Svetlana Rachina, RUDN University, Moscow: Key problems of AMR and antimicrobials use in Russia

1. КЛЮЧЕВЫЕ ПРОБЛЕМЫ
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
И ПРИМЕНЕНИЯ АМП В РОССИИ
Рачина С.А.1,2, д.м.н., профессор
Козлов Р.С.2,3, д.м.н., профессор, член-корр. РАН
1 Российский университет дружбы народов
2 Межрегиональная ассоциация по клинической
микробиологии и антимикробной химиотерапии,
3 Смоленский государственный медицинский университет

3. Enterobacterales
≈ 43%
• Продукция бета-лактамаз расширенного спектра!
• Устойчивость к фторхинолонам
• Устойчивость к аминогликозидам
• Устойчивость к ингибиторозащищенным
пенициллинам
• Продукция карбапенемаз
ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У ГРАМ(-)
ВОЗУБДИТЕЛЕЙ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter spp.
• Устойчивость к фторхинолонам
• Устойчивость к аминогликозидам
Устойчивость к сульбактам-содержащим АБ
• Продукция карбапенемаз!
• Устойчивость ко всем известным классам АБ
Многоцентровое исследование МАРАФОН, данные НИИАХ/МАКМАХ, Смоленск, 2015 г.
≈ 14%
≈ 19%
1. Сухорукова М.В., и соавт. КМАХ 2017;19:42-56. 2. Эйдельштейн М.В., и соавт. КМАХ 2017;19:37-41.

4. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ
ШТАММОВ ЭНТЕРОБАКТРИЙ В РФ
Исследование «МАРАФОН» 2013-14 (n=1670)
Сухорукова М.В., и соавт. КМАХ 2017;19:49-56.

5. ДИНАМИКА УСТОЙЧИВОСТИ* НОЗОКОМИАЛЬНЫХ
ШТАММОВ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ В РФ
К КАРБАПЕНЕМАМ
* нечувствительные штаммы (I+R), %
Сухорукова М.В., и соавт. КМАХ 2017;19:49-56.

6. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ШТАММОВ
P. aeruginosa В РФ
Исследование «МАРАФОН» 2013-14 гг. (n=743)
Эйдельштейн М.В., и соавт. КМАХ 2017;19:37-41

7. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ШТАММОВ
Acinetobacter baumannii В РФ
Исследование «МАРАФОН» 2013-14 гг. (n=542)
Сухорукова М.В., и соавт. КМАХ 2017;19: 42-48.

8. ДИНАМИКА УСТОЙЧИВОСТИ* К КАРБАПЕНЕМАМ
НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ШТАММОВ Acinetobacter
baumannii В РФ
• нечувствительные штаммы (I+R), %
Сухорукова М.В., и соавт. КМАХ 2017;19: 42-48.

9. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ E. coli К ФТОРХИНОЛОНАМ
ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИМП В РФ
9,5% 8,4%
17,6%
19,2%
Резистентность E. coli при осложненных ИМП, %
Резистентность E. coli при неосложненных ИМП, %
Палагин И.С., и соавт., Клин микробиол антимикроб химиотер 2012; 14:280-302
Исследование «ДАРМИС»

10. ДИНАМИКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АБ
КЛИНИЧЕСКИХ ИЗОЛЯТОВ ПНЕВМОКОККОВ В РФ
1. Козлов Р.С. и соавт., Клин .микробиол. антимикроб. химиотер. 2010; 12: 329-41.
2. Козлов Р.С. и соавт., Клин .микробиол. антимикроб. химиотер. 2015; 17 (Приложение 1): 31.
%

11. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К МАКРОЛИДАМ
КЛИНИЧЕСКИХ ИЗОЛЯТОВ M.PNEUMONIAE В РФ
• 194 образца
мокроты/орофарингеальных
мазка с выявленной ДНК
M.pneumoniae
• 95 спорадических случая
респираторной инфекции и
3 несвязанных вспышки
пневмонии в 2014-2016 гг.
• В 7,8% случаев обнаружены
мутации, свидетельствующие
о макролидорезистентности

12. АМБУЛАТОРНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ СИСТЕМНЫХ
АНТИБИОТИКОВ: РОССИЯ vs СТРАНЫ ЕС, 2016 Г.
* Доступно только общее потребление АБ
Россия - 15,1
.
1. ECDC ESAC-Net: data collection and analysis. Available from: https://ecdc.europa.eu/en/about-us/networks/
disease-networks-and-laboratory-networks/esac-net-data; 2. Собственные данные, 2018 г.

13. ДИНАМИКА ПОТРЕБЛЕНИЯ СИСТЕМНЫХ
АНТИБИОТИКОВ В РОССИИ, 2007-2016 ГГ.
* DDD – defined daily dose
.
1. WHO Regional Office for Europe AMC Network. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-
systems/health-technologies-and-medicines/publications/2017; 2. Фокин А.А., и соавт, Клин микробиол антимикроб
химиотер 2010; Приложение 1: 52-53; 3. Собственные данные, 2018 г.

14. СТРУКТУРА ПОТРЕБЛЕНИЯ СИСТЕМНЫХ
АНТИБИОТИКОВ В РОССИИ, 2007-2016 ГГ.
.
1. WHO Regional Office for Europe AMC Network. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-
systems/health-technologies-and-medicines/publications/2017; 2. Фокин А.А., и соавт, Клин микробиол антимикроб
химиотер 2010; Приложение 1: 52-53; 3. Собственные данные, 2018 г.
* DDD – defined daily dose

15. 0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
2012 2013 2014 2015 2016
Амоксициллин
Азитромицин
Амоксициллин/клавул
ановая кислота
Цефтриаксон
Левофлоксацин
СИСТЕМНЫЕ АНТИБИОТИКИ С НАИБОЛЕЕ
ЗНАЧИМЫМ РОСТОМ ПОТРЕБЛЕНИЯ В РОССИИ,
2012-2016 ГГ.
* DDD – defined daily dose
.
1. WHO Regional Office for Europe AMC Network. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-
systems/health-technologies-and-medicines/publications/2017; 2.Собственные данные, 2018 г.

16. КЛЮЧЕВЫЕ ПРОБЛЕМЫ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ В РОССИИ
 Высокая частота необоснованного назначения
АМП (амбулаторно и в стационаре)
 Неадекватный выбор АМП для эмпирической
терапии, нерациональные режимы АБ терапии
 Низкая частота микробиологических исследований
и/или их некорректное использование

17. 75%
* Практика Антибактериальной ТеРапии Инфекций дыхательных путей и
ЛОР-органов у деТей
Многоцентровое исследование ПАТРИОТ* N=4952
Rachina S., Proceedings of 24th ECCMID; 2014 May 10-13; Barcelona, Spain. Poster P0370.
ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ АМП ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ
ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ
Получали
системные АБ

18. 0%
20%
40%
60%
80%
100%
ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ АМП ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ
ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ В РАЗНЫХ ГОРОДАХ РФ
* Практика Антибактериальной ТеРапии Инфекций дыхательных путей и
ЛОР-органов у деТей
Многоцентровое исследование ПАТРИОТ* Не обоснованное
Обоснованное
N=4952
Rachina S., Proceedings of 24th ECCMID; 2014 May 10-13; Barcelona, Spain. Poster P0370.

19. ОДНОМОМЕНТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАКТИКИ
ПРИМЕНЕНИЯ АМП В ЛПУ (GLOBAL PPS)
2015 г.: 335 ЛПУ, 53 страны, 100127 пациентов
2017 г.: 395 ЛПУ, 52 страны, 90640 пациентов
.
1. Available from: http://www.global-pps.com/ourproject/; 2. Versporten А., et al.
Lancet Glob Health 2018. April 19, 2018. http://dx.doi.org/10.1016/ S2214-109X(18)30186-4;
3. Versporten А., et al. Proceedings of 28th ECCMID, Mardid, Spain, 21-24 April 2018, P0145A.

20. ОДНОМОМЕНТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАКТИКИ
ПРИМЕНЕНИЯ АМП В СТАЦИОНАРАХ РФ, 2015 Г.
1 – Преимущественно взрослые ЛПУ
2 – Детские ЛПУ
3 – Специализированное ЛПУ
1 1 1 2 2 2 3
14%
33%
69%
16%
24%
98%
19%
88%
1. Rachina S, et al. Proceedings of 26th ECCMID, Amsterdam, Netherlands., April 9-12 2016, P EV0700. 2. Versporten А., et al.
Lancet Glob Health 2018. April 19, 2018. http://dx.doi.org/10.1016/ S2214-109X(18)30186-4; 3. Gussens H., et al. Global PPS
report, 2016
Доля пациентов, получавших АМП
другие страны – 34,4%
23% 28%
57%
27%
31%
36%
4%
23%
Россия vs страны Западной Европы

21. Центр 1 2 3 4 5 6 7
Кол-во пациентов/кол-во отделений 1002 / 27 945 / 28 902 / 24 786 / 29 163 / 6 663 / 14 977/32
Внебольничные vs нозокомиальные
инфекции, %
75.3 vs 24.7 77.5 vs 22.5 49.6 vs 50.4 76 vs 24 0 vs 100 86.3 vs 13.7 79.3 vs 20.7
Лечение vs профилактическое
использование АМП, %
83.4 vs 16.6 63.7 vs 36.3 66.1 vs 33.9 60.9 vs 39.1 10.3 vs 89.7 69.8 vs 30.2 63.8 vs 36.2
Медицинская vs хирургическая
профилактика, %
0 vs 100 9.7 vs 90.3 50.6 vs 49.4 3 vs 97 17.4 vs 82.6 21.3 vs 78.7 17.3 vs 82.7
Длительность хирургической
профилактики
1 доза - 5%
1 день - 4%
>1 дня- 91%
1 доза - 1%
1 день - 1%
>1 дня- 98%
1 доза - 28%
1 день -
10%
>1 дня- 62%
1 доза - 9%
1 день - 17%
>1 дня - 73%
1 день- 100%
>1 дня-
100%
>1 дня -
100%
Эмпирическая vs этиотропная
АМТ, %
95.2 vs 4.8 85.6 vs 14.4 90.2 vs 9.8 84.9 vs 15.1 93.1 vs 6.9 96.8 vs 3.2 96.8 vs 3.2
Соблюдение рекомендаций, % 91.1 63.2 69.1 44.5 100 53.2 52.5
Обоснование назначения АМТ, % 97.9 77.3 79.4 92.9 100 86.9 63.4
Документирование даты
прекращения АМТ, %
98.5 64.5 36.5 15.4 100 7 23.5
ОДНОМОМЕНТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАКТИКИ
ПРИМЕНЕНИЯ АМП В СТАЦИОНАРАХ РФ, 2017 г.
Rachina S, et al. Proceedings of 28th ECCMID, Mardid, Spain, 21-24 April 2018, E0032.

22. Согласились продать антибиотик
ИССЛЕДОВАНИЕ “МНИМЫЙ ПОКУПАТЕЛЬ”
В АПТЕЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СМОЛЕНСКА
n=35 (июль 2015 г.)
Данные НИИАХ СГМУ, 2015

23. Есть антибиотики в домашней
аптечке
Принимаю антибиотики без
назначения врача
n=615 (2014- 2015 г.)
ОПРОС ЖИТЕЛЕЙ СМОЛЕНСКА
1. Антошкина П., и соавт. КМАХ 2014; 16 (Приложение 1): 12. 2. Данные НИИАХ, 2015

24. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПОВЕДЕНИЕ
ПАЦИЕНТОВ/ ВРАЧЕЙ/ПРОВИЗОРОВ В ОТНОШЕНИИ
АБ В РФ (I)
Пациенты
 Занимаются самолечением, так как нет времени идти к
врачу/очереди/нет специалистов
 При выборе АБ часто опираются на предшествующие
назначения врача/лечение других членов семьи
 Не особенно доверяют провизорам (“их дело продать то, что
мне нужно”)
 Не мотивированы к получению знаний об антибиотиках и
последствиях их применения (“это к врачу, он эксперт”)
1. Kaae S, et al. Knowledge, attitudes and behaviors around antibiotics in seven countries in the Eastern WHO European
region: Armenia, Georgia, Kazakhstan, Kirgizstan, Moldova, Russia and Tajikistan – a qualitative, comparative analysis.
Submitted to PLOS One; 2.Собственные данные, 2017

25. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПОВЕДЕНИЕ
ПАЦИЕНТОВ/ ВРАЧЕЙ/ПРОВИЗОРОВ В ОТНОШЕНИИ
АБ В РФ (II)Врачи
 При выборе АБ полагаются в первую очередь на свой опыт, а
не на клинические рекомендации!
 Пользуются рутинными клиническими анализами,
рентгенографией, но не микробиологическими
исследованиями
 Не испытывают серьезного давления со стороны пациентов и
родителей детей (“я всегда смогу переубедить пациента,
если это необходимо”)
 Осведомлены о проблеме резистентности, понимают ее
глобальный характер, НО не связывают
с собственной практикой
назначений!
1. Kaae S, et al. Knowledge, attitudes and behaviors around antibiotics in seven countries in the Eastern WHO European
region: Armenia, Georgia, Kazakhstan, Kirgizstan, Moldova, Russia and Tajikistan – a qualitative, comparative analysis.
Submitted to PLOS One; 2.Собственные данные, 2017

26. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПОВЕДЕНИЕ
ПАЦИЕНТОВ/ ВРАЧЕЙ/ПРОВИЗОРОВ В ОТНОШЕНИИ
АБ В РФ (III)
Провизоры
 Согласны с тем, что АБ должны быть рецептурными
препаратами
и испытывают неловкость, продавая их без рецепта
 При самостоятельном выборе АБ учитывают жалобы
пациента, аллергические реакции, противопоказания и др.,
стараются дать рекомендации обратиться к врачу
 Часто продают АБ без рецепта из-за желания помочь
пациентам (выходные дни, не могут попасть к врачу и др.)
 Испытывают определенное давления со стороны
работодателей и/или руководствуются
финансовой заинтересованностью
1. Kaae S, et al. Knowledge, attitudes and behaviors around antibiotics in seven countries in the Eastern WHO European
region: Armenia, Georgia, Kazakhstan, Kirgizstan, Moldova, Russia and Tajikistan – a qualitative, comparative analysis.
Submitted to PLOS One; 2.Собственные данные, 2017

28. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СКАТ ДЛЯ
СТАЦИОНАРОВ

29. ЭКСПЕРТНАЯ СИСТЕМА-ПОМОЩНИК В ВЫБОРЕ АМП
Экспертная
система
информационная
база данных
экспертные правила
ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА помощник в выборе
АМ терапии
выбор оптимальной
тактики обследования
и лечения
критический анализ
ранее принятых
решений
данные по этиологии
и эпидемиологии
инфекций
локальные данные по
АБ резистентности
выявление
нерациональных
комбинаций и режимов
АМТ
контроль
безопасности АМТ
ЛП в аптеке ЛПУ
и др.
стандарты терапии

30. МАССОВЫЙ ОТКРЫТЫЙ ОНЛАЙН КУРС - СИСТЕМА
КОНТРОЛЯ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ
https://www.futurelearn.com/courses/antimicrobial-stewardship-russian/

31. Карта Антимикробной Резистентности
НИИ АХ, AMRmap. Доступно на сайте: http://map.antibiotic.ru

32. Резистентность изолятов P. aeruginosa, Выделенных
из Крови у Пациентов
с Нозокомиальными Инфекциями в РФ 2013-2016 гг.
НИИ АХ, AMRmap. Доступно на сайте: http://map.antibiotic.ru

33. w w w . a n t i b
i o t i c . r u
www.antibiotic-save.ru