2. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang
Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353
BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah
Perwakilan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten
Purbalingga berdasarkan Pasal 8 ayat (7) Peraturan Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015.
Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh satu bulan September tahun
Dua ribu delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. ANSORI HM, S.Pd : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa.
2. TULUS PRIYONO : Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa.
Bersama-sama bertindak sebagai Panita Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa berdasarkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang
Nomor 144/12 Tahun 2018 tanggal 12 September 2018 tentang Pembentukan
Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga
Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, telah mengatur
dan menyelenggarakan musyawarah pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Balai Desa Karangmalang
berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa periode tahun 2012
sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa keanggotaannya.
Adapun pendapat/hasil musyawarah sebagai berikut:
1. Banyaknya peserta musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang yang mengikuti sebanyak orang.
2. Peserta musyawarah adalah wakil dari penduduk desa di wilayah dusun
yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga,
Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta
Perwakilan Perempuan.
Adapun nama-nama calon yang telah memenuhi syarat dan dimusyawarahkan
dalam pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa adalah:
No. Nama
Jenis
Kelamin
Tempat/Tanggal
Lahir
Alamat
RT/RW
Peker
jaan
Pendidikan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SUWARYO L
Purbalingga,
10-06-1970
02/01 Swasta SLTA BPD
2
FAJAR ADI
PRATOMO, S.Pd
L
Purbalingga,
09-09-1979
02/02 PNS S1 BPD
3 SODIKIN, S.Pd L
Purbalingga,
19-07-1960
01/03 PNS S1 BPD
4
MUHAMMAD,
S.Ag
L
Purbalingga,
22-01-1971
02/04 PNS S1 BPD
5
KHOERONI,
S.Pd.I
L
Purbalingga,
21-01-1962
01/05 PNS S1 PAW BPD
6
MUSLIM
SUNARTO
L
Purbalingga,
12-02-1968
03/06 Swasta SLTA BPD
3. 7
INDAH PUSPITA
ANGGRAIKA
L
Purbalingga,
17-09-1993
02/07 Swasta SLTA BPD
8 MIFTORI L
Purbalingga,
07-03-1981
02/08 Swasta SLTP BPD
Menurut hasil musyawarah pembentukan Badan Permusyawaratan Desa di
atas, maka kami terangkan kepada yang hadir bahwa Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang sebanyak 7 ( Tujuh ) orang akan kami
usulkan untuk ditetapkan menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa
Karangmalang , sesudah itu kami tanyakan kepada semua yang hadir apabila
diantara mereka ada yang mempunyai keberatan tentang pembentukan ini,
atau ada yang mempunyai dakwaan kepada yang diusulkan, supaya
mengajukan keberatan itu kepada Panitia dalam musyawarah sekarang ini
juga, sebab semua pengaduan yang diadukan dikemudian hari tidak akan
dilayani.
Demikian Berita Acara hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah
Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang ini dibuat
dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku
dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.
Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
Sekretaris,
TULUS PRIYONO
Ketua,
ANSORI HM, S.Pd
Mengetahui:
Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002
4. PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGMALANG
Jl. Wirakerta RT. 03 RW. 04 Dusun II Kode Pos 53353
Nomor Kode Desa 3303092003
Karangmalang, 01 Oktober 2018
Nomor : 141/13/X/2018
Lampiran : 1 Bendel Kepada
Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Bupati Purbalingga
Keanggotaan BPD Tahun 2018 Lewat ;
Camat Bobotsari
Di
Bobotsari
Menindaklanjuti Laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari
Kabupaten Purbalingga Nomor 12/PNBDP/X/2018 tentang sebagaimana Pokok
Surat, dengan hormat kami sampaikan laporan hasil pengisian keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode Tahun 2018 s/d 2024
sudah sesuai dengan peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga nomor 16
Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon calon anggota
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang, untuk ditetapkan dan dilantik
sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode 2018
s/d 2024 , sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat / laporan Panitia
Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.
Pj. Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGMALANG
Jl. Wirakerta RT. 03 RW. 04 Dusun II Kode Pos 53353
Nomor Kode Desa 3303092003
Karangmalang, 01 Oktober 2018
Nomor : 141/13/X/2018
Lampiran : 1 Bendel Kepada
Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Bupati Purbalingga
Keanggotaan BPD Tahun 2018 Lewat ;
Camat Bobotsari
Di
Bobotsari
Menindaklanjuti Laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari
Kabupaten Purbalingga Nomor 12/PNBDP/X/2018 tentang sebagaimana Pokok
Surat, dengan hormat kami sampaikan laporan hasil pengisian keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode Tahun 2018 s/d 2024
sudah sesuai dengan peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga nomor 16
Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon calon anggota
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang, untuk ditetapkan dan dilantik
sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode 2018
s/d 2024 , sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat / laporan Panitia
Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.
Pj. Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGMALANG
Jl. Wirakerta RT. 03 RW. 04 Dusun II Kode Pos 53353
Nomor Kode Desa 3303092003
Karangmalang, 01 Oktober 2018
Nomor : 141/13/X/2018
Lampiran : 1 Bendel Kepada
Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Bupati Purbalingga
Keanggotaan BPD Tahun 2018 Lewat ;
Camat Bobotsari
Di
Bobotsari
Menindaklanjuti Laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari
Kabupaten Purbalingga Nomor 12/PNBDP/X/2018 tentang sebagaimana Pokok
Surat, dengan hormat kami sampaikan laporan hasil pengisian keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode Tahun 2018 s/d 2024
sudah sesuai dengan peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga nomor 16
Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon calon anggota
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang, untuk ditetapkan dan dilantik
sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode 2018
s/d 2024 , sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat / laporan Panitia
Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.
Pj. Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGMALANG
Jl. Wirakerta RT. 03 RW. 04 Dusun II Kode Pos 53353
Nomor Kode Desa 3303092003
Karangmalang, 01 Oktober 2018
Nomor : 141/13/X/2018
Lampiran : 1 Bendel Kepada
Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Bupati Purbalingga
Keanggotaan BPD Tahun 2018 Lewat ;
Camat Bobotsari
Di
Bobotsari
Menindaklanjuti Laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari
Kabupaten Purbalingga Nomor 12/PNBDP/X/2018 tentang sebagaimana Pokok
Surat, dengan hormat kami sampaikan laporan hasil pengisian keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode Tahun 2018 s/d 2024
sudah sesuai dengan peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga nomor 16
Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon calon anggota
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang, untuk ditetapkan dan dilantik
sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode 2018
s/d 2024 , sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat / laporan Panitia
Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.
Pj. Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002
5. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : KOmplek Kantor Kepala Desa Karangmalang
Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353
Karangmalang, 05 Oktober 2018
Nomor : 12/PNBDP/X/2018
Lampiran : 1 Bendel Kepada
Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Pj. Kepala Desa
Keanggotaan BPD Tahun 2018 Di – Karangmalang
Dasar surat Keputusan Kepala Desa Nomor 144/12 Tahun 2018 tentang
Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Tahun
2018, bersama ini kami laporkan Hasil Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan
BPD Desa Karangmalang, Sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Musyawarah Dusun dalam rangka penjaringan, pengisian
keanggotaan BPD Desa Karangmalang yang telah dilaksanakan sebagai
berikut :
a. Dusun I pada hari Rabu, 12 September 2018, dan menjaring 2 (Dua)
orang perwakilan masyarakat / Calon Anggita BPD
(sebagaimana dokumen terlampir)
b. Dusun II pada Jumat, 14 September 2018, dan menjaring 2 (Dua)
orang perwakilan masyarakat / Calon Anggita BPD
(sebagaimana dokumen terlampir)
c. Dusun III pada Minggu, 16 September 2018, dan menjaring 2 (Dua)
orang perwakilan masyarakat / Calon Anggita BPD
(sebagaimana dokumen terlampir)
d. Dusun IV pada senin, 17 September 2018, dan menjaring 2 (Dua) orang
perwakilan masyarakat / Calon Anggita BPD
(sebagaimana dokumen terlampir)
2. Pelaksanaan Musyawarah dalam rangka Pengisian keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) dilaksanakan pada Hari Jumat tanggal 21
Oktober 2018 ( undangan dan Daftar hadir terlampir )
3. Keanggotaan BPD sesuai dengan jumlah penduduk berjumlah 7
(sebagaimana Berita Acara terlampir)
4. Sesuai dengan Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Purbalingga Tahun 2015 Nomor 16 tambahan lembaran Daerah Kabupaten
Purbalingga Nomor 16) untuk segera disampaikan kepada Bupati melalui
Camat untuk ditetapkan dan dilantik.
Demikian beberapa hal yang dapat kami sampaikan untuk menjadi periksa.
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
DESA KARANGMALANG
Ketua
ANSORI HM, S.Pd
6. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang
Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353
BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah
Perwakilan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten
Purbalingga berdasarkan Pasal 8 ayat (7) Peraturan Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015.
Pada hari ini Rabu tanggal Dua belas bulan September tahun Dua ribu
delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. ANSORI HM, S.Pd : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa.
2. TULUS PRIYONO : Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa.
Bersama-sama bertindak sebagai Panita Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa berdasarkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang
Nomor 144/12 Tahun 2018 tanggal 12 September 2018 tentang Pembentukan
Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga
Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, telah mengatur
dan menyelenggarakan musyawarah Dusun Penjaringan, Pengisian anggota
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Mushola Assalam RT.
01 RW. 02 Dusun I berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa
keanggotaannya.
Adapun pendapat/hasil musyawarah sebagai berikut:
1. Banyaknya peserta musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang yang mengikuti sebanyak orang.
2. Peserta musyawarah adalah wakil dari penduduk desa di wilayah dusun
yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga,
Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta
Perwakilan Perempuan.
Adapun nama-nama calon yang telah memenuhi syarat dan dimusyawarahkan
dalam musyawarah Dusun penjaringan pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa adalah:
No. Nama
Jenis
Kelamin
Tempat/Tanggal
Lahir
Alamat
RT/RW
Peker
jaan
Pendidikan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SUWARYO L
Purbalingga,
10-06-1970
02/01 Swasta SLTA BPD
2
FAJAR ADI
PRATOMO, S.Pd
L
Purbalingga,
09-09-1979
02/02 PNS S1 BPD
Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan
dari wilayah Dusun yang nantinya akan di musyawarahkan dalam Musyawarah
Desa penetapan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
yang akan dilaksanakan pada tanggal 21 September 2018.
7. Demikian Berita Acara hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah
Penjaringan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan
yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan
kenyataannya.
Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
Sekretaris,
TULUS PRIYONO
Ketua,
ANSORI HM, S.Pd
Mengetahui
Kepala Dusun I
SUKHEMI
Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002
8. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang
Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353
BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah
Perwakilan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten
Purbalingga berdasarkan Pasal 8 ayat (7) Peraturan Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015.
Pada hari ini Jumat tanggal empat belas bulan September tahun Dua
ribu delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. ANSORI HM, S.Pd : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa.
2. TULUS PRIYONO : Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa.
Bersama-sama bertindak sebagai Panita Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa berdasarkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang
Nomor 144/12 Tahun 2018 tanggal 12 September 2018 tentang Pembentukan
Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga
Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, telah mengatur
dan menyelenggarakan musyawarah Dusun Penjaringan, Pengisian anggota
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Rumah Bpk. Muhsoni
RT. 02 RW. 04 Dusun II berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa
keanggotaannya.
Adapun pendapat/hasil musyawarah sebagai berikut:
1. Banyaknya peserta musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang yang mengikuti sebanyak orang.
2. Peserta musyawarah adalah wakil dari penduduk desa di wilayah dusun
yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga,
Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta
Perwakilan Perempuan.
Adapun nama-nama calon yang telah memenuhi syarat dan dimusyawarahkan
dalam musyawarah Dusun penjaringan pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa adalah:
No. Nama
Jenis
Kelamin
Tempat/Tanggal
Lahir
Alamat
RT/RW
Peker
jaan
Pendidikan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SODIKIN, S.Pd L
Purbalingga,
19-07-1960
02/01 PNS S1
2
MUHAMMAD,
S.Ag
L
Purbalingga,
22-01-1971
02/02 GURU S1
Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan
dari wilayah Dusun yang nantinya akan di musyawarahkan dalam Musyawarah
Desa penetapan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
yang akan dilaksanakan pada tanggal 21 September 2018.
9. Demikian Berita Acara hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah
Penjaringan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan
yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan
kenyataannya.
Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
Sekretaris,
TULUS PRIYONO
Ketua,
ANSORI HM, S.Pd
Mengetahui
Kepala Dusun II
UGI ISMARTINI
Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002
10. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang
Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353
BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah
Perwakilan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten
Purbalingga berdasarkan Pasal 8 ayat (7) Peraturan Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015.
Pada hari ini Minggu tanggal enam belas bulan September tahun Dua
ribu delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. ANSORI HM, S.Pd : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa.
2. TULUS PRIYONO : Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa.
Bersama-sama bertindak sebagai Panita Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa berdasarkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang
Nomor 144/12 Tahun 2018 tanggal 12 September 2018 tentang Pembentukan
Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga
Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, telah mengatur
dan menyelenggarakan musyawarah Dusun Penjaringan, Pengisian anggota
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Halaman Mushola Al-
Barqi RT. 03 RW. 06 Dusun III berhubung keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan
berakhir masa keanggotaannya.
Adapun pendapat/hasil musyawarah sebagai berikut:
1. Banyaknya peserta musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang yang mengikuti sebanyak orang.
2. Peserta musyawarah adalah wakil dari penduduk desa di wilayah dusun
yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga,
Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta
Perwakilan Perempuan.
Adapun nama-nama calon yang telah memenuhi syarat dan dimusyawarahkan
dalam musyawarah Dusun penjaringan pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa adalah:
No. Nama
Jenis
Kelamin
Tempat/Tanggal
Lahir
Alamat
RT/RW
Peker
jaan
Pendidikan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
KHOERONI,
S.Pd.I
L
Purbalingga,
21-01-1962
01/05 PNS S1
2
MUSLIM
SUNARTO
L
Purbalingga,
12-02-1968
03/06 Swasta SLTA
Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan
dari wilayah Dusun yang nantinya akan di musyawarahkan dalam Musyawarah
Desa penetapan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
yang akan dilaksanakan pada tanggal 21 September 2018.
11. Demikian Berita Acara hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah
Penjaringan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan
yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan
kenyataannya.
Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
Sekretaris,
TULUS PRIYONO
Ketua,
ANSORI HM, S.Pd
Mengetahui
Kepala Dusun III
TS PUJI HARTONO
Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002
12. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang
Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353
BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah
Perwakilan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten
Purbalingga berdasarkan Pasal 8 ayat (7) Peraturan Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015.
Pada hari ini Senin tanggal tujuh belas bulan September tahun Dua
ribu delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. ANSORI HM, S.Pd : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa.
2. TULUS PRIYONO : Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa.
Bersama-sama bertindak sebagai Panita Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa berdasarkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang
Nomor 144/12 Tahun 2018 tanggal 12 September 2018 tentang Pembentukan
Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga
Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, telah mengatur
dan menyelenggarakan musyawarah Dusun Penjaringan, Pengisian anggota
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Mushola Al Hikmah
RT. 02 RW. 07 Dusun IV berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan
Desa periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa
keanggotaannya.
Adapun pendapat/hasil musyawarah sebagai berikut:
1. Banyaknya peserta musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang yang mengikuti sebanyak orang.
2. Peserta musyawarah adalah wakil dari penduduk desa di wilayah dusun
yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga,
Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta
Perwakilan Perempuan.
Adapun nama-nama calon yang telah memenuhi syarat dan dimusyawarahkan
dalam musyawarah Dusun penjaringan pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa adalah:
No. Nama
Jenis
Kelamin
Tempat/Tanggal
Lahir
Alamat
RT/RW
Peker
jaan
Pendidikan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
INDAH PUSPITA
ANGGRAIKA
L
Purbalingga,
17-09-1993
02/07 Swasta SLTA BPD
2 MIFTORI L
Purbalingga,
07-03-1981
02/08 Swasta SLTP BPD
Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan
dari wilayah Dusun yang nantinya akan di musyawarahkan dalam Musyawarah
Desa penetapan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
yang akan dilaksanakan pada tanggal 21 September 2018.
13. Demikian Berita Acara hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah
Penjaringan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan
yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan
kenyataannya.
Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
Sekretaris,
TULUS PRIYONO
Ketua,
ANSORI HM, S.Pd
Mengetahui
Kepala Dusun IV
SUTARNO
Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002
14. BERKAS PERSYARATAN
CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI
ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG
PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN
DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA
S U W A R Y O
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2018
15. Karangmalang, 18 September 2018
Perihal : Permohonan
Pencalonan Anggota
BPD.
Kepada :
Yth. Kepala Desa Karangmalang
melalui:
Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : SUWARYO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
SUWARYO
Materai
Rp. 6.000,-
16. SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : SUWARYO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SUWARYO
Materai
Rp. 6.000,-
17. SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : SUWARYO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SUWARYO
Materai
Rp. 6.000,-
18. SURAT PERNYATAAN
BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN
ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : SUWARYO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih
atau sudah/pernah menikah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SUWARYO
Materai
Rp. 6.000,-
19. SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : SUWARYO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah
desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SUWARYO
Materai
Rp. 6.000,-
20. SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : SUWARYO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi
anggota Badan Permusyawaratan Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SUWARYO
Materai
Rp. 6.000,-
21. SURAT PERNYATAAN
WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : SUWARYO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang
dimusyawarahkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SUWARYO
Materai
Rp. 6.000,-
22. BERKAS PERSYARATAN
CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI
ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG
PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN
DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA
FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2018
23. Karangmalang, 18 September 2018
Perihal : Permohonan
Pencalonan Anggota
BPD.
Kepada
Yth. Kepala Desa Karangmalang
Melalui :
Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
24. SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
25. SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
26. SURAT PERNYATAAN
BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN
ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih
atau sudah/pernah menikah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
27. SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah
desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
28. SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi
anggota Badan Permusyawaratan Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
29. SURAT PERNYATAAN
WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang
dimusyawarahkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
30. BERKAS PERSYARATAN
CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI
ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG
PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN
DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA
SODIKIN, S.Pd
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2018
31. Karangmalang, 18 September 2018
Perihal : Permohonan
Pencalonan Anggota
BPD.
Kepada :
Yth. Kepala Desa Karangmalang
melalui:
Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : SODIKIN, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
SODIKIN, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
32. SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : SODIKIN, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SODIKIN, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
33. SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : SODIKIN, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SODIKIN, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
34. SURAT PERNYATAAN
BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN
ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : SODIKIN, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih
atau sudah/pernah menikah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SODIKIN, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
35. SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : SODIKIN, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah
desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SODIKIN, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
36. SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : SODIKIN, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi
anggota Badan Permusyawaratan Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SODIKIN, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
37. SURAT PERNYATAAN
WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : SODIKIN, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang
dimusyawarahkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
SODIKIN, S.Pd
Materai
Rp. 6.000,-
38. BERKAS PERSYARATAN
CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI
ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG
PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN
DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA
MUHAMMAD, S.Ag
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2018
39. Karangmalang, 18 September 2018
Perihal : Permohonan
Pencalonan Anggota
BPD.
Kepada :
Yth. Kepala Desa Karangmalang
melalui:
Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : GURU
f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
MUHAMMAD, S.Ag
Materai
Rp. 6.000,-
40. SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : GURU
f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUHAMMAD, S.Ag
Materai
Rp. 6.000,-
41. SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : GURU
f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 12 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUHAMMAD, S.Ag
Materai
Rp. 6.000,-
42. SURAT PERNYATAAN
BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN
ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : GURU
f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih
atau sudah/pernah menikah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 12 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUHAMMAD, S.Ag
Materai
Rp. 6.000,-
43. SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : GURU
f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah
desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 12 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUHAMMAD, S.Ag
Materai
Rp. 6.000,-
44. SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : GURU
f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi
anggota Badan Permusyawaratan Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 12 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUHAMMAD, S.Ag
Materai
Rp. 6.000,-
45. SURAT PERNYATAAN
WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : GURU
f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang
dimusyawarahkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 12 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUHAMMAD, S.Ag
Materai
Rp. 6.000,-
46. BERKAS PERSYARATAN
CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI
ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG
PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN
DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA
KHOERONI, S.PdI
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2018
47. Karangmalang, 18 September 2018
Perihal : Permohonan
Pencalonan Anggota
BPD.
Kepada :
Yth. Kepala Desa Karangmalang
melalui:
Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I
b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
KHOERONI, S.Pd.I
Materai
Rp. 6.000,-
48. SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I
b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
KHOERONI, S.Pd.I
Materai
Rp. 6.000,-
49. SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I
b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
KHOERONI, S.Pd.I
Materai
Rp. 6.000,-
50. SURAT PERNYATAAN
BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN
ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I
b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih
atau sudah/pernah menikah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
KHOERONI, S.Pd.I
Materai
Rp. 6.000,-
51. SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I
b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah
desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
KHOERONI, S.Pd.I
Materai
Rp. 6.000,-
52. SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I
b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi
anggota Badan Permusyawaratan Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
KHOERONI, S.Pd.I
Materai
Rp. 6.000,-
53. SURAT PERNYATAAN
WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I
b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang
dimusyawarahkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
KHOERONI, S.Pd.I
Materai
Rp. 6.000,-
54. BERKAS PERSYARATAN
CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI
ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG
PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN
DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA
MUSLIM SUNARTO
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2018
55. Karangmalang, 18 September 2018
Perihal : Permohonan
Pencalonan Anggota
BPD.
Kepada :
Yth. Kepala Desa Karangmalang
melalui:
Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : MUSLIM SUNARTO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : PEDAGANG
f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
MUSLIM SUNARTO
Materai
Rp. 6.000,-
56. SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MUSLIM SUNARTO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : PEDAGANG
f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUSLIM SUNARTO
Materai
Rp. 6.000,-
57. SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MUSLIM SUNARTO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : PEDAGANG
f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUSLIM SUNARTO
Materai
Rp. 6.000,-
58. SURAT PERNYATAAN
BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN
ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MUSLIM SUNARTO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : PEDAGANG
f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih
atau sudah/pernah menikah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUSLIM SUNARTO
Materai
Rp. 6.000,-
59. SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : MUSLIM SUNARTO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : PEDAGANG
f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah
desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUSLIM SUNARTO
Materai
Rp. 6.000,-
60. SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MUSLIM SUNARTO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : PEDAGANG
f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi
anggota Badan Permusyawaratan Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUSLIM SUNARTO
Materai
Rp. 6.000,-
61. SURAT PERNYATAAN
WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MUSLIM SUNARTO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : PEDAGANG
f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang
dimusyawarahkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MUSLIM SUNARTO
Materai
Rp. 6.000,-
62. BERKAS PERSYARATAN
CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI
ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG
PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN
DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA
INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2018
63. Karangmalang, 18 September 2018
Perihal : Permohonan
Pencalonan Anggota
BPD.
Kepada :
Yth. Kepala Desa Karangmalang
melalui:
Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : WIRASWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
Materai
Rp. 6.000,-
64. SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : WIRASWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
Materai
Rp. 6.000,-
65. SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : WIRASWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
Materai
Rp. 6.000,-
66. SURAT PERNYATAAN
BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN
ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : WIRASWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih
atau sudah/pernah menikah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
Materai
Rp. 6.000,-
67. SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : WIRASWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah
desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
Materai
Rp. 6.000,-
68. SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : WIRASWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi
anggota Badan Permusyawaratan Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
Materai
Rp. 6.000,-
69. SURAT PERNYATAAN
WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : WIRASWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang
dimusyawarahkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
Materai
Rp. 6.000,-
70. BERKAS PERSYARATAN
CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI
ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG
PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN
DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA
M I F T O R I
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2018
71. Karangmalang, 18 September 2018
Perihal : Permohonan
Pencalonan Anggota
BPD.
Kepada :
Yth. Kepala Desa Karangmalang
melalui:
Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : MIFTORI
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : TUKANG BATU
f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
MIFTORI
Materai
Rp. 6.000,-
72. SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MIFTORI
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : TUKANG BATU
f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MIFTORI
Materai
Rp. 6.000,-
73. SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MIFTORI
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : TUKANG BATU
f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MIFTORI
Materai
Rp. 6.000,-
74. SURAT PERNYATAAN
BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN
ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MIFTORI
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : TUKANG BATU
f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih
atau sudah/pernah menikah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MIFTORI
Materai
Rp. 6.000,-
75. SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : MIFTORI
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : TUKANG BATU
f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah
desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MIFTORI
Materai
Rp. 6.000,-
76. SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MIFTORI
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : TUKANG BATU
f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi
anggota Badan Permusyawaratan Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MIFTORI
Materai
Rp. 6.000,-
77. SURAT PERNYATAAN
WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : MIFTORI
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : TUKANG BATU
f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA
dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang
dimusyawarahkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
MIFTORI
Materai
Rp. 6.000,-
78. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang
Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353
KEPUTUSAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG
NOMOR 02 /PNBPD/TAHUN 2018
TENTANG
TATA TERTIB PENCALONAN DAN PENGISIAN KEANGGOTAAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG
Menimbang : a. bahwa untuk mendukung jalannya pelaksanaan
musyawarah pengisian keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa, secara tertib, aman dan
lancar, perlu Tata Tertib Pencalonan dan Pengisian
Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawatan Desa Karangmalang tentang Tata
Tertib Pencalonan Dan Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Peraturan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
79. 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16
Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun
2015 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 16);
Memperhatikan : Hasil rapat Panitia Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa pada tanggal 12 September 2018
bertempat di kantor/balai desa Karangmalang
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan tata tertib pencalonan dan pengisian
keanggotaan Badan Permusayawaratan Desa
Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten
Purbalingga.
KEDUA : Tata tertib pencalonan dan pengisian keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang adalah
sebagaimana tercantum dalam dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Karangmalang
pada tanggal : 12 September 2018
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA KARANGMALANG
K e t u a,
ANSORI, S.Pd
Tembusan dikirim kepada Yth.:
1. Kepala Desa Karangmalang
2. Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
Karangmalang
80. Lampiran
Keputusan Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa
Karangmalang
Nomor : 02/PNBPD/TAHUN 2018
Tanggal : 12 September 2018
TATA TERTIB PENCALONAN DAN PENGISIAN KEANGGOTAAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG
I. KETENTUAN UMUM
1. Memperhatikan ketentuan Pasal 3 Peraturan Daerah Kabupaten
Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 bahwa jumlah Anggota BPD yang
dibutuhkan di Desa Karangmalang sebanyak 7 (Tujuh) orang, hal ini
karena penduduk Desa Karangmalang sebanyak 3.732 jiwa.
2. Dalam rangka persiapan pencalonan Anggota BPD, masing-masing
Dusun mengadakan musyawarah untuk mengajukan Bakal Calon
Anggota BPD, dengan ketentuan memperhatikan keterwakilan dari
Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi, Pemuka
Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta Perwakilan Perempuan.
3. Pelaksanaan musyawarah pembentukan Anggota BPD Desa
Karangmalang dilaksanakan 1 (satu) hari dan untuk diselesaikan pada
hari itu sesuai dengan jadwal yang ditentukan yaitu pada tanggal 28
September 2018
4. Panitia Melaksanakan Musyawarah di Masing – masing dusun untuk
memilih Calon Anggota BPD di masing masing wilayah yang akan
diajukan dan ditetapkan di Musyawarah Desa Penetapan Anggota BPD
5. Musyawarah dalam rangka pengisian keanggotaan BPD dan
penetapannya dinyatakan sah apabila dihadiri sekurang-kurangnya 50%
(lima puluh perseratus) ditambah 1 (satu) dari seluruh jumlah
undangan.
II. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN BAKAL CALON ANGGOTA BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA
1. Bakal Calon Anggota BPD yang diusulkan untuk melengkapi
persyaratan administrasi yang sudah dipersiapkan oleh Panitia.
2. Usulan Pencalonan Bakal Calon Anggota BPD dengan dilengkapi:
a. Surat Permohonan Pencalonan Anggota BPD (bermeterai
Rp.6.000,00) dan dialamatkan kepada Kepala Desa Karangmalang
melalui Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa
Karangmalang disertai persyaratan administrasi:
1) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3) Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5) Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama
atau Sederajat;
6) Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7) Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8) Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
b. Persyaratan pencalonan sebagaimana tersebut di atas, hanya
berlaku untuk pencalonan Anggota BPD di desa Karangmalang
81. 3. Panitia Pengisian Keanggotaan BPD meneliti persyaratan pencalonan
yang diajukan oleh yang bersangkutan, selanjutnya apabila telah
memenuhi persyaratan administrasi dituangkan dalam Berita Acara
Hasil Penelitian Persyaratan.
4. Wakil dari wilayah / Calon Anggota BPD setelah ditetapkan dalam
musdes tidak boleh menjabat / merangkap jabatan kelembagaan
kemasyarakatan lainnya di Desa
III. PELAKSANAAN MUSYAWARAH
1. Pelaksanaan Musyawarah Dusun untuk memilih calon diwilayah dusun
dilaksanakan dengan ketentuan sbb :
No Hari Tanggal Waktu Tempat
1 Rabu
12-09-2018
19.30 wib s/d
Selesai
Mushola Assalam RT. 01
RW. 02 Dusun I
2 Jumat
14-09-2018
19.30 wib s/d
Selesai
Rumah Bapak Soni RT.
02 RW. 04 Dusun II
3 Minggu
16-09-2018
19.30 wib s/d
Selesai
Mushola Al-Barqi RT. 03
RW. 06 Dusun III
4 Senin
17-09-2018
19.30 wib s/d
Selesai
Mushola Al-Ikhlas RT. 02
RW. 07 Dusun IV
2. Pelaksanaan musyawarah pengisian keanggotaan BPD dilaksanakan
pada tanggal 28 September 2018
3. Musyawarah pengisian keanggotaan BPD dimulai jam 14.00 WIB sampai
dengan selesai.
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
KARANGMALANG
K e t u a,
ANSORI S.Pd
82. KABUPATEN PURBALINGGA
KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGMALANG
NOMOR 144 /12 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2018
KEPALA DESA KARANGMALANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 6 ayat
(2) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16
Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, secara
tertib, aman dan lancar, maka perlu dibentuk Panitia
Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
Karangmalang tentang Pembentukan Panitia Pengisian
Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
42);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
83. 5. Peraturan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6041);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun
2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun 2015 Nomor 16,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor
16);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Keanggotaan Badan
Permusayawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari
Kabupaten Purbalingga Tahun 2018 dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu mempunyai
tugas:
1. mengundang wakil dari penduduk desa di wilayah dusun
masing-masing yang terdiri dari unsur Ketua Rukun
Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi, Pemuka
Agama, Pimpinan Lembaga Kemasyarakatan, dan Tokoh
Masyarakat serta Perwakilan Perempuan untuk
melaksanakan musyawarah dan mufakat;
2. menentukan jumlah Calon Anggota BPD, mengatur proses
pencalonan dan memusyawarahkan sampai dengan
penetapannya;
3. menyiapkan segala sesuatu peralatan yang diperlukan dan
menentukan tempat musyawarah;
4. membuat Berita Acara Hasil Musyawarah Pengisian
Keanggotaan BPD dan penetapannya.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa sebagaimana dimaksud Diktum
Kesatu berpedoman pada Peraturan Daerah Kabupaten
Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan
Permusyawaratan Desa serta bertanggungjawab kepada Kepala
Desa.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
84. Ditetapkan di : Karangmalang
pada tanggal : 12 September 2018
Pj. KEPALA DESA KARANGMALANG
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002
Tembusan dikirim kepada Yth.:
1. Bupati Purbalingga;
2. Kepala DINPERMASDES Kabupaten Purbalingga;
3. Kepala SATPOL PP Kabupaten Purbalingga;
4. Kepala Kantor KESBANGPOL Kabupaten Purbalingga;
5. Kepala Bagian Pemerintahan Setda Kabupaten Purbalingga;
6. Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Purbalingga;
7. Camat Bobotsari
8. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
85. LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGMALANG
NOMOR : 144 / 12 TAHUN 2018
TANGGAL : 12 September 2018
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018
No. Nama
Tempat
Dan
Tanggal Lahir
Pendidikan
Terakhir
Unsur Pekerjaan
Kedudukan Dalam
Panitia
1 2 3 4 5 6
1 ANSORI HM PURBALINGGA, 07-06-1956 S1 PNS / TOMAS Ketua
2 TULUS PRIYONO PURBALINGGA, 17-10-1979 SLTA PERANGKAT DESA Sekretaris
3 MIRAH NURYAMAH PURBALINGGA, 11-06-1970 SLTA PERANGKAT DESA Anggota
4 MISNODI PURBALINGGA, 30-01-1969 SLTA PERANGKAT DESA Anggota
5 MUHAMMAD, S.Ag PURBALINGGA, 22-01-1971 S1 PNS / BPD Anggota
6 SUDARYO PURBALINGGA, 01-07-1964 SLTP TOMAS Anggota
7 KUSWADI PURBALINGGA, 09-01-1976 SLTA TOMAS Anggota
Pj. KEPALA DESA KARANGMALANG
ARIS MULYANTO, S.Ag
NIP. 19761010 201001 1 002