More Related Content
More from Suradet Sriangkoon (20)
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
- 2. ความเสียงไม่ใช่เรืองขององค์กร แต่เป็นเรืองของทีมความเสียงไม่ใช่เรืองขององค์กร แต่เป็นเรืองของทีม
ระบบระบบ RMRM ต้องควบคุม และกํากับโดยองค์กรต้องควบคุม และกํากับโดยองค์กร
โดยผ่านการบริหารจัดการโดยคณะกรรมการโดยผ่านการบริหารจัดการโดยคณะกรรมการ RMRM
ในองค์กร เช่นในองค์กร เช่น
การกําหนดนโยบายการบริหารความเสียงโดยผู้นํา
สูงสุดในองค์กร
กําหนดเรืองการสร้างความปลอดภัยไว้ใน พันธะกิจ
แผนยุทธศาสตร์ แผนปฏิบัติการขององค์กร เป็ นต้น
กําหนดเป้ าหมายการสร้างความปลอดภัยทีสําคัญใน
ระดับองค์กร เช่น Patient Safety Goals หรือความเสียงที
สําคัญ
รายงานความก้าวหน้าให้คณะกรรมการบริหารทราบ
เป็ นระยะๆ
ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
- 4. ทําอยู่คนเดียว ทีมเดียวทําอยู่คนเดียว ทีมเดียว…… ช่างเหนือยจริงๆช่างเหนือยจริงๆ
ระบบระบบ RMRM
มิใช่หน้าทีของคนใดคนหนึงมิใช่หน้าทีของคนใดคนหนึง
หน่วยงานใดหน่วยงานหนึงหน่วยงานใดหน่วยงานหนึง
ทีมใดทีมหนึงทีมใดทีมหนึง
แต่แต่คือคือ ทุกๆทุกๆคนคน
ทุกๆทีม ทุกๆหน่วยงานทุกๆทีม ทุกๆหน่วยงาน
ทีร่วมด้วยทีร่วมด้วยช่วยกันตามบทบาทช่วยกันตามบทบาท
และหน้าทีและหน้าที
ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
- 6. ผู้ปฏิบัติไม่รับรู้ ไม่รู้เรือง ไม่เข้าใจระบบผู้ปฏิบัติไม่รับรู้ ไม่รู้เรือง ไม่เข้าใจระบบ RMRM
ผู้ปฏิบัติสําคัญผู้ปฏิบัติสําคัญทีสุดทีสุด
ในระบบในระบบ RMRM เพราะเขาเหล่านีเพราะเขาเหล่านี
คือผู้เห็น ผู้รับรู้ว่าเกิดความเสียงขึนคือผู้เห็น ผู้รับรู้ว่าเกิดความเสียงขึน
เมือเขาได้รับรู้ และเข้าใจเมือเขาได้รับรู้ และเข้าใจ
ในเรืองความเสียงและในเรืองความเสียงและ
แนวทางการจัดการความเสียงแนวทางการจัดการความเสียง
คําว่าคุณภาพคําว่าคุณภาพ และความปลอดภัยและความปลอดภัย
จะเกิดขึนอย่างต่อเนืองจะเกิดขึนอย่างต่อเนือง
และยังยืนและยังยืน
ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
- 7. ใช้คําว่าใช้คําว่า ““คาดว่าคาดว่า”” กับระบบกับระบบ RMRM
ระบบระบบ RMRM
คือระบบทีตังอยู่บนข้อมูล ข้อเท็จจริงคือระบบทีตังอยู่บนข้อมูล ข้อเท็จจริง
อย่าคาดอย่าคาดว่า ทุกว่า ทุกคนเข้าใจแล้วคนเข้าใจแล้ว
อย่าคาดอย่าคาดว่า หน่วยงานว่า หน่วยงานนีแก้ไขแล้วนีแก้ไขแล้ว
อย่าคาดอย่าคาดว่า ข้อมูลว่า ข้อมูลเชือมโยงกันเชือมโยงกัน
อย่าคาดอย่าคาดว่า ทุกว่า ทุกคนรายงานความเสียงคนรายงานความเสียง
อย่าคาดว่าอย่าคาดว่า …… !…… !
เราต้องเข้าไปติดตาม ไปตามรอยเราต้องเข้าไปติดตาม ไปตามรอย
ไปเห็นของจริง และข้อมูลจริงไปเห็นของจริง และข้อมูลจริง
เพือนํามาพัฒนา และปรับปรุงเพือนํามาพัฒนา และปรับปรุง
ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
- 9. ระบบระบบ RMRM ทําแบบทําแบบลุ่มๆดอนๆลุ่มๆดอนๆ ((ไม่ต่อเนืองไม่ต่อเนือง ))
การพัฒนาด้วยระบบการพัฒนาด้วยระบบ RMRM
ต้องมีการนําไปต้องมีการนําไปปฏิบัติจนถึงหน้างานปฏิบัติจนถึงหน้างาน
มีการมีการติดตามและพัฒนาติดตามและพัฒนาอย่างต่อเนืองอย่างต่อเนือง
ไม่ว่าจะเป็ นไม่ว่าจะเป็ น
การค้นหา การรายงานความเสียงการค้นหา การรายงานความเสียง
การประเมินการประเมิน
การจัดการการจัดการ
การการประเมินผลระบบประเมินผลระบบ RMRM
ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
- 11. ไม่สือสาร ไม่พูดคุยในเรืองความเสียงไม่สือสาร ไม่พูดคุยในเรืองความเสียง
ความเสียงคือการพูดคุย และสือสารกันความเสียงคือการพูดคุย และสือสารกัน
ความเสียงทีเกิดขึนระหว่างเวร ระหว่างความเสียงทีเกิดขึนระหว่างเวร ระหว่าง
การทํางาน เพือแก้ไข และเฝ้ าระวังการทํางาน เพือแก้ไข และเฝ้ าระวัง
มาตรการแก้ไข และป้ องกันทีกําหนดขึนมาตรการแก้ไข และป้ องกันทีกําหนดขึน
ควรสือสาร และถ่ายถอดให้ผู้ปฏิบัติได้รับรู้ควรสือสาร และถ่ายถอดให้ผู้ปฏิบัติได้รับรู้
ผลลัพธ์การประเมินผลของระบบผลลัพธ์การประเมินผลของระบบ RMRM ในใน
ระดับหน่วยงาน ทีม กลุ่มโรค องค์กร ทังระดับหน่วยงาน ทีม กลุ่มโรค องค์กร ทัง
ความสําเร็จ และโอกาสในการพัฒนาความสําเร็จ และโอกาสในการพัฒนา
การตอบสนองต่อความเสียงทีเกิดขึนทีผู้การตอบสนองต่อความเสียงทีเกิดขึนทีผู้
ปฏิบัติควรได้รับรู้ เพือสร้างกําลังใจในการปฏิบัติควรได้รับรู้ เพือสร้างกําลังใจในการ
รายงานรายงาน
ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
- 13. ระบบ RM ยุ่งยาก และไม่เป็นแนวทางเดียวกัน
แนวทางต่างๆในระบบแนวทางต่างๆในระบบ RMRM
ไม่ซับซ้อน ยุ่งยาก มีความชัดเจนไม่ซับซ้อน ยุ่งยาก มีความชัดเจน
และเป็ นแนวทางเดียวกันทังองค์กร เช่นและเป็ นแนวทางเดียวกันทังองค์กร เช่น
แนวทางการรายงานความเสียง จัดการ
ความเสียงทีเกิดขึนทังรุนแรง ไม่รุนแรง
แนวทางการประเมินความรุนแรง
โปรแกรมความเสียงขององค์กร
แนวทางการวิเคราะห์ RCA และข้อชีบ่งใน
การวิเคราะห์
ตัวชีวัดของระบบ RM มีการถ่ายถอดสู่
หน่วยงานเพือให้มีหน่วยงานส่วนร่วม เป็ นต้น
ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้