Strukturerad dokumentation inom hälso- och sjukvård

1. Strukturerad dokumentation inom hälso-
och sjukvården

2. Innehåll
 Lagstiftning som styr dokumentationen
 Dokumentationsanvisningar
 Den elektroniska patientjournalens struktur
 Vyer
 Faser i vården
 Rubriker
 Centrala strukturerade vårduppgifter
 De viktigaste ändringarna i korthet
 Fördelar med strukturerad dokumentation
2

3. Grunderna för dokumentationen finns i
lagstiftningen
 Lagstiftningen styr dokumentationen och behandlingen av patient- och
vårduppgifter
 Bl.a. lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992, patientlagen), SHM:s
förordning om förskrivning av läkemedel (1088/2010), patientuppgiftslagen (523/1999),
lagen om offentlighet i myndigheternas verksamhet (621/1999, offentlighetslagen)
 Central är SHM:s förordning om journalhandlingar (298/2009), som styr bl.a. den
strukturerade dokumentationen
 I fråga om strukturen och anteckningarna i de elektroniska journalhandlingarna
som ska lagras i arkiveringstjänsten ska man använda strukturen och
anteckningarna hos de förpliktande kodsystem som THL godkänt och som
omfattas av den riksomfattande kodtjänsten... samt de datatekniska anvisningar
som Folkpensionsanstalten fastställt (7§)
 Syftet med journalhandlingarna är att de ska betjäna
 planeringen, genomförandet och uppföljningen av patientens vård samt främja
kontinuiteten i vården
 patientens rätt att få information och rättsskydd
 rättssäkerheten för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården
 trygga hälso-och sjukvårdstjänster och kvalitetskontrollen av dem
 planering och utvärdering av verksamheten samt forskning och undervisning
3

4. Anvisningar om dokumentation
• Upprättande och hantering av journalhandlingar, handbok för hälso- och
sjukvården
– SHM:s publikationer 2014:20
– innehåller allmänna anvisningar för dokumentation av patientuppgifter och hantering
av journalhandlingar
• Handbok för strukturerad dokumentation inom hälso- och sjukvården –
Dokumentation av de viktigaste journalstrukturerna i en elektronisk patientjournal,
Del I, Version 2015
– publikationens permanenta adress är http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-543-1
– finns också i Handboken om Kanta-tjänsterna -> Verksamhetsmodeller och
anvisningar för Patientdataarkivet 1
– Med hjälp av anvisningarna och rekommendationerna i handboken kan de viktigaste
datastrukturerna lagras i Patientdataarkivet på ett enhetligt sätt i hela landet ->
möjliggör fortsatt användning av vårduppgifter (sökning, läsning, bläddring m.m.)
även i andra organisationer
• I fortsättningen kommer även specilitetsspecifika närmare
dokumentationsanvisningar (del 2)
– Ämnesområden bl.a. mun- och tandvård, företagshälsovård, mödravård,
barnrådgivning och skolhälsovård, vårdarbete samt rehabilitering, funktionsförmåga
och hjälpmedel
• Anvisning om strukturerad dokumentation inom mun- och tandvården finns
redan i Handboken om Kanta-tjänsterna -> Verksamhetsmodeller och
anvisningar för Patientdataarkivet 2
-> Verksamhetsmodeller och dokumentation inom mun- och tandvården4

5. De viktigaste datastrukturerna i den
strukturerade patientjournalen är densamma
för alla som utför dokumentation
5

6. Vad är vyer?
• Anteckningarna i en elektronisk patientjournal görs i olika vyer
• Med en vy avses en informationshelhet eller ett sammanhang inom hälso- och
sjukvården med vilket data som hör till en viss innehålls- eller vårdhelhet kan bindas
samman.
• Vyerna kan indelas i
• den fortlöpande patientjournalens vyer
• vyer av blankettyp
• sammanställda vyer
• tekniska vyer
• Den fortlöpande patientjournalens vyer är specialitetsspecifika vyer,
tjänstespecifika vyer och yrkesspecifika vyer samt en del av de allmänna vyerna
• Vyer som patienten hanterar är till exempel samtyckes- och förbudsblanketter
samt vyer för viljeyttringar
• Vyerna kan användas som huvudvy, tilläggsvy eller bägge
6

7. För alla nya datainnehåll eller funktioner finns inte någon tidtabell enligt förordningen, se
närmare http://www.kanta.fi/fi/web/ammattilaisille/julkaisuaikataulu
Arkivering av gamla patientuppgifter
Mun- och tandvård
Viljeyttringar
Intyg och utlåtanden
Akutsjukvårdsjournal
Bildmaterial av diagnostisk undersökning
Hantering av den totala
medicineringen
Sammanställningar av viktiga
vårduppgifter
Det personliga hälsokontot
Hälso- och vårdplan
Fullmakt som gäller köpta
tjänster
2016
2019
2017
Remisser och svar i vården
Handlingar enligt
mentalvårdslagen
Införandet av Patientdataarkivets datainnehåll styrs
av SHM:s informationstjänstförordning (1257/2015)
7

8. Nationella vyer och tilläggsvyer
8

9. Användningen av tilläggsvyer
• Med hjälp av tilläggsvyer
• kan samma uppgift samtidigt fogas till flera olika vyer
• kan anteckningar som hör till en huvudvy grupperas i snävare delhelheter
• kan man hantera vissa tekniska lösningar (t.ex. tilläggsvyerna ERAS och YHT)
• Vissa vyer kan användas endast som tilläggsvyer, bl.a. KIPU, OPER, YHT,
ERAS
• Även lokala vyer kan användas som tilläggsvyer, anteckningen ska dock länkas till
en riksomfattande huvudvy för att uppgiften ska kunna lagras i Patientdataarkivet
• När dokumenteraren vill att en uppgift ska synas bland uppgifterna i flera vyer,
dokumenterar han eller hon sin egen vy som huvudvy och de övriga vyerna
• som behövs som tilläggsvyer
• Exempelvis när man vill att en begäran om konsultation och svaret på den ska synas
både i anhållarens och i svararens vy ska den som anhåller om konsultation ange sin
• egen vy som huvudvy och svararens vy som tilläggsvy, (t.ex. SIS+KIR). Den som svarar
gör tvärtom (t.ex.KIR+SIS).
• Uppgifterna skiljer sig inte från varandra i huvud- och tilläggsvyerna;
anteckningarna syns på samma sätt i alla vyer där de är dokumenterade
9

10. Allmänt om vyer (1)
 är helheter med patientuppgifter som är oberoende av medicinsk specialitet
 PHAL (patientförvaltningens vy) används för bl.a. anteckningar om
tidsbokningar eller andra patientadministrativa anteckningar som inte är
förenade med några vårdrelaterade anteckningar
 ERAS (separat dokument) hänför sig till patientens servicehändelse
 i tilläggsvyn ERAS dokumenteras uppgifter av känslig natur som en annan
person har berättat om sig själv eller sin livssituation och som är
nödvändiga med tanke på vården av patienten
• rätt att kontrollera uppgifterna har endast den person som lämnat
uppgifterna
• separata dokument ges inte till patienten och uppgifterna syns inte på
Mina Kanta-sidor
• uppgifterna visas för hälsovårdspersonalen via patientdatasystemet i
samband med den servicehändelse då uppgifterna har dokumenterats
10

11. Allmänt om vyer (2)
 YHT är avsedd som hjälp när man gör sammandrag och sökningar
 YHT används som tilläggsvy när man gör mellanbedömning eller
uppföljningssammandrag samt slututvärdering eller slutsammandrag (t.ex.
SIS+YHT, HOI+YHT)
 När man använder rubrikerna Mellanbedömning eller Slututvärdering för
en anteckning lägger patientdatasystemet i allmänhet automatiskt till
YHT som tilläggsvy
 vid behov kan dokumenteraren själv lägga till tilläggsvyn YHT
 Allmänna vyer som ska tas i bruk före utgången av 2017 är även bl.a.
 remiss (LÄH)
 feedback (svar i vården) (PAL)
 hälso- och vårdplan (YHOS)
 Se modell
11

12. Hälso- och vårdplan (modell)
Hälso- och vårdplanen omfattar
planerna mellan en patients
vårdperioder och för den
vårdperiodvisa
planeringen används en
vårdplan. När en hälso- och
vårdplan har gjorts för patienten
dokumenteras inte
någon plan för den fortsatta
vården när vårdperioden är
avslutad, utan i stället
uppdateras hälso- och
vårdplanen. (Handbok för
strukturerad dokumentation,
2015)
12

13. Den fortlöpande patientjournalens vyer
 Specialitetsspecifika vyer
 i huvudsak för dokumentation av läkarnas anteckningar i patientjournalen
 undantag är bl.a. SUU-vyn, som används av alla yrkesutbildade personer inom mun- och
tandvården
 vyerna kan också användas som tilläggsvy för anteckningar av den övriga
yrkesutbildade hälso- och sjukvårdspersonalen när uppgifterna behöver visas i
samband med specialitetsspecifika uppgifter
 T.ex. ett läkarbesök har ersatts med ett besök hos vårdaren inom primärvården -> HOI+YLE
 Tjänstespecifika vyer
 för dokumentation av journalanteckningar av alla yrkesutbildade personer inom hälso-
och sjukvården inom den aktuella serviceverksamheten
 t.ex. vyerna LAB och RTG, rehabiliteringsvyn (KUN), vyerna för rådgivningsverksamhet
(NEUVO), skol- och studerandehälsovården (OPI) samt företagshälsovården (TYÖ),
senare tas även vyn för den prehospitala akutsjukvården (ENSIH) i bruk
 Yrkesspecifika vyer
 för dokumentation av andra legitimerade yrkesutbildade personer inom hälso- och
sjukvården
 olika yrkesgrupper har egna vyer; vårdare (HOI), psykologer (PSL), olika terapeuter
(FYST, PUH, RAV, TOI, SEX), socialarbetare (SOS), övriga (ERITYIS) samt journalvyn
(HOKE)
 Obs. tills vidare arkiveras inte dagliga anteckningar eller andra uppgifter i HOKE,
sammandrag av vårdarbetet arkiveras i vyerna HOI+YHT 13

14. Specialskyddade anteckningar
 Specialskyddade anteckningar är enligt 4 § i förordningen om
journalhandlingar (298/2009) dagliga anteckningar och sammanfattande
anteckningar inom psykiatri (PSY) och medicinsk genetik (GEN)
 enligt planerna ska även sexualterapi och sexualrådgivning (SEX) börja omfattas
av specialskyddet, tillägget förutsätter att förordningen ändras
 Specialskyddet tillämpas med hjälp av informationen i vyn för anteckningen
 Anteckningar för vilka PSY eller GEN har dokumenterats som huvudvy kräver
specialskydd
 Skyddet gäller inte om PSY eller GEN är tilläggsvy
 Specialskyddet omfattar också eventuella tilläggsvyer till PSY eller GEN
 Skyddet gäller emellertid inte uppgifter om medicinering eller kritiska risker
 Specialskyddet hindrar inte att man tittar på uppgifterna, men när särskilt
känslig information används inom andra än den aktuella specialiteten krävs det
en separat bekräftelse på förhand av den som använder uppgifterna
 Begränsningen av användarrättigheterna till ett specialskyddat dokument görs
på patientdatasystemnivå.
14

15. Informationshanteringstjänstens
sammanställningar
 de sammanställningar som tas i bruk under de kommande åren är
informationshelheter som har bildats i Informationshanteringstjänsten och som
visas med ett patientsammandrag och i vilka strukturerade uppgifter som är
viktiga för patientens vård samlas
 se modellbild
 varje sammanställning (diagnoser, riskdata, åtgärder, bildundersökningar,
laboratorieundersökningar, fysiologiska mätningar, vaccinationer och
medicinering) har en egen vy
 sammanställningarna samlar strukturerade data som hör till samma
informationshelhet (t.ex. diagnoser) och som har dokumenterats i den
kontinuerliga patientjournalen oberoende av i vilken vy de har dokumenterats
 användningen av sammanställningar förutsätter alltid samtycke av patienten
 eventuella förbud mot utlämnande som patienten utfärdar påverkar
innehållet i sammanställningarna eftersom uppgifter som omfattas av förbud
mot utlämnande inte visas i sammanställningarna
15

16. Patientsammandrag för yrkesutbildade
personer– modell
Ett patientsammandrag är en vy över en patients viktigaste uppgifter, som samlats med hjälp av
Informationshanteringstjänsten. Ändamålet är att underlätta uppfattningen av helhetssituationen och
möjliggöra en snabb åtkomst till de dokument från vilka informationen som visas med patientsammandraget
härstammar. Mindre viktig information visas inte nödvändigtvis med ett patientsammandrag, utan den kan
länkas med ett klick från informationen på skärmen. 16

17. Faser i vårdprocessen
 I en anteckning ska det alltid finnas uppgift om fasen i vårdprocessen
 Ankomstsituation – Planering av vård – Genomförande av vård – Utvärdering av
vården – Odefinierad
 Med hjälp av fasen i vårdprocessen kan man följa hur vården av patienten har
genomförts
 I anteckningen kan man använda en eller flera faser enligt behov
 I allmänhet sluter sig systemet till vårdfasen utgående från t.ex. rubriken för
anteckningen, men vid behov kan dokumenteraren ändra fasen
(Handbok för strukturerad dokumentation (2015), sid. 37)
17

18. Uppgifter som ska dokumenteras under
faser i vårdprocessen
Exempel Planering av vård
 En plan för vården av en patient samt grunderna och målen för den som har
utarbetats i samarbete mellan yrkesutbildade personer inom hälso- och
sjukvården, patienten och vid behov också anhöriga
 Man beskriver bland annat behovet av vård, målen för vården, dokumenterar
de planerade undersökningarna och mätningarna, åtgärderna, rehabiliterings-
och vårdåtgärderna, hjälpmedlen och vårdtillbehören, de ordinerade
medicinerna och konsultationer som man ska be om
Exempel Utvärdering av vården
 Förändringar i patientens mående och utvärdering av den genomförda vården i
 förhållande till de mål som satts i planeringen av vården:
 förändringar i patientens allmäntillstånd och funktionsförmåga
 förändringar som bedömts på basis av undersökningar och mätningar
 förändringar i den genomförda vården (åtgärder, rehabilitering,
läkemedelsterapi och andra vårdåtgärder)
 diagnos eller orsak till vård
(Handbok för strukturerad vård, 2015, sid. 38)
18

19. Riksomfattande rubriker
Rubrikerna kan grupperas logiskt i sex grupper enligt fasen i vårdprocessen. En del av
rubrikerna passar bättre som rubriker för hela texten och de används i allmänhet som
första rubrik för en anteckning.
En anteckning ska ha åtminstone en rubrik.
Utöver struktureringen kan rubrikerna användas bl.a. som sökfaktorer.
(Handboken för strukturerad information, 2015, sid. 39) 19

20. Vad kommer under rubrikerna?
• Under rubrikerna kan man dokumentera närmare uppgifter om patienten
och vården strukturerat med hjälp av olika nationella kodsystem och
klassifikationer
• Det kan räcka med enbart strukturerade data (t.ex. diagnoskod), men
ofta kompletteras de med fri text, som specificerar den strukturerade
dokumentationen så att den gäller uttryckligen den berörda patienten och
dennas vård
• Med tilläggsrubriker kan man precisera de riksomfattande rubrikerna
men de kan inte användas ensamma utan en riksomfattande rubrik
• Tilläggsrubrikerna är till strukturen fri text
– en egen lokal tilläggsrubrik kan vara till exempel Nuvarande sjukdom
20

21. Riksomfattande rubriker i dokumentations-
anvisningarna
 Dokumentationshandboken har användningsrekommendationer för varje
rubrik, exempel
Distanskontakt
 Rubriken används för elektroniska (t.ex. e-post) anteckningar, anteckningar brevledes,
per telefonkontakt och utan patientkontakt i patientjournalen. Med en tilläggsrubrik kan
man precisera hurdan distanskontakt det är fråga om. I allmänhet är anteckningarna
korta, och man behöver inte använda andra rubriker.
Diagnos
 Under rubriken antecknar läkaren strukturerat de diagnoser som konstaterats hos
patienten enligt diagnosstrukturen. I diagnoserna dokumenterar man de diagnoser som
konstaterats eller behandlats under ett besök eller en vårdperiod samt övriga diagnoser
som väsentligt påverkat vården eller behandlingen under patientens besök eller
vårdperiod. Varaktiga diagnoser som inte haft betydelse för vården av en patient
dokumenteras inte.
Orsak till vård
 Under rubriken dokumenterar alla andra yrkesutbildade personer inom hälso- och
sjukvården utom läkare strukturerat när vården framskrider vad de bedömer vara
orsaken till vården som orsak till att söka vård enligt diagnosstrukturen. Orsaken till att
söka vård kan dokumenteras med ICPC2-klassificering eller med användning av de
ICD-10-koder som tidigare har diagnostiserats hos patienten.
21

22. Vad är centrala strukturerade uppgifter?
• Viktiga vårduppgifter som ska dokumenteras strukturerat är
• Diagnoser
• Besöksorsak
• Riskuppgifter
• Åtgärder
• Bildundersökningar
• Laboratorieundersökningar
• Senast 2019 ska dessutom följande dokumenteras strukturerat
• Resultat av fysiologiska mätningar
• Vaccinationsuppgifter
• Medicinering (i tillämpliga delar)
22

23. Dokumentation av viktiga vårduppgifter (1)
 Diagnoser
 läkarna dokumenterar diagnosen under rubriken Diagnos med hjälp av antingen ICD
10- eller ICPC2-klassifikationen, dessutom ska det anges hur beständig diagnosen är
(obligatorisk uppgift)
 om diagnosen dokumenteras med ICPC2-kod, är det möjligt – och rekommenderas –
att precisera den med ICD10-kod
 Besöksorsaker
 andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården än de som fått medicinsk
utbildning dokumenterar besöksorsaken under rubriken Orsak till att söka vård med
hjälp av antingen ICPC2-klassifikationen eller ICD 10-klassifikationen, om besöket
baserar sig på en diagnos som tidigare ställts av en läkare
 Riskuppgifter
 risker är antingen kritiska eller sådana som ska uppmärksammas i vården
 för riskuppgifter ska man alltid dokumentera åtminstone riskens namn, typen av risk
och graden av risk, dessutom kan en uppgift preciseras bland annat med riskens
säkerhetsgrad och riskens permanens samt med fri text
 riskerna dokumenteras med användning av bl.a. typ-, grad- och
beständighetskodsystem, vid behov diagnos- eller åtgärdskodsystem
 ATC-kod används när en risk är förknippad med ett läkemedel, t.ex.
läkemedelsallergi
 uppgifterna sammanställs i riskvyn (RIS), för journalanteckningar används rubriken
Riskuppgifter 23

24.  Åtgärder
 klassificeras i krävande och små åtgärder, som dokumenteras med hjälp av THL-
åtgärdsklassifikationen, som attribut kan antecknas åtgärdens prioritet, där man
utnyttjar kodsystemet Prioritet för en diagnos eller åtgärd
 vid dokumentation av komplikationer används ICD 10-klassifikationen
 för journalanteckningar om en åtgärd används rubriken Åtgärder
Bildundersökningar
 begäran och utlåtanden om undersökningar dokumenteras i programmen för radiologi
eller patientjournalens RTG-vy med hjälp av koderna i Radiologisk undersöknings-
och åtgärdsklassifikation (THL-åtgärdsklassifikation) samt klassifikationerna
Utlåtandestatus och Avvikande mätnings- eller undersökningsresultat
 ett skriftligt sammandrag av resultaten dokumenteras under rubriken Undersökningar
 Laboratorieundersökningar
 begäran och utlåtanden om undersökningar dokumenteras i LAB-vyn med
Nomenklaturen för laboratorieundersökningar eller verksamhetsenhetens egen kod
(helst en FinLOINC-kod), dessutom används bl.a. klassifikationerna Informationskälla,
Meddelanden om undantagssituation, Tolkningskoder och Utlåtandestatus
 Ett skriftligt sammandrag av resultaten dokumenteras under rubriken Undersökningar
Dokumentation av viktiga vårduppgifter (2)
24

25.  Fysiologiska mätningar
 t.ex. längd, vikt och blodtryck
 dokumenteras strukturerat enligt klassifikationen FinLOINC alltid när det är möjligt,
dessutom används bl.a. klassifikationerna Informationskälla, Utlåtandestatus och
Avvikande mätnings- eller undersökningsresultat
 patientdatasystemen har ofta en egen strukturerad del för fysiologiska mätningar
 vid behov kan uppgiften också dokumenteras i strukturerad och/eller textform under
rubriken Fysiologiska mätningar
 Vaccinationsuppgifter
 uppgifter om vaccinet, vaccinationshändelsen och biverkningar dokumenteras med
hjälp av vaccinationskoden samt klassifikationer avseende vaccinationssätt,
injektionsställe och diagnoser
 strukturerade vaccinationsuppgifter (utöver fri text) antecknas under rubriken
Förebyggande (Prevention)
 i motsats till övriga anteckningar om medicinering dokumenterar man när det gäller
vaccinationer bara administreringen av dem strukturerat
 om en patient själv hämtar ett vaccin på apoteket gör man för vaccinet en anteckning
om förskrivning av läkemedel i patientjournalen och ett recept i Receptcentret
 olika patientdatasystem har olika sätt att dokumentera vaccinationer
Dokumentation av viktiga vårduppgifter (3)
25

26.  Läkemedelsterapi
 basinformationen om medicinering är läkemedlets namn, mängd, form, engångs-
och dygnsdos samt dosering, administreringsdatum och -tidpunkt samt givarens
namn och namnet på den som ordinerade läkemedlet
 enskilda strukturerade läkemedelsanteckningar dokumenteras i LÄÄ-vyn
 dessutom lagras den medicinering som är i kraft när ett vårdbesök eller en
avdelningsperiod upphör organisationsspecifikt i VLÄÄ-vyn
 Användaren ska alltid kontrollera uppgifter i VLÄÄ-vyn som ska arkiveras i
Patientdataarkivet innan de arkiveras
 Tills vidare kan uppgifterna i LÄÄ- och VLÄÄ-vyerna inte utnyttjas i strukturerad
form i Patientdataarkivet utan enbart i visningsform
Dokumentation av viktiga vårduppgifter (4)
26

27. Exempel på strukturerad dokumentation
NEU, neurologi (vy)
Ankomstsituation (fas i vårdprocessen)
Anamnes (rubrik)
En 91-årig kvinna som har MCC och diabetes som behandlas med
diet. 11/03 basal collumfraktur behandlad med DHS-skruvar.
Patienten hemförlovad och har klarat sig själv hemma tills hon fallit
i dag när höger sida av kroppen blivit kraftlös.
Nuvarande tillstånd (status) (rubrik)
Allmäntillståndet gott. Saklig. Smärta i vänster höft. Foten varm, de
perifera pulserna palperas.
Fysiologiska mätningar (rubrik)
Temperatut, armhåla 37,8 (8328-7) (FinLOINC-klassifikation)
Blodtryck 161/79 (8480-6, 8462-4) (FinLOINC-klassifikation)
Diagnos (rubrik)
S72.0 Kollumfraktur (ICD-10)
I63.5 Cerebral infarkt (ICD-10)
Plan (rubrik)
osv.
***********************************************************************************
Riskuppgifter -> Anteckningar i vyn för riskuppgifter, programmet meddelar särskilt, om
kritiska riskuppgifter finns dokumenterade för patienten
Medicinering -> Anteckningar i vyerna för läkemedelsterapi
27

28. Patientdataarkivet – viktiga ändringar
 Strukturen hos och dokumentationen av uppgifter i patientjournalen förenhetligas
 Patientdatasystemens elektroniska patientjournaler och deras datainnehåll bygger på
strukturer som är enhetliga i hela landet
 En enhetlig struktur åstadkoms genom användning av nationella klassifikationer och
kodsystem
 Användningen av organisationsspecifika vyer upphör / minskar
 Patientdataarkivets uppgifter lagras i riksomfattande vyer, varvid en annan organisation kan
använda dem i sitt eget patientdatasystem
 Om man använder lokala vyer måste de länkas till motsvarande riksomfattande vy innan
handlingen lagras i Patientdataarkivet
 Fasen i vårdprocessen beaktas bättre än förr
 Användningen av organisationsspecifika rubriker upphör / minskar
 Om man använder lokala rubriker måste de länkas till motsvarande riksomfattande rubrik
innan handlingen lagras i Patientdataarkivet
 Patientens viktiga vårduppgifter
 dokumenteras med riksomfattande klassifikationer och kodsystem, vid behov kompletteras
informationen med egna ord  i fortsättningen fås sammanställningar av centrala
strukturerade uppgifter
 Anteckningar i patientjournalen knyts alltid till någon servicehändelse (besök eller
vårdperiod)
28

29. Fördelar med strukturerad dokumentation
 Patient- och vårduppgifterna är enhetliga och jämförbara
 Det är lättare att söka efter och utnyttja uppgifter i realtid mellan
organisationer
 Kopiering och överlappande dokumentation av uppgifter minskar
 Strukturerade data som dokumenterats en gång kan lättare utnyttjas på nytt
jämfört med fri text
 Centrala strukturerade vårduppgifter kan i fortsättningen hämtas i form av
sammanställningar med hjälp av Informationshanteringstjänsten och utnyttjas
i patientsystemen
 Strukturerade data kan sammanställas, kombineras och utnyttjas lokalt,
regionalt eller riksomfattande för olika informationsbehov (rapporter, statistik)
29