Esiintyjä: Juha Teperi, dekaani, Tampereen yliopisto Esitetty TERVE-SOS 2018 -tapahtumassa 9.5.2018

1. Vaikuttavuus –
mitä se on ja mitä sitten?
Juha Teperi
Terve-Sos Hämeenlinna 9.5.2018

2. Vaikuttavuus
Mistä puhumme kun puhumme vaikuttavuudesta?
• Vaikuttavuuden ja lähikäsitteiden määritelmiä
Vaikuttavuus – pakkopullaa vai tie eteenpäin?
• Vaikuttavuuden mittaamisesta
• Esimerkkejä ja sudenkuoppia
• Miksi pitää mitata? Miksi ei kuitenkaan aina mitata?
• Vaikuttavuustiedon käyttö priorisoinnin pohjana
• Vaikuttavuustieto ja johtaminen
• Sosiaalipalvelujen vaikuttavuudesta

3. Vaikuttavuus
Toiminnan ansiosta tapahtunut kokonaismuutos
toiminnan perimmäisessä tavoitteessa
Esimerkkejä:
• Uuden lääkkeen tuottama vähenemä
maksasyöpäpotilaiden kuolleisuudessa
• Uuden moniammatillisen tiimimenetelmän tuottama
muutos psykoosipotilaan elämänlaadussa
• Sosiaalisen kuntoutuksen tuottama muutos
asiakkaan elämänhallinnassa
• Ortopedian yksikön tekonivelleikkausten tuottama
muutos nivelrikkopotilaiden elämänlaadussa

4. Vaikutus
Mikä tahansa toiminnan seurauksena tapahtunut
muutos
TAI
Vaikuttavuutta edeltävä nopea, konkreettinen muutos
Esimerkkejä:
• Uuden moniammatillisen tiimimenetelmän tuottama
muutos työpaikan hakijoiden määrässä
TAI
• Sosiaalisen kuntoutuksen mahdollistama työharjoittelu

5. Kustannusvaikuttavuus
Vaikuttavuuden määrä suhteutettuna toiminnan
vaatimiin voimavaroihin
Ilmaistaan yleensä tapahtuneen muutoksen
rahamääräisenä (yksikkö)hintana
Esimerkkejä:
• Uuden maksasyöpälääkkeen kustannukset
saavutettua (laatupainotettua) lisäelinvuotta kohden
• Työllistämistoimenpiteiden kokonaiskustannukset
yhtä (vapaille työmarkkinoille) työllistynyttä kohden

6. Ilmiöitä joissa EI ole
kysymys vaikuttavuudesta
Kustannustehokkuus (= tekninen tehokkuus)
Toiminnan kustannukset tuotosta kohden
Esimerkkejä:
• Hoitopäivän hinta; keskimääräiset kustannukset per
kuntoutuja
Kustannushyöty
Toiminnan rahamääräistetyn hyödyn ja
kustannusten summa
Esimerkkejä:
• Työllistämistoimenpiteiden kokonaisvaikutus
julkiseen talouteen (keskim. per palvelujen käyttäjä)

7. Mittaa se mikä
on mitattavissa,
ja tee mitattavaksi
se mitä ei voi mitata
Galileo Galilei
(Rasinskin ym. mukaan)

8. Vaikuttavuuden mittaamisesta
• Voi koskea menetelmiä, organisaatioita tai
toimintapolitiikkoja
• Todennettavissa oleva arvio vaikuttavuudesta
edellytys kestävälle tiedolla johtamiselle
• Vaikuttavuuden mittarit ja mittaamistavat johdetaan
kunkin toiminnan perimmäisestä tavoitteesta
• Kustannustiedon yhdistäminen lisää tiedon
hyödynnettävyyttä uudelle tasolle

9. Polvikierukan repeämän tähystysleikkaus:
tulokset valeleikkaukseen verrattuna

10. Tähystysleikkaus vs.
valeleikkaus: ei eroa
vaikuttavuudessa
Lysholm
polvioireindeksi
WOMET
polvikierukan
arviointi-indeksi
Polvikivun määrä

11. Aivoinfarktipotilaiden eloonjäämisen riskivakioitu todennäköisyys
30 päivän jälkeen sairaaloittain (vaihtelu 69-97%, keskiarvo 89 %)
(aineisto vuosilta 2007-2009)
Häkkinen U ym. (THL) Terveystaloustieteen päivät 2015

12. Sydäninfarktipotilaiden riskivakioitu eloonjäämisen todennäköisyys
30 pv jälkeen sairaaloittain (vaihtelu 68-97%, keskiarvo 88 %)
(aineisto vuosilta 2007-2009)
Häkkinen U ym. (THL) Terveystaloustieteen päivät 2015

13. Lonkkamurtumapotilaiden eloonjäämisen todennäköisyys 30
päivän jälkeen sairaaloittain (vaihtelu 81-97%, keskiarvo 92 %)
(aineisto vuosilta 2007-2009)
Häkkinen U ym. (THL) Terveystaloustieteen päivät 2015

14. Kustannusvaikuttavuuden erot - suomalainen esimerkki
Yhden vuoden riskivakioitu kuolleisuus sekä
sairaalahoidon kustannukset sydäninfarktin
jälkeen sairaanhoitopiireittäin
Lähde: Perfect / THLKuolleisuus (%) 1. vuoden aikana
Keskimääräisetkustannukset/potilas(€)

15. Keskimääräinen vuosittainen muutos (%)
perusterveydenhuollon estettävissä olevassa
kuolleisuudessa tuloviidenneksittäin
(ennenaikaiset kuolemat diabetekseen, astmaan, COPD:hen jne.)
-10 -5 0 5
miehet
naiset
matalat tulot
4.
3.
2.
korkeat tulot
Lähde: Arffman et al 2007

16. Lisää vaikuttavuuden mittaamisesta
• Terveydenhuollossa kehitetty myös geneerisiä
(eri toiminnoissa käytettäviä) vaikuttavuus-
mittareita
• Taustalla oletus elämän keston ja laadun
lisäämisestä kaiken toiminnan päätavoitteena
• Käytännön sovellus laatupainotetut
elinvuodet (QALY’s; quality adjusted life
years)

17. Terveyteen liittyvä
elämänlaatu (HRQoL) ja sen mittaaminen
• ”Yksilön kokemus omasta terveydentilastaan
sekä terveyteen liittyvästä hyvinvoinnistaan”
(Uutela ja Aro 1993)
• Sairausspesifit vs geneeriset mittarit
• Globaalit vs profiilimittarit
• Utiliteettimittarit = geneerisiä profiilimittareita,
jotka painottavat kunkin terveysulottuvuuden
(yleensä väestökyselyistä saadulla)
suhteellisella arvolla
yksi yleispätevä indeksiluku HRQoL:lle

18. Laatupainotetut (lisä)elinvuodet = QALYt
Lähde:
Sintonen
SLL 2013

19. Vaikuttavuuden mittaamisen sudenkuoppia
Teknisiä sudenkuoppia
• Sijaismuuttujien käyttäminen (”proxy measures”)
• Esim. laboratoriovasteet, psykoosin
sairaalahoitojaksot
• Väärän vertailukohteen valinta
• ”passiivinen kontrolli”
• Aikajänteen riittämättömyys
• Muiden vaikutusten unohtaminen
• Esim. uuden toimintamallin henkilöstövaikutukset

20. Vaikuttavuuden mittaamisen sudenkuoppia
Strategisia sudenkuoppia
• Yhtäläinen vaade vaikuttavuusnäytöstä suosii
yksinkertaisia yksilötason toimia
• Ehkäisevien ja organisaatio-/politiikkatason
toimien vaikuttavuuden mittaamisen vaikeus voi
johtaa näiden toimien väheksymiseen
• ”Näyttöön perustuvan politiikan” harha:
arvovalinnat piilotetaan
vaikuttavuusargumenttien taakse

21. Vaikuttavuuden mittaamisen imperatiivi
Vaikuttavuuden mittaaminen on välttämätöntä mm.
siksi että
• hyvinvoinnilla ja terveydellä on suuri merkitys
yksilöille ja yhteisöille
• palvelujärjestelmä on tilivelvollinen käyttämistään
(jättimäisistä) voimavaroista
• auttaa parantamaan palvelujen vaikuttavuutta
• voi auttaa asiakaskeskeisen toiminnan luomisessa

22. Usein mainittuja syitä joiden mukaan
vaikuttavuuden mittaaminen ei kannata
… se ei ole mahdollista
… se vie voimavarat itse palveluilta
… se ei johda muutoksiin
… tulokset voidaan tulkita väärin (maallikot)
… voi johtaa vaikeiden asiakkaiden välttelemiseen
… on vaikeaa pitkäaikaisissa, monimuotoisissa
ja etenevissä ongelmissa
… ei tavoita yksilön moniulotteista tilannetta

23. Voisiko syy mittaamatta jättämiseen olla
myös se että mittaaminen…
… saa osan nykytoiminnasta näyttämään
turhalta
… siirtää valtaa pois ammattilaisilta
… asettaa yksittäiset organisaatiot ja
ammattilaiset kritiikin kohteiksi

24. Tarvitaan edelläkävijöitä – E.A. Codman
Ernest Amory
CODMAN
1869-1940
• USA:lainen kirurgi
• Pidetään yleisesti ”outcomes
managementin” keksijänä
• Seurasi kaikkia potilaitaan ainakin vuoden,
kirjasi havainnot ”Lopputuloskortteihin”
• Vaati kirurgien osaamisen mittaamista
sai potkut Harvardista ja
Massachusetts General Hospitalista
• Vaati kaikkien sairaaloiden tulosseurantaa
erotettiin Hospital Standardization
Programmesta (= Joint Commission)
• Perusti oman ”End Result Hospitalin”

25. Utilitaristin päiväuni:
Kustannusvaikuttavuus priorisoinnin välineenä
• Utilitaristisen moraalifilosofian ”suurimman
onnellisuuden periaate”:
Mahdollisimman suuri määrä onnellisuutta
mahdollisimman suurelle määrälle ihmisiä
(John Stuart Mill 1806-1873)
• Elämänlaatumuutokset suhteutettuna toimenpiteen
kustannuksiin tarjoavat työkalun eri ongelmia
koskevien interventioiden tulosten vertailuun
• Voiko priorisoinnin ratkaista asettamalla toiminnot
QALYn hinnan mukaiseen järjestykseen?

26. Hoidon kustannusvaikuttavuus
(euroa / laatupainotettu elinvuosi) HUS 2002-2010
Räsänen ja Sintonen SLL 2013:1255-60

27. Vaikuttavuustieto ja johtaminen
• Ohjaako tieto palvelujen vaikuttavuudesta
johtamista?
• Kokemukset erikoissairaanhoidon
benchmarkingista: kyllä, hiljalleen…
• Professiot: ”Management by shame”
• Organisaatiot: kytkös kannustimiin ratkaisee
– toistaiseksi heikko tai puuttuu
• tulevaisuuden maksujärjestelyt (korvaukset
palvelujen tuottajille) avainasemassa

28. Suoriteperusteinen
+ selkeä: maksat siitä
mitä saat
+ palkitsee teknisestä
tuottavuudesta
– kannustaa
”suoritetehtailuun”
– ei kannusta uusiin
palvelukonsepteihin
– ei kannusta laatuun ja
vaikuttavuuteen
Raamibudjetointi (/ kapitaatio)
+ tuottaja tietää tulo-
rahoituksen etukäteen
+ palkitsee
kustannuskontrollista
- kannustaa osaoptimointiin
siirtämällä kustannuksia
muille
- kannustaa rajoittamaan
myös kustannus-
vaikuttavaa palvelujen
käyttöä
Nyt kaksi perusmallia joiden mukaan palveluista maksetaan:

29. Kolmas tie:
”Nippuhinnoittelu”
• ”terveysongelmaspesifi kapitaatio”
• yksi ja sama potilaskohtainen korvaus riippuen
terveysongelmasta ja riskitekijöistä
• ei riipu suoritteista ja kattaa koko hoitoprosessin
• toimii kun kytketään hoitotuloksen
(=vaikuttavuuden) mittaamiseen
• edut:
• ei kannusta liikatuotantoon tai säännöstelyyn
• palkitsee tehokkuudesta (kustannusvaikuttavuus)
• kannustaa varmistamaan koko hoitoprosessin
hyvän lopputuloksen
• vähentää tarvetta prosessin normitukseen
• rohkaisee kokonaan uusiin palvelumalleihin

30. Onko nippuhinnoittelu
realismia?
• edellyttää
• hoitotulosten mittaamista yksilötasolla
• koko hoitoprosessin kattamista yhden
korvauksen puitteissa
• pelisääntöjen luomista kullekin terveysongelmalle
• soveltamisen vaikeusaste vaihtelee
• ”helppoa” esim. yhden tuottajan hoivapalveluissa
ja kertaluonteisissa toimenpiteissä
• Pilotteja käynnissä eri terveysongelmissa (USA,
Kanada, UK, Saksa, Ruotsi)
• saavutettavissa olevat edut niin suuret että
merkittävistä haasteista huolimatta pakko
kehittää

31. Sosiaalipalvelujen vaikuttavuuden mittaamisesta
Asiantuntijoiden/ammattilaisten esiin nostamia jännitteitä *)
Hallinnon, tehokkuuden, tilivelvollisuuden vaatimukset
vs.
Paremmin asiakkaan tarpeita vastaavat palvelut
• Pelkona mekaaninen vallankäyttö uhaten yksilön etua (ja
ammattilaisen asemaa?)
MUTTA
• Eikö vaikuttavuus voi toimia hallinnon ja ammattilaisten
näkökulmat yhdistävänä yhteisenä kielenä
• Huomion siirtäminen suoritteista ja niiden hinnasta kohti
vaikuttavuutta on asiakkaan (ja ammattilaisen) etu
*) esim. Kivipelto ja Kotiranta Janus 2014; Aaltonen ym. Nuorisotutkimussäätiö 2015

32. Sosiaalipalvelujen vaikuttavuuden mittaamisesta
Asiantuntijoiden/ammattilaisten esiin nostamia jännitteitä *)
Asiakkaiden yksilölliset, pienet, muuttuvat tavoitteet
vs.
Kaikille yhteiset kokonaistuloksen mittarit
• Pelkona itsemääräämisoikeuden kyseenalaistaminen
ja yksilöllisen tilanteen huomiotta jättäminen
MUTTA
• Järjestelmä voi yhtä aikaa kunnioittaa yksilön tahtoa
ja asettaa tavoitteensa väestötasolla
*) esim. Kivipelto ja Kotiranta Janus 2014; Aaltonen ym. Nuorisotutkimussäätiö 2015

33. Sosiaalipalvelujen vaikuttavuuden mittaamisesta
Asiantuntijoiden/ammattilaisten esiin nostamia jännitteitä *)
Sosiaalisia ongelmia tuottavat rakenteet
vs.
Vaikuttavuuden arviointi yksilötasolla
• Pelkona huomion keskittäminen pelkkään oireen
hoitoon
MUTTA
• Vastakysymys: pitäisikö sosiaalipalvelut lopettaa?
• Poliittinen päätöksenteko vastaa rakenteista ja
päättää tarjotaanko palveluja. Vaikuttavuuden
seurannalla taataan oikea toteutus
*) esim. Kivipelto ja Kotiranta Janus 2014; Aaltonen ym. Nuorisotutkimussäätiö 2015

34. Lopuksi
• Sotepalvelut ovat perusoikeus ja niiden
järjestäminen pysyy julkisen vallan tehtävänä
• Yhteisin voimavaroin tuotetut palvelut eivät voi
välttää kasvavaa tilivelvollisuutta
• (Lähi)tulevaisuudessa vaikuttavuusseuranta
kytketään organisaatioiden rahoitukseen.
Murroksen edelläkävijöillä on etulyöntiasema.
• Sosiaalipalveluilla on vain voitettavaa tehdessään
työnsä tuloksia näkyväksi
• Vaikuttavuustieto ei korvaa arvoihin perustuvia
(poliittisia) valintoja