans signes d’appel neurologiques
Monsieur K, 53 ans Chute dans les escaliers
FLEXION EXTENSION Indication: - Bilan d’entorse cervicales graves - Bilan pre chirurgical de la charnière cervico occipitale Jamais en première intention aux urgences Toujours après un cliché en orthostatisme Clichés dynamiques
Radioanatomie Les incidences Rachis thoraco lombaire
Radioanatomie Les repères Rachis thoraco lombaire
Radioanatomie TDM • Analyse des lésions osseuses • Collier semi rigide chez les patients intubés • Acquisition volumique en coupes fines millimétriques • Reconstructions filtre dur et mou • Analyse systématique du rachis dans les 3 plans • APC suspicion de lésions vasculaires traumatiques
Radioanatomie TDM • Fracture ancienne ou récente?
Stable ou Instable ? Instable: risque de déplacement et de lésions neurologiques secondaires indication à la chirurgie
Analyse des lésions osseuses et de leur déplacement Qu’attendre du TDM ? Classifications pour standardiser la prise en charge
Qu’attendre du TDM ? La classification de Magerl
Qu’attendre du TDM ? La classification de Magerl Compression 66% Traction 15% Rotation 19%
Qu’attendre du TDM ? La classification de Magerl Compression 66% Traction 15% Rotation 19% • Absence d’atteinte de la colonne postérieure • Compression médullaire pas recul du mur postérieur
Qu’attendre du TDM ? La classification de Magerl Compression 66% Traction 15% Rotation 19% B2 B3
Qu’attendre du TDM ? La classification de AMagerl Compression 66% Traction 15% Rotation 19% INSTABLE
Khurana, Radiographics 2013 • le ligament jaune • les ligaments interépineux • le ligament supra épineux • les renforcements capsulaires zygapophysaires Instabilité Signes indirect de lésions du complexe ligamentaire postérieur Qu’attendre du TDM ?
• Diastasis articulaire postérieur • Diastasis inter épineux • Fracture du processus épineux • Subluxation du corps vertébral de plus de 2 mm Signes indirect de lésions du complexe ligamentaire postérieur Qu’attendre du TDM ?
Aide à la planification chirurgicale Qu’attendre du TDM ?
Aide à la planification chirurgicale Qu’attendre du TDM ? Mensuration du canal rachidien
Aide à la planification chirurgicale Qu’attendre du TDM ? Mensuration du canal rachidien Déformation sagittale et Angulation régionale traumatique • ART > 15° impose une correction thérapeutique • ART > 30° est évocatrice d’une lésion du complexe ligamentaire postérieur
Aide à la planification chirurgicale Qu’attendre du TDM ? Mensuration du canal rachidien Déformation sagittale et Angulation régionale traumatique • TV= (V1+V3)/2-V2/(V1+V3)/2 Tassement vertébral TV > 40% : rechercher une atteinte du CLP
Radioanatomie TDM • Injection de produit de contraste?
C5 C5 C6 C6 C6 F 44 ans , chute patin glace, tétraparésie fracture art. C6 Elargissement interépineux C5-C6 Remerciements F Bonneville
Benoit 38 ans, tetraparésie après chute ski Contusion, fracture discale , LLA + LIE; pas LLP ! Pas de chirurgie !
Louis, 75 ans, AVP, TC + PC Epaiss. part molles, C6-C7 diastasis, laterolisthesis Lésion discale, Rupture LJ, LIE Doute sur LLA et LLP
Compte rendu TDM Scanner Sémiologie de la fracture Type de lésion : compression, éclatement, translation, distraction Perte de hauteur du corps vertébral (en pourcentage) Fragment osseux dans le canal médullaire avec évaluation de la diminution de taille du canal Lésions associées ou à distance Degré de cyphose Elément prédictif de lésion du PLC Augmentation de distance inter facettaire Augmentation de la distance inter épineuse (> 7 mm) Augmentation de 2 mm de l’espace inter lamaire Fracture du processus épineux Subluxation du corps vertébral de plus de 2 mm par rapport aux vertèbres adjacentes
• Exploration des parties molles: moelle, racines nerveuses, disques, ligaments, muscles paravertébraux • Jamais en première intention • surestimation de l’atteinte ligamentaire en IRM!!!!!! Radioanatomie IRM
Radioanatomie IRM Les séquences • sagittal T1 T2 • T2 avec saturation du signal de la graisse: œdème osseux et atteinte ligamentaire • surestimation de l’atteinte ligamentaire en IRM!!!!!!
Traumatismes mineurs Traumatismes majeurs sans troubles neurologiques Traumatismes rachidien avec troubles neurologiques Polytraumatisé Stratégie diagnostique 4 situations cliniques
• Règle NEXUS Une imagerie du rachis cervical n’est requise que si au moins 1 des signes cliniques est présent: - Douleur spontanée ou provoquée sur la ligne médiane - Trouble neurologique - Trouble de la vigilance - Signe d’intoxication - Présence d’un élément traumatique « perturbateur » (fracture des os long, traumatisme viscéral, Non applicable au rachis lombaire Radiographies systématiques pour traumatisme rachis lombaire Stratégie diagnostique Traumatismes mineurs
Stratégie diagnostique Traumatismes mineurs • Canadian C spine rule
Traumatismes à moyenne et haute énergie: AVP, chutes de lieu élevé, accidents sportifs Sensibilité de la radiographie 52% à l’étage cervical TDM Traumatismes majeurs sans troubles neurologiques Stratégie diagnostique
Mécanisme lésionnel à haute énergie : Accident de la voie publique > 50 km/h Décés d’un tiers sur les lieux de l’accident Chute de plus de 3 mètres Eléments cliniques à haut risque : Coma ou hématome intracranien Symptomes neurologiques Fracture du bassin ou des membres Critères de Hanson et Blackmore La présence d’un élément doit faire pratiquer un examen tomodensitométrique du rachis en première intention
Traumatisme médullaire = urgence thérapeutique 1. Préciser le niveau lésionnel 2. Plannifier la prise en charge chirurgicale IRM Indication théorique TDM si IRM impossible Traumatismes rachidien avec troubles neurologiques Stratégie diagnostique Décompression chirurgicale dans un délai de 6 heures
Instable 1. Radiographies au lit 2. Rachis cervical de profil 3. Thorax 4. bassin TDM Stable Polytraumatisé Stratégie diagnostique
Take home messages • La stratégie de prescription dépend du tableau clinique et de l’âge • Les radiographies sont indispensables aux rachis thoraco lombaires et suivent les règles de prescriptions cliniques au rachis cervical • La probabilité d’une lésion instable sur un TDM normal est inférieure à 1 % • IRM incontournable dans le rachis neurologique à scanner normal

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