PPT Altieri "Hospital and outpatient treatments", Symposium on TB, 14 October, III Session (nurses & healthcare providers), Monza, Italy.

1. TUBERCOLOSI:
UNA MALATTIA COMPLESSA
VILLA REALE - MONZA
14-15 OTTOBRE 2011
Trattamenti ospedalieri e
ambulatoriali
Alfonso Maria Altieri
UOC broncopneumologia e tisiologia
Az. Osp. S.Camillo-Forlanini
Roma

2. Per la TB ?
LA
TUBERCOLOSI
È
UNA MALATTIA
INFETTIVA
CONTAGIOSA
A
TRASMISSIONE
AEREA

3. Modalità di trasmissione degli agenti infettivi
emessi con le secrezioni respiratorie
1m

4. Trasmissione per via aerea
 Si verifica per la disseminazione nell’aria ambiente di nuclei di goccioline
(droplet nuclei di diametro <5 micron) espulse dalle vie respiratorie;
 I droplet nuclei vengono generati dall’atto del parlare, starnutire o
tossire, o anche durante l’esecuzione di procedure mediche
(aspirazione, broncoscopia, induzione dell’espettorato, altro);
 I droplet nuclei possono permanere sospesi nell’aria per lungo
tempo, ovvero essere risospesi dalle polveri;
 La trasmissione dei droplet nuclei può avvenire anche in tempi molto
successivi alla loro espulsione nonché in locali diversi da quello in cui
sono stati generati;
 Esempi di patologie infettive a trasmissione aerea sono rappresentati
dalla tubercolosi (polmonare e laringea), dalla varicella e dal morbillo.

5.  Non nota la carica minima infettante per l’uomo
 E’ stimato che per ogni singolo caso di malattia attiva vengono
infettati 10 soggetti esposti/anno
 Solo il 10% dei soggetti infettati sviluppa una TB attiva
 Il 30-40% dei nuovi casi di malattia è causato dalla recente
trasmissione di M.tuberculosis

6. Fattori/condizioni favorenti la
trasmissione dell’infezione tubercolare
 Contagiosità del caso indice
(carica bacillare nell’espettorato)
 Ambiente in cui avviene l’esposizione
 Durata dell’esposizione
 Virulenza dell’organismo infettante
 Suscettibilità dell’ospite

7. Relazione tra intensità dell’esposizione e
sviluppo di infezione da M.tuberculosis
Origine e dimensione Percentuale di convertitori (PPD-positivi) tra
della popolazione di studio i contatti di pazienti affetti da TB attiva
Coltura Coltura BAAR
negativa1 positiva2 positiva3
Inghilterra (709 contatti) 18 27 65
Canada (1876 contatti) 26 26 45
Olanda (148 contatti) 8 5 50
1 Caso indice con TB clinicamente attiva BAAR-, coltura – (<30-100 cfu/ml)
2 Caso indice con TB attiva BAAR-, coltura + (<5-10.000 cfu/ml)
3 Caso indice con TB attiva BAAR+ (>5-10.000 cfu/ml)

8.  Studi epidemiologici su soggetti esposti, condotti negli anni 1960-70,
suggeriscono che i pazienti affetti da TB sputo-negativa sono da
considerarsi “meno” infettivi di quelli con malattia bacillifera
Studio di epidemiologia molecolare condotto a San Francisco su 1359 isolati
clinici di M.tuberculosis
Identificazione di 71 cluster, di cui 28 da attribuirsi a casi di TB sputo-negativa
Di 183 casi secondari identificati, 32 erano associati a casi di TB non bacillifera
Stima trasmissibilità TB sputo-negativa =17%
Lancet, 1999

9. TB-MDR: virulenza e fitness micobatterico
 Evidenze sperimentali in vitro suggeriscono che la vitalità/sopravvivenza di
ceppi farmaco-resistenti di Mtb è inferiore a quella di ceppi sensibili di
controllo
(Infect Immun, 1995)
 La virulenza di ceppi resistenti all’ INI è ridotta in modelli animali di guinea
pigs (ridotta attività catalasica-perossidasica)
(J Infect Dis, 1998)
 Alcuni studi di epidemiologia molecolare suggeriscono che la
contagiosità/trasmissibilità dei ceppi farmaco-resistenti è bassa (ridotta
frequenza di fenomeni di clustering)
(Infect Dis, 1997; Arch Intern Med, 2000; Am J Respir Crit Care Med, 2002)

10. Dove va gestito il paziente
con tubercolosi ?

11. Ospedalizzazione…si!
Ospedalizzazione…no!
Il luogo in cui trattare la TB è molto dibattuto.
 Sempre ricovero in ambiente
ospedaliero in regime di isolamento ?
 Isolamento domiciliare-gestione ambulatoriale solo in particolari
condizioni?

12.  Rosenblum e coll. hanno stimato che il tasso di
ospedalizzazione per TB polmonare negli USA era
aumentato di 2-volte nel periodo 1985-1990 con un
incremento della spesa sanitaria di 3.2-volte (Ann
Intern Med, 1994)
 Uno studio retrospettivo condotto negli USA da
Brown e coll. ha messo in evidenza che
l’ospedalizzazione per TB polmonare (degenza media
19.9 giorni) rappresentava il 60% della spesa globale
per TB nel 1991 (Arch Intern Med, 1995)
 Gomes e coll. hanno recentemente dimostrato che
solo il 42% della spesa per ospedalizzazione per TB
polmonare viene rimborsata secondo DRG in
Portogallo (Rev Port Pneumol, 2003)

13. La gestione del caso TB, oggi
 OMS:
– attuazione di strategie tipo DOT (direct observed therapy) in regime
ambulatoriale nei Paesi ad alta incidenza di malattia (>100
casi/100.000/anno)
• considerevole risparmio di risorse economiche
 CDC (1994):
- any patient suspected of having or known to have infectious TB
should be placed in a TB single-bed isolation room that has
currently recommended ventilation characteristics…
…TB isolation room should be maintained under negative pressure

14. La gestione del caso TB,
oggi in Italia
 Le Linee guida del Ministero della Salute (D.L. 31
marzo 1998)raccomandano l’ospedalizzazione in caso
di:
– malattia severa (meningite, TB miliare)
– soggetto immunocompromesso
– sospetta o accertata farmaco-resistenza
– nei casi di malattia bacillifera per i quali non sia
possibile attuare l’isolamento domiciliare

15. Chi isolare?

16. AGGIORNAMENTO DELLE RACCOMANDAZIONI PER LE
ATTIVITÀ
DI CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI
“ Gestione dei contatti e della tubercolosi in
ambito assistenziale”
Anno 2009
Prima dell’era antibiotica l’ospedalizzazione veniva considerata un
requisito indispensabile per il trattamento dei pazienti affetti da TB
contagiosa. Con l’avvento della terapia farmacologica moderna divenne
evidente che un paziente poteva essere trattato con successo persino al
domicilio.
Numerosi studi controllati, tra i quali il “Madras study”, hanno dimostrato
che non vi era alcuna differenza nei tassi di guarigione e nella diffusione
dell’infezione nei pazienti curati al domicilio.
Allo stato attuale alcune linee guida internazionali e le stesse linee guida
nazionali pubblicate nel 1998 danno l’indicazione del ricovero dei pazienti
tubercolari centrata sull’aspetto assistenziale (gravità del quadro clinico)
e sociale (capacità di assumere con regolarità la terapia farmacologica)

17. RACCOMANDAZIONI
Considerazioni cliniche, sociali, ed abitative. Isolamento domiciliare
Il sospetto e/o la diagnosi di TB respiratoria non costituisce di per sé motivo di ricovero
in Ospedale ai fini del prosieguo dell’iter diagnostico o per le cure, a meno che non lo
richiedano :
- le condizioni cliniche,
- vi siano condizioni socio-demografiche del paziente
(es. pazienti senza fissa dimora, conviventi di soggetti immunodepressi o di bambini di
età ≤ 5 anni, residenza in comunità) che non sia possibile modificare o rispetto alle quali
non siano praticabili soluzioni alternative. Se il paziente non viene ricoverato vanno resi
disponibili servizi territoriali che gestiscano il trattamento, verifichino le condizioni
abitative, e controllino l’aderenza del paziente alla prescrizioni clinico terapeutiche e
comportamentali.
I pazienti con nota o sospetta TB MDR vanno generalmente ricoverati in Ospedale.
Qualora non sussistano criteri clinici che motivino il ricovero, può essere valutato se
sussistano i criteri per l’isolamento domiciliare (il paziente vive da solo, è in grado di
assumere la terapia, accetta l’isolamento domiciliare e sono disponibili servizi territoriali
in grado di garantire la prosecuzione della cura e l’isolamento stesso).

18. Chi va posto in isolamento?
Tradizionalmente tutti i pazienti con TB
contagiosa sospetta o accertata devono essere
accolti separatamente e possibilmente in
isolamento respiratorio per minimizzare la
possibilità di trasmissione dell’infezione fino a che
non sia stata esclusa una malattia tubercolare o
venga somministrato un trattamento congruo per
un periodo di almeno 2 settimane durante il quale
si sia dimostrato un miglioramento clinico.

19. RACCOMANDAZIONI
Criteri per stabilire l’indicazione all’isolamento - Criteri di sospensione dell’isolamento
Se ricoverato in Ospedale, un paziente con sospetta TB va posto in isolamento
respiratorio.
Il paziente con “sospetta” TB respiratoria posto in isolamento respiratorio deve
permanervi fino a quando sia stata esclusa una diagnosi di TB.
I pazienti ricoverati in Ospedale per i quali sia posta una diagnosi di TB
respiratoria e che abbiano un esame microscopico dell’espettorato positivo per
BAAR, devono permanere in isolamento fino a quando non abbiano completato
almeno 2 settimane di terapia appropriata, stiano migliorando clinicamente ed
abbiano tre espettorati consecutivi negativi all’esame microscopico per BAAR,
raccolti in giorni diversi.
I pazienti ricoverati in Ospedale per i quali sia posta una diagnosi di TB
respiratoria e che non abbiano mai presentato positività per BAAR all’esame
microscopico dell’espettorato (avendone eseguiti almeno tre ed
indipendentemente dai risultati di esami microscopici su BAL o di esami
molecolari su campioni respiratori) devono permanere in isolamento fino a
quando non abbiano completato almeno 2 settimane di terapia appropriata e
stiano migliorando clinicamente.

20. I bambini e gli adolescenti di ogni età che presentino
caratteristiche di malattia simili a quelle dell’adulto (ad es. tosse
produttiva e lesioni cavitarie o lesioni estese del lobo superiore alla
radiografia del torace) dovranno essere considerati potenzialmente
contagiosi al momento della diagnosi. I bambini con sospetta o
provata TB congenita dovranno essere considerati contagiosi.
Pazienti con “TB MDR sospetta o accertata” dovrebbero
proseguire l’isolamento finché non si sia ottenuto un esame
colturale negativo di campioni respiratori ovvero si dimostri che la
TB è causata da un ceppo non MDR e ricorrano le condizioni sopra
descritte per la sospensione dell’isolamento.

21. Quali sono le modalità di attuazione
dell’isolamento respiratorio?
Il controllo ambientale per la riduzione della
trasmissione della TB in ambito assistenziale può
essere attuato isolando il paziente semplicemente
in una stanza con finestra oppure mediante
tecnologie che aiutano a rimuovere o ad
inattivare M. tuberculosis mediante la
ventilazione a pressione negativa. Questi
provvedimenti contribuiscono a prevenire la
diffusione e la concentrazione dei microrganismi
nell’aria.

22. RACCOMANDAZIONI
L’isolamento in stanze a pressione negativa è necessario per:
- pazienti con TB MDR sospetta o accertata
- pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali siano
ordinariamente presenti pazienti gravemente immunodepressi
(ad esempio pazienti con AIDS).
Ai pazienti ricoverati in isolamento respiratorio per TB
contagiosa, accertata o sospetta, deve essere richiesto, con
spiegazioni adeguate, di indossare una maschera chirurgica ogni
qualvolta escano dalla stanza. E’ auspicabile che i pazienti con TB
MDR sospetta o accertata non lascino la stanza se non per motivi
strettamente assistenziali.

23. Il luogo in cui trattare la TB è
molto dibattuto !
E’ stato stimato che, in aree a bassa prevalenza, per ogni paziente
affetto da TB attiva, 92 casi sospetti vengono impropriamente isolati
(VPP <1.1%), con considerevole incremento della spesa sanitaria (Scott
B. Arch Intern Med, 1994)
La tardiva identificazione dei casi di TB attiva costituisce tuttavia un
problema di non minore gravità (Weinberger JR. Chest, 2005)
Uno studio retrospettivo ha documentato che nell’ambito di un
“outbreak” tubercolare, solo l’8.6% dei pazienti isolati era affetto da TB,
mentre il 19% dei casi di malattia non era stato isolato all’ingresso
(Tokars JI. Infect Control Hosp Epidemiol, 2001)

24. Come isolare?

25. GUIDELINES FOR ISOLATION PRECAUTIONS:
PREVENTING TRANSMISSION OF INFECTIOUS
AGENTS IN HEALTHCARE SETTINGS, 2004

26. Precauzioni standard
• Lavaggio delle mani
• Uso dei guanti
• Uso della mascherina
• Uso del camice
• Manipolazione e smaltimento di
campioni biologici e oggetti
taglienti
• Smaltimento dei rifiuti
• Pulizia e disinfezione degli
ambienti

27. Dispositivi
di protezione individuale (DPI)
Le mascherine chirurgiche standard sono utili per ridurre l’emissione di particelle
potenzialmente contagiose ma non proteggono dalla inalazione delle stesse (efficienza
inferiore al 50% nella filtrazione di particelle di diametro compreso tra 1-5 micron).
Sono pertanto indicate nei pazienti bacilliferi per impedire la eventuale trasmissione
dell’infezione.
Le maschere filtranti facciali proteggono efficacemente dall’inalazione di aerosol
potenzialmente contaminati ma non filtrano l’aria espirata.
Sono pertanto indicate per la protezione degli esposti (operatori sanitari, familiari).
Devono essere prescritte con l’indicazione del livello di protezione più adeguato al rischio.
La normativa europea (UNI EN 149) suddivide i filtranti facciali in:
• filtri facciali FFP1S che garantiscono l’80% del filtraggio
• filtri facciali FFP2S che garantiscono il 94% del filtraggio (DIPR di classe II)
• filtri facciali FFP3S L che garantiscono il 98% del filtraggio (DIPR di classe III)

28. Precauzioni da adottare in ambito
ospedaliero in caso di malattia infettiva
a trasmissione aerea
Altre norme comportamentali:
• indicare all’esterno della stanza lo stato di isolamento respiratorio
• istruire il paziente sulle norme igieniche da osservare
• il paziente deve soggiornare nella stanza di degenza, la cui porta deve rimanere
chiusa
• limitare gli spostamenti del paziente, che per l’occorrenza deve indossare la
mascherina chirurgica
• in caso di non disponibilità di camera singola, più pazienti affetti dalla stessa
patologia possono condividere la stessa stanza
• regolamentare l’accesso dei visitatori ed informarli sulle norme igieniche
da osservare

29. Quando sospendere
l’isolamento respiratorio?

30. RACCOMANDAZIONI
I pazienti ricoverati in Ospedale per i quali sia posta una diagnosi di TB
respiratoria e che abbiano un esame microscopico dell’espettorato positivo
per BAAR, devono permanere in isolamento fino a quando non abbiano
completato almeno 2 settimane di terapia appropriata, stiano migliorando
clinicamente ed abbiano tre espettorati consecutivi (ovvero un aspirato
gastrico) negativi all’esame microscopico per BAAR, raccolti in giorni diversi.
Pazienti con TB MDR sospetta o accertata dovrebbero proseguire
l’isolamento finché non si sia ottenuto un esame colturale negativo di
campioni respiratori ovvero si dimostri che la TB è causata da un ceppo non
MDR e ricorrano le condizioni sopra descritte per la sospensione
dell’isolamento.

31. Linee guida del Ministero della Salute
Linee guida(D.L. 31 marzo 1998)della Salute
del Ministero
(D.L. 31 marzo 1998)
(D.L. 31 marzo 1998)
La contagiosita' e' piu' elevata in caso di presenza di tosse, di lesioni polmonari
escavative e di positivita' della ricerca dei bacilli alcool-acido resistenti (BAAR)
nell'esame diretto dell'espettorato.
La terapia specifica fa rapidamente diminuire la contagiosita' dei pazienti con
TB tuttavia il tempo richiesto per la fine della contagiosita' e' molto variabile e
quindi la decisione di interrompere l'isolamento va presa caso per caso. In termini
generali si puo' ritenere che un paziente che abbia assunto la terapia per 2-3
settimane, abbia una risposta clinica positiva al trattamento ed abbia tre esami diretti
dell'espettorato consecutivi negativi per BAAR sia da considerare non piu' contagioso e
non necessiti quindi piu' di isolamento.
Particolare attenzione va posta alla decisione di interrompere l'isolamento quando
il paziente con TB e' ricoverato in reparti che ospitano soggetti immunodepressi o si
Sospetti una TB MDR

32. Quanti campioni di espettorato sono
necessari per definire la contagiosità
del paziente tubercolare ai fini
della sospensione
dell’isolamento respiratorio?

33. Recenti osservazioni suggeriscono che la negatività
dell’esame microscopico su soli DUE campioni di
espettorato potrebbe costituire criterio/indicazione
sufficiente per la sospensione dell’isolamento
respiratorio
- nella gestione di casi di sospetta TB attiva
- casi bacilliferi in corso di adeguato trattamento
farmacologico in aree a bassa prevalenza tubercolare
Telzak EE, Clin Infect Dis 1997; Craft DW, J Clin Microbiol 2000;
Mathew P, J Clin Microbiol 2002; Mixides G, Chest 2005

34. Quando si può dimettere
Il Paziente?
La decisione di dimettere un paziente dall’ospedale è
un atto che richiede un pianificazione
multidisciplinare volta a monitorizzare i processi e
gli esiti di cura del paziente e a minimizzare la
possibilità di trasmissione dell’infezione a soggetti
suscettibili.

35. RACCOMANDAZIONI
La decisione di dimettere il paziente deve essere basata sulla valutazione
delle condizioni cliniche.
Il paziente potrà essere trattenuto in Ospedale fino al realizzarsi delle
condizioni che consentano la sospensione dell’isolamento qualora la
dimissione al domicilio costituisca rischio per la comunità o i conviventi
(es. pazienti senza fissa dimora, conviventi di soggetti immunodepressi
o di bambini di età ≤ 5 anni, presenza di conviventi non
precedentemente esposti, residenza in comunità) o quando non sia
possibile una adeguata prosecuzione delle cure a domicilio.
Nel caso in cui una persona sia affetta da una forma di TB
contagiosa, non intenda sottoporsi alle terapie necessarie e rappresenti
un pericolo per la salute pubblica, una volta espletate tutte le possibilità
alternative, compresa la somministrazione di farmaci sotto osservazione
diretta, si può proporre all’autorità sanitaria che venga disposto il
ricovero coatto ai sensi del Testo Unico delle Legge Sanitaria.

36. I pazienti con TB respiratoria potranno essere
dimessi dall’Ospedale qualora lo consentano le
condizioni cliniche quando abbiano completato
almeno 2 settimane di terapia appropriata e stiano
migliorando clinicamente.
Per i pazienti con TB MDR può essere comunque
presa in considerazione la dimissione ove sia
presente un chiaro miglioramento clinico e si siano
ottenuti tre espettorati consecutivi negativi all’esame
microscopico per BAAR, raccolti in giorni diversi.

37. Il trattamento della malattia
tubercolare: in quale “setting”?
Conclusioni
Rapida
diagnosi &
trattamento
corretto

38. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE !